Você está na página 1de 106

Área de Treinamento

IMULE AGOR
ST

A
E

S
SEU

TO
S E N
CO N
H ECI M IMULE AG
ST

E
“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”
(Michel de Montaigne)

SEU
S
CO N
Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 5 anos dos concursos de Residência Médica. As questões H ECI
da década de 1990 serão utilizadas em um momento oportuno.

Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.

Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.

Estude! E deixe para responder as questões após 72 horas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.

O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e de-


dicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se mantenha
cronicamente entusiasmado.

Boa sorte! Você será Residente em 2016!

Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico

“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,


como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
Questões para Treinamento
17 Politrauma

Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015 Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
1. Motorista de 37 anos de idade, vítima de colisão auto 3. Motorista, 25 anos de idade, cujo carro chocou-se
x poste. Chega ao hospital com respiração espontâ- contra um poste, não usava cinto de segurança. Na
nea, expansibilidade pulmonar simétrica, Saturação sala de emergência, encontra-se com dificuldade
de oxigênio em 97%, frequência cardíaca = 112 respiratória, com presença de sangue na boca, face
batimentos por minuto. e nariz. À palpação, apresenta fratura de mandíbula
Frequência respiratória = 24 movimentos por minu- e equimose periorbitária bilateral. A conduta nesse
to, pressão arterial = 100 x 80 mmHg, inconsciente, momento, além de estabilizar a coluna, deve ser:
pupilas isocóricas, reflexo fotomotor presente, bilate- a) máscara laríngea
b) intubação orotraqueal
ralmente. Pontuação na escala de coma de Glasgow
c) intubação nasotraqueal
= 8. Presença de hematoma periorbital bilateral, sem
d) cânula de Guedel
outros achados positivos. Diante da presente avalia-
e) cricotireoidostomia
ção qual das medidas a seguir coloca em risco a evo-
lução neurológica do paciente?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) manter o paciente em decúbito dorsal horizontal
b) intubação orotraqueal
Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015
c) suporte ventilatório, mantendo pCO2 entre 30 e 35
4. Todos os hematomas retroperitoneais devem ser ex-
mmHg
plorados, EXCETO:
d) sedação e analgesia a) abdominal central
e) manter pressão sistólica acima de 90 mmHg b) peripancreático
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) pélvico
d) paraduodenal
e) pedículo renal
Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
2. Mulher vítima de atropelamento, com fratura instá-
vel de ossos da bacia, instável hemodinamicamente,
levada ao centro cirúrgico e submetida ao tampona- Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015
mento extraperitoneal. Qual deve ser a conduta ini- 5. Após um acidente automobilístico, um passageiro que
cial do ortopedista? não usava cinto de segurança é trazido para a sala de
a) fixador externo na pelve emergência. Está acordado, alerta e seus sinais vitais
b) instalação de tração esquelética mostram-se estáveis. Ao exame físico, nota-se discreta
c) fixação interna com placas e parafusos hipersensibilidade abdominal, sem sinais de irritação
d) solicitar angiotomografia da pelve peritoneal. A radiografia de tórax, feita após a intro-
e) solicitar arteriografia da região pélvica dução de sonda nasogástrica, revela que a ponta desta
está angulada acima do hemidiafragma esquerdo. O
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA próximo passo diagnóstico nesse paciente deve ser:

187
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) lavagem peritoneal diagnóstica Hospital das Forças Armadas – Clínica Cirúrgica – 2015
b) tomografia computadorizada do abdome 9. Durante o estabelecimento de uma via aérea definiti-
c) toracotomia esquerda va por intubação endotraqueal no paciente politrau-
d) laparotomia exploradora matizado, é fundamental que se confirme que o tubo
e) broncoscopia traqueal esteja adequadamente localizado, evitando-
-se a intubação seletiva de algum brônquio pulmonar.
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA Considerando essas informações, assinale a alternativa
que apresenta o melhor método para a confirmação da
correta localização do tubo traqueal na traqueia.
Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015 a) ausência de ruídos respiratórios no epigastro
6. Paciente vítima de acidente automobilístico apresenta b) detector de dióxido de carbono (capnografia)
fratura de bacia (ramo isquiopúbico) e uretrorragia. c) gasometria arterial
Não apresenta hematúria. Qual a principal hipótese d) radiografia de tórax
diagnóstica? e) oximetria de pulso
a) trauma renal
b) trauma vesical  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
c) trauma uretra anterior
d) trauma uretra posterior Hospital das Forças Armadas – Clínica Cirúrgica – 2015
e) trauma vesical e uretral. 10. Uma mulher de 25 anos foi vítima de lesão por arma
branca na face medial do braço esquerdo e os paramé-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA dicos que a trouxeram referiram que ela perdeu san-
gue em jato, que pulsava. Foi realizado tamponamen-
Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015 to da ferida, colocado um torniquete e o sangramento
foi contido. No setor de emergência, apresentava-se
7. Em paciente com traumatismo renal considera-se
confusa, com taquicardia (105 bpm), taquipneia (28
indicação absoluta de exploração cirúrgica a pre-
irpm) e hipotensão arterial (PA = 90 × 60 mmHg). O
sença de:
pulso tinha amplitude diminuída.
a) lesão de artéria segmentar Acerca da conduta adequada par ao quadro clínico
b) tecido desvitalizado apresentado pela paciente no caso hipotético, assinale
c) diagnóstico tardio de lesão arterial a alternativa correta.
d) hematoma perirrenal pulsátil a) há indicação para transfusão sanguínea imediata-
e) urinoma mente
b) o torniquete deverá ser retirado e deverá ser feito o
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA pinçamento direto, nesse momento, na sala de emer-
gência
Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015 c) as prioridades são o controle da hemorragia externa,
8. Sobre o trauma renal é correto afirmar, EXCETO: a obtenção de acesso venoso e a avaliação da perfu-
são tecidual
a) a tomografia computadorizada de abdome com con-
d) não há indicação de suplementação de oxigênio por
traste venoso é o exame de eleição na avaliação de
cateter nasal, pois não há lesão de vias aéreas
paciente estável com suspeita de traumatismo renal
e) deverão ser infundidas drogas vasoativas, como a
b) em crianças vítimas de trauma fechado, hemodina- adrenalina, por exemplo, para se restabelecer o leito
micamente estáveis, se não há hematúria macroscó- vascular
pica, a lesão renal pode ser descartada, uma vez que
o rim é mais protegido que em adultos  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
c) de acordo com a classificação da AAST (American
Association for the Surgery of Trauma), o trauma- Hospital das Forças Armadas – Clínica Cirúrgica – 2015
tismo renal grau III corresponde à laceração paren- 11. Eventualmente, na impossibilidade de obtenção de
quimatosa superior a 1 cm (estende-se até a medula acesso venoso devido ao colapso circulatório, haverá
renal) e sem rotura do sistema coletor ou extravasa- a necessidade de punção da tíbia proximal para infu-
mento urinário são intraóssea de fluidos. Acerca desse procedimento,
d) as opções de tratamento acompanham a gravidade assinale a alternativa correta.
da lesão, podendo variar desde simples desbrida- a) tem a vantagem de poder se utilizada em todas as
mento com reparo primário e nefrectomias polares faixas etárias, mas é especialmente indicada na po-
até a nefrectomia total pulação idosa
e) a intensidade da hematúria não tem correlação dire- b) deve ser empregada uma agulha de pequeno calibre
ta com a gravidade da lesão renal para evitar o dano ósseo
c) a agulha deve ser inserida em direção ao fêmur, em
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA um ângulo de aproximadamente 45 graus

188 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

d) a punção deve ocorrer na placa epifisária da tíbia IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015
e) a infusão intraóssea deve ser restrita à reanimação 16. Sobre uma mulher acometida por trauma abdominal
de emergência e pélvico, evoluindo com incontinência urinária, he-
matúria cíclica e menouria, o provável diagnóstico é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) fístula ureterovaginal
b) fístula vesicovaginal
Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015 c) fístula vesicouterina
12. Sobre as indicações absolutas para exploração renal d) fístula enterovesical
depois de um trauma, coloque V (verdadeiro) ou F e) obstrução idiopática do colo vesical
(falso) nas afirmativas abaixo, assinalando a seguir a
opção correta.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
( ) Extravazamento de urina
( ) Lesão de artéria segmentar
( ) Sangramento renal persistente IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015
( ) Hematoma perinéfrico em expansão 17. Um paciente politraumatizado, com fratura da bacia
( ) Demora para diagnosticar lesão arterial. e fêmur, apresenta súbita dispneia, hipoxemia e ao
a) (V) (F) (V) (V) (F) exame físico revela o aparecimento de petéquias no
b) (F) (V) (V) (V) (F) tronco e conjuntivas. Assinale a alternativa que apre-
c) (F) (F) (F) (V) (V) senta a melhor hipótese e conduta nesse caso.
d) (V) (V) (V) (F) (V) a) trata-se de embolia pulmonar maciça e o paciente
e) (F) (F) (V) (V) (F) deve ser submetido à avaliação tomográfica com-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA probatória e possível trombólise
b) o quadro sugere sepse grave em paciente traumati-
zado. Deve-se colher exames bacteriológicos e ini-
Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015 ciar antibioticoterapia
13. O choque neurogênio é caracterizado pela presença de c) o cenário indica coagulação intravascular dissemi-
a) pele úmida e fria
nada. O paciente deve ser avaliado com coagulogra-
b) débito cardíaco aumentado
ma e medicado com hemoderivados na dependên-
c) resistência vascular periférica diminuída
d) volume sanguíneo reduzido cia do resultado
e) frequência de pulso aumentado d) as manifestações sugerem síndrome de esmagamen-
to e o paciente deve ser colocado numa câmara hi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA perbárica, mantendo-se rígida monitorização dos
parâmetros hemodinâmicos
Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015 e) os sinais e sintomas sugerem embolia gordurosa. O
14. Após um acidente de automóvel, uma jovem de 20 tratamento é constituído por medidas gerais de su-
anos revela ruptura extraperitoneal da bexiga, desco- porte vital, não havendo nenhum tratamento mais
berta por meio de uma uretrocistografia retrógada. A específico neste caso
conduta inicial nessa lesão deverá ser:
a) passagem de uma sonda de Foley através da uretra  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) celiotomia e colocação de drenos no espaço retropúbico
c) celiotomia e reparo aberto da lesão IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015
d) observação para verificar evidência de perda uriná-
18. Você recebe um paciente vítima de capotamento de
ria contínua.
veículo. Ao exame físico, está com Glasgow de 11, PA
e) cistostomia suprapúbica
= 85 x 60 mmHg e FC = 115 bpm, com extremidades
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA frias, frequência respiratória de 35 por minuto, oxi-
metria indetectável, turgência jugular e paraplegia
dos membros inferiores. A ausculta pulmonar reve-
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015
la ausência de murmúrios vesiculares à direita. No
15. Sobre as indicações para tomografia computadoriza-
da de abdome após trauma abdominal fechado, assi- atendimento pré-hospitalar, foram infundidos 2.000
nale a alternativa incorreta. ml de cristaloide. Sobre a abordagem inicial desse pa-
a) pacientes hemodinamicamente estáveis ou que rea- ciente, assinale a alternativa correta.
jam à ressuscitação volêmica a) deve ser providenciada, prioritariamente, a realiza-
b) cirurgia abdominal prévia ção da tomografia de crânio devido à alteração neu-
c) exame físico não confiável rológica presente no exame
d) fraturas pélvicas b) a causa da hipotensão e da disfunção respiratória
e) lavado peritoneal diagnóstico negativo deve ser atribuída à lesão de coluna cervical e é indi-
cado o início de terapia vasopressora
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

189
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

c) a causa da disfunção respiratória é a sobrecarga hí- PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2015


drica ocasionada pela reposição de cristaloides 20. Durante um grande evento em um estádio de futebol
d) a intubação deve ser procedida após sedação e coloca- em sua cidade houve briga entre torcedores. No meio
ção em ventilação mecânica positiva; o que deve resul- da confusão, o estádio foi evacuado e permaneceram
no local mais ou menos 150 pessoas feridas. Foi acio-
tar em benefício hemodinâmico resultante da redução
nado o serviço pré-hospitalar de emergência e a sua
do tono simpático e melhora do desempenho cardíaco
equipe, que já estava no local, iniciou o atendimento
e) a avaliação inicial é sugestiva de disfunção respirató- das vítimas. Você começou a atender as vítimas que
ria por pneumotórax hipertensivo e deve-se proce- estão deitadas no chão e inicia por uma gestante, vi-
der imediatamente a drenagem torácica no segundo sivelmente no terceiro trimestre, com as mãos sobre a
espaço intercostal na linha hemiclavicular barriga e arresponsiva. Sobre o protocolo de triagem
START (Simple Triage and Rapid Treatment) e sua
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
sequência de condutas nesse atendimento, assinale a
alternativa correta.
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2015 a) a gestante não respira. Você faz manobras básicas
19. Um restaurante japonês sofreu uma tentativa de as- para abertura de via aérea, não há corpo estranho e
salto. O assaltante entrou por uma janela do banheiro a gestante ainda não respira. Você deve colocar uma
de serviço, pegou uma faca de sushi na cozinha e foi ao etiqueta de triagem preta para ela (paciente em óbi-
caixa. Antes de ser contido por policiais, ele atingiu a to) e seguir o atendimento para a próxima vítima.
atendente do caixa com uma facada no tórax. Você é b) a gestante não responde. Você avalia o pulso e a pa-
o médico plantonista no Pronto-Socorro que recebeu ciente não apresenta pulso central. Você pede ajuda
essa paciente, que foi trazida pelo gerente do restau- e inicia a reanimação cardiopulmonar da gestante.
rante. C. M. Z, 24 anos, mulher, apresentava um FAB c) a gestante não respira. Você faz manobras básicas
(ferimento por arma branca) no 6º espaço intercostal, para abertura de via aérea, não há corpo estranho
linha axilar anterior esquerda. Ela estava pálida, fria, e a gestante ainda não respira. Você pede ajuda para
realizar a intubação da vítima, a deixa com outro
diaforética, muito agitada e não apresentava outras
socorrista com o “ambu” (dispositivo básico de ven-
lesões externas além do FAB. Ela não apresentava ju-
tilação mecânica) e coloca a etiqueta de triagem ver-
gulares ingurgitadas e a traqueia estava centrada. O
melha (paciente grave).
murmúrio vesicular estava presente bilateral, porém,
d) a gestante não respira. Você faz manobras básicas
um pouco diminuído à esquerda. Você teve dificulda-
para abertura de via aérea, não há corpo estranho
de de auscultar as bulhas cardíacas dessa paciente. Os
e a gestante ainda não respira. Você avalia o pulso
dados vitais eram FC 140 bpm, PA 80 x 40 mmHg, FR: e a paciente não apresenta pulso central. Você opta
32 irpm. Sobre o atendimento inicial a essa paciente, por pedir ajuda e proceder pela cesárea no local, na
analise as seguintes afirmações a seguir e assinale a tentativa de salvar o feto.
alternativa correta. e) a gestante não respira. Você faz manobras básicas
I. Como a paciente não apresenta as jugulares ingur- para abertura de via aérea, não há corpo estranho
gitadas, não foi caracterizado abafamento de bulhas e a gestante ainda não respira. Você avalia o pulso
cardíacas e o mecanismo deste trauma foi penetran- e a paciente não apresenta pulso central. Você pede
te. Pode-se excluir um tamponamento cardíaco, dado ajuda e inicia a reanimação cardiopulmonar da ges-
que esse diagnóstico ocorre, na maioria das vezes, em tante.
traumas contusos e com a presença da Tríade de Beck.
II. Caso o toque retal dessa paciente apresente-se com  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
sangue na luva, pode-se suspeitar de lesão intra-ab-
dominal, que deve ser confirmada por meio do lavado PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015
peritoneal diagnóstico. 21. Um menino de oito anos foi atropelado por um auto-
III. Caso o FAST (Avaliação Ultrassonográfica Dire- móvel e apresenta fratura fechada de fêmur esquerdo
cionada para o Trauma) fosse negativo, poderia ser e graves lesões craniofaciais. O paciente está intubado
excluída a lesão intra-abdominal. e com drenagem torácica bilateral, apresentando 150
IV. Pelo quadro clínico e mecanismo do trauma, essa mL de débito à esquerda e 100 mL à direita. Durante
paciente poderia apresentar tanto um choque hipo- a reposição volêmica inicial, o FAST estava negativo.
volêmico como um choque obstrutivo (cardiogênico O paciente continua hipotenso e sem resposta à rea-
extrínseco). nimação. A causa mais provável da hipotensão é uma
a) I e II estão corretas lesão do
b) I e III estão corretas a) fêmur
c) I, II, III e IV estão corretas b) coração
d) II e IV estão corretas c) rim esquerdo
e) apenas IV está correta d) pulmão

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

190 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 a) FAB no 3 EIC à direita na linha axilar média
22. Um homem de 53 anos é atendido na URE – CHS, b) FAB no 6 EIC à esquerda na linha axilar anterior
com um ferimento por arma de fogo no flanco es- c) Trauma abdominal fechado
querdo. Você suspeita de lesão esplênica com sangra- d) FAF no 6 EIC à direita na linha axilar posterior
mento ativo. O paciente informa que faz uso de varfa- e) FAF no 3 EIC à esquerda na linha hemiclavicular
rina. Seu INR é de 3,0. O que você faz para corrigir a
coagulopatia?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) transfusão de plasma fresco.
b) transfusão de hemácias.
SURCE – Clínica Cirúrgica - 2015
c) infusão de protamina.
27. Um rapaz de 28 anos perde o controle do carro que
d) vitamina K IV.
conduzia em alta velocidade e choca-se contra um pos-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA te. Foi socorrido pelo SAMU que fez o primeiro atendi-
mento e o levou ao pronto-socorro. Na admissão, refe-
riu que não usava o cinto de segurança, queixava-se de
PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 dor abdominal e falta de ar. Ao exame físico, a ausculta
23. Um homem de 22 anos é admitido na URE – CHS pulmonar mostrou diminuição no murmúrio vesicu-
com um ferimento por arma branca no sexto EIC lar à esquerda. Havia escoriações na região anterior do
direito, na borda do esterno. FC: 130 e PA: 90 x 70, tórax e abdômen à esquerda e dor à palpação profunda
com respiração superficial. Há dilatação das veias do abdômen no quadrante superior esquerdo. O exa-
do pescoço e não há desvio de traqueia. O diagnós- me radiológico do tórax em AP revelou borramento e
tico provável é: elevação da cúpula diafragmática esquerda. Relacione
a) ferimento de esôfago a opção mais adequada da sequencia de exames com-
b) tamponamento pericárdico plementares para diagnóstico definitivo.
c) pneumotórax hipertensivo a) passagem de sonda nasogástrica, radiografia do tó-
d) ferimento traqueobrônquico rax em AP e videotoracoscopia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) passagem de sonda nasogástrica, radiografia do tó-
rax em AP e laparotomia exploradora
c) estudo contrastado do tubo digestivo, tomografia
Santa Casa de Goiânia – Clínica Cirúrgica - 2015 computadorizada e videolaparoscopia
24. A fasciotomia está indicada no tratamento e na pre- d) estudo contrastado do tubo digestivo, tomografia
venção da síndrome de compartimento em lesões elé- computadorizada e laparotomia exploradora
tricas (com queimaduras no mesmo membro ou não)
no antebraço, na perna e na mão. Qual dos sinais e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sintomas podem levantar suspeitas da presença desta
síndrome? UEPA – Clínica Cirúrgica - 2015
a) dor persistente e progressiva que não melhora com a 28. No primeiro atendimento aos pacientes com trauma
imobilização torácico, a melhor associação entre o diagnóstico e
b) a extensão passiva dos dedos da mão causa ou au-
tratamento é:
menta dor no antebraço volar
a) pneumotórax simples - curativo em “C”
c) a flexão causa ou aumenta dor no antebraço dorsal
b) pneumotórax aberto- toracocentese
d) todas as opções anteriores
c) tamponamento cardíaco - massagem cardíaca
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) tórax estável-drenagem torácica
e) hemotórax maciço-toracotomia

Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica - 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


25. Qual das alternativas abaixo NÃO pode ser complica-
ção pós-operatória da esplenectomia por trauma?
UFF– Clínica Cirúrgica - 2015
a) fístula do fundo gástrico
29. Com relação ao trauma de uretra, pode-se afirmar que:
b) fístula pancreática
a) a presença de sangue no meato é o sinal mais impor-
c) trombocitopenia
tante, indicando necessidade imediata de uretrogra-
d) trombose de veia porta
fia para diagnóstico.
e) atelectasia de base pulmonar esquerda
b) é mais comum em mulheres do que em homens.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a presença de sangue no meato é o sinal mais impor-
tante, indicando necessidade imediata de cateteris-
mo vesical.
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica - 2015 d) a ruptura vesical nunca está associada a ela.
26. A herniação imediata de uma víscera abdominal para e) a ruptura vesical está associada a ela em 70% dos casos.
a cavidade torácica através de uma lesão traumática
aguda do diafragma é mais provável ocorrer após:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

191
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UFF– Clínica Cirúrgica – 2015 Escola Paulista de Medicina – Clínica Cirúrgica - 2015
30. Com relação ao trauma renal fechado, pode-se afir- 33. Assinale abaixo a alternativa que melhor correlaciona
mar que: a região uretral lesada com o mecanismo de trauma.
a) pacientes com trauma renal fechado e hematúria a) Uretra membranosa – sondagem de demora
microscópica devem ser, sem exceção, submetidos b) Uretra peniana – fratura de ramo do púbis
ao diagnóstico de imagem c) Uretra bulbo membranosa – intercurso sexual
b) o grau da lesão renal não corresponde ao grau de d) Uretra prostática – fratura pélvica
hematúria, nem devem todos os pacientes com esse e) Uretra bulbar – queda a cavaleiro
trauma ser submetidos ao diagnóstico de imagem
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
c) a urografia excretora é o melhor exame de imagem
para o diagnóstico desse trauma
d) a ultrassonografia é o exame padrão ouro para o UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015
diagnóstico desse trauma 34. Um menino de 7 anos sofreu queda em cavaleiro há 3
e) o grau de lesão renal corresponde ao grau de hema- horas. A mãe informa que houve saída de sangue pelo
túria meato uretral e que a criança está com muita dor no
pênis e na barriga. Não conseguiu urinar. Ao exame
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA apresenta globo vesical com muita dor à palpação do
hipogástrio e o hematoma da figura abaixo.
UFMA – Clínica Cirúrgica - 2015
31. Em um paciente, com trauma fechado e fratura pélvi-
ca, que não apresenta diurese após passagem de sonda
vesical, qual é o melhor método de avaliação do feri-
mento uretral?
a) tomografia computadorizada com contraste venoso
e clampeamento do cateter uretral
b) cistoscopia flexível na sala de cirurgia
c) uretrografia retrógrada
d) cistografia anterógrada percutânea
e) uso de sondas uretrais

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

Seu diagnóstico seria:


UFU – Clínica Cirúrgica – 2015
a) houve lesão peniana
32. Ritinha, 35 anos chega ao Pronto Socorro, vítima de
b) não houve lesão peniana
acidente automobilístico. PA = 8 x 4 cm de H2O, pul-
c) ocorreu trauma perineal sem outras consequências
so 130 bpm, hipocoradas, dor e escoriação no abdô- d) houve lesão da uretra bulbar com ruptura da fáscia
men superior bilateral. Ao cateterismo vesical saída de Cole
de urina hematúrica. Ultrassonografia realizada de e) houve lesão da uretra bulbar
imediato mostra grande hematoma retroperitoneal
em loja renal direita e pequena quantidade de líqui-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
do livre na cavidade peritoneal. Assinale a alternati-
va INCORRETA:
UNICAMP – 2015
a) o melhor exame para avaliar a extensão da lesão é a
35. Menino, 9 anos, chega ao hospital após queda do te-
tomografia computorizada lhado há 40 minutos; mãe refere perda da consciência
b) o principal parâmetro para se indicar cirurgia é a por 5 minutos, seguida de vômitos, confusão men-
instabilidade hemodinâmica tal e sonolência. Exame físico: hematoma em região
c) em caso de indicação cirúrgica a abordagem será fei- temporoparietal esquerda, palidez cutâneo mucosa,
ta através de lombotomia direita com ressecção da pulsos finos, pupilas anisocóricas, Escala de Coma de
12ª costela Glasgow = 8. A primeira conduta é:
d) em caso de lesão com fragmento renal desvaculari- a) realizar tomografia de crânio
zado e maior que 20% do rim, a evolução será me- b) realizar radiograma de crânio e, se evidência de fra-
lhor com a retirada do rim tura, tomografia de crânio
e) em trauma renal não há correlação direta entre gra- c) puncionar veia periférica e administrar dexametasona
vidade do trauma e intensidade da hematúria d) intubação orotraqueal

 ACERTEI    ERREI     DÚVIDA  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

192 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

FMABC – 2015 UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2015


36. Paciente masculino com 30 anos vítima de atrope- 39. Qual é a lesão que apresenta intervalo lúcido?
lamento por automóvel apresenta fratura de bacia e a) hematoma extradural
uretrorragia importante, sem hematoma perineal ou b) hematoma subdural
escrotal no exame físico de entrada. Com a suspeita c) hemorragia subaracnóidea
de traumatismo de uretra associado à fratura de ba- d) hematoma intraparenquimatoso
cia, qual das alternativas abaixo é a mais correta? e) contusão em contragolpe
a) há pouca correlação entre fratura de bacia e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
traumatismo uretral
b) ao toque retal, a palpação da próstata exclui lesão da
uretra Hospital Evangélico de Vila Velha – 2015
c) se houver contrastação vesical na uretrocistografia, 40. Sobre o trauma renal é correto afirmar, EXCETO:
está afastada a lesão de uretra nesta situação descrita a) a tomografia computadorizada de abdome com con-
acima traste venoso é o exame de eleição na avaliação de
d) a realização de uma uretrocistografia retrógrada é a paciente estável com suspeita de traumatismo renal
melhor conduta quando existe suspeita de lesão uretral b) em crianças vítimas de trauma fechado, hemodina-
micamente estáveis, se não há hematúria macroscó-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pica a lesão renal pode ser descartada, uma vez que
o rim é mais protegido que em adultos
c) de acordo com a classificação da AAST (American
UNESP – Clínica Cirúrgica – 2015 Association for the Surgery of Trauma), o trauma-
37. Criança de 6 anos, vítima de queda de altura de 3 me- tismo renal grau III corresponde à laceração paren-
tros, apresenta hematoma e escoriações em região de quimatosa superior a 1 cm (estende-se até a medula
flanco esquerdo. Exame físico: bom estado geral, nor- renal) e sem rotura do sistema coletor ou extravasa-
motensa e dor discreta à palpação do abdome. Urina mento urinário
tipo I: presença de incontáveis hemácias. A conduta é: d) as opções de tratamento acompanham a gravidade
a) após o atendimento inicial, realizar tomografia com- da lesão, podendo variar desde simples desbrida-
putadorizada em 3 fases para investigação de trauma mento com reparo primário e nefrectomias polares
renal, apesar do bom estado geral do paciente até a nefrectomia total
b) medicar a dor e orientar hiper-hidratação, já que a e) a intensidade da hematúria não tem correlação dire-
criança se apresenta em bom estado geral e com si- ta com a gravidade da lesão renal
nais vitais normais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) colher hemograma e função renal e, caso estiverem
normais, tratar sintomaticamente e liberar o paciente
d) deixar a criança em observação clínica, hidratá-la e UFPA – 2015
só realizar investigação radiológica se a mesma apre- 41. Sobre o tratamento cirúrgico do trauma renal, é cor-
sentar alteração hemodinâmica reto afirmar:
a) a revascularização de artéria renal é a conduta para
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA trombose desta artéria
b) o extravasamento urinário é indicação absoluta de
exploração cirúrgica
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2015 c) o reparo precoce dos vasos renais aumenta o índice
38. Durante um assalto um jovem de 22 anos de idade so- de nefrectomias
fre um ferimento por arma branca em região cervical. d) a via transabdominal é o melhor acesso para a explo-
Na sala de emergência apresenta confusão mental, ração cirúrgica
agitação, murmúrio vesicular simétrico com roncos e) o reparo de vias excretoras é mais bem realizado
bilateralmente, FR 28ipm e Sat O2 92%, hematêmese e com fios de polipropileno
sangramento ativo pelo ferimento de 4 cm localizado
no terço médio do músculo esternocleidomastoideo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
esquerdo. Pressão arterial 70 x 40 mmHg e FC 148
bpm Escolha, dentre as alternativas abaixo, quais me- FMABC – 2015
didas devem ser tomadas no atendimento inicial: 42. Paciente masculino aparentando 25 anos é trazido ao
a) reposição volêmica com cristaloide e reavaliação Pronto-Socorro por transeuntes após acidente com
b) traqueostomia de urgência, reposição volêmica com motocicleta. Ao exame físico apresenta PA: 160 x 90,
cristaloide, compressão e tomografia cervical FR: 18 rpm e FC: 70 bpm, respondendo apenas aos es-
c) intubação naso-traqueal, compressão e tomografia tímulos dolorosos. A conduta inicial mais adequada é:
d) reposição volêmica com cristaloide e sangue, solicitar a) hiperextensão cervical e ventilação com máscara de
endoscopia digestiva alta, esofagograma e broncoscopia O2 15L/min
e) Intubação traqueal, reposição volêmica com sangue b) intubação orotraqueal
e cristaloide, compressão local e exploração em cen- c) RX de perfil da coluna cervical
tro cirúrgico d) tomografia de crânio

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

193
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2014 a) irrigação vesical


43. Um jovem motociclista deu entrada no hospital por ter b) laparoscopia diagnóstica
sofrido acidente com trauma medular ao nível lombar, c) FAST (focused assessment with sonography for trauma)
não conseguia urinar. Ao exame estava paraplégico, d) tomografia de abdome
com presença do globo vesical à palpação abdominal e e) uretrocistografia retrógrada
não tinha outras comorbidades. Sua conduta é:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
a) aguardar ocorrer micção espontânea
b) fazer cistostomia
c) passar sonda de demora UFPA – 2014
d) colocar em esquema de cateterismo vesical intermi- 48. No trauma renal, é possível acompanhar clinicamente
tente 4 vezes ao dia os pacientes sem intervenção cirúrgica em casos de:
e) fazer cateterismo vesical de alívio a) trauma fechado, com hematúria microscópica sem
instabilidade hemodinâmica
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA b) trauma fechado, com hematúria macroscópica com
instabilidade hemodinâmica
c) trauma penetrante, com hematúria macroscópica
UFG – Clínica Cirúrgica – 2014
com instabilidade hemodinâmica
44. A maioria dos pacientes com traumatismo renal con-
d) trauma penetrante, com hematúria microscópica
tuso tem tratamento conservador. Em pacientes com
sem instabilidade hemodinâmica
trauma renal contuso não é considerada indicação
e) nunca se acompanha clinicamente trauma renal.
absoluta para intervenção cirúrgica:
a) instabilidade hemodinâmica severa  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
b) urinoma associado com lesão grau IV
c) hematoma retroperitoneal expansivo
d) disjunção pieloureteral total Hospital Evangélico de Vila Velha – 2014
49. Paciente vítima de acidente automobilístico apresenta
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA fratura de bacia (ramo isquiopúbico) e uretrorragia.
Não apresenta hematúria. Qual a principal hipótese
diagnóstica?
UFRN – 2014 a) trauma renal
45. O movimento paradoxal aos esforços respiratórios b) trauma vesical
que ocorre no paciente traumatizado é um achado c) trauma uretra anterior
clínico presente em casos de: d) trauma uretra posterior
a) pneumotórax hipertensivo e) trauma vesical e uretral.
b) fraturas múltiplas de costela
c) tamponamento cardíaco  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
d) derrame pleural

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2014


50. Os fenômenos fisiopatológicos que indicam laparoto-
mia abreviada (“damage control”) são:
SUS- RR – 2014 a) hipotensão, acidose e coagulopatia
46. Em relação ao ATLS, qual a medida que tem de ser b) hipotermia, acidose e coagulopatia
observada primeiro? c) hipotensão, alcalose e hipotermia
a) ventilação mecânica d) acidose, hipertermia e coagulopatia
b) circulação com controle da pressão e hemorragia e) alcalose, hipertermia e coagulopatia
c) reposição volêmica
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
d) avaliação neurológica
e) desobstrução das vias aéreas com controle da coluna
cervical FMABC – 2014
51. Mulher com 20 anos de idade foi vítima de ferimento
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA por arma branca no terço superior do hemitórax di-
reito. No Pronto-Socorro sua pressão arterial é de 80 x
60 mmHg. Está ofegante, ansiosa, acianótica e gritan-
SUS-SP – 2014
do alto por socorro. O murmúrio vesicular está dimi-
47. Um paciente de 35 anos, vítima de colisão auto x auto
nuído à direita. A primeira medida mais apropriada a
chega ao pronto-socorro, com os seguintes dados: A:
ser tomada nesta situação seria:
Intubação orotraqueal. B: Murmúrio vesicular pre- a) iniciar a infusão rápida de solução cristaloide atra-
sente bilateralmente, saturação de O2: 98%. C: Pulso: vés de 2 veias periféricas calibrosas
110 bpm, PA: 100 × 70 mmHg, tempo de enchimento b) intubação orotraqueal
capilar: 2s, pelve estável, toque retal sem alterações. c) descompressão do hemitórax direito por punção
D: Glasgow: 3T. E: Escoriações múltiplas em dorso. d) introdução oral de cânula de Guedel
Passada sonda de Foley, retornou diurese francamen-
te hematúrica. Conduta:  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

194 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UEPI – 2014 INCA – Medicina Intensiva – 2013


52. Segundo o ATLS, a primeira das prioridades no aten- 57. Na fase tardia do choque séptico, o débito cardíaco, a
dimento do politraumatizado deve ser: resistência vascular periférica e o consumo de oxigê-
a) verificar respiração e vias aéreas nio pelo miocárdio estão respectivamente:
b) verificar se o paciente tem pulso a) diminuído, diminuída e diminuído
c) controlar sangramentos b) aumentado, aumentada e aumentado
d) proteção contra danos à coluna c) diminuído, aumentada e diminuído
e) verificar fraturas d) aumentado, aumentada e diminuído

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital Evangélico de Vila Velha – 2014 Angelina Caron – R3 Cirurgia – 2013


53. Todos os hematomas retroperitoneais devem ser ex- 58. O choque pode ser atualmente definido como uma
plorados, EXCETO: síndrome resultante de perfusão inadequada genera-
a) abdominal central lizada dos tecidos. Assinale a alternativa correta:
b) peripancreático a) no choque hipovolêmico, o distúrbio primário é a per-
c) pélvico da de volume sanguíneo circulante com aumento do
d) paraduodenal retorno venoso, redução da pré-carga e consequente
e) pedículo renal redução do volume sistólico e do débito cardíaco
b) no choque cardiogênico, o principal mecanismo é a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA falha da bomba cardíaca, resultando em baixo volu-
me sistólico e queda do débito cardíaco. Neste tipo
Hospital Evangélico de Vila Velha – 2014 de choque não há comprometimento da pré-carga
54. Paciente com lesão traumática de terço médio de rim c) nos choques distributivos ou mistos, causados por
esquerdo de 2 cm, sistema coletor íntegro e associado má distribuição do fluxo sanguíneo, além do meca-
a grande hematoma perirrenal não expansível. A clas- nismo básico que compromete a microcirculação e
sificação do trauma renal, de acordo com a American diminui a resistência vascular periférica, não existe
Association for Surgery of Trauma (AAST), para este componente de hipovolemia
paciente é: d) no choque séptico e anafilático, estes não apresen-
a) I tam componente hipovolêmico importante, já que
b) II há uma diminuição da permeabilidade capilar
c) III e) o choque neurogênico é causado por perda de tônus
d) IV simpático após trauma raquimedular e, portanto, não
e) V é classificado como choque distributivo ou mistos

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

FMABC – 2014 UNIFESP – R3 Cirurgia – 2012


55. Qual das situações abaixo, no paciente politraumati- 59. Os parâmetros clínicos referentes ao grau IV de he-
zado, constitui uma indicação formal para a realiza- morragia em pacientes politraumatizados são:
ção de traqueostomia já no atendimento primário? a) perda de volemia > 40%, pulso > 140, FR > 40, débi-
a) hematoma cervical em expansão to urinário desprezível
b) traumatismo facial com hemorragia orofaríngea b) pulso > 120, estado mental de confusão/ansiedade,
profusa PA diminuída, FR = 35
c) fratura de laringe c) perda de volemia até 40%, pulso > 100, FR > 35, dé-
d) lesão de coluna cervical bito urinário desprezível
d) pulso > 100, estado mental de confusão/letargia, PA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA diminuída, FR < 40
e) estes parâmetros não são suficientes para determi-
nar o grau de hemorragia
Hospital Albert Einstein – 2013
56. NÃO se enquadra na definição convencionalmente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
aceita de síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SRIS, também conhecida como SIRS, do inglês Sys-
temic Inflammatory Response Syndrome): UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012
a) PaCO2 < 32 mmHg 60. Homem de 22 anos previamente hígido deu entrada
b) PaO2 < 60 mmHg há 1 hora em pronto-socorro vítima de atropelamen-
c) frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto to, sendo diagnosticado inicialmente como politrau-
d) frequência respiratória > 20 respirações por minuto matizado grave. Nos controles iniciais apresentava
e) temperatura retal > 38ºC ou < 36ºC hipotensão arterial e bradicardia. Dentre os possíveis
diagnósticos, assinale a alternativa correta que justi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ficaria os achados da pressão arterial e do pulso:

195
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) choque cardiogênico Santa Casa-PA – R3 Clínica Cirúrgica – 2013


b) choque hipovolêmico 63. Nos choques hemorrágicos, a resposta inicial do or-
c) choque psicogênico ganismo humano tem a finalidade de preservação de
d) choque séptico órgãos como rim, coração e cérebro através de va-
e) choque medular soconstrição periférica e do aumento da frequência
cardíaca. Clinicamente, quando há perdas sanguíne-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA as em torno de 30%, observa-se que a pressão arte-
rial estará:
a) normal, pulso maior que 120 e o paciente encontra-
SURCE – R3 Clínica Médica – 2013 -se confuso
61. Um motociclista de 25 anos sofreu um acidente au- b) diminuída, pulso maior que 100 e o paciente encon-
tomobilístico, chocando com um poste elétrico. Ele tra-se ansioso
estava sem capacete e apresentava lesões maxilofa- c) diminuída, pulso maior que 100 e o paciente encon-
ciais com fraturas e sangramento ativo. Foi trazido ao tra-se confuso
pronto-socorro e, na admissão, apresentava pressão d) diminuída, pulso maior que 120 e o paciente encon-
arterial de 160 x 84 mmHg, frequência de pulso de 92 tra-se confuso
e) normal, pulso maior que 100 e o paciente encontra-
batimentos por minuto e frequência respiratória 29
-se moderadamente ansioso
incursões por minuto. Ele está agitado, não coopera-
tivo, com dificuldade respiratória e deformidade ana-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
tômica importante. A melhor conduta para garantir a
via aérea pérvia é:
Santa Casa-PA – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
a) traqueostomia aberta
64. Na ocasião do atendimento de paciente vítima de aci-
b) intubação nasotraqueal
dente automobilístico, hipotenso, inconsciente após a
c) traqueostomia percutânea intubação, é prioritário obter-se acesso vascular atra-
d) cricotireoidostomia cirúrgica vés de(a):
e) cricotireioidostomia por punção (insuflação em a) veia subclávia
jato) b) veia jugular interna
c) uma veia calibrosa periférica
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA d) duas veias calibrosas periféricas
e) três veias calibrosas periféricas
SUS-PE – R3 Cirurgia – 2013  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
62. Paciente de 20 anos é atendido após sofrer acidente
automobilístico (colisão). Apresenta-se com respi-
ração ruidosa, taquidispneia intensa, cianose de ex- Santa Casa-MS – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
65. Na Síndrome Compartimental Abdominal, está in-
tremidades, edema e deformidade em toda a face,
dicada a descompressão cirúrgica em pacientes com
sangramento maciço nasal e de cavidade oral, ECG
distúrbios fisiológicos e pressão intra-abdominal aci-
(Escala de Coma de Glasgow) de 8, creptação e en- ma de:
fisema subcutâneo no hemitórax direito, murmúrio a) 10 mmHg
vesicular abolido e macicez à percussão do mesmo b) 15 mmHg
lado, hipotenso (PA: 80 x 40 mmHg) e taquicárdico c) 25 mmHg
(FC: 128 bpm). Sobre isso, assinale a alternativa que d) 40 mmHg
contém a sequência CORRETA: e) 50 mmHg
a) controle cervical → entubação nasotraqueal/ventila-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
ção → drenagem de tórax → acesso venoso/expansão
volêmica
b) controle cervical → entubação orotraqueal/ventila- Santa Casa-MS – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
ção → acesso venoso/expansão volêmica → drena- 66. Uma mulher de 30 anos, 70 kg, sofreu ferimento em
gem torácica couro cabeludo com perda sanguínea de aproximada-
c) controle cervical → cricotiroidostomia/ventilação → mente 500 mL. É correto afirmar:
acesso venoso/expansão volêmica → punção torácica a) essa perda sanguínea é insignificante e não precisa
ser reposta
d) controle cervical → cricotiroidostomia/ventilação
b) será necessário 1500 mL de solução cristaloide para
→ drenagem torácica → acesso venoso/expansão
restaurar a volemia
volêmica c) ela perdeu mais de 15% de sua volemia
e) controle cervical → traqueostomia/ventilação → d) a reposição de 500 mL de solução fisiológica a 0,9%
drenagem torácica → acesso venoso / expansão a tornará normovolêmica
volêmica e) estará hipotensa, taquicárdica em decúbito dorsal

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

196 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

Santa Casa-MS – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 UEL-PR – 2012


67. Um paciente de 25 anos, sexo masculino, vítima 71. Diante de um paciente com instabilidade hemodinâ-
de acidente automobilístico, deu entrada na sala de mica e monitorização invasiva, o achado de: débito
emergência apresentando PA: 90 x 50 mmHg, FC: 130 cardíaco baixo, pressão média de artéria pulmonar
bpm, Fr: 25 irpm, débito urinário: 15 mL/h, confuso. ocluída elevada, resistência vascular sistêmica ele-
Sua perda sanguínea estimada é: vada e pressão de átrio direito elevada, é compatível
a) 500 mL com o diagnóstico de:
b) 750 mL a) tamponamento cardíaco
c) entre 750 mL e 1.500 mL b) choque hipovolêmico
d) entre 1.500 mL e 2000 mL c) choque séptico
e) > 2.000 mL d) tromboembolismo pulmonar
e) hipertiroidismo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-SC – Cirurgia Pediátrica – 2013


68. Em relação às indicações de via aérea definitiva, assi- UFF-RJ – 2012
nale a alternativa INCORRETA: 72. Em paciente vítima de trauma abdominal fechado, a
a) paciente com fratura de fêmur, mas com Glasgow de presença de dor no ombro esquerdo pode estar asso-
13 ciada com irritação diafragmática por lesão esplêni-
b) inconsciência com Glasgow menor que 8 ca. Esse dado semiológico é conhecido como sinal de:
c) risco de aspiração de vômitos a) Fox
d) estridor b) Kussmaul
e) lesão de traqueia ou laringe c) Kocher
d) Kehr
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) Mattox

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UNICAMP – 2012
69. Em relação às lesões traumáticas do trato urinário, é
UFF-RJ – R3 Cirurgia – 2012
correto afirmar que:
73. Na lesão traumática do reto, são considerados proce-
a) as lesões de uretra são comuns nas mulheres em as-
dimentos mandatórios:
sociação com fraturas pélvicas a) cobertura antibiótica, sutura da lesão em dois planos
b) as lesões intraperitoneais de bexiga geralmente re- e colostomia para desvio
sultam de perfuração por fragmentos ósseos adja- b) sutura da lesão em dois planos, drenagem abdomi-
centes nal e ampla drenagem transanal
c) no trauma renal, a ausência de perfusão e excreção c) colostomia para desvio, limpeza do coto retal distal e
na tomografia computadorizada é indicativa de arte- ampla drenagem pré-sacral
riografia d) procedimento de Hartmann, cobertura antibiótica e
d) a ocorrência de lesão isolada de ureter é rara e ocor- drenagem abdominal
re mais comumente em trauma abdominal fechado e) drenagem transanal, procedimento de Hartmann e
peritoneostomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
As questões 74 e 75 referem-se ao seguinte caso:
Homem de 20 anos sofre trauma torácico fechado em
Santa Casa – R3 Cirurgia – 2012
colisão de automóvel, sem uso de cinto de segurança.
70. No atendimento do paciente vítima de trauma de crâ-
O paciente não apresenta fraturas esternocostais, po-
nio, além da proteção das vias aéreas com estabiliza- rém mostra sinais de hiperextensão vertebral toráci-
ção da coluna, são medidas importantes: ca. No terceiro dia, observa-se efusão pleural, a qual,
a) PO2 maior ou igual a 80 mmHg e reposição hídrica uma vez drenada, apresenta aspecto esbranquiçado
normovolêmica leitoso.
b) saturação de O2 igual a 90% e reposição hídrica nor-
movolêmica SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012
c) saturação de O2 igual a 90% e reposição hídrica com 74. Achado compatível com quilotórax:
hipovolemia a) relação colesterol: triglicérides menor que 1
d) PO2 maior ou igual a 80 mmHg com hiperventilação b) alto conteúdo de colesterol
e reposição hídrica normovolêmica c) conteúdo proteico semelhante ao do plasma
e) saturação de O2 igual a 90% com hiperventilação e d) alta concentração de neutrófilos polimorfonucleares
reposição hídrica hipovolêmica e) coloração de grânulos com tinta da China

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

197
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012 a) soro glicofisiológico


75. No caso de se confirmar a presença de quilotórax, a b) NaCl a 0,9%
medida válida para o seu tratamento é: c) solução salina hipertônica
a) abordagem cirúrgica, preferencialmente por toraco- d) albumina a 5%
tomia lateral esquerda, para ligadura do ducto torá- e) plasma fresco congelado
cico no hiato diafragmático
b) ingestão exclusiva de preparações orais contendo  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
triglicérides de cadeia longa
c) drenagem torácica, jejum e nutrição parenteral total
d) correção cirúrgica se a fístula linfática perdurar por SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012
mais de três dias 79. Após colisão de carro, um homem de 36 anos tem
e) correção cirúrgica se a fístula quilosa for maior que pressão arterial de 70 x 40 mmHg. Na avaliação pri-
500 mL/dia mária, observa-se extenso hematoma perineal e cre-
pitação óssea no exame da pelve. O FAST é positivo.
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
Não responde à administração de volume. Próxima
medida:
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012 a) tomografia computadorizada de abdome e pelve
76. Um paciente de 36 anos sofreu ferimento por projétil b) fixação externa de bacia
de arma de fogo em assalto no farol. Atendido no local c) lavagem peritoneal diagnóstica
pela equipe do pré-hospitalar, foi imobilizado em pran- d) embolização pélvica
cha rígida, com colar cervical. Exame físico ao chegar
e) laparotomia exploradora
ao pronto-socorro: A – Via aérea pérvia, com colar cer-
vical; feita intubação orotraqueal. B – Murmúrio vesi-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
cular presente bilateralmente, simétrico; SatO2: 98%.
C – Frequência cardíaca: 86 batimentos por minuto;
pressão arterial: 126 x 84 mmHg. D – Glasgow: 10 T; SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012
pupilas isocóricas e fotorreagentes. E – Ferimento pe- 80. Vítima de queda, um homem de 45 anos machucou o
netrante cervical anterior, em zona II, com hematoma braço e não consegue abduzi-lo. Nervo mais provavel-
não pulsátil e não expansivo; sem enfisema de subcutâ- mente lesado:
neo. A radiografia de tórax é normal. Melhor conduta:
a) mediano
a) observação clínica e exame físico seriado
b) musculocutâneo
b) exploração digital do ferimento, para avaliar a pene-
tração c) radial
c) passagem de sonda nasogástrica d) ulnar
d) endoscopia, broncoscopia, Doppler cervical e radio- e) axilar
grafia de pescoço
e) cervicotomia exploradora  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA


UFSC – R3 Cirurgia – 2012
81. Sobre ferimento penetrante de tórax, assinale a alter-
UFPE – 2012 nativa CORRETA:
77. Qual a complicação mais grave e comum associada a a) paciente portador de pequeno pneumotórax sim-
fratura da pelve? ples, que vai ser submetido a correção cirúrgica de
a) hemorragia retroperitoneal uma fratura de membro inferior, sob anestesia geral,
b) embolia gordurosa
pode ser tratado de modo conservador com repou-
c) lesão do ureter
so, analgesia e oxigenoterapia
d) perfuração da bexiga
b) o tratamento inicial e imediato do pneumotórax
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA aberto consiste em uma toracotomia de emergência
para desbridamento e hemostasia da parede que é o
principal fator determinante do risco de morte
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012
78. Um jovem de 22 anos, vítima de colisão de carro há c) a mortalidade nos traumatismos penetrantes é dez
cerca de duas horas, é transferido para um centro de vezes maior do que nos traumatismos fechados
trauma. Após ter recebido 2 litros de Ringer lactato d) no ferimento penetrante do coração, os átrios são
e 3 unidades de concentrado de hemácias, apresenta: mais frequentemente acometidos que os ventrículos
pressão arterial: 80 × 50 mmHg, pulso: 120 batimen- e) o pneumotórax hipertensivo origina-se mais rapida-
tos por minuto, hemoglobina: 8 g/dL, INR: 1,0. O mente e é mais grave do lado direito, pela existência
FAST mostra grande quantidade de líquido intrape- do fígado, que dificulta a descida da cúpula diafrag-
ritoneal. Das soluções abaixo, assinale a que deveria mática direita, e pela topografia das veias cavas
ser administrada ao paciente durante o transporte
rápido para a sala de operação:  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

198 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UFSC – R3 Cirurgia – 2012 PUC-PR – R3 Cirurgia – 2012


82. Sobre traumatismo torácico, é CORRETO afirmar 85. Para paciente adulto com lesão grau 5 de baço o trata-
que: mento indicado é:
a) nas lesões das vias aéreas de grosso calibre, a fibro- a) conservador
broncoscopia é essencial para a identificação, avalia- b) colocação de Tachosyl
ção da sua extensão e escolha da via de acesso c) esplenectomia parcial
b) nas lesões dos grandes vasos intratorácicos, o uso de d) esplenectomia total
endopróteses está contraindicado pela dificuldade e) autotransplante esplênico no epíplon
de visualização do local do ferimento
c) na presença de hemotórax coagulado, indica-se to-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
racotomia exploradora posterolateral de emergên-
cia, uma vez que o uso da videocirurgia raramente PUC-PR – R3 Cirurgia – 2012
consegue tratar adequadamente essa situação 86. São indicações de toracotomia de reanimação na sala
d) os pacientes vítimas de ferimento transfixante de de emergência:
mediastino que se encontram em estabilidade he- a) ferimento contuso torácico e choque grau IV não
modinâmica são submetidos à observação clínica responsivo à reposição volêmica inicial
por um período de 72 horas b) paciente vítima de ferimento penetrante em parede
e) no momento do diagnóstico de pneumotórax hiper- anterior torácica com atividade elétrica sem pulso –
tensivo, indica-se de imediato a realização de tora- AESP na sala de emergência
cotomia na sala de emergência, pelo risco iminente c) trauma abdominal contuso com cardiorrespiratória
de morte na sala de emergência
d) paciente vítima de politraumatismo com escala de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
coma de Glasgow menor ou igual a 8 na sua admis-
são
UFSC – R3 Cirurgia – 2012 e) mais de uma alternativa está correta
83. No trauma raquimedular (TRM), é CORRETO afir-
mar que:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) dos casos de TRM, menos de 10% tem trauma de
crânio associado PUC-PR – R3 Cirurgia – 2012
b) o principal agente causal são os mergulhos em água 87. Em relação à síndrome compartimental abdominal,
rasa assinale a INCORRETA:
c) na suspeita de TRM, deve-se colocar o colar cervical a) hipertensão intra-abdominal é definida como uma
e transportar o paciente em maca rígida e em decú- elevação persistente ou repetida da pressão intra-
bito ventral -abdominal maior ou igual a 12 mmHg
d) cerca de 55% dos casos de lesões traumáticas da co- b) a síndrome compartimental abdominal (SCA) é
luna vertebral ocorrem na região cervical consequência de um aumento agudo da pressão in-
e) no TRM, não há lesão dos envoltórios da coluna tra-abdominal (PIA), que promove alterações fisio-
vertebral lógicas adversas, devido ao acometimento de vários
sistemas podendo levar à falência orgânica e à morte
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
caso não ocorra uma descompressão imediata da ca-
vidade abdominal
UFSC – R3 Cirurgia – 2012 c) a mensuração da PIA é considerada um dado adi-
84. Com relação ao trauma no paciente idoso, é CORRE- cional de suporte diagnóstico, podendo ser realizada
TO afirmar que: de forma indireta com a aferição da pressão vesical
a) tem mais tendência a sofrer traumas do que o jovem atualmente a pressão vesical tornou-se o sistema pa-
b) tem resultados desproporcionais ao trauma no jo- drão de mensuração da PIA, pois a bexiga é capaz de
vem, pois há maior probabilidade de complicações transmiti-la sem contribuir com qualquer pressão
com maior mortalidade adicional de sua própria musculatura
c) tem menor mortalidade em um atropelamento do d) a definição atual de SCA é uma PIA maior ou igual
que um jovem 60 mmHg independentemente da presença ou au-
d) a ocorrência de acidente automobilístico tende a di- sência de falência orgânica associada
minuir com o aumento da experiência ao volante e) laparotomia descompressiva deve ser indicada pre-
e) a mesma área queimada em um idoso e em um jo- cocemente na tentativa de reverter as alterações ad-
vem apresenta taxas de morbimortalidade iguais versas da SCA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

199
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 b) uma das complicações pós-operatória da esplenec-


88. As imagens obtidas através de cistografias nos trau- tomia é a fístula arteriovenosa, que pode ser preve-
mas de bacia, denominadas “orelha de cachorro” e nida com a realização de ligaduras da artéria e veia
“gota de lágrima”, significam: esplênicas separadamente
a) alterações da motilidade da bexiga, após trauma ra- c) a sepse pós-esplenectomia, quando ocorre, frequen-
quimedular incompleto temente é grave
b) respectivamente rotura da bexiga intraperitoneal e d) deve-se realizar vacinação após a esplenectomia
rotura da bexiga extraperitoneal para S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae
c) respectivamente rotura da bexiga extraperitoneal e tipo B
e) pancreatite aguda pode ocorrer como complicação
rotura da bexiga intraperitoneal
pós-operatória
d) pontos auxiliares de fixação da bacia para tratamen-
to da hemorragia oculta  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
e) limites auxiliares para tratamento da hemorragia
oculta por embolização
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA 92. Homem, 23 anos, vítima de acidente de motocicleta,
chega ao pronto-socorro de um hospital com todos
os recursos para o atendimento, com colar cervical e
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob
89. No atendimento do paciente vítima de trauma de crâ- ventilação mecânica. Pulmões com murmúrio vesicu-
nio, além da proteção das vias aéreas com estabiliza- lar abolido à direita e timpanismo à percussão. PA =
ção da coluna, são medidas importantes: 130 x 70 mmHg; FC = 90 bpm. Boa perfusão periféri-
a) PO2 maior ou igual a 80 mmHg e reposição hídrica ca. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Rece-
normovolêmica be avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos
b) saturação de O2 igual a 90% e reposição hídrica nor- e então o médico assistente indica tomografia de crâ-
movolêmica nio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos abaixo
c) saturação de O2 igual a 90% e reposição hídrica com deverá ser realizado na sala de emergência após o pa-
hipovolemia ciente retornar da tomografia?
d) PO2 maior ou igual a 80 mmHg com hiperventilação a) passar sondas nasogástrica e vesical
e reposição hídrica normovolêmica b) drenar o tórax à direita
c) realizar radiografia simples de bacia
e) saturação de O2 igual a 90% com hiperventilação e
d) realizar compressão da bacia com lençol
reposição hídrica hipovolêmica
e) reavaliar a avaliação primária
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 SES-SC – 2012


90. Homem, 46 anos, politraumatizado devido atropela- 93. Em relação aos acessos vasculares centrais, assinale a
mento apresenta: vias aéreas pérvias; murmúrio vesi- alternativa INCORRETA:
cular diminuído a direita com som claro pulmonar à a) eles podem ser necessários para diálise, nutrição e
percussão; PA = 110 x 70 mmHg, FC = 84 bpm; Glas- quimioterapias
gow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com b) complicação do acesso subclávio é o pneumotórax
defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. c) uma complicação do acesso jugular é a punção arte-
A tomografia de abdome para avaliação de lesão de rial e possível hematoma
fígado ou baço: d) a ultrassonografia é recomendada em pacientes com
a) deve ser realizada após a reposição volêmica punção venosa difícil
b) deve ser realizada após a drenagem de tórax e) a infecção do cateter geralmente pode ser detectada
c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultras- 24 h após a colocação do dispositivo
sonografia na sala de emergência)
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax
e) não está indicada
UFPE – 2012
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA 94. Pacientes vítimas de traumatismo estão em risco au-
mentado de tromboembolismo venoso. Das alterna-
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 tivas abaixo, qual é o maior fator de risco para essa
complicação?
91. Em relação ao tratamento da lesão esplênica no
a) fratura de fêmur
trauma abdominal fechado, assinale a alternativa b) trauma cranioencefálico
incorreta: c) fratura pélvica
a) o tratamento não operatório de lesões esplênicas d) trauma raquimedular
complexas apresenta melhores resultados que o tra-
tamento não operatório das lesões hepáticas  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

200 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UEL – Clínica Cirúrgica – 2012 SES-RJ – R3 Cirurgia – 2012


95. Assinale a alternativa que indica corretamente qual 99. Um paciente jovem, vítima de acidente automobilís-
das regiões apresenta pior prognóstico no trauma tico, que apresente ruptura extraperitoneal da bexiga,
diagnosticado por meio de uretrograma retrógrado
vascular:
que não revela outras lesões, deverá receber conduta
a) artéria poplítea inicial para o tratamento específico desta lesão:
b) artéria axilar a) laparotomia com reparo aberto da lesão
c) artéria subclávia b) sondagem urinária de demora com sonda de Foley
d) artéria femoral comum c) observação e conduta expectante
e) artéria braquial d) cistostomia suprapúbica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012


PUC-PR – R3 Cirurgia – 2012 100. Sobre o paciente neurológico agudo com Hipertensão
96. Para paciente adulto com lesão grau 5 de baço o trata- Intracraniana (HIC), é correto afirmar:
mento indicado é: a) no acidente vascular cerebral isquêmico, a HIC é um
a) conservador evento frequente e há consenso quanto à realização
b) colocação de Tachosyl de monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)
b) PIC normal é < 20 mmHg e quando este valor for
c) esplenectomia parcial
maior que 20 mmHg por mais de 15 minutos deve
d) esplenectomia total ser avaliada e tratada
e) autotransplante esplênico no epíplon c) a HIC é a lesão secundária intracraniana mais fre-
quente na primeira semana de TCE grave e acidente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA vascular cerebral hemorrágico
d) paciente com HIC por TCE deve ser mantido em
ventilação mecânica, com hiperventilação profiláti-
UNICAMP – R3 Cirurgia – 2012 ca nas primeiras 24 horas
97. Em relação às lesões de traqueia, é correto afirmar: e) manitol é eficiente em controlar a elevação da PIC e
a) o tratamento é sempre cirúrgico deve ser administrado profilaticamente em bolus
b) no trauma penetrante predominam as lesões traque-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ais isoladas
c) para o reparo a traqueia deve ser totalmente disseca-
da e esqueletizada em todo o seu trajeto UNIFESP – R3 Cirurgia – 2012
d) a estenose após o tratamento pode ocorrer em até 101. Os parâmetros clínicos refrentes ao grau IV de he-
10% dos casos morragia em pacientes politraumatizados são:
a) perda de volemia > 40%, pulso > 140, FR > 40, débi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA to urinário desprezível
b) pulso > 120, estado mental de confusão/ansiedade,
PA diminuída, FR = 35
UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012 c) perda de volemia até 40%, pulso > 100, FR > 35, dé-
98. Paciente internado na UTI por trauma cranioencefá- bito urinário desprezível
d) pulso > 100, estado mental de confusão/letargia, PA
lico grave, evoluindo com hiponatremia importante. diminuída, FR < 40
Considerando o diagnóstico diferencial entre secre- e) estes parâmetros não são suficientes para determi-
ção inapropriada de hormônio antidiurético e síndro- nar o grau de hemorragia
me perdedora de sal cerebral, assinale a alternativa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
que sugere o diagnóstico de secreção inapropriada de
hormônio antidiurético:
a) hematócrito normal, ácido úrico sérico diminuído e Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
pressão venosa central (PVC) normal ou aumentada 102. Um jovem de 19 anos envolveu-se em uma briga sen-
b) hipovolemia, hiperuricemia e ADH (hormônio anti- do agredido com uma paulada na cabeça. Foi admiti-
do no pronto-socorro com hálito alcoólico, contando
diurético) aumentado
a briga. Apresentava um ferimento sem sangramento
c) PVC diminuída, relação ureia/creatinina aumenta- ativo em região temporoparietal D, suas pupilas es-
da, excreção urinária de sódio aumentada tavam isocóricas e fotorreagentes. Não tinha déficit
d) hematócrito aumentado, hiperuricemia e excreção neurológico. Durante o atendimento inicial evoluiu
urinária de sódio aumentada letárgico, com rebaixamento do nível de consciência,
e) excreção urinária de sódio diminuída, euvolemia, anisocoria com pupila D > E e paresia a E. Mantinha-
hiperuricemia -se hemodinamicamente normal e foi submetido à in-
tubação orotraqueal. A melhor hipótese diagnóstica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nesse caso é:

201
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) concussão cerebral temporal que justifica o apareci- c) retirada da lâmina na sala de trauma sob analgesia
mento de sinais de hipertensão intracraniana seguida da realização de tomografia de tórax e me-
b) hematoma subdural agudo, que é mais frequente e diastino
representa 30% dos TCE graves d) videotoracoscopia com retirada da lâmina sob visão
c) hematoma epidural ou extradural, pois houve um direta, em que pese a necessidade de anestesia geral
intervalo lúcido seguido de piora neurológica e) retirada da lâmina na sala de trauma sob analgesia des-
d) lesão axional difusa devido à piora clínica do paciente de que a arteriografia dos vasos da base seja normal
e) hematoma intraparenquimatoso com inundação
ventricular, pois houve rápida deteriorização neuro-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
lógica

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013


105. Jovem de 20 anos é vítima de dois ferimentos por
arma branca (FAB): um em 8° EIC à esquerda na li-
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 nha escapular de 1,5 cm e outro, no 7° EIC à esquerda
103. Homem de 27 anos foi vítima de acidente moto x na linha hemiclavicular de 1,0 cm. Chega ao PS cons-
moto. Estava na garupa e caiu sofrendo um trauma ciente, com hálito alcoólico referindo dor torácica.
direto na cabeça. Estava sem capacete. No local do Apresenta FC: 88 bpm e PA: 120 x 80 mmHg, murmú-
acidente apresentou uma convulsão seguida de per- rio vesicular diminuído em base esquerda e sem dor
da momentânea de consciência. Ao ser admitido ao exame abdominal. O raio X feito na sala de trauma
no pronto-socorro após 20 minutos, apresentava-se mostrou velamento do seio costofrênico esquerdo. A
consciente com 14 pontos na Escala de Coma de Glas- melhor conduta nesse caso é:
gow. A tomografia de crânio (TC) inicial mostrava a) drenagem torácica e videolaparoscopia diagnóstica
contusão temporoparietal à E, sem desvio de linha b) observação clínica com raio X de controle em 6 ho-
média. Nesse caso é correto afirmar: ras, desde que, o ecocardiograma seja normal
a) a hiperventilação por tempo prolongado com manu- c) drenagem torácica, exame contrastado do esôfago-
tenção de PaCO2 entre 25 e 30 mmHg é mandatória, -estômago-duodeno e ecocardiograma; para avaliar
pois provoca vasoconstricção cerebral minimizando eventual hérnia diafragmática e lesão cardíaca
o edema cerebral nesses doentes d) videotoracoscopia com avaliação do saco pericárdi-
b) o uso de esteroides está indicado para reduzir o ede- co e do diafragma seguida da drenagem torácica
ma cerebral associado ao trauma craniano agudo e) drenagem torácica seguida do FAST abdominal e
c) devem ser realizadas TC de controle após 12 e 24 ho- de precórdio, pois se trata de ferimentos na zona de
ras da TC inicial, pois há risco da contusão coalescer Ziedler e na transição toracoabdominal
ou evoluir com hematoma intracerebral exigindo
tratamento cirúrgico imediato  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
d) tem indicação de instalação imediata da medida da
Pressão Intracranianana Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
e) esse paciente deve ser submetido à TC de controle 106. Uma jovem de 18 anos foi admitida no pronto-so-
em 12 h e se não mudar o padrão tomográfico da corro vítima de queda de moto. Usava capacete. Ao
lesão poderá receber alta. Após esse período não há chegar estava consciente, com 13 pontos na Escala
risco de piora da lesão de Coma de Glasgow, com colar cervical, hemato-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA ma periorbital E, respirando espontaneamente com
máscara de O2, braço e perna direitos imobilizados
em prancha longa. FC: 120 bpm e perfusão periférica
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 regular. A ausculta pulmonar e o exame do abdome
104. Em uma discussão entre um casal, a mulher foi agre- eram normais, inclusive com FAST abdominal nega-
dida pelo marido com uma faca de cozinha. Durante tivo. O raio X de tórax foi normal e as tomografias de
a agressão o cabo da faca quebrou ficando a lâmina crânio e cervical aparentemente sem lesões. Foi fei-
cravada na face anterior do tórax da vítima, no 4º EIC ta reposição volêmica com cristaloide e sangue com
à E e na linha hemiclavicular. À admissão no pronto- melhora hemodinâmica. Foi operada pela ortopedia
-socorro apresentava-se consciente, respirando es- para fixação das fraturas após 10 h do trauma. Nesse
pontaneamente, gemente e muito nervosa. Encontra- período evoluiu com rebaixamento do nível de cons-
va-se hemodinamicamente normal e sem alteração à ciência, insuficiência respiratória exigindo ventilação
ausculta pulmonar. A melhor conduta nesse caso é: mecânica, mas hemodinamicamente normal. Estava
a) videotoracoscopia concomitante à toracotomia edemaciada, com petéquias na conjuntiva e tórax que
mandatória para a retirada da lâmina cravada pelo desapareceram em poucas horas. Essa evolução é me-
risco de hemorragia grave lhor justificada por:
b) retirada da lâmina cravada sob analgesia na sala de a) embolia gasosa pulmonar e cerebral
trauma; seguida da realização de um raio X de tórax b) edema pulmonar e cerebral
para avaliar necessidade de drenagem torácica c) síndrome da embolia gordurosa

202 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

d) concussão cerebral e contusão pulmonar a) no arco aórtico entre os chamados vasos da base
e) síndrome da veia cava superior b) na croça da aorta junto ao tronco braquiocefálico
c) na aorta junto ao ligamento de Botallo (ligamento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA arterioso)
d) na aorta descendente junto ao hiato diafragmático
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 e) no terço médio da aorta descendente
107. No paciente com trauma torácico, após atendimento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e tratamento iniciais adequados a toracotomia está
indicada em todos os casos abaixo, EXCETO:
a) nos ferimentos transfixantes de mediastino em pa- Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
cientes instáveis hemodinamicamente 110. Com relação ao trauma fechado de tórax podemos
b) nos pacientes vítimas de FAB torácicos que logo afirmar que:
após a drenagem apresentam escape aéreo durante a) o pneumomediastino é sinal patognomônico de le-
o esforço de tosse são de via aérea, por isso quando presente, a toraco-
c) nos pacientes instáveis hemodinamicamente vítimas de tomia está indicada
ferimentos penetrantes torácicos em zona de Ziedler b) no tórax flácido ou instável a intubação orotraqueal
d) na vítima de ferimento penetrante torácico que
com ventilação mecânica é mandatória, pois permi-
apresenta uma PCR no atendimento inicial
te o controle da insuficiência respiratória através da
e) nos ferimentos penetrantes torácicos cuja janela pe-
estabilização pneumática das fraturas de costelas
ricárdica é positiva
c) o enfisema de tecido celular subcutâneo piora a hi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA póxia do paciente por isso a traqueostomia deve ser
indicada precocemente nesse caso
d) a presença de choque define o diagnóstico de hipo-
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 volemia grave, ou seja, hemorragia volumosa
108. No atendimento ao traumatizado, com relação à ci- e) o prognóstico do paciente com tórax flácido está dire-
rurgia de “controle de danos”, todas as alternativas tamente relacionado à extensão da contusão pulmonar
estão corretas EXCETO:
a) no caso do trauma abdominal grave, consiste em  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
uma laparotomia abreviada para prevenir a instala-
ção da tríade letal: acidose metabólica, coagulopatia
e hipotermia Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
b) o termo “controle de danos” atualmente pode ser 111. Paciente vítima de FAB em flanco esquerdo é admi-
empregado em outras situações graves além do trau- tido no pronto-socorro hemodinamicamente estável,
ma abdominal como, por exemplo, no trauma torá- alcoolizado, com dor à palpação de abdome, mas sem
cico e mesmo ortopédico peritonite. A exploração digital do ferimento mostrou
c) identificamos em geral três tempos na cirurgia de tratar-se de um ferimento penetrante sendo indicada
“controle de danos”: operação abreviada, reanima- laparotomia exploradora. O achado foi de mínima
ção fisiológica preferencialmente em unidade de te- quantidade de sangue na pelve, hematoma de zona II
rapia intensiva e reoperação programada de retroperitônio à esquerda e lesão em cólon descen-
d) uma vez optado pela cirurgia de “controle de danos” dente. A melhor conduta diante desse hematoma é:
a reoperação programada deve ser realizada a partir a) só deve ser explorado se for pulsátil ou estiver em
do 10º dia da operação inicial expansão, pois se trata de um hematoma de zona II
e) no caso da laparotomia abreviada na cirurgia de do retroperitônio
“controle de danos” podemos utilizar para o fecha- b) não explorá-lo, pois o paciente está hemodinamica-
mento da parede abdominal sacos plásticos de soro
mente estável
ou mesmo coletores de urina (“bolsa de Bogotá”)
c) exploração sistemática do hematoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) exploração não deve ser realizada pelo risco de con-
taminação pela lesão de cólon
e) exploração sistemática somente se hematúria estiver
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 presente
109. Um jovem de 27 anos sofre acidente de carro x car-
ro com impacto lateral à esquerda. Durante o aten-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dimento inicial é diagnosticado TCE leve, fratura de
MIE sem alterações ao exame clínico do tórax e abdo-
me. Encontra-se hemodinamicamente normal. Raio Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
X na sala de trauma mostra apenas alargamento de 112. Considerando o preconizado pelo ATLS sobre as re-
mediastino sendo indicada Tomografia Computado- giões anatômicas do abdome, podemos dizer que um
rizada que confirmou a presença de hematoma me- ferimento em flanco esquerdo está localizado entre:
diastinal e identificou imagem sugestiva de lesão de LAAE: Linha axilar anterior esquerda; LAPE: Linha
aorta. Em função do mecanismo de trauma podemos axilar posterior esquerda; LAME: Linha axilar média
afirmar que a localização mais provável dessa lesão é: esquerda; LPVE: Linha paravertebral esquerda.

203
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) LAAE e LAPE UNICAMP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013


b) LAAE e LAME 116. Jovem, 22 anos, vítima de ferimento por projétil
c) LAME e LAPE de arma de fogo em abdome, atendido pelo SAMU,
d) LAPE e LPVE encontra-se em choque hipovolêmico e vai demorar
e) LAME e LPVE aproximadamente 15 minutos para chegar ao hospi-
tal de referência. Durante o transporte o emergencis-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
ta deve:
a) realizar a reposição volêmica com mínimo de 6000
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 mL de solução cristaloide
113. Mulher 38 anos vítima de atropelamento, chega ao b) administrar 500 mL de solução salina hipertônica,
pronto-socorro com instabilidade hemodinâmica pois estudos demonstram que aumenta a resposta
com PA: 80 x 40 mmHg e FC: 120 bpm. Ao exame pró-inflamatória
apresenta MV abolido em hemitórax esquerdo, bacia c) realizar toracotomia para clampeamento da aorta
normal à compressão manual. FAST sem líquido livre d) considerar a necessidade de via aérea definitiva e
na cavidade abdominal. Em relação ao caso acima as- possibilidade de reanimação hipotensiva
sinale a correta:
a) a instabilidade hemodinâmica não é devido à he-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
morragia
b) deve-se procurar uma causa extra-abdominal para o
choque UNICAMP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
c) está indicada videolaparoscopia 117. Mulher, 40 anos foi vítima de atropelamento e apre-
d) está indicada lavagem peritoneal diagnóstica senta queixa de dor abdominal. Exame físico: PA =
e) está indicada laparotomia exploradora 110 x 60 mmHg, FC = 118 bpm, FR = 30 irpm, escala
de coma de Glasgow = 14, decorado 2+/4+, abdome
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA com dor à palpação e sem sinais de irritação peritone-
al. Radiograma de bacia: fratura de ísquio, à direita.
Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 Tomografia computadorizada de abdome: pequena
114. Todas as alternativas abaixo representam testes para quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal,
confirmar suspeita de fístula liquórica em doente hematoma no mesentério com “blush” de contraste,
com trauma craniofacial, EXCETO: e sem lesão de vísceras parenquimatosas. A Melhor
a) teste do sinal do alvo conduta a ser adotada é:
b) teste do colar a) internação na UTI e controle de diurese para detec-
c) teste do tecido ção de hipovolemia
d) teste da fita b) laparotomia
e) teste da veia jugular c) controle de lactato e hemoglobina para detecção de
perda sanguínea
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA d) exame ultrassonográfico seriado

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA


Santa Casa-SP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
115. Com relação ao trauma abdominal fechado é correto
afirmar: UNICAMP – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
a) diante do diagnóstico de lesão hepática deve ser ini- 118. Homem, 40 anos, vítima de múltiplos ferimentos
ciado o tratamento não operatório por projéteis de arma de fogo em tórax e abdome,
b) o achado de sinal de sangramento ativo (Blush) à TC foi submetido à laparotomia exploradora onde se
de abdome, contraindica o tratamento não operató- detectou lesões de alças intestinais, lesões hepática e
rio da lesão hepática
esplênica, sangrantes. Realizadas suturas das lesões
c) caso a lesão hepática seja a causa da hemorragia com
intestinais, fulguração da lesão hepática e esplenec-
instabilidade hemodinâmica durante a laparotomia
tomia. O hemitórax esquerdo foi drenado. No 2°
exploradora, deve ser feito o seu tratamento defini-
tivo nesse momento, independente das condições pós-operatório encontra-se com distensão abdomi-
clínicas do doente nal e sob ventilação mecânica. Foi aferida a pressão
d) quando se avalia a possibilidade de tratamento não intra-abdominal (PIA), a qual se mostrou em 25 cm
operatório da lesão hepática é importante conside- de água. As medidas abaixo auxiliam na redução da
rar a disponibilidade de arteriografia e embolização pia, EXCETO:
e) a presença de fraturas ortopédicas cirúrgicas de a) verificar e ajustar a sedação
membros inferiores representa contra indicação b) enteroclisma
absoluta para o tratamento não operatório da lesão c) elevação da cabeceira para 60°
hepática d) balanço hídrico negativo

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

204 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

Unificado-MS – Pediatria – 2013 b) a hematúria é o mais forte indicador clínico da pre-


119. A medida inadequada no tratamento do paciente com sença de trauma renal e geniturinário
hipertensão intracraniana em choque é: c) em pacientes com trauma grave envolvendo lesão do
a) manter a elevação da cabeça em 30° pedículo renal ou ruptura da junção pieloureteral a
b) usar anticonvulsivante profilático nos pacientes com hematúria pode estar ausente
contusão cerebral d) a lesão de bexiga intraperitoneal ocorre mais fre-
c) monitorizar a PIC nos pacientes com Escore de quentemente por fragmentos ósseos decorrentes da
Glasgow menor que 8 fratura de bacia, enquanto a porção extraperitoneal
d) restringir a oferta de água e sódio para evitar piora da bexiga é mais frequentemente lesada pelos au-
do edema cerebral mentos súbitos da pressão vesical
e) controle rigoroso de diurese e) no trauma com hematoma renal tamponado, o iso-
lamento e controle dos vasos renais próximo à veia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cava e à aorta, antes da abertura da fáscia de Gerota,
previne nefrectomias desnecessárias
UNIFESP – R3 Cirurgia – 2011
120. Considerando a criança com traumatismo esplênico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
não penetrante assinale a alternativa INCORRETA:
a) todo paciente esplenectomizado deve receber vaci- Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012
nas contra germes encapsulados como Streptococcus 123. Dentre os itens preconizados no tratamento da lesão
pneumoniae, Haemophilus ducreyi e Neisseria me- traumática do reto extraperitonal, a sutura é faculta-
ningitidis tiva. Esta sutura deve ser realizada quando houver:
b) uma complicação possível no tratamento conserva-
a) sangue no toque retal
dor do trauma esplênico é a formação de abscesso
b) grande quantidade de fezes na ampola retal
esplênico pós-traumático que pode ser tratado com
c) indicação de laparotomia e esta for não terapêutica
punção guiada por tomografia e antibióticos
d) lesão de bexiga extraperitoneal associada
c) a esplenectomia parcial baseia-se no fato de que a
e) lesão hepática ou esplênica associada com necessi-
manutenção de pelo menos 30 a 50% de tecido es-
dade de tratamento operatório
plênico remanescente é capaz de preservar a função
imunológica do órgão  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a sepse pós-esplenectomia pode chegar a 50% de
mortalidade e seu risco é maior nos primeiros 2 anos
após a ressecção do órgão Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012
e) o pseudocisto esplênico é uma complicação tardia 124. Em relação aos ferimentos cervicais, qual das alterna-
do tratamento conservador do trauma esplênico tivas NÃO representa indicação de cirurgia imediata:
a) dor cervical à palpação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) instabilidade hemodinâmica que não responde à re-
posição volêmica
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 c) enfisema de subcutâneo rapidamente progressivo
121. Um rapaz de 30 anos é admitido no PS vítima de d) hematoma em expansão
acidente automobilístico. Era o condutor de um dos e) hemorragia externa profusa
veículos e estava sem cinto de segurança. Apresenta
sinais de trauma na face anterior do tórax, dispneia,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
murmúrio vesicular praticamente abolido à direita e
estase jugular. PA: 90 x 50 mmHg FC: 110 bpm. Con- UNICAMP – R3 Cirurgia – 2012
siderando o mecanismo de trauma, a melhor hipótese 125. Em relação aos índices de trauma, o escore de trauma
diagnóstica é: revisado (Trauma Revised Score ou RTS) calculado na
a) pneumotórax total admissão do doente, utiliza como parâmetros:
b) tamponamento cardíaco a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e
c) pneumotórax hipertensivo pressão arterial média
d) asfixia traumática ou máscara equimótica
b) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do do-
e) contusão miocárdica
ente (menor ou maior ou igual 54 anos)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), ida-
de do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) e
Índice de Gravidade da Lesão (ISS)
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012 d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e
122. Assinale a alternativa ERRADA: escala de coma de Glasgow
a) do sistema geniturinário, o rim é o órgão mais fre-
quentemente lesado no trauma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

205
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012 a) esse paciente perdeu entre 1500 e 2000 mL de san-
126. Paciente vítima de trauma cranioencefálico e trau- gue e apresenta, portanto, um choque grau III
ma torácico fechado é trazido ao pronto-socorro. b) a estimativa de perda volêmica desse paciente é de
Apresenta escala de coma de Glasgow de 06, 20 mo- 20 a 30%, um choque grau II
vimentos respiratórios por minuto, sem alterações c) esse paciente perdeu mais que 2.000 mL de sangue
na ausculta do tórax e a pressão arterial é de 130 x d) com esse quadro clínico, o débito urinário desse pa-
90 mmHg. O paciente é intubado e encaminhado à ciente ainda apresentaria valores normais
tomografia de crânio. Durante a realização da tomo- e) esse paciente perdeu mais que 40% da volemia e
grafia, apresenta dispneia importante, cianose e hipo- apresenta, portanto, um choque grau IV
tensão arterial. Ao exame do tórax, murmúrio vesicu-
lar diminuído em hemitórax esquerdo e à percussão  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
apresenta timpanismo. A conduta inicial correta é:
a) utilizar bloqueador neuromuscular PUC-PR – R3 Cirurgia – 2013
b) realizar a drenagem de tórax 130. Um senhor de 42 anos sofreu uma agressão durante
c) realizar a toracocentese seguida de drenagem de tórax um assalto, quando foi agredido com uma barra de
d) realizar a toracoscopia de urgência ferro em região temporal do lado esquerdo. O pacien-
e) realizar toracotomia de urgência te foi levado ao hospital por um amigo que presenciou
o assalto. Ele apresentou uma rápida perda do nível
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
de consciência, sem náuseas e vômitos. Entrou no
pronto-socorro deambulando, consciente e orientado
ICC-CE – R3 Cirurgia – 2013 solicitando para ser liberado, pois não tinha queixas
127. No tratamento farmacológico do choque, assinale a exceto o “galo” [sic] que ganhou. Durante sua avalia-
opção correta quanto a ação dos diferentes fármacos: ção inicial, não apresentou sinal de trauma, com exce-
a) a vasopressina é um agente inotrópico ção de um hematoma subgaleal à esquerda. Durante o
b) a dobutamina exerce ação vasoconstritora período de observação, o paciente evoluiu com rebai-
c) a dopamina em dose alta possui ação vasodilatadora xamento súbito de nível de consciência, hemiparesia
d) a norepinafrina em baixa dose exerce ação vasodila- à direita e anisocoria com midríase à esquerda. Com
tadora base nesses dados, assinale a alternativa que descreve
e) a epinefrina em dose elevada possui ação vasocons- a lesão mais provável, o vaso provavelmente atingido
tritora e inotrópica e a provável imagem tomográfica, respectivamente.
a) hematoma epidural, artéria meníngea média, he-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA matoma em forma de lente côncavo-convexa à
esquerda
b) hematoma subdural, artéria meníngea média, he-
Polícia Militar-MG – R3 Cirurgia – 2013 matoma em forma de lente biconvexa à esquerda
128. Você recebe na sua Unidade Básica de Saúde um pa- c) hematoma subdural, plexo venoso, hematoma em
ciente vítima de acidente automobilístico com histó- forma de lente côncavo-convexa à esquerda
ria de TCE grave e pupilas anisocóricas, trazido pela d) hematoma epidural, artéria meníngea média, hema-
unidade de resgate local. Assinale a conduta imediata toma em forma de lente biconvexa à esquerda
adequada: e) hematoma epidural, plexo venoso, hematoma em
a) manitol venoso para reduzir o edema cerebral forma de lente côncavo-convexa à esquerda
b) encaminhar para um centro de trauma após contato
c) puncionar dois acessos venosos periféricos calibrosos  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
d) avaliar as vias aéreas e proteger a coluna cervical

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA PUC-PR – R3 Cirurgia – 2013


131. Um rapaz vítima de ferimento por arma branca em
tórax (espeto de churrasco), chega ao hospital com a
PUC-PR – R3 Cirurgia – 2013 equipe de resgate pré-hospitalar. Encontra-se pálido,
129. Um rapaz de 25 anos sofreu um atropelamento por frio, diaforético. O espeto de churrasco foi removido
carro de passeio e é levado a um pronto-socorro por do tórax no local por amigos. Ele apresenta jugulares
terceiros, sem apoio de uma equipe de resgate pré- ingurgitadas, murmúrio vesicular abolida à esquer-
-hospitalar. O paciente chega pálido, frio e diaforé- da com hipertimpanismo à percussão, PA = 60 x 30
tico. Na avaliação inicial, apresenta-se confuso, FC mmHg e FC = 140 bpm. Sobre esse caso, assinale qual
(frequência cardíaca) de 135 bpm, PA (pressão arte- a hipótese diagnóstica mais provável:
a) pneumotórax hipertensivo
rial) de 85 x 40 mmHg e FR (frequência respiratória)
b) pneumotórax simples
de 32 irpm. Considerando que o peso do paciente é de
c) pneumotórax aberto
70 kg e com base na Classificação de Choque do Ame-
d) tamponamento cardíaco
rican College of Surgeons utilizada no ATLS (Suporte e) hemotórax maciço
de Vida Avançado no Trauma), assinale a alternativa
CORRETA:  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

206 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

Santa Casa-MS – R3 Cirurgia – 2013 hemorrágicos, detém especial atenção. Além da vole-
132. Paciente do sexo feminino, 21 anos, vítima de colisão mia, o choque hemorrágico (CH) difere do neurogê-
moto x carro, condutora da moto, portava capacete, nico (CN) pelo débito cardíaco (DC) e a resistência
sem perda de consciência, foi ejetada à 10 metros do vascular sistêmica (RVS), em que o:
local da colisão. Dá entrada no pronto-socorro cons- a) DC está aumentado no CH, enquanto a RVS encon-
ciente, desorientada, Glasgow 14 (04+04+06), estável tra-se aumentada no CH
hemodinamicamente e com discreta dor abdominal. b) DC está aumentado no CH e diminuído no CN, en-
Realizado FAST na sala de emergência que mostrou quanto a RVS encontra-se aumentada no CH e dimi-
líquido periesplênico em pequena quantidade. Frente nuída no CN
a esse achado, qual seria a conduta mais adequada? c) DC está diminuído no CH e aumentado no CN, en-
a) laparotomia exploradora quanto a RVS encontra-se aumentada no CH e dimi-
b) hemotransfusão nuída no CN
c) tomografia de abdome com contraste venoso d) DC está aumentado no CH e diminuído no CN, en-
d) lavado peritoneal diagnóstico quanto a RVS encontra-se diminuída no CH e au-
e) repetir o FAST após 24 h mentada no CN
e) DC está diminuído no CH e aumentado no CN, en-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA quanto a RVS encontra-se diminuída no CH e au-
mentada no CN

Santa Casa-MS – R3 Cirurgia – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


133. Um paciente de 25 anos, sexo masculino, vítima
de acidente automobilístico, deu entrada na sala de
Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013
emergência apresentando PA: 90 x 50 mmHg, FC: 130
136. Cerca de 20 a 25% das mortes nos pacientes politrau-
bpm, Fr: 25 irpm, débito urinário: 15 mL/h, confuso. matizados ocorre em decorrência a trauma torácico,
Sua perda sanguínea estimada é: embora 85% desses pacientes possam ser tratados
a) 500 mL adequadamente com analgesia, drenagem pleural e
b) 750 mL suporte respiratório. Uma das patologias letais é o
c) entre 750 mL e 1.500 mL pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico e trata-
d) entre 1.500 mL e 2.000 mL mento deverá ser, respectivamente:
e) > 2.000 mL a) clínico e toracocentese descompressiva
b) clínico e pleurotomia mínima com drenagem em
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA selo d’água
c) radiológico por tomografia computadorizada e tora-
Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013 cotomia exploradora
134. Durante o choque hemorrágico, na ocasião da reposi- d) radiológico pela imagem de hipertransparência de
ção volêmica, são utilizadas soluções cristaloides iso- um ou dos dois hemitórax aos raios X e toracocente-
se descompressiva
tônicas, preferencialmente aquecidas a 39ºC. Dentre
e) radiológico pela imagem de hipertransparência de
elas, a de Ringer lactato é a preferencial, por apresen-
um ou dos dois hemitórax aos raios X e pleurotomia
tar a composição mais assemelhada à do plasma hu-
mínima com drenagem em selo d’água
mano. Quando indicado, o sangue deverá ser reposto
na forma de:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) sangue total fresco, em perdas acima de 40% do vo-
lume sanguíneo total
b) sangue total fresco, em perdas entre 30 a 40% do vo- Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013
137. Na maioria dos quadros clínicos secundários ao trau-
lume de sangue total
ma torácico e que cursa com hemotórax, a hemor-
c) concentrado de hemácias, em perdas acima de 40%
ragia é autolimitada e não necessita de tratamento
do volume sanguíneo total cirúrgico específico, praticamente restringindose à
d) concentrado de hemácias, em perdas acima de 30% drenagem pleural. Indica-se a toracotomia explora-
do volume sanguíneo total dora, entretanto, todas as vezes em que houver drena-
e) sangue total fresco ou concentrado de hemácias, gem sanguínea inicial acima de:
desde que as perdas representem 30 a 40% do volu- a) 500 mL ou drenagem sanguínea superior a 100
me sanguíneo total mL/h nas 2 a 4 horas subsequentes
b) 1.000 mL ou drenagem sanguínea superior a 50
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mL/h nas 2 a 4 horas subsequentes
c) 1.500 mL ou drenagem sanguínea superior a 200
mL/h nas 2 a 4 horas subsequentes
Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013 d) 1.500 mL ou drenagem sanguínea superior a 50 mL
135. Quanto à etiologia do trauma, os choques são classi- no final das 4 horas subsequentes
ficados em hemorrágicos e não hemorrágicos, sendo e) 1.000 mL ou drenagem sanguínea superior a 500 mL
que os primeiros representam cerca de 90%. Por ou- no final das 4 horas subsequentes
tro lado, entre os não hemorrágicos, o choque neu-
rogênico, por se assemelhar clinicamente com os  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

207
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013 Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013


138. No exame primário, o socorrista deverá identificar e 141. Na ocasião de lesões vasculares e na suspeita de trau-
tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS ma exclusivo, os pacientes estáveis, sem sangramento
propõe padronização adequada, segundo o qual está aparente ou isquemia, deverão ser submetidos a exa-
correto afirmar-se que: mes complementares, de preferência o(a):
a) o posto médico avançado para o tratamento inicial a) Doppler
das vítimas de uma catástrofe deverá ser montado b) cintilografia
na sua zona morna c) arteriografia
b) nas situações de múltiplas vítimas, a prioridade de d) bioimpedância
atendimento são as crianças, idosos e gestantes e) TAC contrastada
c) portadores de lesão da coluna vertebral com trau-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
matismo fechado no tórax e Glasgow 8 deverão ser
intubados
d) portadores de traumatismo fechado acima da claví- UFG-GO – R3 Cirurgia – 2013
cula, até que se prove o contrário, receberão trata- 142. Um paciente internado em unidade de ortope-
mento como se houvesse lesão da coluna cervical dia, uma semana após politraumatismo, apresenta
e) quando o número de vítimas for superior à capa- episódios recorrentes de vômito, dor epigástrica
cidade de atendimento da equipe pré-hospitalar, em moderada intensidade, diminuição do murmú-
a prioridade de atendimento é para aqueles com rio vesicular em hemitórax esquerdo, velamento
maiores chances de sobrevivência com nível hidroaéreo em hemitórax esquerdo. Esse
paciente deverá ser submetido a que procedimento
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA cirúrgico?
a) frenorrafia
b) drenagem torácica fechada
Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013
c) pneumectomia
139. No atendimento em mulheres politraumatizadas, d) costectomia com drenagem aberta
deve-se ter em mente que a possibilidade de gravidez
pode se fazer presente nas faixas etárias de 14 a 50  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
anos, situação esta que provoca importantes mudan-
ças anatomofisiológicas com repercussões para quase
todos os órgãos femininos. Particularmente em rela- UFG-GO – R3 Cirurgia – 2013
ção ao sistema urinário, está correto afirmar-se que, 143. Em relação ao trauma de esôfago, conclui-se que:
na gestação: a) o tempo decorrente entre a lesão e o ato cirúrgico é
a) o sistema coletor esquerdo frequentemente está determinante da taxa de mortalidade
b) a lesão do segmento intra-abdominal tem maior ín-
mais dilatado do que o direito
dice de complicação do que a lesão do torácico
b) o sistema coletor direito frequentemente está mais
c) as lesões no esôfago intra-abdominal são maiores do
dilatado do que o esquerdo
que as lesões no estômago
c) os níveis plasmáticos de creatinina caem à metade
d) o segmento mais lesado em caso de lesões decorren-
dos valores antes da gravidez
tes de avaliação endoscópica ou de tratamento en-
d) a filtração glomerular diminui mesmo diante de um doscópico é o cervical
fluxo plasmático renal aumentado
e) a filtração glomerular aumenta mesmo diante de um  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
fluxo plasmático renal diminuído

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA UFG-GO – R3 Cirurgia – 2013


144. Paciente de 19 anos, vítima de acidente automobilís-
tico e sem uso de cinto de segurança, deu entrada no
Santa Casa-PA – R3 Cirurgia – 2013 pronto-socorro apresentando traumatismo facial. A
140. O traumatismo abdominal pode causar sérios danos região óssea craniofacial frequentemente menos atin-
ao organismo e resultar nos mais variados transtor- gida com fratura é o osso:
nos. Nesses pacientes vítimas de acidentes automobi- a) nasal
lísticos com trauma resultante de ação contundente b) mandibular
em que há lesão prostática, o toque retal se impõe c) zigomático
porque, dentre outras finalidades, objetiva-se avaliar d) frontal
a presença de:
a) laceração retal  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
b) rotura da uretra
c) perfuração do intestino
d) fraturas na coluna sacral UFMA – R3 Cirurgia – 2013
e) elasticidade do esfíncter anal 145. Em relação ao manejo dos pacientes vítimas de trau-
ma abdominal anterior por arma branca, assinale a
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA alternativa incorreta:

208 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

a) os ferimentos abdominais anteriores por arma bran- b) em uma abordagem tradicional, o reparo definitivo
ca são penetrantes (violam a cavidade peritoneal) e o fechamento do abdome são realizados na primei-
em 50 a 75% dos casos, por sua vez, 50 a 75% dos ra cirurgia, porém a aplicação do controle de danos
ferimentos penetrantes determinam algum tipo de pode implicar finalização da laparotomia, antes da
lesão que necessite de reparo cirúrgico exaustão fisiológica (acidose, coagulopatia e hipo-
b) o reconhecimento da morbidade e custos associados à termia), ficando o tratamento definitivo de algumas
laparotomia não terapêutica têm direcionado a adoção lesões para outras reoperações
de estratégias de manejo seletivo nos pacientes com fe- c) o controle de danos está focado na interrupção da
rimentos abdominais anteriores por arma branca contaminação persistente da cavidade abdominal,
c) recomenda-se que nos pacientes com ferimentos aspecto significante para morbimortalidade tardia
abdominais anteriores por arma branca, que apre-
dos pacientes com graves traumas abdominais, sen-
sentam hipotensão (pressão arterial sistólica < 90
do o controle dos focos hemorrágicos um aspecto
mmHg) ou outras evidências de instabilidade he-
modinâmica (choque), evisceração omental ou in- secundário, segundo essa abordagem
testinal e peritonite ao exame físico, sejam pronta- d) a utilização dos conceitos de hipotensão permissiva
mente direcionados à laparotomia exploradora no cenário pré-hospitalar, em situações onde não se
d) a violação da cavidade peritoneal diagnosticada ao tem o controle dos focos hemorrágicos, objetivando
exame físico constitui-se em uma indicação consen- níveis pressóricos mais baixos (pressão arterial sistó-
sual de laparotomia exploradora nos pacientes com lica entre 80–90 mmHg), pode ser aplicada aos pa-
trauma abdominal anterior por arma branca cientes candidatos ao manejo com controle de danos
e) a tomografia abdominal com triplo contraste (oral, e) após a abordagem inicial para controle de danos, o pa-
venoso e retal) constitui-se em uma ferramenta útil ciente deve ser transferido para uma unidade de terapia
na avaliação radiológica dos pacientes com ferimen- intensiva para otimização dos parâmetros hemodinâ-
tos na parede abdominal anterior por arma branca micos, correção da hipotermia, acidose e coagulopatia
e poderia ser realizada para seleção dos pacientes
candidatos ao tratamento conservador  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UFMA – R3 Cirurgia – 2013
148. Paciente vítima de agressão física por arma de fogo
UFMA – R3 Cirurgia – 2013 em abdome. Apresenta-se sonolento, torporoso, hi-
146. Paciente com diagnóstico de sepse abdominal, insta- pocorado, sudoreico, pulso filiforme, rápido e taquip-
bilidade hemodinâmica e necessidade de droga vaso- neico. Ao exame físico, murmúrio vesicular bilateral
ativa (noradrenalina), associada à disfunção respira- presente e normal. Há três orifícios de entrada dos
tória e ventilação mecânica. Será submetido a acesso projéteis na parede abdominal anterior e dois orifí-
venoso central. Assinale a alternativa incorreta:
cios de saída na região lombar à direita. Em relação
a) existe uma associação direta entre o tempo de per-
ao manejo do paciente é prudente afirmar que:
manência do cateter venoso central e o risco de sep-
se relacionada ao mesmo, o que justifica a troca roti- a) a realização da tomografia computadorizada do ab-
neira de cateteres com mais de sete dias de inserção dome e tórax é indispensável para identificação ade-
b) as soluções contendo clorexidina são preferenciais quada das lesões e planejamento preciso da correção
para o preparo do sítio de punção (antissepsia) cirúrgica das mesmas
c) a punção de veia femural está associada com um b) em função do risco de pneumotórax hipertensivo, o
maior risco de infecção de corrente sanguínea rela- paciente deve ser submetido à toracocentese bilate-
cionada ao cateter do que o sítio subclávio ral seguida pela drenagem torácica sob selo d’água
d) o suporte ventilatório mecânico não se constitui em c) a intervenção cirúrgica pode ser postergada, pois o
uma contraindicação absoluta ao acesso venoso cen- paciente apresenta-se estável hemodinamicamente, o
tral pelo sítio subclávio, apesar do risco de pneumo- que favorece uma abordagem conservadora e moni-
tórax hipertensivo toração contínua na unidade de tratamento intensivo
e) não se justifica o uso de cateteres impregnados com d) devido à provável necessidade de hemotransfusão, o
antimicrobianos rotineiramente para profilaxia de procedimento cirúrgico deve aguardar os resultados la-
sepse associada ao cateter venoso central boratoriais da hemoglobina, hematócrito, tipagem san-
guínea e fator Rh do paciente, minimizando os riscos de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA efeitos colaterais pós-transfusão de hemoderivados
e) encaminhar o paciente imediatamente ao centro ci-
UFMA – R3 Cirurgia – 2013 rúrgico para realização de laparotomia exploradora
147. Em relação à cirurgia para controle de danos (damage (cirurgia) em função da grave instabilidade hemo-
control), assinale a alternativa incorreta: dinâmica, garantir um suporte ventilatório adequa-
a) a instabilidade hemodinâmica, acidose metabóli- do e oxigênio suplementar, expansão volêmica com
ca (pH < 7,2 ou déficit de base > 8), hipotermia (< cristaloides (“restritiva” até adequado controle dos
35°C), coagulopatia (clínica ou laboratorial) e graves focos hemorrágicos) e hemotransfusão
lesões viscerais com lesões vasculares são indicações
para o controle de danos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

209
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UFPE – R3 Cirurgia – 2013 a) tempo de protrombina alargado


149. Homem, com 22 anos, dá entrada no serviço de ur- b) diminuição do fator tecidual
gência vítima de agressão com ferimento de arma c) diminuição do fator VII
branca no pescoço. O paciente apresenta uma ferida d) tempo de tromboplastina parcial alargado
no triângulo anterior, 2 cm acima do nível da cartila-
gem cricoide. Em relação ao traumatismo cervical, é  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
correto afirmar que:
a) o pescoço anterior é divido em três zonas. A zona III
UFPE – R3 Cirurgia – 2013
representa a área abaixo da cartilagem cricoide até o
153. Uma mulher de 66 anos desenvolve um quadro clíni-
nível da clavícula
co compatível com sepse depois de um trauma grave.
b) os ferimentos na zona II são mais comuns e usual-
Na sequência, surgem anormalidades trombofibrino-
mente apresentam uma menor mortalidade do que
líticas, agravando ainda mais o quadro clínico. Con-
os ferimentos na zona I ou III
siderando o diagnóstico provável de uma CIVD, qual
c) as lesões penetrantes são as mais comuns e menos
dos achados abaixo não é compatível com este caso?
graves, se comparadas com as lesões fechadas
a) baixos níveis de antitrombina III
d) os ferimentos no triângulo posterior comumente
b) baixos níveis de proteína C
cursam com lesões do esôfago, das vias aéreas e das
c) baixos níveis de proteína S
estruturas vasculares importantes
d) baixos níveis do inibidor do ativador do plasmino-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA gênio

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA


UFPE – R3 Cirurgia – 2013
150. São condutas terapêuticas utilizadas em pacientes
com hemopericárdio e tamponamento cardíaco, EX- UFT – R3 Cirurgia – 2013
CETO: 154. Os pacientes com síndrome de resposta inflamatória
a) pericardiocentese subxifoidea sistêmica apresentam, frequentemente:
b) janela pericárdica a) temperatura central de 37°C, frequência cardíaca
c) descompressão pericárdica por mediastinoscopia acima de 90 batimentos/min., contagem de leucóci-
d) toracotomia submamária esquerda tos entre 5000 e 6000 células/mm3
b) temperatura central abaixo de 34°C, frequência car-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA díaca abaixo de 90 batimentos/min., contagem de
leucócitos entre 5000 e 6000 células/mm3
c) temperatura central de 37°C, frequência cardíaca
UFPE – R3 Cirurgia – 2013 abaixo de 90 batimentos/min., contagem de leucó-
151. Com relação aos ferimentos traumáticos do coração, citos acima de 12000 células/mm3
é incorreto afirmar que: d) temperatura central acima de 38°C, frequência car-
a) são importantes fatores prognósticos: condições fi- díaca acima de 90 batimentos/min., contagem de
siológicas no momento da entrada no hospital / le- leucócitos acima de 12000 células/mm3
são anatômica e sua topografia / sincronização no e) temperatura central de 37°C, frequência cardíaca
sistema de atendimento abaixo de 90 batimentos/min., contagem de leucó-
b) a circulação extracorpórea com parada circulatória e citos abaixo de 4000 células/mm3
hipotermia moderada é indispensável no tratamen-
to da lesão cardíaca, por ser mais segura e oferecer  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
melhores resultados em longo prazo
c) lesão coronariana entre os pacientes que chegam vi-
vos à sala de emergência tem mortalidade em torno UFT – R3 Cirurgia – 2013
de 65%, sendo mais elevada na lesão coronariana es- 155. Paciente de 25 anos, vítima de trauma torácico (que-
querda da de altura de aproximadamente cinco metros), com
d) lesão de câmara cardíaca única indica prognóstico diagnóstico de fraturas de cinco costelas em hemitó-
mais favorável rax esquerdo, algumas com mais de uma lesão. Quei-
xa de dor intensa e falta de ar. Estável hemodinamica-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA mente. Conduta imediata:
a) enfaixamento de todo o tórax
b) colocação de pesos sobre o lado afetado
UFPE – R3 Cirurgia – 2013 c) cirurgia para fixação imediata
152. Um paciente sofre uma entorse no tornozelo direito d) analgesia e oferta de oxigênio
e, apesar da imobilização, forma-se um importante e) intubação orotraqueal e ventilação mecânica
hematoma local. A equipe médica observa, no fi-
nal de seis horas, que há progressão do hematoma,  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
sugerindo falha no processo de coagulação. Testes
para avaliar a coagulação evidenciaram alterações
na via intrínseca do processo de hemostasia. As- UFT – R3 Cirurgia – 2013
sinale, na relação abaixo, a alteração que justifica 156. Com relação ao trauma vascular, considere a alterna-
esse resultado: tiva CORRETA:

210 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

a) a zona I da região cervical é a região cervical mais UERJ – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
acometida no trauma vascular penetrante 160. Paciente do sexo masculino, 32 anos, é admitido em
b) hematomas retroperitoneais nas Zonas II e III não sala de trauma de uma unidade hospitalar apresen-
devem ser explorados em casos de trauma contuso e tando ferida perfurocontusa por projétil de arma de
pacientes hemodinamicamente instáveis fogo calibre 38 com orifício de entrada imediatamen-
c) entre as artérias dos membros inferiores, aquela que te atrás do lóbulo da orelha direita e orifício de saída
apresenta maior taxa de amputação em caso de liga- na fossa supraclavicular esquerda a cerca de 1 cm da
dura é a artéria femoral superficial fúrcula esternal. Está lúcido, normotenso e respiran-
d) fistula arteriovenosa traumática dos membros infe- do sem dificuldades. No prontuário, deve-se descre-
riores caracteriza-se comumente pelo aparecimen- ver que o projétil penetrou e saiu, respectivamente,
to de varizes secundárias, aumento de volume do nas zonas cervicais:
membro, frêmito e sopro protossistólico a) I e II
e) no trauma vascular abdominal, o hematoma retro- b) I e III
peritoneal em região central supramesocólica é me- c) III e I
lhor abordado pela manobra de Mattox d) III e II

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFT – R3 Cirurgia – 2013 UERJ – R3 Clínica Cirúrgica – 2013


157. Considerando-se um paciente vítima de ferimento 161. Após queda da laje de uma casa em construção, um
por arma branca em transição toracoabdominal ante- menino de 13 anos apresenta ferida cortocontusa de
rior à esquerda, que se encontra hemodinamicamente 4 cm no couro cabeludo e é levado ao setor de emer-
gência de um hospital aonde chega “desmaiado”. Na
normal e sem sinais de irritação peritoneal, a possibi-
admissão, o cirurgião encarregado da sutura da lesão
lidade de lesão de estruturas da cavidade abdominal
palpa a tábua óssea craniana íntegra e nota que o pa-
será melhor avaliada através de:
ciente abre os olhos quando solicitado, murmura sons
a) radiografia simples do abdome
incompreensíveis e retira o braço quando beliscado.
b) ultrassonografia abdominal De acordo com a escala de Glasgow, o paciente:
c) laparoscopia a) deve ser entubado, hidratado e receber manitol in-
d) tomografia computadorizada de abdome travenoso
e) exploração digital do ferimento b) pode ser liberado com medicação antiemética e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA orientação
c) precisa ser observado por seis a oito horas e liberado
d) tem escore 9 sugestivo de lesão cerebral moderada
UFT – R3 Cirurgia – 2013
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
158. Um paciente vítima de ferimento por arma branca em
região lombar será melhor avaliado quanto à possibi-
lidade de lesões viscerais através de: UERJ – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
a) lavagem peritoneal diagnóstica 162. A videolaparoscopia em um paciente vítima de trau-
b) tomografia computadorizada de abdome com triplo matismo do abdome por projétil de arma de fogo, e
contraste que está hemodinamicamente estável, pode ser feita
c) ultrassonografia abdominal nos casos de:
d) exploração digital do ferimento a) líquido livre na cavidade peritoneal
e) laparoscopia b) ferida transfixante tangencial na parede abdominal
c) pneumoperitônio volumoso por provável perfura-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção do cólon
d) lesão intra-abdominal associada a traumatismo cra-
nioencefálico
UFPR – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
159. Sobre a transfusão de sangue, assinale a alternativa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
correta:
a) a diluição normovolêmica aguda reduz a necessida-
de de sangue, por reaproveitá-lo do campo cirúrgico UERJ – R3 Clínica Cirúrgica – 2013
b) pacientes com grandes tumores abdominais se benefi- 163. Paciente envolvido em colisão de veículos é admitido
ciam da recuperação do sangue do campo operatório em sala de trauma. Está lúcido, com frequência cardí-
c) um coagulograma normal indica ausência de doen- aca de 98 bpm e pressão arterial de 120 x 80 mmHg.
ças da coagulação do sangue Refere dor abdominal discreta. O exame físico cons-
d) paciente renal crônico não deve se submeter a cirurgias tata apenas dor à palpação profunda do epigástrio.
eletivas se tiver taxa de hemoglobina inferior a 7 g/dL O lavado peritoneal revela 6.000 hemácias/mm³, 100
e) a pressão arterial se mantém estável em paciente leucócitos/mm³ e 120 UI/dL de amilase. A tomogra-
adulto que perdeu 1000 mL de sangue com infusão fia computadorizada abdominal mostra ausência de
de 3000 mL de solução fisiológica pneumoperitônio, espessamento da parede duodenal
e realce do perfil renal direito com gás. Nesse caso,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA deve-se suspeitar de:

211
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) laceração de duodeno a) embolia gasosa pulmonar e cerebral


b) hematoma retroperitoneal b) edema pulmonar e cerebral
c) laceração de íleo terminal c) síndrome da embolia gordurosa
d) lesão da cabeça do pâncreas d) concussão cerebral e contusão pulmonar
e) síndrome da veia cava superior
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

UFT – R3 Clínica Cirúrgica – 2013


164. Paciente do sexo masculino com 23 anos de idade é UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012
admitido na sala de emergência vítima de ferimento 167. Paciente internado na UTI por trauma cranioencefá-
por arma de fogo em hemitórax esquerdo. Encontra- lico grave, evoluindo com hiponatremia importante.
-se hemodinamicamente normal, com murmúrio Considerando o diagnóstico diferencial entre secre-
vesicular diminuído à esquerda. O raio X de tórax, ção inapropriada de hormônio antidiurético e síndro-
realizado com o paciente em decúbito dorsal, mos- me perdedora de sal cerebral, assinale a alternativa
tra velamento de todo o hemitórax esquerdo, desde que sugere o diagnóstico de secreção inapropriada de
a base até o ápice. O diagnóstico provável a conduta hormônio antidiurético:
adequada são: a) hematócrito normal, ácido úrico sérico diminuído e
a) hemotórax maciço; drenagem torácica Pressão Venosa Central (PVC) normal ou aumenta-
b) ferimento cardíaco; pericardiocentese da
c) pneumotórax hipertensivo; toracocentese b) hipovolemia, hiperuricemia e ADH (hormônio anti-
d) hemotórax; drenagem torácica diurético) aumentado
e) hemotórax maciço; toracotomia c) PVC diminuída, relação ureia/creatinina aumenta-
da, excreção urinária de sódio aumentada
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA d) hematócrito aumentado, hiperuricemia e excreção
urinária de sódio aumentada
e) excreção urinária de sódio diminuída, euvolemia,
UFPI – R3 Clínica Cirúrgica – 2013 hiperuricemia
165. Os pacientes com trauma abdominal fechado e insta-
bilidade hemodinâmica, devem ser avaliados por:  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
a) FAST (Focused Abdominal Sonography for Trau-
ma), se o exame estiver disponível, ou por LPD (La-
UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012
vado Peritoneal Diagnóstico)
168. Sobre as possíveis relações associadas com transfu-
b) tomografia computadorizada com contraste venoso
sões de grandes volumes de hemoderivados, conside-
c) sempre por laparotomia re as afirmativas a seguir:
d) por laparoscopia I. Coagulopatia dilucional.
e) radiografia de tórax com contraste hidrossolúvel II. Desvio para direita da curva de dissociação da Hb.
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA III. Hiperpotassemia.
IV. Hipotermia.

Santa Casa-SP – Medicina Intensiva – 2013 Assinale a alternativa correta:


166. Uma jovem de 18 anos foi admitida no pronto- a) somente as afirmativas I e II são corretas
-socorro vítima de queda de moto. Usava capace- b) somente as afirmativas II e IV são corretas
te. Ao chegar estava consciente, com 13 pontos na c) somente as afirmativas III e IV são corretas
Escala de Coma de Glasgow, com colar cervical, d) somente as afirmativas I, II e III são corretas
hematoma periorbital E, respirando espontanea- e) somente as afirmativas I, III e IV são corretas
mente com máscara de O 2, braço e perna D imobi-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
lizados em prancha longa. FC: 120 bpm e perfusão
periférica regular. A ausculta pulmonar e o exame
do abdome eram normais, inclusive com FAST ab- UFMS – 2011
dominal negativo. O raio X de tórax foi normal e 169. Em relação ao atendimento ao politraumatizado assi-
a TC de crânio e cervical aparentemente sem le- nale a alternativa INCORRETA:
sões. Foi feita reposição volêmica com cristaloide a) quando falham as tentativas de intubação naso e
e sangue com melhora hemodinâmica. Foi opera- orotraqueal ou na vigência de edema da glote, lesão
da pela ortopedia para fixação das fraturas após da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral
10 h do trauma. Nesse período evoluiu com re- está indicada a traqueostomia de urgência
baixamento do nível de consciência, insuficiência b) o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo pres-
respiratória exigindo ventilação mecânica, mas cinde de exames radiológicos. Confirma-se a suspei-
hemodinamicamente normal. Estava edemaciada, ta clínica com a introdução de uma agulha calibrosa
com petéquias na conjuntiva e tórax que desapa- no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicu-
receram em poucas horas. Essa evolução é melhor lar. Com a saída de ar, realiza-se a toracostomia com
justificada por: drenagem pleural fechada

212 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

c) pacientes vítimas de trauma torácico que apresen- a) o choque hipovolêmico pode ser definido como
tam drenagem de volume sanguíneo superior a 200 uma condição em que há liberação insuficiente de
mL/h nas horas subsequentes à drenagem têm indi- oxigênio para os tecidos por um volume intravascu-
cação de toracotomia exploradora lar reduzido
d) a hemorragia é a principal causa de morte nas pri- b) a acidemia metabólica encontrada nesses casos é
meiras horas após o trauma decorrente da liberação reduzida de oxigênio para
e) hipotensão arterial e ingurgitamento das veias jugu- as células, o que reduz a capacidade de conduzir o
lares, em pacientes que não têm pneumotórax hiper- metabolismo aeróbico
tensivo, apresentam, provavelmente, tamponamento c) a ressuscitação desses pacientes depende basica-
cardíaco mente da restauração do volume sanguíneo e de in-
tervenções terapêuticas para controlar a hemorragia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) o uso bem sucedido de soluções eletrolíticas balan-
ceadas para a ressuscitação exige a administração de
1 a 2 mL de líquido para cada mL de sangue perdido
Atenção: as questões de números 170 e 171 referem-se
ao caso abaixo.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Um veículo de passeio, em alta velocidade, colidiu


frontalmente com poste de energia elétrica, ficando IJF-CE – 2011
muito deformado. O único ocupante é o condutor, 173. Nos estados de choque hipovolêmico, algumas vezes,
sem cinto de segurança, que fica preso nas ferragens faz-se necessário lançar mão de transfusão sanguí-
pelos membros inferiores. Com o impacto, o banco nea. Em geral, são importantes duas ou mais condi-
quebrou e a vítima encontra-se praticamente deitada. ções que justifiquem as transfusões. Das sentenças
O veículo possui quatro portas e as duas do lado direi- abaixo relacionadas, assinale a que NÃO corresponde
to estão abertas. Os bombeiros informam que a cena a uma dessas situações:
é segura e que a liberação da vítima provavelmente a) perda aguda estimada de 30% do volume sanguíneo
será demorada. A vítima é um homem, aparentando e pressão diastólica < 60 mmHg
35 anos de idade, com grave trauma de crânio e face. b) perda sanguínea sistólica com queda de 35 mmHg e
Está inconsciente. Sai grande quantidade de sangue frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto
pela boca e pelas narinas. Tem também otorragia bi- c) anúria e alteração do estado clínico mental
lateral. A respiração é muito ruidosa. d) hipotensão ortostática e hemoglobina de 8 g/dL

SUS-SP – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


170. Conduta inicial:
a) girar delicadamente a cabeça da vítima para o lado,
UFRN – Urologia – 2011
na tentativa de liberar a via aérea
174. Um homem de 60 anos foi violentamente lançado
b) solicitar a um auxiliar que estabilize a cabeça e abor-
dar a via aérea com exploração digital e aspiração contra o volante do seu caminhão durante colisão
c) verificar se existe sangramento significativo nos automobilística. Na chegada ao pronto-socorro,
membros inferiores, que estão presos nas ferragens apresenta sudorese e queixa-se de dor torácica. A
d) fazer retirada rápida pressão arterial é 60 x 40 mmHg e a frequência res-
e) fazer intubação traqueal imediata piratória 40 incursões por minuto. O achado que
melhor diferenciaria tamponamento cardíaco de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pneumotórax hipertensivo como causa da hipoten-
são desse paciente é:
a) amplitude de pulso
SUS-SP – 2011
b) estase julgular
171. A retirada da vítima demora. Das alternativas a se-
guir indique a melhor opção de via aérea definitiva c) murmúrio vesicular
para esta vítima: d) pressão de pulso
a) duplo lúmen  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) máscara laríngea
c) intubação nasotraqueal
d) cricotiroideostomia cirúrgica UFRN – Urologia – 2011
e) cricotiroideostomia por punção 175. Um homem de 65 anos levou uma facada no dorso
à direita, posteriormente ao flanco direito. Testemu-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nhas afirmam que a arma utilizada fora uma faca
pequena. Frequência cardíaca de 90 batimentos por
IJF-CE – 2011 minuto; pressão arterial: 128 x 72 mmHg; frequên-
172. Com relação ao choque assinale a alternativa cia respiratória: 24 incursões por minuto. A conduta
ERRADA: mais apropriada nesse momento é:

213
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) exame físico seriado c) homem, 20 anos de idade, com lesão esplênica grau
b) colonoscopia III após ter sido agredido e está com FC de 130 bpm,
c) urografia excretora apesar de receber 1 unidade de papa de hemácias
d) sutura do ferimento e seguimento ambulatorial d) mulher, 30 anos de idade, HIV positiva com lesão
esplênica grau III e dor moderada isolada no hipo-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA côndrio esquerdo

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA


UFMS – 2011
176. O hematoma subdural é dito crônico quando o evento
determinante ocorreu: UFRJ – 2011
a) há 7 dias 179. Homem, 27 anos, vítima de acidente automobilísti-
b) de 7 a 10 dias co, chega à emergência lúcido, orientado e com dor
c) após a segunda semana abdominal de forte intensidade, PA: 100 x 60 mmHg,
d) após a terceira semana FC: 100 bpm, FR: 14 irpm; presença de área de verme-
e) só é considerado crônico após 1 mês do evento de- lhidão no hemitórax direito. O FAST realizado revela
pequena quantidade de líquido nas goteiras parieto-
terminante
cólicas. Cerca de 1 hora depois permanece com PA:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA 100 x 50 mmHg; FC: 110 bpm e hematócrito: 27%. A
conduta adequada é:
a) indicar a laparotomia exploradora
SUS-SP – 2011 b) dar alta com orientação
177. Um rapaz de 25 anos sofre ferimentos por projéteis c) repetir o “FAST” a cada 6 horas
de arma de fogo em abdome. A laparotomia explora- d) manter o paciente em unidade fechada com monito-
dora revela lesão estrelada extensa de lobo anatômico rização
direito do fígado, além de lacerações de cólon ascen-
dente, junto à válvula ileocecal e ao ângulo hepático  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
do cólon. A pressão arterial é 70 x 30 mmHg sob ação
de drogas vasoativas. Ocorre sangramento contínuo, Hospital Albert Einstein – 2011
violáceo, sem formação de coágulos, difusamente, de 180. O pneumotórax hipertensivo associado ao trauma
todos os ferimentos. A temperatura esofágica é 34ºC é situação que demanda reconhecimento e atuação
e o pH sanguíneo é 7,2. Medidas que devem ser toma- imediatos, sob pena de se tornar rapidamente fatal. A
das imediatamente para aumentar a probabilidade de esse respeito é correto afirmar:
sobrevida: a) o tratamento do pneumotórax hipertensivo requer
a) pinçamento do hilo hepático (manobra de Pringle), um sistema de drenagem especial, com três frascos
administração de plasma fresco e laparorrafia, com interligados
drenagem da cavidade peritoneal b) todo paciente com trauma de tórax tem dispneia,
b) embolização intra-arterial hepática e exteriorização desconforto respiratório e cianose. Assim, é neces-
dos ferimentos do cólon por múltiplas ostomias sária a confirmação radiológica, em caráter de ur-
c) exploração do ferimento hepático por digitoclasia e gência, para direcionar o tratamento
sutura dos vasos sangrantes, seguida de colectomia c) o principal diagnóstico diferencial é o tamponamen-
direita com anastomose primária to cardíaco. Assim, é fundamental fazer FAST (focu-
d) ressecção sumária do segmento cólico destruído sed assessment sonography in trauma) ou ecocardio-
com suturas mecânicas, sem anastomose, tampo- grama de urgência, antes de intervir
namento do ferimento hepático com compressas e d) o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clíni-
fechamento da pele, eventualmente com sutura con- co e seu tratamento não deve ser postergado à espera
tínua de confirmação radiológica
e) exploração da face cruenta hepática e hemostasia e) ocorre tipicamente no trauma fechado de tórax
com sutura dos vasos e selante sintético, além de
ressecção do segmento cólico destruído e maturação  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
precoce dos dois cotos intestinais

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA UFRN – Urologia – 2011


181. Considera-se sinal radiológico sugestivo de uma le-
são dos vasos torácicos:
USP-RP – 2011 a) alargamento do mediastino entre 6 e 8 cm
178. Qual dos pacientes é o candidato mais apropriado b) depressão do brônquio fonte esquerdo menor que
para o tratamento cirúrgico no trauma esplênico? 140°
a) criança, 10 anos de idade, FC de 110 bpm, com lesão c) alargamento do mediastino maior que 8 cm
esplênica grau I após queda de bicicleta d) depressão do brônquio fonte esquerdo menor que 60°
b) mulher, 75 anos de idade, com lesão esplênica grau
II após ter sido atropelada e em fibrilação atrial  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

214 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UFRN – Urologia – 2011 a) o alargamento de mediastino é o principal sinal ra-


182. Uma paciente de 45 anos apresenta uma lesão hepáti- diológico sugestivo de lesão dos grandes vasos da
ca assintomática de 3 cm no lobo D. Uma tomografia base
mostra que a lesão tem características sugestivas de b) pneumotórax simples pode se tornar hipertensivo
hiperplasia nodular focal. A melhor conduta é: c) hemotórax simples drenado de modo inadequado
a) observação com exames periódicos pode resultar em encarceramento pulmonar
b) embolização intra-arterial da lesão d) grande escape de ar ou vazamento contínuo sugere
c) ablação com radiofrequência
lesão da árvore traqueobrônquica
d) ressecção segmentar
e) obrigatoriamente exige internamento em UTI
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFSC – R3 Cirurgia – 2011


183. No traumatismo de abdome determinando hemato- UNIFESP – R3 Cirurgia – 2011
ma do duodeno, usualmente o tratamento é: 187. Vítima de acidente automobilístico chegou ao pronto-
a) drenagem laparoscópica -socorro trazida pelo resgate em prancha rígida, com
b) drenagem endoscópica colar cervical, consciente, agitada e dizendo que está
c) conservador com muita falta de ar. No exame físico apresenta leve
d) realização de gastroenteroanastomose desvio de traqueia para a esquerda, creptações e mui-
e) realização de jejunostomia descompressiva ta dor à palpação do tórax à direita, murmúrio vesi-
cular abolido em todo hemitórax direito e frequência
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
respiratória de 36 incursões por minuto. A principal
hipótese diagnóstica e a conduta imediata devem ser:
UFSC – R3 Cirurgia – 2011 a) pneumotórax à direita e drenagem pleural
184. É correto afirmar sobre o tratamento das lesões do fí- b) hemotórax à direita e punção
gado: c) hemotórax à direita e toracotomia
a) não se pode fazer tratamento conservador da lesão d) fratura de arcos costais à direita e analgesia endove-
traumática penetrante do fígado nosa
b) a tomografia de seguimento após a alta sempre deve e) pneumotórax à direita e toracotomia
ser realizada nos casos de tratamento conservador
c) para realizar o tratamento conservador é imprescin-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dível fazer uma tomografia abdominal
d) a tomografia multislice se mostra útil no trauma
UFSC – 2011
contuso, encontra-se de 10-15% de lesões associadas
de víscera oca e víscera maciça 188. No traumatismo de abdome determinando hemato-
e) na classificação da lesão hepática (ASST), o grau III ma do duodeno tem tratamento usual:
apresenta laceração, envolvendo 25-75% do lobo he- a) drenagem laparoscópica
pático b) drenagem endoscópica
c) conservador
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) realização de gastroenteroanastomose
e) realização de jejunostomia descompressiva

UFPR – R3 Cirurgia – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


185. Em relação ao trauma torácico é correto afirmar que:
a) a presença de enfisema subcutâneo torácico é indi-
cação formal de drenagem do tórax UFSC – R3 Cirurgia – 2011
b) a maioria das lesões traqueais é cervical 189. No trauma do esôfago torácico é correto afirmar que:
c) o brônquio fonte mais afetado é o direito a) a maioria das lesões é causada por trauma fechado
d) as fraturas do esterno se originam de impacto di- b) os sinais e sintomas estão presentes em 60 a 80% dos
reto, mas raramente têm indicação de tratamento casos
cirúrgico c) radiografia simples do pescoço e tórax é normal em
e) a maioria das lesões penetrantes necessita de toraco- até 80% dos casos
tomia imediata d) esofagoscopia está contraindicada pelo grande risco
de aumentar a lesão esofágica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) nos exames de imagens contrastados, o sulfato de
bário é o contraste de escolhido pelo baixo risco de
reação mediastinal se ocorrer extravasamento do
UFPR – R3 Cirurgia – 2011 mesmo no mediastino
186. Sobre o trauma do tórax assinale a alternativa IN-
CORRETA:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

215
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UFSC – 2011 IMPARH – Prova C – 2011


190. É correto afirmar sobre o tratamento das lesões do fí- 194. Homem de 62 anos é vítima de ferimento abdominal
gado que: por arma de fogo. Durante exploração abdominal, é
a) não se pode fazer tratamento conservador da lesão encontrada lesão duodenal grau III. Qual a melhor
traumática penetrante do fígado conduta cirúrgica pare esse caso?
b) a tomografia de seguimento após a alta sempre deve a) reparo primário e drenagem da cavidade
ser realizada nos casos de tratamento conservador b) reparo primário, duodenostomia e drenagem da ca-
c) para realizar o tratamento conservador é imprescin- vidade
c) reparo primário, exclusão pilórica e drenagem da ca-
dível fazer uma tomografia abdominal
vidade
d) a tomografia multislice se mostra útil no trauma
d) duodenopancreatectomia
contuso; encontra-se de 10-15% de lesões associadas
de víscera oca e víscera maciça  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
e) na classificação da lesão hepática (ASST), o grau III
apresenta laceração, envolvendo 25-75% do lobo he-
USP-RP – 2011
pático 195. Homem, 39 anos, atingido por uma parede, perma-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA nece soterrado por 6 horas até ser retirado. A me-
lhor abordagem terapêutica a prevenir a lesão renal
aguda é:
UFRJ – R3 Cirurgia – 2011 a) soro fisiológico EV à 1 L/h
191. Homem, 32 anos, vítima de traumatismo abdominal b) bicarbonato de sódio EV diluído com soro glicosado
por PAF, é submetido à laparotomia para rafia de le- em manitol 10% à 125 mL/h
são de veia cava inferior. Durante o procedimento, c) N-acetilcisteína oral e NaCl 0,45% EV à 1 mL/kg/h
houve necessidade de transfusão de 12 unidades de d) dopamina EV na dose que não exceda 1,5 μg/kg/
min.
concentrado de hemácias. Ao fim da cirurgia havia
sangramento difuso, microvascular, nas áreas de dis-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
secção tecidual. A melhor conduta, nesse momento, é
transfundir:
a) sangue total USP-RP – 2011
b) plasma 196. Paciente sofreu acidente automobilístico com perda
c) crioprecipitado da consciência imediatamente após o trauma. Qua-
d) plaquetas renta minutos depois apresenta respiração regular,
PA = 13 x 8 mmHg, sem sinais de hemorragia externa,
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA porém com escoriações pelo corpo. O exame neuro-
lógico revela postura de descerebração aos estímulos
dolorosos, sem abertura ocular, sem resposta verbal,
UFPE – R3 Cirurgia – 2011 com pupilas isocóricas e fotorreagentes com 2 mm de
192. A manutenção das vias aéreas pérvias é muito impor- diâmetro. O diagnóstico é:
tante no atendimento ao politraumatizado. É correto, a) inchaço cerebral
então, afirmar que: b) hematoma extradural
a) não tentar a intubação nasotraqueal às cegas c) lesão axonal difusa
b) não tentar a intubação nasotraqueal se o paciente d) contusão cerebral
apresenta o sinal de Battle
c) a máscara laríngea está contraindicada nos pacientes  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
do trauma
d) os dois tipos de via aérea definitiva são o tubo oro-
traqueal e o tubo nasotraqueal USP-RP – 2011
197. Observe a uretrocistografia abaixo:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

IMPARH – Prova C – 2011


193. A tomografia computadorizada é um exame comu-
mente usado para a avaliação de pacientes vítimas de
trauma abdominal fechado. Das opções abaixo, assi-
nale a que NÃO corresponde a uma contraindicação
do método:
a) instabilidade hemodinâmica
b) agitação
c) exame físico normal ou não confiável
d) alergia ao meio de contraste

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

216 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

O diagnóstico e a melhor conduta são: d) embolização intra-arterial hepática e exteriorização


a) rotura intraperitoneal de bexiga; laparotomia explo- dos ferimentos do cólon por múltiplas ostomias
radora e) exploração do ferimento hepático por digitoclasia e
b) rotura extraperitoneal de bexiga; cateter vesical de sutura dos vasos sangrantes, seguida de colectomia
demora direita com anastomose primária
c) rotura extraperitoneal de bexiga; laparotomia explo-
radora  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) rotura intraperitoneal de bexiga; cateter vesical de
demora SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 200. Um homem de 35 anos, motorista sem cinto de segu-
rança, é levado ao pronto-socorro depois de colisão
frontal com um muro. O volante do veículo ficou bas-
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011 tante deformado. O condutor afirma que a velocidade
198. Em relação ao trauma torácico fechado é INCORRE- momentos antes do impacto era de aproximadamente
TO afirmar: 60 km/hora. Não há perda de consciência nem evidên-
a) em idosos, mesmo traumas aparentemente leves, cia de trauma de crânio ou raquimedular (Glasgow
como fraturas de 2 ou 3 arcos costais, podem ser 15, sem déficits periféricos), nem instabilidade hemo-
muito graves dinâmica. Queixa-se de dor torácica, à esquerda e há
b) os sinais clínicos mais específicos para pneumotórax/ nítida diminuição da expansibilidade e do murmúrio
hemotórax são hipóxia e ausculta pulmonar anormal; vesicular no ápice. Frequência respiratória: 24 incur-
a dor torácica é um sintoma pouco específico sões por minuto. A radiografia de tórax é mostrada a
c) a causa mais comum são os acidentes com veículos seguir (não há sinais de alargamento de mediastino,
motorizados. Alguns dos fatores associados a maior hemopneumotórax ou hérnia diafragmática). O exa-
risco de trauma grave são: alta velocidade, não usar me clínico abdominal e a tomografia de abdome são
cinto de segurança e veículo muito danificado normais.
d) as lesões potencialmente fatais mais frequentes são: Não tem lesões pélvicas. Gasometria arterial, com
ruptura de aorta, tamponamento cardíaco, pneumo- máscara com 15 L de oxigênio: PaO2 = 105 mmHg;
tórax hipertensivo, fratura costal e hemotórax maciço PaCO2 = 35 mmHg; pH = 7,48:
e) pacientes que apresentam insuficiência respiratória,
instabilidade hemodinâmica e/ou trauma grave de-
vem ser intubados com técnica de sequência rápida

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011


199. Um rapaz de 25 anos sofre ferimentos por projé-
teis de arma de fogo em abdome. A laparotomia
exploradora revela lesão estrelada extensa de lobo
anatômico direito do fígado, além de lacerações
de cólon ascendente, junto à válvula ileocecal e ao
ângulo hepático do cólon. A pressão arterial é 70
x 30 mmHg, sob ação de drogas vasoativas. Ocor-
re sangramento contínuo, violáceo, sem formação
de coágulos, difusamente, de todos os ferimentos.
A temperatura esofágica é 34 graus Celsius e o pH
sanguíneo é 7,20. Medidas que devem ser tomadas
imediatamente para aumentar a probabilidade de Considerando o mecanismo de trauma e a condição
sobrevida: clínica do doente, deve-se:
a) ressecção sumária do segmento cólico destruído com a) indicar ventilação não invasiva com pressão positiva
suturas mecânicas, sem anastomose, tamponamento contínua (CPAP)
do ferimento hepático com compressas e fechamento b) drenar o hemitórax esquerdo
da pele, eventualmente com sutura contínua c) manter o paciente internado, indicar analgesia efi-
b) exploração da face cruenta hepática e hemostasia caz, oxigênio e fisioterapia respiratória e evitar a hi-
com sutura dos vasos e selante sintético, além de dratação exagerada
ressecção do segmento cólico destruído e maturação d) dispensar o paciente, prescrevendo analgésicos po-
precoce dos dois cotos intestinais tentes
c) pinçamento do hilo hepático (manobra de Pringle), e) indicar intubação traqueal e ventilação assistida
administração de plasma fresco e laparorrafia, com
drenagem da cavidade peritoneal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

217
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011 UNITAU – 2010


201. Vítima de colisão de auto, um homem de 27 anos está 205. Paciente vítima de trauma grave com ferimento bas-
hemodinamicamente normal. O exame abdominal tante irregular, com arrancamento de tecidos e perda
revela dor à palpação de epigástrio. A tomografia de substâncias. Esse tipo de ferimento é classificado
mostra pequena quantidade de líquido na região da como:
cabeça do pâncreas, com pequena laceração que pare- a) aberto simples lacerante
ce ser apenas do parênquima. A melhor conduta é: b) aberto simples abrasivo
a) laparotomia exploradora c) aberto simples avulsivo
b) diálise peritoneal d) aberto composto cortocontuso
c) observação clínica e dosagem seriada de amilase sé- e) aberto perfurocontuso
rica e hemograma
d) controle com ultrassonografia abdominal  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
e) pancreatografia endoscópica

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA UNITAU – R3 Cirurgia – 2010


206. No trauma abdominal fechado, não é contraindica-
ção para realização de TC de abdome:
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011 a) clara indicação para laparotomia
202. A respeito da metodologia para avaliar a pressão in-
b) instabilidade hemodinâmica
tra-abdominal (PIA) é correto afirmar:
c) agitação
a) o transdutor de pressão deve ser “zerado” no pon-
d) alergia ao meio de contraste
to de cruzamento da projeção da linha axilar média
e) suspeita de trauma pancreático
com a crista ilíaca
b) a pressão vesical deve ser mensurada dentro de 15  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
segundos após a infusão de volume na bexiga
c) o exame físico tem acurácia similar à medida da PIA
para diagnóstico de hipertensão intra-abdominal UFRJ – R3 Cirurgia – 2010
d) é necessário elevar a cabeceira da cama a 45 graus 207. Homem, 30 anos, vítima de acidente automobilístico
para medida mais confiável com traumatismo torácico, chega à emergência em
e) para a medida, é necessário que haja pelo menos 75 insuficiência respiratória. A conduta é:
mL de líquido na bexiga a) intubação nasotraqueal
b) intubação orotraqueal
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
c) cricotireidostomia
d) traqueostomia
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2011
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
203. A lesão de mesentério no trauma abdominal fechado
é melhor diagnosticada por:
a) exame físico seriado UFRJ – R3 Cirurgia – 2010
b) procedimento cirúrgico 208. Homem, 44 anos, vítima de atropelamento, chega à
c) angiotomografia de abdome emergência com PA de 110 x 70 mmHg, frequências
d) FAST cardíaca e respiratória de 96 bpm e 15 irpm. Exames
e) situação hemodinâmica do paciente de imagens sugestivos de traumatismo hepático grau
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA III. A conduta é:
a) laparotomia exploradora
b) conservadora (não operatória)
UNICAMP – R3 Cirurgia – 2011 c) abordagem videolaparoscópica
204. Jovem, 20 anos, sem antecedentes mórbidos, foi víti- d) embolização da artéria hepática
ma de acidente automobilístico, sofrendo trauma no
pescoço e face (batida contra o painel do carro). Exa-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
me físico: dispneico, com estridor laríngeo e intensa
retração supraesternal à inspiração. Gasometria ar-
USP-RP – R1 – 2010
terial, em ar ambiente: pH = 7,16; PaO2= 55 mmHg;
209. Homem, 28 anos, é levado à emergência com grave
PaCO2 = 70 mmHg; HCO3- = 24,1 mEq/L e BE = – 3,6
mEq/L. A pressão barométrica é de 710 mmHg. A trauma craniano após queda de cinco metros de
principal causa de sua hipoxemia é: altura. Foi intubado pelo serviço de atendimento
a) baixa concentração de oxigênio no ar inspirado pré-hospitalar devido ao rebaixamento do nível de
b) acidose metabólica secundária ao choque consciência. Apresenta-se taquicárdico, hipotenso
c) hipoventilação alveolar e com sinais evidentes de fratura de crânio, sen-
d) aumento do shunt intrapulmonar do que a pupila direita está dilatada. Qual das se-
guintes medidas deve ser realizada imediatamente
 ACERTEI     ERREI    DÚVIDA no sentido de reduzir a pressão intracraniana?

218 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

a) elevação da cabeceira do leito SUS-SP – 2010


b) infusão de manitol 213. Principal causa de morte em pacientes traumatizados
c) infusão de dexametasona vítimas de acidentes envolvendo veículo automotor:
d) hiperventilação a) hemorragia intra-abdominal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) trauma complexo de bacia
c) lesão cerebral traumática
d) ruptura de aorta
USP-RP – R1 – 2010 e) trauma raquimedular cervical
210. Menino, 10 anos, estava sentado no banco traseiro de
um carro que colidiu em alta velocidade com outro.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Na emergência, encontrava-se consciente e hemodi-
namicamente estável, porém queixava-se de dor ab-
dominal e apresentava equimose na parede abdomi- SUS-SP – 2010
nal na projeção do cinto de segurança. A conduta é 214. Melhor indicador laboratorial de má perfusão teci-
alta hospitalar: dual e de prognóstico no doente traumatizado com
a) sem outros exames, pois a dor decorre do trauma da choque hemorrágico classe III/IV:
parede abdominal a) DHL (desidrogenase láctica)
b) se a amilase sérica for normal b) glicemia
c) se a tomografia computadorizada não demonstrar c) PCR (proteína C reativa)
sinais de lesões intracavitárias
d) lactato sérico
d) após período de 48-72 h de observação clínica, mes-
e) déficit de base
mo com exames normais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

USP-RP – R1 – 2010 UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010


211. Mulher, 24 anos, estava na moto e foi atropela- 215. Paciente obeso mórbido, no segundo pós-operatório
da por um ônibus. Foi trazida à emergência in- de gastroplastia redutora, apresenta dor abdominal
consciente, intubada (sonda nasotraqueal) e em intensa, oligúria, taquipneia, temperatura de 38,5°C,
ventilação assistida. FC de 140 bpm e PA de 80 frequência cardíaca de 120 bpm, normotensão e leu-
x 40 mmHg. Após administração de 2.000 mL de cograma com 20% de bastonetes. Pode-se afirmar que
solução cristaloide, não houve melhora signifi- esse paciente encontra-se em:
cativa dos parâmetros hemodinámicos. As próxi- a) sepse grave
mas medidas para investigação e tratamento da b) sepse
hipotensão são:
c) síndrome da resposta inflamatória sistêmica
a) ventriculostomia para monitorização da pressão in-
d) choque séptico
tracraniana; drenagem liquórica
b) ultrassom abdominal; laparotomia exploradora se e) disfunção de múltiplos órgãos
tiver líquido na cavidade  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) tomografia de crânio; craniotomia para descom-
pressão se tiver edema cerebral
d) tomografia de tórax; toracotomia exploradora se ti- UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010
ver pneumotórax 216. Assinale a alternativa verdadeira em relação ao trau-
ma abdominal na criança:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) o tratamento conservador (não cirúrgico) do trau-
ma esplênico é raramente realizado nos pacientes
SUS-SP – 2010 pediátricos
212. Em princípio, NÃO tem indicação de toracotomia de b) o trauma abdominal fechado requer exploração ci-
emergência: rúrgica na maioria dos casos
a) hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica
c) a ruptura diafragmática frequentemente é encontra-
b) lesão traumática de aorta, tamponada
da, porém é difícil realizar o diagnóstico
c) ferimento penetrante de parede anterior do tórax,
com tamponamento cardíaco d) os órgãos frequentemente lesados no trauma abdo-
d) lesão traqueobrônquica com insuficiência respirató- minal fechado são: baço, fígado e rim
ria grave e) na população pediátrica ocorre maior incidência de
e) pneumotórax aberto trauma abdominal penetrante

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

219
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010 UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010


217. Paciente, vítima de acidente automobilístico grave, 220. Você recebeu um doente vítima de ferimento por pro-
evolui após 12 horas com dificuldade respiratória jétil de arma de fogo no hemitórax esquerdo (sexto
importante e queda da saturação. Em exame físico espaço intercostal), que está inconsciente e hipotenso.
apresenta agitação, murmúrio vesicular presente bi- Assinale a alternativa incorreta:
lateralmente com alguns roncos difusos, respiração a) deve-se pesquisar se há outros orifícios de entrada
paradoxal em região anterior de hemitórax direito e ou de saída de projéteis de arma de fogo em outra
percussão normal. O principal diagnóstico é: localização
a) lesão de traqueia b) se o débito do dreno pleural for de 1.500 mL, estará
b) pneumotórax indicada a toracotomia
c) tamponamento cardíaco c) devido à localização do ferimento, pode ser um feri-
d) hemotórax mento toracoabdominal
e) contusão pulmonar d) pode haver tamponamento cardíaco
e) o colar cervical pode ser dispensado, pois trata-se de
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA ferimento penetrante
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010
218. Paciente masculino, 20 anos, trazido pelo resgate, víti- UNIFESP – 2010
ma de acidente automobilístico, há 30 minutos. Ao exa- 221. Paciente de 25 anos, vítima de acidente automo-
me apresenta Glasgow 15, estável hemodinamicamen- bilístico há 20 minutos, deu entrada no pronto-
te, sinais de ingestão alcoólica, ferimento cortocontuso -socorro com PA= 80 x 60 mmHg, FC = 120 bpm e
em couro cabeludo e escoriação e equimose em flanco taquipneia. No atendimento inicial, identificaram-
esquerdo. Raio X de tórax e da bacia normais. Durante -se sinais de pneumotórax à esquerda. O tórax foi
o atendimento secundário, apresentava sudorese e agi- drenado e conectado a um sistema de selo d’água,
tação psicomotora intensa, prejudicando a realização apresentando borbulhamento contínuo. Após infu-
das suturas. Qual a melhor conduta no seguimento do são de 2.000 mL de cristaloide, o quadro hemodinâ-
caso e a hipótese diagnóstica? mico mantém-se inalterado e o paciente continua
a) monitorização, infusão de solução de glicose e ob- com sinais de pneumotórax à esquerda. A revisão
servação; hipoglicemia após consumo excessivo de da drenagem torácica mostra que estava adequada
bebida alcoólica e a radiografia simples revela colabamento comple-
b) observação clínica com monitorização, colar cervi- to do pulmão esquerdo com pneumotórax maciço.
cal e reavaliação após 2 horas; agitação psicomotora O provável diagnóstico é:
por etilismo agudo e provável uso de drogas ilícitas a) rolha de secreção no brônquio esquerdo
c) sedação para término das suturas, e alta quando bem b) ruptura do esôfago
acordado; agitação psicomotora por etilismo agudo c) ruptura de brônquio
d) monitorização, reposição volêmica vigorosa com d) tórax instável
cristaloide e ultrassonografia na sala de emergência; e) ruptura do diafragma à esquerda
choque hipovolêmico  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
e) monitorização, tomografia computadorizada de ab-
dome; choque hipovolêmico por provável lesão es-
UFRJ – R3 Cirurgia – 2010
plênica
222. Na síndrome compartimental aguda, o achado clínico
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA inicial de maior sensibilidade para o diagnóstico é:
a) palidez de extremidade
b) parestesia
UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010 c) dor ao estiramento passivo do músculo isquêmico
219. Em relação aos acessos venosos no trauma, assinale a d) ausência de pulso distal à lesão
alternativa correta:
a) a punção da veia femoral é uma boa alternativa nos  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
pacientes em choque que não possuem fratura de
membro inferior ou de bacia
FMJ – 2010
b) a punção intraóssea não deve ser realizada caso a
223. Homem de 27 anos, vítima de queda de moto e res-
criança esteja em parada cardiorrespiratória
gatado por Unidade Avançada de Vida do Corpo de
c) a punção de veia subclávia é ideal durante o atendi-
Bombeiros, deu entrada na sala de emergência com
mento inicial ao traumatizado via área definitiva estabelecida e com diagnóstico de
d) no acesso venoso periférico, a velocidade de infusão trauma de crânio grave. É correto afirmar que:
é inversamente proporcional ao raio do cateter a) na ausência de trauma torácico grave e presença de
e) a dissecção de veia nos membros inferiores é prefe- instabilidade hemodinâmica, o doente deve ser en-
rencial à da safena, caso o doente esteja em parada caminhado rapidamente para realizar TC de crânio
cardiorrespiratória e posteriormente encaminhado ao centro cirúrgico
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA para realizar laparotomia exploradora

220 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

b) na presença de estabilidade hemodinâmica, o lavado FMJ – 2010


peritoneal diagnóstico é contraindicado, sendo a to- 225. É correto afirmar que:
mografia computadorizada do abdome o método diag- a) o pneumotórax aberto permite a realização do raio
nóstico correto para determinar lesão intracavitária X para se firmar o diagnóstico e estabelecer a condu-
ta adequada
c) na presença de instabilidade hemodinâmica e suspei- b) o pneumotórax hipertensivo deve ser drenado ime-
ta de trauma abdominal contuso associado, o doente diatamente após a realização de raio X na sala de
deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para realizar emergência
laparotomia exploradora, devendo ainda ser acionada c) o tamponamento cardíaco deve ser tratado imedia-
a equipe de neurocirurgia para avaliação e possível tre- tamente com toracotomia na sala de emergência
panação exploradora no ambiente cirúrgico d) o hemotórax maciço deve ser tratado com a drena-
d) na presença de normalidade hemodinâmica e após gem de tórax correspondente
e) a contusão pulmonar é tratada oferecendo oxigênio,
realizar diagnóstico de lesão hepática por tomogra-
analgesia e, muitas vezes, ventilação mecânica
fia computadorizada de abdome, a melhor conduta
após avaliação e condução da equipe de neurocirur-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gia é o tratamento não operatório com internação
do doente em UTI UNICAMP – 2010
e) independente do quadro hemodinâmico, o doente 226. Jovem, 18 anos, sofreu queda de 12 metros de altura
deve se encaminhado para realizar tomografia com- e deu entrada no pronto-socorro com sinais evidentes
putadorizada de abdome com triplo contraste a fim de choque hemorrágico. Diante da suspeita de lesão
de determinar o diagnóstico e estabelecer melhor abdominal, o exame mais sensível para auxiliar no
conduta posterior diagnóstico é:
a) lavado peritoneal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) radiograma do abdome
c) tomografia computadorizada
d) exame físico seriado do abdome
FMJ – 2010
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
224. Paciente vítima de trauma contuso abdominal, deu
entrada na sala de emergência pelo SAMU – Serviço
de Atendimento Móvel de Urgência – com FC: 130 UNICAMP – 2010
bpm, PA: 100 x 60 mmHg, FR: 20 ipm. A equipe de 227. Homem, 22 anos, chega a Hospital de Referência
atendimento pré-hospitalar informa que foram pegos para Urgências e Emergências, vítima de ferimento
por projétil de arma de fogo no pescoço. Exame físi-
dois acessos venosos periféricos e infundidos 1.000
co: FC= 94 bpm, PA= 120 x 80 mmHg, FR= 20 irpm,
mL de SRL durante o deslocamento. Durante o aten- consciente, dor na região cervical com orifício de en-
dimento intra-hospitalar, foram administrados mais trada próximo ao ângulo da mandíbula à esquerda e,
1.000 mL da mesma solução cristaloide aquecidos a de saída, na região inferior do músculo esternocleido-
39ºC. Na reavaliação da etapa de reanimação, pacien- mastoideo à direita. Apresenta pequeno hematoma à
te apresentou FC: 140 bpm, PA: 90 x 40 mmHg, FR: 24 direita, ausência de sangramento ativo bem como de
ipm. Pode-se afirmar que: enfisema subcutâneo e déficit neurológico. SaO2 (com
máscara de O2)= 98%. A conduta é:
a) independente da resposta que o doente apresentou
a) intubação orotraqueal e cervicotomia exploradora
ao volume inicial, devem-se infundir mais 2.000 mL b) manutenção de máscara de O2 e endoscopia digesti-
de cristaloide e reavaliar o paciente antes de qual- va alta
quer outra conduta c) manutenção de máscara de O2 e tomografia compu-
b) paciente apresenta estabilidade hemodinâmica, teve tadorizada multislice do pescoço
resposta rápida ao volume e a próxima conduta é a ob- d) intubação orotraqueal e tomografia computadoriza-
servação clínica com reavaliação seriada do abdome da multislice do pescoço
c) o paciente apresenta uma resposta transitória ao vo-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lume infundido e a tomografia de abdome é o melhor
método para investigar o abdome desse paciente
d) o paciente apresenta uma resposta nula ao volume UNICAMP – 2010
228. Jovem, 23 anos, sofreu acidente automobilístico e
infundido e como se trata de trauma abdominal
apresenta dificuldade respiratória e confusão men-
contuso deve-se realizar US-FAST para orientar a tal. Exame físico: PA = 60 x 30 mmHg, FC = 60 bpm,
conduta respiração diafragmática, Glasgow = 12, tetraplegia.
e) mesmo após o volume inicial infundido, o paciente Hemoglobina = 12 g/dL. Pressão venosa central= 6
apresenta piora do estado hemodinâmico e tem in- mmHg. Gasometria arterial (ar ambiente): pH = 7,28,
dicação de laparotomia exploradora imediata PaCO2 = 60 mmHg. Tomografias computadorizadas
de crânio e abdome sem alterações. O diagnóstico e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA conduta são:

221
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) trauma cranioencefálico grave com hipovolemia; a) pericardiocentese


reposição volêmica, noradrenalina e oferta de oxigê- b) janela pericárdica
nio por máscara facial c) ecocardiograma transparietal
b) choque neurogênico; reposição volêmica, noradre- d) ecocardiograma transesofágico
nalina, ventilação não invasiva com altos volumes e) toracotomia anterolateral esquerda
correntes para evitar colabamento alveolar
c) choque hemorrágico; reposição volêmica e hemáti-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
ca, dobutamina e noradrenalina, suporte ventilató-
rio não invasivo com CPAP
d) choque neurogênico; reposição volêmica, noradre- PUC-PR – R3 Cirurgia do Tórax – 2010
nalina, suporte ventilatório invasivo com volume 233. No tórax instável existe uma ocorrência de 70% de
corrente de 6-8 mL/kg e PEEP otimizada lesões intratorácicas associadas quando o número de
costelas é maior que:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
a) três
b) cinco
Comando da Aeronática – Cirurgia Geral – 2010 c) seis
229. Em pacientes submetidos à laparotomia devido à d) sete
trauma hepático com sangramento profuso, lança-se e) nove
mão da manobra de Pringle, que consiste em:
a) clampeamento da aorta abdominal  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
b) clampeamento da veia porta e aorta abdominal
c) clampeamento das estruturas do ligamento hepato-
PUC-PR – R3 Cirurgia do Tórax – 2010
duodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta)
d) clampeamento da artéria hepática 234. São contraindicações de videotoracoscopia no trau-
ma torácico, EXCETO:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA a) instabilidade hemodinâmica
b) alterações da coagulação
UNICAMP – 2010 c) suspeita de lesão diafragmática
230. Criança, 10 anos, vítima de atropelamento, apre- d) suspeita de lesão de coração e grandes vasos
senta-se inconsciente (índice de coma de Glasgow = e) intolerância à ventilação pulmonar unilateral
11), com respiração irregular, pulsos distais ausen-
tes, FC = 160 bpm, PA = 60 x 20 mmHg. Observam-  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
-se múltiplas escoriações em face, tórax e abdome
e fratura de fêmur à esquerda. Após a abordagem PUC-PR – R3 Cirurgia do Tórax – 2010
com dispositivo bolsa-válvula-máscara, está indi- 235. Durante atendimento em via pública, constata-se que
cada a intubação orotraqueal, justificada pela pre- o paciente apresenta um traumatismo torácico, com
sença de: insuficiência respiratória, diminuição da expansibi-
a) índice de coma de Glasgow < 12 lidade de um hemitórax e timpanismo à percussão.
b) choque hipovolêmico descompensado
Nesses casos, a primeira providência a ser tomada é:
c) politraumatismo
a) transportar ao hospital para radiografia de tórax
d) choque neurogênico
b) intubação seguida de traqueostomia
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA c) punção torácica com agulha grossa
d) intubação orotraqueal
Universidade Federal de Pelotas – 2010  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
231. Paciente com ferimento penetrante de tórax apre-
senta-se taquicárdico, hipotenso, pálido, com pul-
so paradoxal e turgência jugular. Diagnóstico mais UFPR – 2010
provável: 236. Sobre lesões traumáticas da bexiga é correto afirmar
a) tamponamento cardíaco que:
b) pneumotórax a) estão presentes em 6 a 10% dos pacientes com fratu-
c) embolia pulmonar ra pélvica
d) hemotórax b) as rupturas intraperitoneais são mais comuns que as
e) fístula broncopulmonar rupturas extraperitoneiais
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA c) em geral, há um diagnóstico tardio
d) geralmente as contusões vesicais são acompanhadas
por hematúria severa
PUC-PR – R3 Cirurgia do Tórax – 2010 e) estão associadas a uma taxa de 50% de laceração
232. Diante de um paciente estável com uma ferida pe- ureteral
netrante em região precordial, qual a conduta a ser
tomada?  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

222 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UFPR – 2010 Leia o caso abaixo e responda às questões 242 e 243:


237. Paciente masculino, 32 anos, vítima de atropelamento
há 48 horas, desenvolve dor abdominal localizada em UERJ – 2010
hipocôndrio direito, palidez, icterícia, hematêmese e 242. Dá entrada no setor de emergência, trazido por uni-
melena. Qual a conduta que melhor atende a situação dade móvel do Corpo de Bombeiros, um rapaz viti-
mado por acidente automobilístico. Ele era o carona,
clínica atual do paciente?
o carro foi atingido à esquerda e o motorista faleceu
a) arteriografia abdominal
no local. A vítima tem 30 anos e está alcoolizado. Foi
b) tomografia computadorizada do abdome
utilizada a sequência de atendimento inicial ao poli-
c) lavagem peritoneal diagnóstica
traumatizado, com infusão em bolus de 2.000 mL de
d) laparotomia exploradora Ringer Lactato. Ele está sonolento e apresenta esco-
e) endoscopia digestiva alta riações no flanco E, distensão abdominal e dispneia.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Sua PA é de 70 x 40 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 34
ipm. Durante a avaliação neurológica, o paciente é
classificado como Glasgow 8, por apresentar as se-
UFRJ – 2010 guintes evidências:
238. No tratamento inicial da fratura exposta, a conduta a) abre os olhos quando solicitado, os sons são incom-
de maior importância é: preensíveis, localiza a dor no abdome
a) antibioticoterapia b) abre os olhos quando sente dor, as palavras são des-
b) desbridamento dos tecidos desvitalizados conexas, tem flexão anormal dos membros
c) estabilização da fratura com fixação externa c) não abre os olhos, não fala quando solicitado pelo
d) estabilização da fratura com fixação interna plantonista, retira o braço quando sente dor
d) abre os olhos espontaneamente, está confuso quanto
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ao local do atendimento, obedece às solicitações to-
talmente
UFRJ – 2010
239. Homem, 40 anos, vítima de traumatismo fechado em  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
abdome, encontra-se estável hemodinamicamente e
sem sinais de irritação peritoneal. Tomografia com- UERJ – 2010
putadorizada revela presença de gás no retroperitô- 243. A melhor conduta a realizar, nesse caso, é:
nio. O diagnóstico é: a) punção abdominal
a) ruptura de esôfago abdominal b) laparotomia exploradora
b) laceração da 1ª alça jejunal c) ultrassonografia abdominal
c) lesão da 2ª porção do duodeno d) providenciar acesso venoso
d) perfuração do cólon transverso
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FESP – R3 Cirurgia – 2010
UFRJ – 2010 244. O resultado da contagem da Escala de Glasgow de
240. A rotura diafragmática traumática diagnosticada um paciente com traumatismo cranioencefálico, que
com 48 horas de evolução deve ser abordada por via: abre os olhos apenas com estímulo verbal, responde
a) torácica posterolateral às perguntas de maneira inadequada e retrai braços e
b) torácica por esternotomia pernas quando estimulado com uma agulha, é:
c) toracoabdominal a) 7
d) abdominal ampla b) 9
c) 10
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) 13

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UFRJ – 2010
241. A drenagem pleural aberta está indicada em:
a) empiema crônico, independente da etiologia FESP – R3 Cirurgia – 2010
b) hemotórax coagulado com evolução menor que 48 245. Um jovem de 28 anos sofre traumatismo abdominal
horas fechado, que provoca ruptura de baço. Por instabili-
c) pneumotórax secundário dade hemodinâmica após as medidas de ressuscitação
d) pneumotórax traumático iniciais, é levado à sala de operações, quando sofre es-
plenectomia total. Em termos de prevenção de infec-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ções pós-operatórias, deve-se:

223
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

a) vaciná-lo contra N. meningitidis, H. influenza e S. Comando da Aeronáutica – 2010


pneumoniae em cinco anos 250. Paciente masculino, 34 anos, vítima de trauma ab-
b) prescrever ampicilina diária nos primeiros três anos dominal fechado devido a acidente automobilístico,
pós-cirurgia encontra-se hemodinamicamente instável mesmo
após reposição volêmica. Após realização do algorit-
c) imunizá-lo anualmente contra o vírus da influenza mo da ATLS, efetivou-se ultrassonografia abdominal
d) imunizar quinquenalmente contra H. influenza que mostrou líquido livre na cavidade abdominal em
moderada quantidade. Qual é a conduta?
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA a) encaminhar urgente para UTI
b) realizar punção abdominal para caracterização do
líquido cavitário
FESP – R3 Cirurgia – 2010
c) realizar nova ultrassonografia para melhor investi-
246. Durante uma tomografia exploradora contrastada gar a causa da instabilidade
para traumatismo abdominal fechado em uma crian- d) indicar laparotomia exploradora
ça de cinco anos, o cirurgião encontra uma laceração
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
com 2 cm de profundidade no polo superior do baço
e hemoperitônio de aproximadamente 300 mL. Não
há instabilidade hemodinâmica. Essa lesão esplênica UERJ – R3 Cirurgia – 2010
deve ser tratada preferencialmente com: 251. Diante de um paciente com traumatismo na região
a) esplenectomia total + imunização anterior do tórax e suspeita de contusão miocárdica,
o primeiro exame complementar a ser solicitado para
b) hemiesplenectomia + imunização
elucidação diagnóstica deve ser:
c) esplenectomia parcial do polo superior a) ecocardiograma
d) observação clínica contínua e USG seriadas b) eletrocardiograma
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA c) cateterismo cardíaco
d) cintilografia miocárdica

FESP – R3 Cirurgia – 2010  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA


247. Dentre as indicações bem definidas para se fazer um
lavado peritoneal diagnóstico nos casos de traumatis- Leia o caso abaixo e responda às questões 252 e 253:
mos fechado em abdome está correto afirmar que:
a) hipotensão ou choque inexplicado UERJ – R3 Cirurgia – 2010
b) gravidez avançada 252. Dá entrada no setor de emergência, trazido por uni-
c) laparotomia prévia dade móvel do corpo de Bombeiros, um rapaz vitima-
d) obesidade do por acidente automobilístico. Ele era o carona, o
carro foi atingido à esquerda e o motorista faleceu no
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA local. A vítima tem 30 anos e está alcoolizado. Foi uti-
lizada a sequência de atendimento inicial ao politrau-
FESP – R3 Cirurgia – 2010 matizado, com infusão em bolus de 2.000 mL de Rin-
ger Lactato. Ele está sonolento e apresenta escoriações
248. Das opções abaixo, aquela que pode passar sem de-
no flanco E, distensão abdominal e dispneia. Sua PA é
tecção após realização de lavado peritoneal em um de 70 x 40 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 34 ipm. A aus-
paciente vítima de traumatismo abdominal é a: culta torácica à esquerda está muito diminuída, com
a) ruptura grau III de baço submacicaez à percussão. Durante avaliação neuro-
b) lesão gastropancreática lógica, o acidentado abre os olhos quando sente dor,
c) hematoma retroperitoneal as palavras são desconexas e tem flexão anormal dos
d) laceração extensa de fígado membros. Pela classificação de comas de Glasgow, seu
escore é de:
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA a) 6
b) 7
Comando da Aeronáutica – 2010 c) 8
d) 9
249. Com pacientes vítimas de trauma torácico apresen-
tando tamponamento cardíaco, quais são os sinais  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
clínicos mais importantes que caracterizam a Tríade
de Beck?
UERJ – R3 Cirurgia – 2010
a) dispneia, cianose e choque hipovolêmico
253. A causa provável da insuficiência respiratória, nesse
b) confusão mental, dispneia e cianose paciente, é:
c) hipotensão, turgência jugular e abafamento das bu- a) pneumotórax hipertensivo
lhas cardíacas b) ruptura diafragmática
d) hipotensão, dispneia, abafamento das bulhas car- c) instabilidade torácica
díacas d) contusão vagal

 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA  ACERTEI       ERREI    DÚVIDA

224 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

UERJ – R3 Cirurgia – 2010 a) temperatura > 38ºC, frequência cardíaca > 90 bpm,
254. O paciente é levado para realizar laparotomia explo- paCO2 < 30 mmHg
radora e, entre outras, identifica-se lesão esplênica b) incursões respiratórias > 20, temperatura < 36ºC,
grau III, que corresponde a uma ferida com: paCO2 < 32 mmHg
a) 2 cm de profundidade, com desvascularização de c) leucometria > 12.000/mm3, bastões > 15%, foco in-
30% feccioso confirmado
b) 2,5 cm de profundidade, sem comprometimento d) temperatura < 36ºC, bastões < 10%, foco infeccioso
vascular confirmado
c) 3,5 cm de profundidade, sem comprometimento
vascular  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) menos de 1 cm de profundidade, com comprometi-
mento hilar PUC-PR – R3 Cirurgia – 2010
259. Homem, 35 anos, vítima de atropelamento. Trazido
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
pelo resgate, deu entrada no serviço de emergência.
Encontrava-se agitado, com frequência respiratória
UERJ – R3 Cirurgia – 2010 de 32 mrp, cardíaca 128 bpm e PA 90 x 60 mmHg.
255. Durante o procedimento, outras áreas de sangramen- Apresentava lacerações múltiplas em hemiface D,
to são detectadas e realiza-se a manobra de Pringle, couro cabeludo, fratura perna esquerda e escoriações
cujo objetivo principal é: em hemitorax D e abdome. Após avaliação inicial e
a) abrir a goteira parietocólica reanimação ABCs, realizou-se FAST (ultrassom na
b) clampear o pedículo hepático sala de emergência) com resultado positivo. O pacien-
c) liberar o duodeno anteriormente te permaneceu com quadro de instabilidade, ao que o
d) comprimir o baço inferossuperiormente cirurgião indicou laparotomia exploradora. Durante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA o ato operatório, no inventário da cavidade abdomi-
nal encontrou-se: laceração hepática (grau III); con-
tusão pancreática (grau I); e lesão intestino delgado
UERJ – R3 Cirurgia – 2010
(grau II). Todas as lesões foram tratadas adequada-
256. O paciente é reposto vigorosamente com grande vo-
mente. Após a intervenção, o paciente foi encaminha-
lume de concentrado de hemácias. Os cirurgiões refe-
rem aos anestesistas que, apesar das lesões já estarem do para a unidade de terapia intensiva. Na avaliação
controladas, ele continua sangrando difusamente. do intesivista registram-se PAM (pressão arterial
Nesse situação, deve-se: média) 82; PIA (pressão intra-abdominal) 20; gaso-
a) comprimir o baço metria (BE -11, PCO2 38, PO2 95, HCO3 21); lactato
b) administrar corticosteroide serico 3 e Creatinina 1.6. Considerando esse quadro,
c) infundir concentrado de plaquetas qual a melhor conduta em relação ao atendimento do
d) executar clampeamento temporário da aorta paciente?
a) nova cirurgia abdominal mandatória, pois PIA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
maior que 20 indica síndrome compartimental ab-
dominal
UERJ – R3 Cirurgia – 2010 b) manter reanimação volêmica (provavelmente com
257. A sobrevida de um paciente admitido em uma Sala hemoderivados); se necessário aplicar drogas vaso-
de Emergência com qualquer categoria de choque he- pressoras e manter aferição da PIA a cada 4 horas
morrágico depende de: c) esse paciente deve ser operado se a PPA (pressão de
a) sua pressão arterial no exame de admissão e de sua perfusão abdominal) for menor que 50
variação posterior d) as respostas A e B são corretas
b) identificação do local sangrante e controle rápido da e) as respostas B e C são corretas
hemorragia
c) alteração no volume de diurese e desenvolvimento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de acidemia
d) sua faixa etária e medicamentos por ele utilizados de Comando da Aeronáutica – 2010
rotina 260. No trauma de crânio, a escala de Glasgow baseia-se na
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA avaliação da:
a) resposta verbal, resposta motora e reflexos
b) resposta verbal, resposta motora e avaliação da fun-
UERJ – R3 Cirurgia – 2010
ção pupilar
258. O choque associado a uma síndrome séptica é causa
c) resposta verbal, abertura ocular e resposta motora
comum de morte em Unidades de Terapia Intensiva
d) resposta verbal, abertura ocular e avaliação da fun-
Cirúrgicas. Deve-se suspeitar da síndrome de respos-
ção pupilar
ta inflamatória sistêmica com evolução para sepse
quando o paciente apresentar:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

225
Clínica cirúrgica | Politrauma | Questões para treinamento

SES-PE – R3 Cirurgia – 2010 d) frequência respiratória maior que 20


261. Considere um paciente vítima de trauma abdominal e) hipovolemia
fechado, com sintomas abdominais discretos, clinica-
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
mente estáve, e uma TC de abdome apresentando de
pequena a moderada quantidade de líquido livre in-
tra-abdominal, sem rotura de vísceras maciças e sem Comando da Aeronáutica – Cirurgia Geral – 2010
pneumoperitôneo. Em relação a esse caso, assinale a 265. No primeiro atendimento do politraumatizado, a se-
alternativa correta: quência correta do algoritmo do ATLS é:
a) a paracentese, com ou sem lavado, além de nada A. Circulação, reposição volêmica através de aces-
acrescentar, pode causar lesões, não devendo ser re-
sos periféricos.
alizada
B. Garantir ventilação e respiração.
b) uma videolaparoscopia não deve trazer subsídios e,
C. Abordagem da via aérea e estabilização da colu-
mesmo que possível, não deve ser realizada
na cervical.
c) uma RNM com estudo da densidade desse líquido
D. Avaliação neurológica através da escala de Glasgow.
pode trazer subsídios e, se possível, deve ser realizada
a) C–B–A–D
d) a tendência hoje é indicar a cirurgia o mais precocemen- b) B–C–A–D
te possível devido ao alto risco de lesão pancreática c) D–C–B–A
e) uma arteriografia dos 3 troncos seria o exame mais d) A–B–C–D
indicado para continuar a avaliação desse paciente
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

SES-PE – R3 Cirurgia – 2010


SES-PE – R3 Cirurgia – 2010 266. Entre as vantagens no uso de soluções coloides, infe-
262. Componente do “pacote” da sepse nas primeiras 6 ho- re-se que:
ras inicial: a) coloides protegem a função plaquetária
a) proteína C reativa b) existe menor risco de anafilaxia com o uso de coloides
b) altas doses de corticoides c) grande volume de coloides é necessário para alcan-
c) fator VIIa rcombinante çar mesma expansão volêmica alcançada pelos cris-
d) inserção de cateter de Swan-Ganz taloides
e) colher 2 pares de hemoculturas d) coloides são mais baratos para o uso do que os cris-
taloides
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA e) pequenos volumes de coloides são necessários para
ressuscitar pacientes críticos (comparados com cris-
UFRJ – R3 Cirurgia – 2010 taloides)
263. Na lesão traumática aguda do anel pélvico, a causa  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA
mais frequente de hemorragia é a lesão de:
a) artéria ilíaca interna
b) artéria glútea superior Comando da Aeronáutica – Cirurgia Geral – 2010
c) artéria pudenda 267. A maior parte dos pacientes com trauma torácico é
d) plexo venoso pélvico tratado clinicamente com procedimentos como dre-
nagem fechada e analgesia intercostal. A toracotomia
 ACERTEI    ERREI    DÚVIDA de urgência é indicada em __________. Assinale a al-
ternativa que preencha corretamente a lacuna:
a) contusão pulmonar
SES-PE – R3 Cirurgia – 2010
b) fraturas simples de arcos costais
264. Qual dos itens abaixo faz parte da “tríade letal” ob- c) pneumotórax bilateral
servada em pacientes críticos traumatizados? d) hemotórax com drenagem de sangue maior que 200
a) hipotermia mL/h
b) aumento do INR (TP/AE) (coagulopatia)
c) escala de coma de Glasgow menor que 8  ACERTEI    ERREI    DÚVIDA

Acertei Errei Dúvida

Calcule a sua porcentagem:


% % %
Se você acertou 75% ou mais, parabéns. Se você acertou menos de 50%, retome o texto e reveja as questões.
Caso persistam dúvidas, faça contato com o plantão de dúvidas em nosso site: www.sjteducacaomedica.com.br

226 SJT Residência Médica - 2015


Gabarito Comentado
18 Politrauma

1. Depois de tomadas as medidas preconizadas no ATLS, o Hematomas de zona I podem envolver grandes vasos e de-
ABCDE, restam medidas específicas para proteção neuroló- vem ser explorados. Hematomas de zona II envolvem zona
gica que visam ao controle de pressão intracraniana: decúbito lateral e geralmente correspondem a sangramento de origem
elevado de 30° e cabeça em posição neutra (facilita a drena- renal, podendo ser tratados conservadoramente ou de modo
gem venosa e com isso diminui a PIC; a cabeça na posição cirúrgico, este último apresentando indicação formal quando
neutra não comprime as jugulares), hiperventilação e pres- existe hemorragia com risco de vida. Resposta c.
são intracraniana (a hiperventilação causa redução aguda da
pCO2. A hipocapnia causa diminuição do fluxo sanguíneo
5. Trata-se de trauma abdominal fechado onde existe conte-
cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a aci- údo abdominal intratorácico caracterizado pela sonda naso-
dose tecidual nas regiões perilesionais), drogas (diuréticos, gástrica. Nesta situação, a hipótese é de hérnia diafragmática
corticosteroides). Portanto, alternativa a. traumática, sendo mais comum a esquerda dos pacientes que
chegam vivos ao pronto socorro, pois do lado direito o fígado
exerce efeito protetor. O tratamento é a redução de hérnia e
2. Quando há fratura de bacia, o sangramento deve ser con-
sutura do diafragma. Atualmente técnicas minimamente in-
trolado com métodos de imobilização pélvica precoce, na
vasivas podem ser preconizadas. Resposta d.
sala de emergência, com lençol ou binders; deve haver ressus-
citação volêmica agressiva e controle da hemorragia retrope-
ritoneal com fixação externa precoce, assim como angioem- 6. As lesões da uretra posterior (UP) ocorrem nas fraturas
bolização e tamponamento pré-peritoneal. Resposta a. pélvicas, principalmente nas resultantes de acidentes com
veículos motorizados. A UP masculina é lesada entre 4% e
19% das fraturas da pelve e a uretra feminina entre 0% e 6%
3. O ATLS recomenda no A providenciar via aérea segura e de todas as fraturas da pelve. A combinação de fraturas com
proteção da coluna cervical. Trata-se de paciente com fratura arrancamento e diástase da articulação sacroilíaca apresenta
de mandíbula e corpo estranho (sangue) na cavidade oral, o maior risco de lesão uretral. Resposta d.
de forma que na impossibilidade de intubação a conduta é
critotireoidostomia. Resposta e.
7. O trauma renal é de tratamento preferencialmente con-
servador. As indicações para o tratamento cirúrgico incluem
4. Os hematomas retroperitoneais de zona III (pélvicos) se- instabilidade hemodinâmica, hematoma perirrenal em ex-
cundários a fratura de bacia são geralmente tratados por fixa- pansão ou pulsátil e avulsão da artéria renal principal ou
ção externa de bacia e não por exploração cirúrgica. trombose em um rim único. Resposta d.
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

8. As indicações e investigação por imagem na suspeita 11. Nas crianças menores de 6 anos, pode-se tentar a via me-
de trauma renal são: hematúria macroscópica, hematúria dular (intraóssea). Penetrando o platô tibial anterior, com
microscópica com instabilidade hemodinâmica, crianças uma agulha curta e grossa entre 1,5 e 2 cm abaixo da epífise,
e alteração do nível de consciência. Crianças apresentam visando evitar lesão da placa epifisária o que poderia com-
por sua constituição física menor proteção às vísceras re- prometer o seu crescimento; obtém-se uma boa via para a
troperitoneais, devendo ser investigadas para trauma re- reposição volêmica, utilizando qualquer tipo de solução
nal na presença de trauma abdominal fechado com dor em (cristaloide, coloide, sangue ou derivados) ou medicamento.
andar superior do abdome, escoriações. Resposta b. Na via intraóssea, a administração de líquidos entra na circu-
lação em cerca de 20 segundos. Resposta e.

9. A suspeita de uma intubação em local inadequado se


faria por presença de ruídos hidroaéreos no epigástrio, a 12. A (f): Traumas renais devem ser tratados de maneira ini-
cap nografia é um bom método, mas não diferenciaria in- cialmente conservadora, reservando-se o tratamento cirúr-
tubação seletiva da não seletiva, de forma que o raio x de gico na falha do tratamento conservador ou em hemorragia
tórax permite visualizar a posição do tubo e da via aérea e com risco de vida.
a posição pelo menos 2 cm da acima da carina. B (f) A nefrectomia pode ser necessária entre 67% e 86% dos
Podemos confirmar por meio de exame clínico ou com pacientes com lesão da artéria renal, entre 25% e 56% daque-
dispositivos. les com lesão da veia e nenhum com lesão única em vasos
segmentares.
C (f) O sangramento persistente poderia ser tratado com em-
Avaliação clínica bolização desde que o paciente se encontre estável.
€€ avaliar se a elevação torácica é simétrica e adequada du- D (v) o que significa falha do tratamento conservador.
rante a ventilação positiva.
E (v) a demora para diagnosticar lesão arterial poderia signi-
€€ auscultar o murmúrio vesicular em ambos os campos ficar instabilidade hemodinâmica com sangramento tenden-
pulmonares (axilas) e verifique a simetria. do ao risco de vida ou lesão de víscera associada que indica-
ria a exploração renal.
Avaliação através de dispositivos Indicações de tratamento cirúrgico do trauma renal abso-
lutas: hematoma retroperitoneal em expansão, hematoma
€€ Evidência de CO2 exalado: por meio de capnografia ou
retroperitoneal pulsátil, instabilidade hemodinâmica refratá-
dispositivo colorimétrico.
ria, traumatismo renal associado à lesão de outras vísceras.
€€ Aspiração de ar da traqueia: por meio de dispositivo de- Resposta c.
tector esofágico (para crianças com mais de 20 kg);
€€ Melhora SpO2: por oximetria. 13. O choque medular ou espinal ocorre por tração das fi-
Confirmação visual do tubo na posição correta: pela radio- bras na medula espinal e se relaciona à fase aguda do TRM,
grafia de tórax. Resposta d. sendo caracterizado pela perda total da função motora no
momento do traumatismo e acompanhado por abolição
completa de todas as formas de sensibilidade e de toda ati-
10. Segundo o ATLS, na avaliação primária, as tarefas do vidade reflexa abaixo do nível da lesão. Evolui com postura
C Compressão de hemorragias; A pressão direta é o mé- flácida, diminuição de reflexos, priapismo, alteração da fre-
todo mais rápido e eficaz para controle da hemorragia quência respiratória, atonia gástrica, retenção urinária e fecal
externa. que traduz perda do controle da função neurovegetativa. Já
A tentativa de controle de sangramento com pinças he- o choque neurogênico ocorre por disfunção neurovegetati-
mostáticas, em campo de pouca visibilidade, é causa de ia- va por lesão das vias descendentes do sistema simpático na
trogenia, com frequentes lesões de nervos e vasos no local. medula cervical, acarretando perda do tônus vasomotor com
consequente vasodilatação e hipotensão arterial, além de ve-
O uso de torniquete era contraindicado em versões de
nodilatação e bradicardia ou perda da resposta com taquicar-
ATLS anteriores, mas agora, pela experiência dos ame-
dia à hipovolemia. Resposta c.
ricanos em guerras com o mundo Árabe, poderá ser uti-
lizado em casos selecionados de amputações traumáticas
porque o risco de lesão neurovascular associada ao torni- 14. No caso em questão, se na uretrocistografia retrógrada foi
quete é mais teórico do que efetivamente real. diagnosticada rotura extraperitoneal de bexiga, o contraste
Verificação dos pulsos; monitor cardíaco; atravessou a uretra chegando à bexiga (portanto a uretra se
encontrava íntegra). A lesão extraperitoneal de bexiga pode
SF 0,9% 2.000 mL IV jelco 14-16 (soro aquecido – 39 °C); ser tratada conservadoramente. Como conduta inicial a pas-
Resposta c. sagem de sonda de Foley é uma boa opção. Resposta a.

228 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

15. Lembrando que a cirurgia abdominal prévia contraindi- 19. I. falsa: o tamponamento cardíaco pode não apresentar
ca relativamente a lavagem peritoneal diagnostica (LPD) e estase jugular em pacientes chocadas e houve dificuldade
o lavado peritoneal diagnóstico pode ser negativo em lesões para auscultar bulhas cardíacas (abafamento de bulhas).
retroperitoneais. II. falsa: na presença de sangramento de víscera oca em trau-
ma penetrante já se indica laparotomia exploradora.
€ Indicações de tomografia no trauma abdominal fechado
III. falsa: sangramento para dentro de víscera oca pode não
€ Trauma contuso ou penetrante duvidoso
positivar o lavado peritoneal diagnóstico.
€ Estabilidade hemodinâmica IV. verdadeira: pode ocorrer um tamponamento cardíaco ou
€ Contraindicações choque hemorrágico pelo ferimento supracitado.
€ Indicação óbvia de laparotomia exploradora Resposta e.
€ Instabilidade hemodinâmica
20. Em resumo, o processo de triagem é usado quando a
€ Agitação
demanda de atenção supera nossa capacidade de resposta e,
€ Alergia ao contraste e insuficiência renal portanto, devemos direcionar nossos esforços para salvar o
Resposta b. maior número de vítimas possível, escolhendo aquelas que
apresentam maiores possibilidades de sobrevivência. O pri-
meiro a chegar à cena deve dedicar-se à seleção das vítimas,
16. A menouria ou menúria significa sangramento urinário enquanto chegam às unidades de apoio.
durante o período menstrual e pode ocorrer nas situações de Obs.: Se a ocorrência supera a capacidade de resposta da
endometriose ou fístula vesicouterina, quando ocorre desca- guarnição do Corpo Bombeiros que primeiro chegar ao lo-
mação do tecido endometrial ectópico ou o fluxo menstrual cal, deveremos iniciar um processo de triagem para avaliar
se comunica do útero com a bexiga. Resposta c. e tratar a maior quantidade possível de vítimas com poten-
cial de recuperação. Se a guarnição se detém no atendimento
de uma única vítima, todos os demais poderão não receber
17. Principalmente, tratando-se de fratura de grandes ossos auxílio. Atualmente é o modelo adotado pela Associação de
(exemplo: fêmur), a complicação de embolia pulmonar/ Chefes de Bombeiros do Estado da Califórnia nos EUA.
gordurosa deve ser lembrada. START é a abreviatura de Simple Triage And Rapid Treatment
(Triagem Simples  e Tratamento Rápido). 
Embolia gordurosa: petéquias no tronco + dispneia + fratu-
ra ossos longos, ocorrendo geralmente nas primeiras 48-72
€ Sistema de triagem simples.
horas. € Permite triar uma vítima em menos de um minuto.
Embolia pulmonar: fatores de risco TVP + dispneia, geral- Esse método foi desenvolvido para o atendimento de ocor-
mente ocorrendo após 72 horas. rências com múltiplas vítimas, pois permite a rápida identi-
ficação daquelas vítimas que estão em grande risco de vida,
Tanto as lesões de extremidades que cursam com hemorragia seu pronto atendimento e a prioridade de transporte dos en-
intensa e visível quanto os sangramentos que ocorrem para volvidos mais gravemente feridos.
os tecidos moles e cavidades internas devem ser rapidamente
controlados, pois podem facilmente cursar com perdas vo-
CÓDIGO DE CORES NO PROCESSO DE TRIAGEM
lêmicas extremamente significativas, até mesmo choque he-
morrágico. Resposta e. Cor Vermelha
Significa primeira prioridade:
São as vítimas que apresentam sinais e sintomas que demons-
18. Segundo o ATLS, as prioridades no atendimento do po-
tram um estado crítico e necessitam tratamento e transporte
litrauma são: imediato.
A: via aérea e proteção da coluna cervical
B: respiração Cor Amarela
C: Circulação Significa segunda prioridade:
D: Defcits neurológicos São as vítimas que apresentam sinais e sintomas que permi-
tem adiar a atenção  e podem aguardar pelo transporte. 
E: Exposição do paciente
Neste contexto e respeitando a hierarquia, o paciente apre-
senta ausência de murmúrios à direita, que sugere pneumo- Cor Verde 
tórax e deve ser tratado antes da realização da tomografia. A Significa terceira prioridade:
intubação e a ventilação sob pressão positiva poderia piorar São as vítimas que apresentam lesões menores ou sinais e sin-
o pneumotórax do paciente. Resposta e. tomas que não requerem atenção imediata.

229
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Cor Preta Diagnostico


Significa sem prioridade (morte clínica): €€ Trauma sobre a região torácica anterior.
São as vítimas que apresentam lesões obviamente mortais ou €€ Fácies pletórica.
para identificação de cadáveres €€ Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão
Resposta a. venosa alta).
€€ Bulhas cardíacas abafadas.
21. A hemorragia associada à fratura da pelve e dos ossos €€ Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude
longos é proporcionalmente maior na criança do que no do pulso à inspiração profunda).
adulto. Mesmo uma criança pequena pode perder uma a €€ Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.
duas unidades de sangue dentro da massa muscular da coxa
e a instabilidade hemodinâmica pode ser o resultado de uma €€ Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (fre-
fratura de fêmur. Resposta a. quentemente não é um grande aumento).
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de feri-
mentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na
22. A varfarina é um antagonista da vitamina K.
perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como
10 A Fitonadiona oral a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de
Fitonadiona intravenosa
enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restri-
8 ção diastólica pela diminuição do retorno venoso, que dimi-
INR:6-10 nui a pré-carga. O trauma contuso também pode causar um
6
derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos
INR

grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esma-


gamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais
4
grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital.
Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no
2 saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz
Base 2 4 6 12 24 48 72
com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, cau-
sando um grande deficit da “bomba” cardíaca, mesmo quan-
do a quantidade de sangue derramado for pequena.
16
B
A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que
14
consiste na elevação da pressão venosa central (PVC), dimi-
INR>10
12
nuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas
10 (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo
8 porque o pericárdio é inelástico; no TC «crônico», ao contrá-
INR

6
rio, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até
dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular,
4
pulso paradoxal, dispneia, taquicardia e cianose de extremi-
2
dades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,
0
Base 2 4 6 12 24 48 72
podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumo-
Tempo, h
tórax hipertensivo. A dissociação eletromecânica, na ausên-
cia de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere
TC. A toracotomia exploradora somente está indicada em
Vitamina K: oral x IV sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração,
€€ Baixas doses de vitamina K oral (1,0 - 2,5 mg) são tão recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma
eficientes quanto IV e suficientes para reduzir INR para de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do
nível terapêutico. tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax
hipertensivo, já́ citado anteriormente. Resposta b.
€€ Vitamina K – IV – efeito mais rápido (usar quando VO
estiver prejudicada).
€€ Em 24 hs – níveis de INR após Vit K VO ou IV são se- 24. Síndrome compartimental. Trata-se de complicação grave,
melhantes. que deve ser suspeitada sempre na presença de dor despropor-
cional. O compartimento anterior é o mais comumente envol-
Resposta d. vido. É mais comum em fraturas fechadas, sobretudo nas pri-
meiras horas após o trauma e no pós-operatório imediato. A
23. Tamponamento Cardíaco: presença de líquido na cavida- ocorrência em fraturas expostas é rara, com exceção daquelas
de pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas, promo- tratadas cirurgicamente com fechamento completo da ferida.
vendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contu- O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de
sões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de sinais como palidez, parestesia, diminuição de pulso e per-
vasos sanguíneos cardíacos ou pericárdicos. fusão, e, principalmente, dor intensa, agravada com a dis-

230 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

tensão da musculatura existente no compartimento en- 27. No caso em questão a passagem de sonda nasogástrica
volvido. Todavia, em pacientes inconscientes, como é o caso permite caracterizar a hérnia diafragmática, assim como o
daqueles que foram vítimas de traumatismo cranioencefá- estudo contrastado do tubo digestivo (na suspeita de perfu-
lico, o parâmetro clínico encontra-se comprometido. Nesta ração de víscera oca, considerar o uso de contraste iodado).
situação, deve-se proceder à mensuração da pressão intra- O tratamento é realizado preferencialmente por laparosco-
compartimental e, de posse desta, pode proceder ao cálculo pia, na fase aguda, que permite inventário da cavidade e pes-
do coeficiente delta-P, que é o produto do valor da pressão quisa de eventuais lesões associadas.
arterial média menos o valor da pressão intracompartimen- O tratamento da lesão diafragmática deve ser feito por la-
tal, considerando-se que valores iguais ou menores que 40 in- paroscopia (hérnia diafragmática aguda) ou toracoscopia
dicam a presença da síndrome compartimental. Ao ser con- (hérnia diafragmática tardia > 6 meses) com retorno das es-
firmada, o seu tratamento é de emergência, pois uma vez truturas herniadas ao abdome e sutura da lesão com pontos
instalada a síndrome, 8 horas já são suficientes para causar separados de fio inabsorvível em U com prolene 0 ou 1 (le-
lesões irreversíveis. O tratamento deve ser sempre cirúrgico, sões < 5 cm). Lesões maiores exigem tela (Marlex, Dacron
consistindo em fasciotomias amplas, podendo a incisão de ou Prolene). Alguns cirurgiões preconizam a realização de
pele ser segmentar. Resposta d. outra sutura contínua sobre as bordas que restaram da sutu-
ra em U. Caso haja lesão pleural, pode-se drenar a cavidade
pleural com dreno de tórax tubular multiperfurado (36-40 F)
25. Os pacientes esplenectomizados deixam de sequestrar sob selo d’água do lado do ferimento. A lesão diafragmática
plaquetas e, portanto, ocorre aumento no número destas no também pode ser tratada por laparotomia ou toracotomia.
sangue periférico. Todas as demais alternativas representam Existe 55% de associação de rotura traumática do diafragma
possíveis complicações de uma esplenectomia por trauma. e fratura de bacia. Em 93% a rotura do diafragma direito está
Resposta c. associada ao trauma hepático.
As complicações agudas mais comuns da lesão diafragmá-
26. As lesões de diafragma representam cerca de 3% de to- tica traumática são: deiscência de sutura, paralisia do hemi-
das as lesões abdominais e 0,8% das admissões por trau- diafragma, decorrente de lesão traumática ou iatrogênica do
nervo frênico, insuficiência respiratória, empiema ou absces-
ma. Contudo, esses números podem variar entre instituições.
so subfrênico. Complicações mais tardias são: a hérnia es-
Noventa por cento dos traumas de diafragma decorrem de
trangulada e perfurada de vísceras abdominais e a obstrução
acidente de trânsito.
intestinal recorrente. Resposta b.
O trauma diafragmático é mais comum à esquerda entre 54%
e 87% das vezes. A lesão diafragmática direita só se torna
frequente quando forem considerados estudos de necrop- 28. Pneumotórax simples: ATLS anteriores ao de 2008 decla-
sia. A cavidade peritoneal está sujeita à lei de Boyle. Quando ravam que todo o PTX deveria ser drenado. Hoje sabe-se que
ocorrer um trauma por compressão do abdome, haverá di- o tratamento conservador de PTX poderá ser feito em con-
minuição do tamanho da cavidade peritoneal, aumentando a dições selecionadas, quando for possível acompanhamento
pressão intra-abdominal. E o ponto mais fraco é o diafragma rigoroso por especialista. Entretanto, em casos de transfe-
à esquerda, já que à direita o fígado absorve o impacto e pro- rência, aérea ou terrestre, deve-se fazer a drenagem do PTX
conforme descrito anteriormente.
tege do trauma.
Os doentes vítimas de PTX traumático não devem ser sub-
As lesões bilaterais ocorrem em aproximadamente 2%
metidos à anestesia geral ou a ventilação com pressão positi-
dos casos. Em geral, as lesões por ferimentos penetrantes
va, até que tenham seu tórax drenado. Um PTX simples pode
são pequenas e raramente provocam herniação logo após a
transformar-se prontamente em PTX hipertensivo com risco
ocorrência. Na maioria das vezes são encontradas durante a
de mortea particularmente quando seu diagnóstico não é fei-
laparotomia exploradora.
to desde o início no respirador.
Já as lesões resultantes de trauma fechado são maiores, va-
Pneumotórax aberto – curativo em C: O tratamento imedia-
riando de 5 a 10 cm. Como dito anteriormente, ocorrem mais to se faz com um curativo de três pontas, transformando o
frequentemente na região posterolateral do lado esquerdo e pneumotórax aberto em fechado. Entretanto, um curativo
produzem herniação mais facilmente que os ferimentos pe- oclusivo à mão pode ser usado temporariamente até reali-
netrantes. A herniação pode ser identificada na radiografia zação do curativo de 3 pontas. É necessário o curativo de
de tórax. três pontas porque ocorre efeito de válvula unidirecional,
Os achados da radiografia são: elevação ou borramento o qual faz com que, na inspiração, a entrada do ar seja
do hemidiafragma, apagamento do contorno do diafragma, bloqueada, pois o curativo é aspirado contra as bordas da
sombra gasosa e nível hidroaéreo no tórax e SNG na projeção lesão devido à pressão negativa; na expiração, o lado não
torácica e hemotórax. Caso não exista a hérnia, a radiografia fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade torácica
de tórax pode ser considerada normal. Lembre-se da cine- para a atmosfera. Imediatamente após o curativo de três pon-
mática do trauma porque 50% dos raios x de tórax podem tas, há a necessidade de se realizar drenagem.
ser normais ou limitados a pequenos hemopneumotórax. O tratamento definitivo se dá por drenagem torácica sob
Resposta c. selo d’água, inserindo-se o dreno longe do ferimento.

231
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Tamponamento cardíaco: quando traumático indica tora- fia. No caso em questão, uma sonda já foi passada. O ideal é
cotomia de emergência (ver abaixo no hemotórax maciço) que uma uretrocistografia tivesse sido realizada antes da son-
O Tórax estável se trata conservadoramente com analge- dagem uretral. Restam duas alternativas: injetar o contraste
sia, já o tórax instável necessita de suporte ventilatório e por dentro desta sonda, e caso o este mostrasse que a sonda
eventual fixação (o suporte ventilatório é imediato – o “B” está em falso trajeto, então seria feita a cistostomia, pois é
do ATLS, enquanto a fixação geralmente é realizada em uma lesão de uretra associada à fratura de bacia (portanto
um tempo secundário). uretra posterior). Caso o contraste chegasse até a bexiga,
poderia se documentar uma eventual lesão vesical e sua to-
O Hemotórax maciço é a indicação de toracotomia de pografia (intra ou extraperitoneal). Mas esta alternativa não
emergência assim como as outras listadas abaixo: existe. De forma que a melhor escolha entre as disponíveis
É também indicação de toracotomia de emergência: é a alternativa c. Fica a mensagem de não se instrumentar
uma uretral traumatizada, pois uma lesão parcial poderia se
€€ hemotórax maciço agudo com drenagem inicial pelo dre-
transformar em lesão total. Resposta c.
no torácico > 1.500 mL de sangue;
€€ ferimento penetrante de tórax com parada cardiorrespi-
ratória; 32. O primeiro comentário é referente a esta pressão arte-
rial medida em cmH2O, habitualmente se mede em mmHg.
€€ hemotórax < 1.500 mL mas que persiste drenagem > 200
Devido à utilização desta unidade, trata-se de paciente com
mL/h por 2-4 horas;
trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmi-
€€ tamponamento cardíaco. ca e hematúria. Se ela responder à ressuscitação volêmica,
Resposta e. se beneficia de realizar TC de abdome, caso contrário deve
ser submetida à laparotomia exploradora (a única indicação
absoluta de exploração de trauma renal é sangramento com
29. As lesões de uretra se dividem em anteriores e posteriores risco de morte). No trauma renal podem existir lesões asso-
tendo como referência o assoalho pélvico. Tanto nas lesões ciadas, de forma que a incisão seja uma que permita acesso a
de uretra anterior, quanto posterior, o diagnóstico se faz com todas as vísceras abdominais, portanto não é a lombotomia a
uretrocistografia retrógrada. Os pacientes não devem ser alternativa correta. Resposta c.
submetidos à sondagem uretral na suspeita de lesão de ure-
tra. Nas lesões de uretra anterior o tratamento poderia ser
reconstrução na fase aguda uma vez que não existe compro- 33. O correto é:
metimento esfincteriano. Na impossibilidade de reconstruir €€ uretra membranosa – fratura de bacia (ramo do púbis);
na fase aguda, a cistostomia também é uma opção. As lesões
€€ uretra peniana – fratura peniana com rotura dos dois
de uretra posterior estão associadas à rotura do ligamento
corpos cavernosos;
puboprostático secundárias à fratura pélvica, com comum
acometimento da uretra membranosa e esfíncter urinário. €€ uretra bulbo membranosa - trauma de sondagem;
Estas lesões associadas à fratura de bacia podem apresentar €€ uretra prostática - raramente lesada a disjunção uretral
lesão vesical associadas. O tratamento geralmente é a cis- ocorre na uretra membranosa;
tostomia na fase aguda com reconstrução após o desapareci-
€€ uretra bulbar – trauma de sondagem ou queda a cavaleiro.
mento do hematoma pélvico (4-6 semanas). Resposta a.

34. Lesão por queda a cavaleiro, com hematoma em asa de


30. No traumatismo renal, a hematúria é preditiva de lesão, borboleta sugere rotura de uretra bulbar. O paciente em
mas não é proporcional à lesão (lembrar que em lesões do questão deve estar em retenção urinária e com bexigoma.
pedículo renal pode não ocorrer hematúria). Existem quatro Deve ser realizada uretrocistografia retrógrada e caracterizar
indicações para se realizar estudo por imagem na suspeita a lesão e se a ela é parcial ou total. O tratamento pode ser feito
de trauma renal: 1. Hematúria macroscópica, 2. Hematúria na fase aguda. Cabe a cistostomia para aliviar o bexigoma.
microscópica e instabilidade hemodinâmica caracterizada Resposta d.
por PA sistólica < 90 mm/Hg, 3. crianças e 4. Rebaixamento
do nível de consciência. O exame indicado é a tomografia
computadorizada com contraste endovenoso (não se utiliza 35. Trata-se de criança com TCE e rebaixamento do nível de
contraste oral, pois o paciente politraumatizado é potencial- consciência com Glasgow < 8, portanto precisa de via aérea
mente cirúrgico e deverá permanecer em jejum). Na impos- definitiva na avaliação primária (A do ATLS). Apresentou
sibilidade da realização da tomografia, poderiam ser realiza- intervalo lúcido e anisocoria o que sugere fortemente um
dos ultrassonografia mais urografia excretora, com intensão hematoma extradural. Após providenciar via aérea, medidas
de se obter um estudo morfológico e funcional. Resposta b. para redução de hipertensão craniana e a tomografia devem
ser utilizadas. Resposta d.

31. Na fratura de bacia podem ocorrer lesões uretrais e ou de


bacia (tratando-se, aqui, do aparelho urinário). O diagnósti- 36. As lesões de uretra se dividem em anteriores e posteriores
co de lesão de uretra se faz por uretrocistografia retrógrada tendo como referência o assoalho pélvico. Tanto nas lesões
assim como o diagnóstico de bacia se faz por uretrocistogra- de uretra anterior, quanto posterior, o diagnóstico se faz com

232 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

uretrocistografia retrógrada. Os pacientes não devem ser sub- 38. Paciente apresenta sinais de choque hemorrágico carac-
metidos à sondagem uretral na suspeita de lesão de uretra. terizados por taquicardia e hipotensão. Apresenta sangue em
As lesões de uretra posterior estão associadas à rotura do li- cavidade oral (lesão de faringe ou esôfago, afinal o examina-
gamento puboprostático, secundárias à fratura pélvica, com dor falou em hematêmese). Para se oferecer uma via aérea
comum acometimento da uretra membranosa e esfíncter uri- definitiva, a alternativa inicial é aspiração deste sangue com
nário. Estas lesões associadas à fratura de bacia podem apre- aspirador rígido seguida de entubação oro traqueal sob visão.
sentar lesão vesical associada. O tratamento geralmente é a Não se indica entubação nasotraqueal nesta situação, o tubo
poderia encontrar falso trajeto. A traqueostomia de urgên-
cistostomia na fase aguda com reconstrução após o desapa-
cia poderia destamponar este ferimento cervical não sendo
recimento do hematoma pélvico (4-6 semanas). O toque retal
primeira escolha. De forma que a alternativa que contempla
pode não estar alterado caso não ocorra destruição total da
providenciar via aérea, controle do sangramento (por com-
uretra membranosa ou ainda não exista hematoma pélvico. pressa e reposição adequada ao choque (atendimento primá-
Lesões parciais se manifestam por contrastação vesical e ex- rio) ,seguida de exploração é a alternativa e. Resposta e.
travasamento de contraste.

39. Os hematomas extradurais São decorrentes da lesão ar-


37. No traumatismo renal, a hematúria é preditiva de lesão, terial, envolvendo a artéria meníngea média, após fratura
mas não é proporcional à lesão (lembrar que em lesões do temporal. São chamados também de hematomas epidurais,
pedículo renal pode não ocorrer hematúria). pois estão localizados fora da dura-máter, mas dentro do crâ-
nio. Tipicamente, têm a forma biconvexa ou forma de lente,
Existem quatro indicações de se realizar estudo por imagem
sendo frequentes nas regiões: temporal ou temporoparietal.
na suspeita de trauma renal:
São mais raros (0,5% de todos os TCEs), mas em 9% de todos
1. Hematúria macroscópica; os comatosos sua instalação é rápida e tende a evoluir para o
2. Hematúria microscópica e instabilidade hemodinâmica óbito se não for feita a descompressão rápida.
caracterizada por PA sistólica < 90 mm/Hg;
3. Crianças; Manifestam-se clinicamente por:
4. Rebaixamento do nível de consciência; € perda da consciência (intervalo lúcido); é o doente que
fala e morre;
O exame indicado é a tomografia computadorizada com con-
traste endovenoso (não se utiliza contraste oral, pois o pa-
€ rápida piora neurológica (por isso é importante realizar
ciente politraumatizado é potencialmente cirúrgico e deverá repetitivas medidas de Glasgow);
permanecer em jejum). O conceito avaliado no teste é o fato € coma (Glasgow ≤ 8);
das crianças que frente a grandes hemorragias, apresentam € pupila midriática unilateral (anisocoria) – o paciente
grande capacidade de compensação do estado hemodinâmi- olha para a lesão. Geralmente, o lado da pupila midriáti-
co (grande reserva fisiológica), antes que possam ocorrer si- ca é o lado em que está ocorrendo o hematoma em 90%
nais clínicos de choque. Isso é perigoso porque os sinais vitais das vezes;
estão próximos do normal (mesmo no choque grave) e quan- € paresia contralateral ao hematoma.
do a clínica de choque aparece, a deterioração do paciente é
súbita e a morte é iminente se medidas de reanimação não
forem empregadas rapidamente. A TC é mandatória seguida de tratamento cirúrgico de ur-
gência (craniotomia), sob o risco de uma herniação trans-
São sinais mais precoces de hipovolemia na criança: tentorial se não houver evacuação do hematoma. Se tratado
1) Taquicardia (é o primeiro sinal que aparece, mas pode ser precoce e adequadamente, o prognóstico do epidural é me-
confundido com dor ou medo); lhor que o subdural.
Quando avaliarmos taquicardia é importante lembrar a FC O tratamento, na maioria dos casos, é cirúrgico mesmo
normal no paciente com idade ≤ 6 meses (160-180 bpm), no que o seu volume não seja crítico no momento do diagnós-
lactente (160 bpm), no pré-escolar (120 bpm) e no adoles- tico. Não raro, o hematoma visualizado no intraoperatório
cente (100 bpm). é mais volumoso do que a TC pré-operatória mostrava, in-
dicando haver uma progressão sensível no volume ao longo
2) Má perfusão (enchimento capilar > 3 s); do tempo; isto faz com que a espera para o tratamento cirúr-
3) Diminuição > 20 mmHg da pressão de pulso (P-sistólica gico seja muito deletéria ao paciente. Recomenda-se cirur-
e P-diastólica); gia para todo paciente com HED > 5 mm e naqueles com
HED < 5 mm na admissão que apresentam expansão do
4) Extremidades frias; hematoma. Os pacientes com hematomas > 30 cm3 devem
5) Diminuição do nível de consciência com resposta lenta a ser operados, independente da ECG. A cirurgia consiste em
estímulos dolorosos; programar a craniotomia para que seja suprajacente ao he-
matoma, retirada do hematoma, hemostasia da fonte de san-
6) Diminuição do débito urinário (achado mais tardio). gramento (óssea, arterial ou venosa) e ancoramento dura) na
Resposta a. tábua óssea interna. Resposta a.

233
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

40. A pergunta é a alternativa errada. Em crianças, a distância to de eventuais lesões associadas de vísceras abdominais (res-
pele-rim é menor e o arcabouço intercostal protege menos o posta correta). E) o reparo da via excretora é realizado com
rim que em adultos, de forma que a investigação por imagem material absorvível, e o propileno (ou prolene) é um material
se faz necessária. No traumatismo renal, a hematúria é pre- inabsorvível que serviria de matriz de corpo estranho para
ditiva de lesão, mas não é proporcional à lesão (lembrar que formação de cálculo urinário no futuro. Resposta d
em lesões do pedículo renal pode não ocorrer hematúria).
Existem quatro indicações de se realizar estudo por imagem
na suspeita de trauma renal: 42. Trata-se de politrauma que chega ao hospital sem pro-
teção da coluna cervical (trazido por transeuntes) e estável
1. Hematúria macroscópica; hemodinamicamente. Apresenta rebaixamento de nível de
2. Hematúria microscópica e instabilidade hemodinâmica consciência. Seu Glasgow estimado é 8 (Abertura ocular 2,
caracterizada por PA sistólica < 90 mm/Hg; resposta verbal 1 e resposta motora 5) portanto para provi-
3. Crianças; denciar via aérea com proteção da coluna cervical deve ser
utilizado colar cervical e o paciente deve ser entubado pelo
4. Rebaixamento do nível de consciência. rebaixamento do nível de consciência.
O exame indicado é a tomografia computadorizada com con- A decisão de instalar a VA aérea definitiva é baseada em
traste endovenoso (não se utiliza contraste oral, pois o pa- achados clínicos e fundamenta-se em:
ciente politraumatizado é potencialmente cirúrgico e deverá
permanecer em jejum). Crianças que frente a grandes he-
€€ GCS ≤ 8;
morragias, apresentam grande capacidade de compensação €€ Presença de apneia;
do estado hemodinâmico (grande reserva fisiológica), antes €€ Proteção da VA contra a aspiração de sangue, vômitos
que possam ocorrer sinais clínicos de choque. Isso é perigoso incoercíveis;
porque os sinais vitais estão próximos do normal (mesmo no
choque grave) e quando a clínica de choque aparece, a dete-
rioração do paciente é súbita e a morte é iminente se medidas Tratamento da VA comprometida, com lesão iminente ou
de reanimação não forem empregadas rapidamente. potencial da VA, em queimaduras inalatórias, fraturas fa-
São Sinais mais precoces de hipovolemia na criança: ciais sangrantes, hematoma retrofaríngeo ou convulsões
persistentes;
1) Taquicardia (é o primeiro sinal que aparece, mas pode ser
confundido com dor ou medo); €€ Impossibilidade de manter a via aérea permeável por ou-
tros métodos e saturação de O2 em queda progressiva;
Resposta b.
Quando avaliarmos taquicardia é importante lembrar a FC
normal no paciente com idade ≤ 6 meses (160-180 bpm),
no lactente (160 bpm), no pré-escolar (120 bpm) e no ado- 43. Este paciente pode apresentar trauma uretrovesical asso-
lescente (100 bpm). ciado, mas o examinador não colocou nem fratura de bacia
nem sangue no meato uretral, de forma que ele está avaliando
o conceito de uma lesão raquimedular na fase aguda que leva
2) Má perfusão (enchimento capilar > 3 s); a uma paralisia flácida (choque medular). Ele deve ser subme-
3) Diminuição > 20 mmHg da pressão de pulso (P-sistólica tido a cateterismo vesical intermitente, e após a fase de choque
e P-diastólica); medular ser submetido a estudo urodinâmico. Resposta d.

4) Extremidades frias;
5) Diminuição do nível de consciência com resposta lenta a 44. Considerando-se que grande parte dos traumatismos re-
estímulos dolorosos; nais submetidos ao tratamento cirúrgico termina em nefrec-
tomia, foi proposto o tratamento conservador inicial destas
6) Diminuição do débito urinário (achado mais tardio). lesões. Naqueles pacientes com falha ao tratamento conserva-
Resposta b. dor (repouso, antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e he-
moderivados), o tratamento cirúrgico tem indicação. A cirur-
gia tem indicação imediata apenas no sangramento renal com
41. A) no caso de trombose de artéria renal existe isquemia risco de morte ao paciente. Outras indicações são o hematoma
quente do rim e perda rápida de função. Neste caso, o tra- pulsátil ou em expansão, lesões de pedículo (que levam a san-
tamento endovascular poderia ser tentado. B) o extravasa- gramento expoliante) ou perda de grandes segmentos renais.
mento urinário ainda permite tentativa de tratamento con- O extravasamento de urina caracterizado na tomografia não é
servador desde que o paciente se mantenha estável. C) na mais indicação absoluta de tratamento cirúrgico. Resposta b.
abordagem cirúrgica do trauma renal, o controle do pedículo
prévio a abertura da cápsula de Gerota permite uma cirurgia
com menos sangramento e, por conseguinte reduz os índices 45. O tórax instável ocorre quando um segmento da pare-
de nefrectomia. D) a exploração cirúrgica do trauma renal de torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da
é por via transabdominal por incisão mediana (laparotomia caixa torácica. Isso é decorrente de mais de três fraturas de
xifopúbica), pois é um acesso que permite também tratamen- costelas em dois ou mais pontos. O achado clínico de movi-

234 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

mento paradoxal desse segmento afetado, associado à cre- 51. No teste em questão, o fato da paciente estar gritando alto
pitação das fraturas costais ou costocondrais, é indicativo por socorro significa que suas vias aéreas estão pérvias. Ela
do seu diagnóstico. É importante entender que o tórax instá- não está cianótica mesmo com diminuição de murmúrios à
vel comumente é associado com contusão pulmonar. E nesse direita, o que não indicaria a punção pensando em pneumo-
caso o tratamento final do tórax instável é o suporte respira- tórax hipertensivo. A próxima prioridade é a ressuscitação
tório e ventilação mecânica como recomendado nos critérios volêmica. Não se descarta a necessidade de drenagem toráxi-
de indicação para ventilação mecânica no tórax instável. O ca na avaliação secundária. Resposta a.
ATLS 2008 orienta que aqueles pacientes com PaO2 < 65
mmHg e SatO2 < 90% deverão ser entubados antes da pri-
52. A primeira prioridade no ATLS é o “A” que preconiza:
meira hora pós-trauma. Resposta b.
A – Manutenção da via aérea e proteção da coluna cervical
Tarefas do A
46. A primeira prioridade no ATLS é o “A” que preconiza: – Imobilização da coluna cervical e falar com o paciente;
A – Manutenção da via aérea e proteção da coluna cervical
– Colar cervical;
Tarefas do A
– Permeabilização da via aérea (Jaw Thrust ou Chin Lift, ma-
– Imobilização da coluna cervical e falar com o paciente; nobras para reverter obstrução por corpo estranho ou queda
– Colar cervical; de língua);
– Permeabilização da via aérea (Jaw Thrust ou Chin Lift, ma- – Aspiração da via aérea (aspirador rígido);
nobras para reverter obstrução por corpo estranho ou queda Resposta a.
de língua);
– Aspiração da via aérea (aspirador rígido);
53. Como regra, hematomas retroperitoneais de zona I en-
Resposta e. volvem grandes vasos e devem ser sempre explorados, os de
zona II laterais envolvem lojas renais e explorados se expan-
são, os de zona III pélvicos são tratados com fixação externa
47. Notar neste teste que o que possivelmente matará o pa- de bacia e não devem ser explorados. Em situações extremas,
ciente é a lesão neurológica (Glasgow 3T). Mas a pergunta após a fixação externa da bacia pode ser realizado tampona-
é focada ao aparelho urinário. Hematúria macroscópica mento por compressas (controle de danos), hematomas de
per se já indica tomográfica, ainda mais com instabilidade zona IV são de região de veia cava retro hepática e algumas
hemodinâmica. É obvio que este paciente deve ser submetido vezes estes pacientes morrem antes de chegar ao hospital.
também ao estudo tomográfico de crânio ao mesmo tempo Resposta c.
que ao estudo abdominal. Resposta d.

54. Trata-se de uma pergunta conceitual, cuja classificação é:


48. Traumas penetrantes indicam laparotomia pelo risco de
lesão associada, Traumas fechados, com estabilidade hemo-
dinâmica podem ser acompanhados clinicamente. A única TRAUMA CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A AAST
indicação de tratamento cirúrgico imediato no trauma renal Grau I Hematoma subcapsular pequeno;
é hemorragia com risco de vida. Resposta a.
Grau II Laceração parenquimatosa pequena
Grau III Laceração que não atinge sistema coletor
49. Na fratura de bacia (ramos púbicos), pode ocorrer ro- Grau IV Rotura do sistema coletor
tura do ligamento puboprostático e, por conseguinte, lesão Grau V Lesão pedículo ou explosão renal.
da uretra membranosa. A próstata e a bexiga ascendem e
ocorre formação de um hematoma pélvico. Estas lesões são
diagnosticadas por uretrocistografia retrógrada, tratadas por 55. Embora a traqueostomia seja conduta de exceção, na im-
cistostomia com reconstrução em segundo tempo. É comum possibilidade de entubação (oro ou naso traqueal) e na im-
a associação de fratura de bacia, lesão de uretra e lesão de possibilidade de cricotireoidostomia, para oferecer proteção
bexiga, mas o examinador foi claro ao citar: não apresenta de via aérea pode ser necessária traqueostomia na emergên-
hematúria, descartando assim a lesão vesical. Resposta d. cia (atendimento primário). O hematoma cervical em expan-
são poderia ser destamponado neste caso o que descarta a
alternativa “a”; a hemorragia orofaríngea não contraindica
50. A tríade letal do choque hemorrágico se caracteriza por cricotireoidostomia, que é mais rápida, descartando a alter-
hipotermia, acidose e coagulopatia, nestas condições entra o nativa “b”. A Alternativa “c” é a resposta, pois com o desaba-
conceito de controle de danos (damage control) onde se ob- mento da laringe, muitas vezes é impossível a entubação ou a
jetiva uma laparotomia abreviada e encaminhamento para cricotireoidostomia. O paciente portador de lesão de coluna
compensação clínica em UTI e reoperações seriadas de acor- cervical pode ser ventilado com ABU e máscara ou ser entu-
do com condições clínicas do paciente. Resposta b. bado sem hiperextensão. Resposta c.

235
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

56. Pergunta comum e, de forma alguma, deverá estar entre Características fisiológicas das várias formas de choque (cont.)
as questões de erro provável, já que é um tema recorrente do
Neurogênico ¯ ¯ ¯ ¯
cotidiano médico. Fique atento.
Hipoadrenal ¯↑ ↓ ↓ ↓
Definições de Consenso
PVC: pressão venosa central; PCCP: pressão em cunha ca-
Infecção Atividade inflamatória decorrente da presença de pilar pulmonar.
micro-organismos (bactérias, fungos, vírus, etc.) ou
da invasão de tecidos estéreis por micro-organismos.
Síndrome da Resposta inflamatória generalizada e inespecífica, Fique atento aos parâmetros considerados como metas para
Resposta deflagrada por várias situações clínicas; caracteriza- estratégia de otimização volêmica nestes pacientes:
Inflamatória da clinicamente por 2 ou mais dos critérios seguintes:
Sistêmica €€ Temp > 38°C ou < 36°C Parâmetros considerados como metas
(SIRS) para estratégia de otimização volêmica
€€ FC > 90 bpm
€€ FR > 20/min. ou PaCO2 < 32 mmHg Parâmetros perfusionais Parâmetros hemodinâmicos
€€ Número de leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/ Saturação venosa O2 ≥ 70% ou PAM > 65 mmHg
mm3 ou > 10% de formas imaturas (bastonetes) mista ≥ 65%
Sepse SIRS decorrente de infecção Lactato < 4 mmol/L ou redução Diurese > 0,5 mL/kg/h
≥ 100% em 6 horas
Sepse grave Sepse associada à disfunção orgânica aguda, hi-
potensão persistente ou hipoperfusão tecidual Gap CO2 < 6 PVC 8-12 mmHg
BE +5 e -5 mmol/L Débito cardíaco > 3,5
Resposta b.
Naqueles em ventilação mecânica ou com alteração da complacên-
cia ventricular, a meta deverá ser PVC 12-15 mmHg. BE: base ex-
57. Fique atento aos parâmetros hemodinâmicos dos dife- cess; PAM: pressão arterial média; PVC: pressão venosa central.
rentes tipos de choque: Resposta c.
Características fisiológicas das várias formas de choque

Tipo de PVC e Débito


Resistência Saturação 58. No choque hipovolêmico há redução da pré-carga, dimi-
choque PCCP cardíaco
vascular de O2 nuição do enchimento diastólico e consequentemente tam-
sistêmica venoso bém do retorno venoso.
Hipovolêmico ¯ ¯ ­ ¯ No choque cardiogênico o defeito primário é na bomba car-
Cardiogênico ­ ¯ ­ ¯ díaca, não havendo comprometimento da pré-carga.
Séptico No choque distributivo há depressão miocárdica, redução da
Hiperdinâmico ¯­ ­ ¯ ­ pré-carga, má distribuição de fluxo e hipovolemia secundária.
Hipodinâmico ¯­ ¯ ­ ­¯ Todo choque séptico tem um componente hipovolêmico relativo,
devido à vasodilatação, portanto, um dos primeiros alicerces do
Traumático ¯ ¯­ ­¯ ¯
tratamento do choque séptico é a reposição volêmica precoce.
Obstrutivo Obstrutivo

Hipovolêmico Cardiogênico

↓ Enchimento ↓ Pós-carga ↓ Pós-carga


diastólico ventricular ventricular
↓ Pré-carga Dano miocárdico

↓ Enchimento ↓ Função ↓ Função ↓ Função ↓ Função


diastólico sistólica e diastólica sistólica sistólica
diastólica
↓ RVS

Má distribuição
↓ Débito de fluxo
cardíaco

↓ Pressão
arterial
média

Choque

Disfunção
de múltiplos
órgãos

Figura  Fisiopatologia dos diferentes tipos de choque.


Resposta b.

236 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

59. A avaliação da tabela abaixo vem de encontro à opção A. € A saturação venosa mista (SvO2) estará diminuída se
houver queda importante do débito cardíaco.
Classificação do choque hipovolêmico
Resposta e.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda volêmi- < 15% 15-30% 30-40% > 40%
ca em % 61. Diante da situação apresentada na qual este paciente po-
Perda volêmi- < 750 750-1.500 1.500- >2.000 litraumatizado apresenta lesões maxilofaciais com fraturas e
ca em mL* 2.000 insuficiência respiratória a via aérea mais adequada para o
Frequência < 100/min. > 100/min. > 120/min. > 140/min. caso é cricotireoidostomia cirúrgica. A cricotireoidostomia
cardíaca por punção é de fácil realização e de execução rápida, entre-
Pressão Sem Sem Hipotensão Hipotensão tanto não permite uma manutenção segura e demorada da
arterial alterações alterações via aérea. Os demais procedimentos não tem aplicabilidade
Enchimento Sem Reduzido Reduzido Reduzido para este paciente. A cricotireoidostomia por punção é uma
capilar alterações medida temporária e não deve ultrapassar 30 a 45 minutos,
Frequência < 20/min. 20-30/min. 30-40/min. > 35/min. tempo suficiente para providenciar uma via de ventilação
respiratória mais segura e permanente. Resposta d.
Débito uriná- > 30 20-30 5-20 Desprezível
rio (mL/h)
Nível de Pouco Ansioso Ansioso- Confuso- 62. Este paciente politraumatizado com trauma de face,
consciência ansioso confuso letárgico sangramento maciço nasal e de cavidade oral e Glasgow 8
Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides tem indicação precisa de cricotiroidostomia/ventilação. O
volêmica + CH** + CH** trauma torácico deve corresponder a um hemopneumo-
(*) Estimativa para paciente com 70 kg; (**) Concentrado de tórax e portanto indicação absoluta de drenagem torácica
hemácias. e obviamente duplo acesso venoso periférico com expan-
são volêmica. Esta é a sequência óbvia do atendimento a
Resposta a.
este paciente. Trauma fechado acima da clavícula deve ser
considerado como possível portador de trauma de coluna
60. Todos os padrões de choque cursam com taquicardia, ex- até prova em contrário. A proteção da coluna com colar
ceto o choque medular. cervical é essencial. Resposta d.
O choque neurogênico mais comum é aquele associado à
lesão medular, muito frequente nos casos de trauma raqui- 63. De acordo com a tabela abaixo fica claro tratar-se da op-
medular. Ocorre devido à perda do tônus simpático, cau- ção E.
sando hipotensão arterial, aumentando o efeito fisiopatoló-
Classificação do choque hipovolêmico
gico da hipovolemia relativa (semelhante ao já explicado no
choque séptico). Outro exemplo de choque neurogênico é Classe I Classe II Classe III Classe IV
o associado à hemorragia subaracnoide, cuja fisiopatologia Perda volêmi- < 15% 15-30% 30-40% > 40%
é desconhecida. ca em %
Perda volêmi- < 750 750-1.500 1.500- >2.000
É importante lembrar que, normalmente, as lesões
ca em mL* 2.000
intracranianas não levam ao choque, sendo necessária a
Frequência < 100/min. > 100/min. > 120/min. > 140/min.
investigação de outras causas. O trauma de crânio encefálico
cardíaca
associa-se muito mais com o choque hipovolêmico.
Pressão Sem altera- Sem altera- Hipotensão Hipotensão
Padrão hemodinâmico: arterial ções ções
€ Pressão arterial sistólica aproximadamente de 100 Enchimento Sem altera- Reduzido Reduzido Reduzido
mmHg, em posição supina, mas é muito sensível à mu- capilar ções
dança de decúbito. Frequência < 20/min. 20-30/min. 30-40/min. > 35/min.
respiratória
€ Hipotensão postural e bradicardia associada à hipotensão
Débito uriná- > 30 20-30 5-20 Desprezível
são características importantes desse tipo de choque. rio (mL/h)
€ Diminuição das pressões de enchimento (pressão venosa Nível de Pouco an- Ansioso Ansioso- Confuso-
central e pressão de oclusão da artéria pulmonar) devido consciência sioso -confuso -letárgico
ao aumento do território venoso por perda da atividade Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
simpática. volêmica + CH** + CH**
€ Débito cardíaco normal ou diminuído. Em geral, a queda (*) Estimativa para paciente com 70 kg; (**) Concentrado de
do débito cardíaco está associada a uma queda importan- hemácias.
te das pressões de enchimento. Resposta e.

237
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

64. Devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso ca- Classificação do choque hipovolêmico (cont.)
libre. Na maioria dos casos é preferível iniciar por punções
Enchimento Sem altera- Reduzido Reduzido Reduzido
venosas periféricas nos membros superiores.
capilar ções
Assim que for obtido o acesso venoso, devem ser retiradas Frequência < 20/min. 20-30/min. 30-40/min. > 35/min.
amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruza- respiratória
da. Deve ser iniciada uma administração intravenosa vigo-
Débito uriná- > 30 20-30 5-20 Desprezível
rosa de fluidos com soluções salinas balanceadas, aquecidas rio (mL/h)
para combater a hipotermia. O Ringer lactato deve ser a so-
Nível de Pouco an- Ansioso Ansioso- Confuso-
lução de cristaloide preferida para reposição inicial, deven-
consciência sioso -confuso -letárgico
do ser administrado de maneira rápida a pacientes adultos.
Essa infusão endovenosa inicial pode exigir de 2 a 31 de Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
volêmica + CH** + CH**
solução para que se obtenha uma resposta adequada. Caso
o paciente não apresente resposta à administração inicial (*) Estimativa para paciente com 70 kg; (**) Concentrado de
de fluídos, pode ser necessária a administração de sangue hemácias.
tipo-específico. Resposta d. Resposta d.

65. Com pressão abdominal superior a 25 mmHg, no- 68. A decisão de instalar uma via aérea definitiva é baseada
ta-se um aumento das pressões inspiratórias finais e o em achados clínicos, e fundamenta-se em:
comprometimento da ventilação tornam-se evidentes.
a. Apneia.
Não só a hipóxia é preocupante, mas também a retenção
de CO2. A associação entre a acidose metabólica secun- b. Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por
dária à hipoperfusão tecidual e a acidose respiratória por outros métodos.
retenção de CO2 pode diminuir o pH sanguíneo consi- c. Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de san-
deravelmente, com repercussões importantes no sistema gue ou vômito.
cardiovascular. Em paciente com entubação traqueal e
d. Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas,
suporte respiratório em modos dependentes de pressão,
como por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais, con-
a monitoração do volume minuto é fundamental, visto
vulsões persistentes.
que o aumento da pressão abdominal poderá comprome-
ter o volume corrente progressivamente, resultando em e. Trauma crânio encefálico necessitando de auxílio ventila-
hipoventilação. A função renal também é afetada pela tório.
hipertensão abdominal. Dessa forma diante do exposto f. Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de
a descompressão cirúrgica nestes pacientes é o método máscara de oxigênio.
mais rápido e efetivo para o controle das alterações sistê-
A urgência da situação e as circunstâncias envolvendo a ne-
micas. Resposta c.
cessidade de intervenção sobre as vias aéreas determinam a
alternativa e o método a serem utilizados.
66. Perda sanguínea de aproximadamente de 500 mL na clas- Os métodos utilizados com maior frequência são a intubação
sificação do choque hipovolêmico corresponde à classe I, ou orotraqueal e a nasotraqueal. A presença, em potencial, de
seja, menos de 15% de perda volêmica (até menos de 750 lesão da coluna cervical é uma das grandes preocupações no
mL). A reposição volêmica corresponde a 20 mL/kg, portan- paciente traumatizado que necessita de uma via aérea. Uma
to aproximadamente 1.500 mL. Resposta b. vez estabelecida a necessidade da obtenção de uma via aérea
definitiva, todos os pacientes devem ser ventilados com ambu
e máscara acoplados a uma fonte de oxigênio a 15 L/min., pre-
67. Veja abaixo a classificação do choque hipovolêmico, ferencialmente associados a uma cânula oro ou nasofaríngea,
identifique os parâmetros do paciente fica claro tratar-se de até que se tenha todo o material, testado, à disposição.
classe III.
Uma via aérea definitiva pode ser obtida com os seguintes
métodos:
Classificação do choque hipovolêmico €€ Intubação orotraqueal;
Classe I Classe II Classe III Classe IV €€ Intubação orotraqueal em sequência rápida;
Perda volêmi- < 15% 15-30% 30-40% > 40% €€ Intubação nasotraqueal;
ca em %
€€ Cricotireoidostomia cirúrgica.
Perda volêmi- < 750 750-1.500 1.500- >2.000
ca em mL* 2.000 Resposta a.
Frequência < 100/min. > 100/min. > 120/min. > 140/min.
cardíaca
69. A uretra feminina é menor e menos frequentemente
Pressão Sem altera- Sem altera- Hipotensão Hipotensão lesada, por ser composta apenas pela porção posterior.
arterial ções ções
A lesão de bexiga está presente em aproximadamente

238 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

2% dos traumas abdominais e acontece principalmente tilação é no resgate de pacientes em vigência de herniação
nos traumas abdominais fechados secundários e aciden- cerebral. Deve-se manter a PCO2 em torno de 30-35 mmHg
tes automobilísticos. Nas lesões por fragmentos ósseos nesses casos. Atualmente não se recomenda hiperventilação
da bacia, a porção da bexiga mais frequentemente lesada profilática. Resposta a.
é a extraperitoneal, enquanto nos aumentos súbitos da
pressão interna da bexiga, a lesão costuma ser na cúpula
vesical, ou seja, intraperitoneal. 71. Os parâmetros hemodinâmicos são característicos do
tamponamento cardíaco. Veja quadro abaixo útil para o seu
O estudo de imagem de eleição para a suspeita de trauma
aprendizado:
renal é a TC helicoidal com contraste intravenoso, altamente
sensível e específica. Estuda-se três fases: de contraste, angio- Diagnóstico de tamponamento pericárdico
gráfica e excretora. A ausência de perfusão e excreção deter- Quadro Hipotensão, taquicardia, dispneia, ortopneia, ta-
mina a indicação precisa de arteriografia, o objetivo é claro clínico quipneia com pulmões “limpos”, pulso paradoxal e
identificar a lesão arterial. turgência jugular.
O trauma ureteral é raro nos traumas externos, ocorrendo Mais Medicamentos (trombolíticos, anticoagulação), ci-
em 4% dos traumas penetrantes e em menos de 1% dos trau- frequentes rurgia cardíaca recente, trauma torácico, neoplasias,
mas fechados. As principais causas de lesões ureterais são causas uremia, doenças autoimunes.
iotrogênicas, durante cirurgias pélvicas e monipulações ure- Eletrocardio- Pode ser normal ou apresentar alterações sutis (alte-
terais endoscópicas. Resposta c. grama rações de segmento ST e T difusos), baixa amplitude
ou alternância elétrica de QRS (QRS de amplitude
variáveis).
70. O objetivo de uma PAS > 90 mmHg é de vital impor- Raio X de Aumento da área cardíaca, com pulmão sem con-
tância. Uma PaO2 ≥ 80 mmHg (alguns consideram > 60 tórax gestão.
mmHg) e a prevenção da elevação da PaCO2 são também
Ecocardio- Derrame pericárdico com colapso diastólico de câ-
essenciais. grama maras cardíacas.
Atualmente, não existe evidência científica conclusiva para Aumento do fluxo tricúspide à inspiração e diminui-
o volume e a melhor composição do líquido a ser utilizado ção do fluxo mitral à inspiração.
na reanimação volêmica. A avaliação do volume efetivo cir- Hemodinâ- Pressão de átrio direito (AD) elevada.
culante (VEC) através da aferição da diurese horária (0,5 a 1 mica Pressão intrapericárdica virtualmente igual à do AD.
cc/kg/h) e do sódio urinário pode ajudar a guiar o volume de Pressão diastólica de VD igual à do AD.
líquidos a ser administrado. As reduções do débito urinário Pressão capilar pulmonar (wedge): aumentada e se-
melhante à pressão de AD, VD e intrapericárdica.
e do sódio urinário abaixo de 15 mEq/L são indicadores con-
fiáveis da redução do VEC e de hipoperfusão tissular em pa- Prova Aspiração do líquido pericárdico é seguida da nor-
cientes sem doença renal e que não estão usando diuréticos. terapêutica malização hemodinâmica.
Nesses casos, pode-se optar pela monitoração da PVC com Resposta a.
níveis entre 8 e 12 mmHg.
A reposição volêmica deverá ser feita soluções cristaloides
isotônicas, como o soro fisiológico a 0,9%. As soluções hipo- 72. Sinal de Fox: equimose na base do pênis em paciente com
tônicas glicosadas podem piorar o edema cerebral e aumen- pancreatite necro-hemorrágica.
tar a injúria secundária por causarem hiperglicemia e acidose Sinal de Kussmaul: o sinal de Kussmaul consiste no aumen-
lática; por isso, devem ser evitadas a todo custo. to da turgência jugular, ou das pulsações venosas durante a
Em casos de sinais de hipertensão intracraniana aguda com inspiração. Em situações fisiológicas, sabe-se que a inspira-
anisocoria, bradicardia, alterações do ritmo respiratório e ção diminui a pressão intratorácica e, portanto, aumenta o
posturas motoras anormais, a decisão entre a utilização de retorno venoso, de modo que reduz as pulsações ou o grau
soluções hipertônicas, como o manitol a 20% (0,25 a 1 g/kg/ de turgência jugular. Em situações de limitação do enchi-
dose/IV) ou solução salina hipertônica a 20% (0,5 a 1 mL/kg/ mento ventricular, como a pericardite constritiva ou o tam-
dose/ IV), se dará pela ausência ou presença de hipotensão
ponamento cardíaco, esse volume que chega ao átrio não é
arterial e acidose, respectivamente.
passado para o ventrículo e se acumula no átrio direito e con-
Não está indicado o uso de albumina em pacientes com TCE sequentemente no sistema jugular, gerando um aumento das
grave, e foi demonstrado que seu uso piora o prognóstico e pulsações no mesmo. Esse sinal também pode estar presente
aumenta a morbidade de maneira significativa nesses casos. no DPOC.
Nos casos em que não se consegue estabilizar a PAM em ní-
Sinal de Kocher: aparência assustada dos olhos. Não confun-
veis ótimos, indica-se o uso de aminas vasoativas; entretanto,
na vigência de hipovolemia e acidose, elas terão sua efetivi- di-lo com manobra de Kocher que consta da rotação medial
dade comprometida. A dose recomendada da norepinefrina do duodeno e cabeça do pâncreas, se a hemorragia é por le-
é de 0,01 a 1 mcg/kg/min. são dos vasos do hilo hepático ou se houver necessidade de
clampear a aorta supracelíaca.
A hiperventilação controlada produzindo hipocapnia é eficaz
em curto prazo para reduzir a PIC por diminuição do FSC e Sinal de Kehr: dor no ombro esquerdo associado a irritação
do VSC. Considera-se que a principal aplicação da hiperven- diafragmática por lesão esplênica.

239
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Sinal de Mattox (na verdade manobra): para a exposição da ingestão de corante lipofílico, seguido de toracocentese 30 a
aorta justa e suprarrenal, tem sido feito o acesso retroperi- 60 minutos depois, para se verificar se houve mudança na
toneal através da manobra de Mattox, que consta da rotação colocação do derrame.
medial da esquerda para a direita das vísceras após incisão na A relação entre colesterol/triglicérides é menor que 1 nos
reflexão peritoneal junto ao cólon descendente. derrames quilosos. A contagem celular mostra uma predo-
Resposta d. minância de linfócitos, podendo chegar a 90% da celularida-
de, o que é virtualmente diagnóstico. O conteúdo proteico é
rico, sendo maior que o do plasma. Resposta a.
73. As lesões retais são incomuns. A maioria das lesões re-
tais resulta ferimentos por armas de fogo; entretanto, outras
causas devem ser consideradas, como corpo estranho, empa- 75. Pode ser iniciado com dieta hipogordurosa, rica em tri-
lamento, fraturas pélvicas e iatrogênicas (depois de proctos- glicérides de cadeia média. Na ausência de resposta por três
sigmoidoscopia). Os ferimentos transpélvicos por armas de dias, inicia-se jejum oral, nutrição parenteral total e drena-
fogo, bem como qualquer lesão penetrante na parte inferior gem torácica sob selo d’água. Recentemente, tem-se realiza-
do abdome e nas nádegas, devem levantar a suspeita de le- do estudos com o uso de octreotide, que atua diminuindo a
são retal, mesmo que o exame físico não seja significativo. As pressão venosa esplâncnica e bloqueando as secreções gástri-
lesões retais podem ser intraperitoneais ou extraperitoneais. ca, biliar, pancreática e intestinal; assim, temos uma diminui-
O exame retal pode mostrar sangue ou uma lesão pode ser ção do fluxo linfático a partir do intestino e com isso menor
tocável. Os exames complementares das lesões retais incluem débito pela fístula acelerando o seu fechamento.
anuscopia e proctossigmoidoscopia rígida. Recentemente, o octreotide (análogo sintético da somatos-
O fechamento primário das lesões retais extraperitoneais, tatina) tem sido usado no tratamento conservador do qui-
particularmente aquelas localizadas no terço inferior do reto, lotórax, ainda com pouca experiência na literatura mundial.
deve ser tentado, embora isso nem sempre seja possível. Co- Ação do tratamento conservador dependerá das condições
lostomia para desvio, limpeza do coto retal distal e ampla nutricionais do doente e do fluxo diário da fístula. Conforme
drenagem pré-sacral são mandatórias. A irrigação do coto a opinião de vários autores, esse tempo está compreendido
retal nesse cenário diminui a incidência de abscesso pélvico, entre uma e quatro semanas. Durante esse período, caso não
fístulas retais e sepse. As lesões retais intraperitoneais são tra- haja oclusão da fístula, o tratamento cirúrgico se impõe. Fís-
tadas, usualmente, com fechamento primário e com colosto- tula quilosa com débito maior que 500 mL/dia é de indicação
mia para desvio. Uma ressecção abdominoperineal primária cirúrgica. Resposta c.
está indicada nas lesões retais extensas.
As complicações das lesões retais incluem sepse, abscessos 76. Este paciente estável hemodinamicamente estável e com
pélvicos, fístulas urinárias ou retais, incontinência e estenose lesão na zona II caracterizada por hematoma não pulsátil e
retal, perda da função sexual e incontinência urinária. não expansivo sem enfisema subcutâneo, tem como melhor
Um estudo recente avaliou se o uso de diretrizes baseadas conduta abordagem complementar com endoscopia, bron-
na precisa localização anatômica das lesões retais melho- coscopia, Doppler cervical e radiografia de pescoço.
ra os resultados. Nesse estudo, as lesões retais intraperi- Veja fluxograma a seguir:
toneais foram tratadas com reparo primário. As lesões Trauma cervical penetrante
nos dois terços proximais e terço distal acessível do reto
extraperitoneal foram tratadas com reparo e desvio fecal Exame físico

seletivo. As lesões retais distais inacessíveis foram tratadas


por desvio e drenagem pré-sacral. O uso dessas diretrizes
(1) Positivo Negativo
reduziu a taxa global de complicações infecciosas de 31
para 13%. Não foram encontrados abscessos nos grupos
(2) Cirurgia imediata Exames complementares (3)
tratados dessa forma. Esse estudo reforça a importância
da localização e da acessibilidade na decisão de realizar
desvio e drenagem pré-sacral nas lesões retais extraperi- Positivo Negativo
toneais. Resposta c.
(2) Cervicotomia exploradora Observação clínica

74. Em relação aos parâmetros laboratoriais, a dosagem (1) Hemorragia externa profusa: instabilidade hemodinâmica não
de triglicérides maior que 110 mg/dL pode ser considera- responsiva; hematoma em expansão; obstrução de vias aéreas; piora
da diagnóstica na maioria dos casos. Abaixo de 50 mg/dL, dos sinais neurológicos; ferimentos por projéteis de alta velocida-
de; enfisema de subcutâneo rapidamente progressivo. (2) Zonas I e
não é quilotórax. Se a concentração dos triglicérides estiver
III: considerar tratamento endovascular como primeira opção. (3)
entre 50 mg/dL e 110 mg/dL, é necessário dosar também as Raios x cervical; arteriografia; traqueoscopia; esofagoscopia; esofa-
lipoproteínas. A demonstração de quilomícrons no derrame gografia; tomografia.
pleural estabelece o diagnóstico de quilotórax. Outro teste
pouco utilizado para o diagnóstico de quilotórax é o teste da Resposta d.

240 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

77. A fratura do anel pélvico está associada, na maioria dos casos, ao paciente politraumatizado, e o ortopedista deve estar
atento ao atendimento desse tipo de paciente e reconhecer as lesões associadas, sobretudo aquelas que colocam em risco a
vida do paciente, como as complicações hemorrágicas. As fraturas por compressão lateral são comumente associadas a trauma
cranioencefálico, lesão do trato geniturinário e abdominal, enquanto as fraturas com componente vertical estão associadas a
complicações hemorrágicas que têm relação direta com a fratura do anel pélvico. É importante que o ortopedista esteja apto a
reconhecer e a tratar o choque hipovolêmico do paciente, com reposição, e também para estabilizar a pelve com métodos de
fixação externa e tração.
A causa usual de hemorragia nas fraturas da pelve é oriunda do plexo venoso posterior da pelve e sangramento das superfícies
ósseas esponjosas. Raramente, em menos de 10% dos casos, pode ser causado pelo sangramento de uma artéria conhecida.
O sangramento de uma grande artéria é menos frequente. Duas grandes séries demonstraram índices de sangramento dos
vasos ilíacos ou femorais de 1% e 0% dos pacientes. Como resultado, o tratamento inicial da hemorragia deve se concentrar
no controle do sangramento venoso por meio de redução e estabilização do anel pélvico. A redução leva a uma diminuição
do volume pélvico e ao tamponamento dos vasos sangrantes, através da compressão das vísceras e do hematoma pélvico. A
estabilização mantém a redução e evita o movimento da hemipelve, reduzindo a dor e limitando a ruptura de coágulos.
Como a redução e a estabilização geralmente controlam o sangramento venoso, os pacientes que não respondem a estas ma-
nobras apresentam uma maior probabilidade de ter um sangramento arterial.

Politraumatizado com
lesão da pelve

Hemodinamicamente Hemodinamicamente
estável instável

Pesquisa para
sangramento no toráx
e abdome
Negativa Positiva
Radiografia da pelve Tratamento da lesão no
com fratura instável toráx ou abdome para
estabilizar paciente
Radiografia da pelve
Reposição de Ressuscitação do
volume paciente

Estabilização da pelve
Fixador externo
Clamp pélvico
Tratação

Hemodinamicamente Hemodinamicamente
estável instável

Angiografia de emergência
com embolização ou
exploração cirúrgica da
lesão vascular

Manutenção do fixador
externo
Programação de fixação
interna definitivas

Resposta a.

241
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

78. O gabarito oficial definiu como correta a prescrição de plasma fresco congelado (?), no entanto, não há indícios de coagulopatia,
não ficou definido o conceito de transfusão maciça. Achamos mais pertinente a prescrição de solução salina hipertônica (NaCl 7,5%
com dextran 70), que pode permitir a recuperação hemodinâmica e do transporte de O2 esplâncnico, sem aumentar a pressão da
artéria pulmonar e com apenas transitória elevação de concentração sérica de sódio. A indicação de plasma fresco não me parece
racional neste momento. Resposta e.

79. Trata-se de uma das abordagens mais difíceis de serem realizadas – fratura de bacia associada à instabilidade hemodinâmica
com trauma abdominal associado. Sabidamente, uma fratura de bacia pode sangrar de maneira intensa, uma vez que o anel pélvico
é altamente vascularizado, através de ramificações dos vasos ilíacos (tanto artéria quanto veia). Este tipo de fratura pode causar ins-
tabilidade hemodinâmica, com intensidade de até 40% da volemia. O tratamento da fratura de pelve isoladamente, que não responde
a reposição volêmica isolada é a imobilização pélvica, associada ou não a fixação cirúrgica da fratura ou embolização ilíaca nos casos
refratários. Aqui, temos o agravante da lesão abdominal com FAST positivo, o que aumenta em muito a instabilidade hemodinâmi-
ca, de tal sorte que não há possibilidade de se tentar ser conservador para o mesmo, pois o pré-requisito básico para o tratamento
conservador do trauma abdominal é a estabilidade hemodinâmica, que não se apresenta no caso em questão, justificando a indica-
ção da laparotomia exploradora, imediatamente. Resposta e.

80. O nervo musculocutâneo é o principal responsável pela flexão do cotovelo, pela supinação do antebraço e pela sensibili-
dade cutânea na face lateral do antebraço.
O nervo mediano é responsável pela pronação do antebraço, pela flexão do punho e dedos e musculatura tênar.
A sensibilidade cutânea do polegar, do indicador e do médio e da borda radial do anular (a área sensitiva mais importante do
membro superior) é mediada por suas fibras.
O nervo ulnar é o principal responsável pela inervação dos músculos intrínsecos da mão, fazendo flexão das metacarpo-
falângicas (MF) e extensão das interfalângicas (IF). É também responsável pela adução do polegar e pela inervação dos seus
músculos satélites ao nível do antebraço, flexor ulnar do carpo e metade ulnar do flexor profundo dos dedos.
A sensibilidade cutânea do dedo mínimo e borda ulnar é medida pelas fibras do nervo ulnar.
O nervo axilar é responsável pela inervação do deltoide. Sua área sensitiva fica localizada na superfície do mesmo músculo.
O nervo radial é responsável pela extensão do cotovelo, do punho e dos dedos. Sua área sensitiva fica localizada na face dorsal
do braço, antebraço e mão.

Nervo Raízes Ação Área sensitiva Zona autógena


Musculocutâneo C5,C6 Flexão do cotovelo Supinação Lateral do antebraço
Cutâneo medial do braço T1 Medial do braço
Cutâneo medial do antebraço C8,T1 Medial do antebraço
Mediano C5 até Pronação Polegar Polpa do indicador
T1 Flexão radial do carpo Indicador
Flexão do polegar Médio
Flexão de IFP dos dedos Metade do anular
Flexão de IFD do 2° e do 3° dedos
Oponência
Ulnar C8,T1 Flexão ulnar do carpo Metade do anular Polpa do mínimo
Flexão de IFD do 4° e do 5° dedos Mínimo
Flexão de MF
Extensão de IFP e de IFD
Adução/ abdução dos dedos
Adução do polegar
Axilar C5, C6 Abdução do ombro Deltoide
Radial C5 até Extensão do cotovelo Dorsal do braço Tabaqueira
T1 Supinação Dorsal do antebraço anatômica
Extensão do punho Dorso-radial da mão
Extensão dos dedos Tabaqueira anatômica
Resposta e.

81. Como observar a evolução de um pneumotórax simples em um paciente sob anestesia geral? Nesta situação é mais seguro
drená-lo. O paciente sob anestesia geral em uso de VM com pressão positiva pode ter risco aumentado para transformar um
pneumotórax simples em hipertensivo.

242 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

O tratamento do pneumotórax aberto se faz de forma ime- A exploração cirúrgica do hemotórax por toracotomia está
diata com um curativo de três pontas ou apenas um curativo indicada quando o sangramento é de grande volume (hemo-
oclusivo, transformando o pneumotórax aberto em fechado. tórax maciço), na presença de instabilidade hemodinâmica
A fixação do curativo em apenas três pontas faz um efeito ou quando as perdas sanguíneas forem persistentes (mais que
de válvula unidirecional, o qual faz com que, na inspiração, 200 mL/hora durante duas a quatro horas). A via de acesso
a entrada do ar seja bloqueada, pois o curativo é “aspirado” cirúrgico em doentes instáveis é a toracotomia; porém, nos
contra as bordas da lesão devido à pressão negativa; na expi- estáveis e normais hemodinamicamente, a videotoracoscopia
ração, o lado não fixado permite o escape de ar de dentro da representa uma boa opção.
cavidade torácica para a atmosfera. O tratamento definitivo A pacientes com ferimentos transfixantes no mediastino, e
se dá por drenagem torácica sob selo d´água. Inserindo-se o hemodinamicamente instáveis, indica-se toracotomia ou es-
dreno longe do ferimento. As mortes imediatas no trauma ternotomia imediata. Dos estáveis (40% do total), metade é
de tórax são causadas pela ruptura traumática da aorta; as de portadores de lesões que necessitam de reparo operatório.
mortes recentes (30 min. a 3 h) se devem ao tamponamen- Assim, é fundamental uma avaliação minuciosa para identi-
to cardíaco e à obstrução de vias aéreas; e as mortes tardias ficar ou excluir uma lesão intratorácica.
são causadas principalmente por complicações respiratórias
e infecções. Os recursos diagnósticos incluem endoscopia respiratória e
digestiva, complementada por esofagograma, janela pericár-
O VD é a câmara mais anterior e portanto a região do co- dica (mais recentemente, USG, com a técnica FAST), angio-
ração mais propícia à lesão. De fato o PTH origina-se mais grafia e TC. Acrescida a estes métodos, a videotoracoscopia
rápido e mais grave no HTD por questões anatômicas: fígado uni ou bilateral pode fornecer subsídios que ajudarão o cirur-
e topografia das veias cavas. gião no diagnóstico e na decisão terapêutica. Contudo, ainda
não há orientação segura sobre o uso desse recurso em feri-
mentos transfixantes do mediastino. Resposta a.

83. O TRM frequentemente está associado ao TCE ou trau-


matismo múltiplo. Em nosso meio, as causas mais frequentes
de traumatismo raquimedular são acidentes envolvendo veí-
culos automotores e ferimentos por arma de fogo.
A imobilização da coluna na posição supina sobre uma pran-
cha rígida em posição alinhada neutra é a regra.
De fato cerca de 55% dos casos de lesões traumáticas da colu-
na vertebral acorrem na região cervical.
No TRM a lesão primária pode ser da medula espinhal ou
secundária a um trauma da coluna vertebral que não lesa ini-
cialmente a coluna; a lesão da medula surge depois em con-
sequência do movimento da coluna. Resposta d.

84. O trauma é uma das causas mais frequentes de mortali-


dade e morbidade em todas as faixas etárias. O número de
Pneumotórax hipertensivo. Se a quantidade de ar no espaço intervenção do paciente traumatizado aumenta com a faixa
pleural continuar e aumentar, não apenas o pulmão do lado etária, sendo duas vezes maior na população com idade > 65
afetado colaba, mas o mediastino também é desviado para o anos. O envelhecimento torna essa população mais susceptí-
lado oposto. O pulmão do lado oposto então colaba e a pres- vel às consequências mais graves em traumas leves do que a
são intratorácica aumenta, diminuindo o fluxo sanguíneo ca- população mais jovem. Nos EUA é a 7ª causa de morte nessa
pilar e dobrando a veia cava. Resposta e. população, ultrapassada apenas pelas doenças cardíacas, cân-
cer, DPOC, AVC, DM e pneumonias.
82. Os pacientes com lesões traqueobrônquicas podem Os acidentes automobilísticos são a segunda causa de trauma
apresentar pneumotórax, fuga aérea volumosa, enfisema na população geriátrica. Os pacientes idosos frequentemente
subcutâneo, hemoptise, pneumomediastino e insuficiên- dirigem pequenas distâncias, mas em número de acidentes
cia respiratória. A broncoscopia é sempre necessária se ficam em segundo lugar, somente perdendo para motoristas
um desses sinais estiver presente, devendo ser realizada, com idade inferior a 25 anos.
idealmente, antes da intubação. As possibilidades de aces- As causas dos acidentes de veículos são atribuídas às alte-
so endovascular para tratamento de lesões vasculares por rações psicológicas e motoras associadas ao envelhecimen-
trauma têm tido cada vez mais destaque, pois são proce- to. Doenças crônicas assintomáticas de manifestação aguda
dimentos que podem ser realizados em pacientes graves também são causas de acidentes, como acidente vascular
com lesões associadas (e que geralmente são bem tolera- cerebral, infarto do miocárdio, descompensação diabética/
dos) causando menor sangramento. hipoglicemia, etc.

243
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

As pessoas idosas apresentam uma mortalidade maior para Chamamos atenção para o fato de que na literatura inter-
queimaduras. A população idosa apresenta um risco de mor- nacional usa-se o termo ressuscitative thoracotomy para as
talidade maior para as queimaduras domésticas causadas condições emergenciais de atendimento ao paciente. Preferi-
por: cozinha, aquecimento, cigarro e eletricidade. mos o termo “reanimação”, pois é exatamente o que preten-
demos realizar, não o milagre de ressuscitar.
As queimaduras nessa população é decorrentes das altera-
ções cerebrais e musculares causadas pelo envelhecimento, Objetivos: realizar massagem cardíaca interna e pinçamento
como a perda de sensibilidade cutânea e a maior latência da a da aorta, o que permite aumento no fluxo do sangue oxigena-
retirada do membro do calor determinam lesões musculoes- do para as coronárias e artérias cerebrais, reduzindo simulta-
queléticas mais graves. Resposta b. neamente uma eventual hemorragia. Resposta b.

85. Vale a pena revisar a classificação de trauma do baço 87. Todas as opções estão corretas, exceto, a opção D, já que
(AAST): a presença de HIA é definida quando há medidas de PIA >
12 mmHg e de SCA quando há medidas de PIA > 20 mmHg,
Classificação de lesões no baço (AAST) associadas a disfunção orgânica. Atualmente, levamos em
Graus Lesões consideração a PPA, que é a diferença entre a PAM e a PIA.
I Hematoma subcapsular, não expansível < 10% da superfície
PPA inferiores a 60 mmHg são geralmente associadas a SCA.
Laceração capsular, não sangrante, com profundidade Resposta d.
< 1 cm
II Hematoma subcapsular, não expansível 10-50% da su- 88. A lesão de bexiga está presente em aproximadamente
perfície ou intraparenquimatoso, não expansível, com 2% dos traumas abdominais e acontece principalmente nos
diâmetro < 5 cm
traumas abdominais fechados secundários a acidentes au-
Laceração capsular, sangramento ativo, com profundi-
dade 1-3 cm tomobilísticos. A lesão ocorre por trauma direto pelos frag-
mentos ósseos da bacia ou por ruptura devido ao aumento
III Hematoma subcapsular > 50% da superfície ou em ex-
súbito da pressão interna de uma bexiga repleta de urina. Nas
pansão, hematoma subcapsular roto com sangramento
ativo, hematoma intraparenquimatoso > 5 cm ou em lesões por fragmentos ósseos da bacia, a porção da bexiga
expansão mais frequentemente lesada é a extraperitoneal (imagem na
Laceração com profundidade > 3 cm ou envolvendo cistografia com aspecto em “gota de lágrima”), enquanto nos
trabéculas dos vasos aumentos súbitos da pressão interna da bexiga, a lesão costu-
IV Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramen- ma ser na cúpula vesical, ou seja, intraperitoneal (imagem na
to ativo cistografia com aspecto em “orelha de cachorro”). Resposta b.
Laceração envolvendo os vasos segmentares ou hilares
com grande desvascularização (> 25% do baço)
89. Nesta questão o fundamental é garantir oxigenação san-
V Baço completamente despedaçado, lesão vascular hilar
com desvascularização
guínea máxima, para minimizar a hipoxemia cerebral. As-
sim, manter a PO2 maior que 80 mmHg (FiO2 100%) para
Nos dias de hoje é possível protocolar tratamento conservador. garantir este efeito, através do uso de máscara de O2 com
Em uma revisão retrospectiva de 140 casos em que a angio- reservatório 10-12 L/min. Também a reposição hídrica nor-
grafia e embolização foram realizadas em vítimas de trauma movolêmica tem por objetivo prevenir a piora da hiperten-
fechado com lesões esplênicas, a preservação do órgão foi são intracraniana. Quando já existem sinais de hipertensão
possível em 80% dos casos das lesões graus IV e V. O res- intracraniana instalada, aí sim teremos que hiperventilar
sangramento ocorreu em 16 doentes (11%), e abscessos, em o paciente (pois PCO2 causa vasodilatação cerebral, o que
6 (4%). piora a hipertensão, bem como o uso de solução hipertônica
para reduzir o edema cerebral. O uso de manitol também é
Certamente, a maioria dos autores considera que, caso haja importante para ajudar na redução do edema e diminuição
dúvidas, a melhor escolha ainda é a laparotomia explorado- da hipertensão intracraniana. Resposta a.
ra. A esplenectomia é um procedimento cirúrgico simples,
bem tolerado e cujas complicações graves são raras. Não se
justifica a perda de um doente ou mesmo o aumento de mor- 90. Quais são as três incidências radiológicas básicas do trau-
bidade na tentativa de manter o tratamento não operatório. ma? – raio X bacia, tórax e cervical em perfil. Estas devem ser
Resposta d. realizadas antes de qualquer outro exame, principalmente o
raio X do tórax, já que encontramos uma ausculta alterada no
hemitórax direito, sem evidências que indiquem a necessida-
86. A toracotomia é realizada logo à chegada da vítima ao de de drenagem imediata às cegas, pois não existem sinais de
serviço de emergência. Não há tempo para realizar exames. hipoxemia. Este raio X evidenciará a presença de uma hérnia
O doente está em parada cardíaca ou em vias de apresentá- diafragmática traumática, o que já indicaria a necessidade de
-la. Nessa situação, a via de acesso escolhida será sempre a realização da laparotomia de imediato, sem a necessidade da
toracotomia anterior esquerda, independentemente do tipo e tomografia. Além disto, o raio X tórax evidenciando pneu-
local do trauma. Em outras palavras, não importa se o trau- moperitônio já indicaria a necessidade da laparotomia de
ma foi no tórax, abdome ou outra região. imediato, sem necessidade da realização da tomografia. Caso

244 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

o raio X de tórax fosse normal, neste caso sim deveria-se pro- identificação da bactéria no segmento de cateter. O diagnós-
ceder à CT de abdome para identicação da lesão, já que o pa- tico é confirmado com o crescimento de agentes patogênicos
ciente se encontra hemodinamicamente estável. Resposta e. na hemocultura ou com a cessação da febre após a retirada
do cateter.

91. Todas as afirmações estão corretas, EXCETO, a opção A, O risco de infecção dos acessos venosos pode ser diminuído
já que no que diz respeito ao tratamento das lesões esplênicas com as orientações que seguem:
traumáticas, de uma forma geral, as lesões esplênicas grau I € Utilização de técnica asséptica durante o procedimento
e II podem ser tratadas sem cirurgia e as de grau III e IV, que de punção e cuidados de enfermagem.
não tenham extravasamento de contraste na TC abdominal, € Uso de cateteres de materiais pouco trombogênicos.
também podem ser submetidas a tratamento não operatório.
As lesões esplênicas mais graves, grau III e IV, com extrava- € Retirada precoce do cateter.
samento de contraste, podem ser submetidas à arteriografia € Em caso de suspeita de infecção, o cateter deve ser troca-
com o intuito de embolizar o foco de hemorragia. Caso a em- do com fio-guia e a ponta enviada para cultura; se essa re-
bolização não tenha sucesso, o paciente deve ser operado ime- sultar positiva, o cateter deve ser retirado e, se necessário,
diatamente. As lesões esplênicas grau V devem ser tratadas realizada nova punção em outro local.
cirurgicamente, de preferência de imediato, pois o sucesso do
tratamento não operatório é muito pequeno. O quadro clíni- Resposta e.
co da sepse pós-esplenectomia é caracterizado por náuseas,
vômitos, confusão mental, coma e morte, acompanhados de 94. O traumatismo, especialmente os associados a fraturas,
hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, choque e coagulação per se é fator de risco para a TEP, mas quando associado a
intravascular disseminada. É causado por Streptococcus outros fatores se torna ainda maior, pois os fatores de risco
pneumoniae em 50% dos casos. Também estão implicados
são cumulativos.
outros germes encapsulados, como Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae, Escherichia coli e estafilococos. Os fatores de risco podem ser agrupados em:
Ocorre em 0,01% dos pacientes pediátricos, com mortalida- € Condições genéticas: deficiência de antitrombina II, pro-
de entre 50 e 80%. As equipes médicas de emergência devem teínas C e S.
ter alto grau de suspeição para o diagnóstico, porque a insti-
€ Condições adquiridas: hiper-homocisteína, elevação de
tuição precoce do tratamento antimicrobiano pode alterar o
fator VIII, terapia hormonal.
curso clínico dessa doença devastadora. É controverso o uso
prolongado de antibióticos pós-esplenectomia por trauma, € Hábitos e histórico: tabagismo, história prévia de TVP ou
mas indica-se a vacina antipneumocócica polivalente além cirurgia ortopédica de grande porte, lesão raquimedular.
da imunização contra Neisseria meningitidis e Haemophilus € Comorbidades: obesidade, síndromes matabólicas, car-
antes da alta hospitalar. É de grande importância o adequado diopatias, acidente vascular cerebral e doenças malignas.
esclarecimento do paciente ou de seus responsáveis, alertan-
do para o risco da sepse e orientando sobre as medidas a ser Resposta d.
em tomadas com brevidade. Pode ser útil o fornecimento de
“cartão de esplenectomizado”, onde se alertam inclusive os
95. As lesões da artéria poplítea resultam em perda de mem-
membros da equipe de saúde que porventura venham a tratar
bro com mais frequência do que qualquer outra lesão vas-
o doente. Resposta a.
cular periférica. Taxas de amputação de até 20% têm sido
relatadas, em especial por trauma fechado. O sistema arterial
92. A premissa básica do ATLS é avaliar e reavaliar o tempo colateral em torno do joelho ainda não está desenvolvido e é
todo! Sempre que o paciente sai da sala de atendimento e re- muito suscetível à interrupção por trauma significativo, fa-
torna, a reavaliação deve ser iniciada imediatamente, na sua zendo com que os atrasos no diagnóstico e no tratamento
sequência básica do ABCDE, para rechecagem geral, antes sejam particularmente implacáveis. O deslocamento poste-
de se realizar manobras ou tratamentos definitivos de lesões rior do joelho associa-se à lesão da artéria poplítea em 1 em
diagnósticas pelos exames, por mais que o mesmo identifi- cada 3 a 5 pacientes, mas outros tipos de trauma fechado em
que uma lesão de indicação de algum tipo de manobra, para volta do joelho, como uma lesão por amortecimento da tí-
se certificar que as prioridades estão sendo garantidas antes. bia proximal ou qualquer lesão que causa uma articulação
Resposta e. instável do joelho, também têm probabilidade de lesionar a
artéria. A maioria dos pacientes apresenta-se com um mem-
bro claramente isquêmico, no qual a indicação para explora-
93. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção E. As ção cirúrgica urgente é óbvia. Na ausência de lesões associa-
infecções relacionadas aos cateteres são complicações tardias, das, alguns cirurgiões administram heparina IV no período
porém sérias, pelo risco da ocorrência de sepse relacionada pré-operatório para evitar trombose do leito capilar distal,
ao cateter, que pode ocorrer em até 10% dos casos. a grande preocupação com as lesões poplíteas. Uma fas-
A infecção relacionada ao cateter deve ser suspeitada quan- ciotomia completa é realizada antes da exploração vascular
do houver bacteremia ou secreções no local de inserção. A na perna macroscopicamente isquêmica. Em cerca de 30%
suspeita clínica de sepse relacionada ao cateter deve incluir dos pacientes, a manifestação clínica é menos clara porque
hemoculturas positivas colhidas em veias periféricas, com o membro não está macroscopicamente isquêmico. A chave

245
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

para evitar atrasos é um alto índice de suspeição e um limiar bidade e mortalidade neste período. O defeito primário que
baixo para angiografia, mesmo quando um trauma fechado leva a essa intensa natriurese e poliúria (às vezes a diurese
significativo afetou a área em torno do joelho. Resposta a. chega a mais de 10 litros por dia) ainda não está claro. Pode
se tratar de um peptídio natriurético cerebral ou mesmo es-
tar relacionada à presença de um efeito inibitório da Na+/
96. Os pacientes que apresentam lesão esplênica isolada ou K+-ATPase, tipo digoxina-like. A Tabela abaixo compara as
associada a outras lesões de órgãos parenquimatosos, que manifestações da SCPS e da SIADH. A SIADH é o principal
não necessitem de tratamento cirúrgico, podem ser candi- diagnóstico diferencial da SCPS, pois também pode ocorrer
datos a tratamento não operatório. De uma forma geral, as acompanhando quadros neurológicos.
lesões esplênicas grau I e II podem ser tratadas sem cirurgia
e as de grau III e IV, que não tenham extravasamento de con- Critérios diagnósticos de SIADH
traste na TC abdominal, também podem ser submetidas a 1. Baixa osmolalidade plasmática (< 270 mOsm/kg)
tratamento não operatório. As lesões esplênicas mais graves,
2. Urina inapropriadamente concentrada a despeito da hipo-
grau III e IV, com extravasamento de contraste, podem ser natremia (> 100-200 mOsm/kg)
submetidas à arteriografia com o intuito de embolizar o foco
3. Na+ urinário > 40 mEq/L (por expansão volêmica)
de hemorragia. Caso a embolização não tenha sucesso, o pa-
ciente deve ser operado imediatamente. As lesões esplênicas 4. Euvolemia
grau V devem ser tratadas cirurgicamente, de preferência de 5. Descartar: IRC, insuficiência adrenal, hipotiroidismo, ICC,
imediato, pois o sucesso do tratamento não operatório é mui- insuficiência hepática
to pequeno. Resposta d.
Diagnóstico diferencial entre SCPS e SIADH
Características SCPS SIADH
97. Quase todas as lacerações e anormalidades traqueais de-
vem ser reparadas (portanto, é quase sempre, e não sempre!). Volume urinário Elevado/muito elevado Diminuído ou
A necessidade de intervenção operatória no trauma laríngeo normal
é as lesões penetrantes das vias aéreas são clinicamente evi- Pressão arterial Diminuída/normal Normal
dentes, com borbulhamento e perda de ar através do feri- Pressão venosa Baixa Normal
mento, ou são encontradas no momento da exploração no central
pescoço realizada por outros motivos. Na+ urinário Muito elevado > 40 mEq/L
Em geral, as lesões traqueais devem ser desbridadas e fecha- (geralmente 100 mEq/L)
das primariamente. As lacerações simples da traqueia, fre- Sede Aumentada Normal ou
quentemente, podem ser reparadas por sutura direta. Sugere- diminuída
-se o uso de fio de sutura não absorvível, porém, fio de sutura
absorvível também pode ser utilizado nesse cenário. Diante Tratamento da hiponatremia na SIADH e na SCPS
da perda significativa de tecido, a traqueia pode, usualmen- Síndrome inapropriada da secreção do ADH (SIADH)
te, ser suficientemente mobilizada para permitir a perda de Restrição da ingesta de líquidos
cerca de dois anéis traqueais, sem grande dificuldade. A per- Natremia (mEq/L)
da de uma porção maior da traqueia pode necessitar de tra- > 130: restringir líquidos a 1.200 mL/dia
queostomia ou de complexos procedimentos reconstrutivos. 126-130: restrição a 800 mL/dia
A estenose após o tratamento pode ocorrer em até 10% dos < 125: restrição a 600 mL/dia
Furosemida
casos. Resposta d.
20 a 40 mg/dia intravenosa ou oral
Monitore o sódio a cada 3 h nas primeiras 12 h
Vaptans (antagonistas do receptor do ADH)
98. SIHAD deve ser fortemente considerada em qualquer pa- Conivaptan, tolvaptan, lixivaptan, satavaptan
ciente que se apresente com hiponatremia, hipo-osmolalida- Tratamento farmacológico crônico
de plasmática, osmolalidade urinária acima de 100 mOsm/ Demeclociclina (900 a 1.200 mg/dia)
kg, sódio urinário > 40 mEq/L e hipouricemia, na ausência Carbonato de lírio
de edema, hipotensão ortostática e sinais de desidratação. Ureia (15 a 60 g/dia)
Furosemida (20 mg/dia ou em dias alternados)
SCPS (Síndrome cerebral perdedora de sal) é uma condição Vaptans: tolvaptan, lixivaptan, satavaptan etc.
clínica não totalmente compreendida do ponto de vista de
Síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS)
sua patogênese, embora tenha sido descrita há várias déca-
Reposição de sódio
das e seja de ocorrência relativamente comum no cenário do Natremia (mEq/L)
neurointensivismo. A SCPS ocorre mais comumente após a > 130: NaCI oral 1 a 3 g/dia. A maioria não necessita de trata-
hemorragia subaracnoidea, principalmente acompanhando mento específico 121-130: NaCl 0,9% ou suplementação oral
o vasoespasmo cerebral, embora também possa ocorrer em (4 a 12 g)
neoplasias intracranianas e meníngeas e no trauma de crânio < 120: NaCl 3,6 a 40 a 120 mEq/h, a depender do quadro clí-
grave. Sua manifestação mais comum é a poliúria, acompa- nico e das concentrações sanguíneas de sódio
nhada de intensa natriurese, osmolalidade urinária elevada, Fludrocortisona
0,1 a 0,4 mg/dia VO
osmolalidade plasmática baixa e hipovolemia. Geralmente
é autolimitada a cerca de três semanas, mas tem alta mor- Resposta a.

246 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

99. Nas lesões extraperitoneais, o tratamento deve ser con- De fato a HIC é a lesão secundária mais frequente na primei-
servador com profilaxia antibiótica, sondagem vesical de ra semana de TCE grave e AVCh.
grosso calibre (20 Fr ou mais) por dez a quatorze dias e cisto- Os agentes osmóticos têm um importante papel no tra-
grama controle após esse período. A indicação do tratamento tamento da hipertensão intracraniana por meio de vários
cirúrgico acontece na presença de espículas ósseas intrave- mecanismos de ação, como a vasoconstrição e a criação de
sicais ou nos casos de fratura pélvica complexa ou lesão de um gradiente osmótico através da barreira hematoence-
reto, quando a lesão vesical deve ser reparada em conjunto fálica que reduz o volume do fluido extracelular. Há evi-
no mesmo tempo cirúrgico.
dências de que esse efeito ocorra tanto nas áreas cerebrais
As lesões intraperitoneais devem sempre ser tratadas com normais como naquelas lesadas. Os agentes osmóticos
desbridamento das bordas, sutura em dois planos com fio também diminuem a viscosidade sanguínea, resultando
absorvível de longa duração e sondagem vesical de grosso em uma vasoconstrição arteriolar reflexa que diminui a
calibre por 10 a 14 dias. pressão intracraniana. Normalmente, usa-se manitol (IV,
Suspeita de traumatismo bolus, 0,25-1 g/kg de peso). Quando utilizado com mui-
fechado de bexiga ta frequência, induz o paciente a um estado hiperosmolar
por perda excessiva de líquido livre tornando-o ineficiente
Uretrocistografia
Lesão intraperitoneal retrógrada ou tomografia Lesão extraperitoneal
e pode desencadear insuficiência renal. Nos pacientes sub-
de abdome metidos a uso prolongado de manitol devem-se ter os ele-
trólitos rigorosamente controlados, assim como a osmola-
Exploração Cirúrgica Contusão Sondagem
vesical por
ridade plasmática, a qual deve ser 320 mOsm/L. O efeito
10 a 14 dias inicial do manitol na diminuição da PIC é secundário à
Sutura da bexiga vasoconstrição e rápido. O efeito mais tardio é secundário
sondagem por
10 a 14 dias à retirada de líquidos do tecido cerebral. Há também uma
provável ação antioxidante do manitol que está atualmen-
Resposta b. te em pesquisa. O manitol não é indicado para doentes
com instabilidade hemodinâmica.
A hiperventilação controlada produzindo hipocapnia é efi-
100. Indica-se monitorização da PIC em todos os pacien-
caz em curto prazo para reduzir a PIC por diminuição do
tes graves (3-9 pontos na ECG) seguindo-se as diretrizes do
FSC e do VSC. Consideramos que a principal aplicação da
Brain Trauma Foundation 1996 e 2004. O uso de cateteres
hiperventilação é no resgate de pacientes em vigência de her-
intraventriculares de monitoração da PIC, além de permitir a
niação cerebral. Deve-se manter a PaO2 em torno de 30-35
mensuração da PIC, possibilita a drenagem de LCR, avaliar a
shunt dependência, do paciente de necessitar de um sistema mmHg nesses casos. Há evidências de que a hiperventilação
de derivação por válvula, e inferir a PPC com mais seguran- prolongada pode ser deletéria. Quando a PaCO2 diminui, os
ça. A drenagem do sistema ventricular promove a redução da vasos cerebrais se contraem até a ocorrência da vasoconstri-
PIC e o redirecionamento do fluido intersticial cerebral ao ção que é atingida com PaCO2 de cerca de 20 mmHg. Se a
ventrículo, que pode estar aumentado quando associado ao PaCO2 diminui abaixo de 25 mmHg, pode ocorrer isquemia.
edema cerebral intracelular e vasogênico. Atualmente, não se recomenda hiperventilação profilática.
Resposta c.
Como complemento, a monitoração da PIC, a obtenção de
monitoração da PAM de forma invasiva, proporciona o cál-
culo indireto da PPC (PPC = PAM — PIC). Assim, pode-se 101. Mais uma vez vamos lembrar a classificação do choque
ter uma ideia mais acurada do estado da perfusão tecidual hipovolêmico, trata-se de uma pergunta de todos os anos:
do cérebro que deve ser 80 mmHg. Alguns monitores de PIC
têm um termômetro acoplado que permite a medida da tem- Classificação do choque hipovolêmico
peratura cerebral in situ. Este parâmetro auxilia em pacientes Classe I Classe II Classe III Classe IV
graves ou muito instáveis, pois a mudança de temperatura Perda volêmi- < 15% 15-30% 30-40% > 40%
pode denunciar precocemente a queda na perfusão cerebral. ca em %
A diferença média entre a temperatura cerebral e retal é de Perda volêmi- < 750 750-1.500 1.500- > 2.000
1,1°C. Contribuem para a temperatura cerebral, o metabo- ca em mL* 2.000
lismo celular que produz calor, o fluxo sanguíneo que dissipa
Frequência < 100/min. > 100/min. > 120/min. > 140/min.
calor pela passagem de fluido de menor temperatura, e a pró- cardíaca
pria temperatura do sangue arterial. É notável que se a dife-
rença de temperatura cerebral e corporal central aumentar Pressão Sem Sem Hipotensão Hipotensão
arterial alterações alterações
seja um sinal importante de que o fluxo sanguíneo cerebral
diminuiu. Além disso, é conhecido o efeito protetor da hipo- Enchimento Sem Reduzido Reduzido Reduzido
termia sobre o cérebro. capilar alterações
Frequência < 20/min. 20-30/min. 30-40/min. > 35/min.
A PPC (pressão de perfusão cerebral), deve ser mantida > 60
respiratória
– 70 mmHg e a PIC > 20 mmHg por pelo menos 5 min., é im-
portante causa de morte em paciente com AVC em particular Débito uriná- > 30 20-30 5-20 Desprezível
rio (mL/h)
no AVCh (valor normal da PIC 0 – 15 mmHg).

247
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Classificação do choque hipovolêmico (cont.) Embora este paciente apresente no atual momento um TCE
leve vale lembrar que as confusões cerebrais podem evoluir
Nível de Pouco Ansioso Ansioso- Confuso-
com aumento de volume e no número de lesões, visíveis à to-
consciência ansioso confuso letárgico
mografia computadorizada de crânio (TCC). Essas mudan-
Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides ças são mais evidentes nas primeiras 24 a 48 horas, havendo
volêmica +CH** +CH** demonstração de hemorragias tardias em 25% dos casos.
*Estimativa para paciente com 70 kg; **concentrado de hemácias.
Fatores preditivos de indicação cirúrgica, em razão da de-
Resposta a. terioração neurológica e necessidade de drenagem são: lo-
calização da lesão, hipertensão intracraniana, presença de
hemorragia subaracnoidea traumática, apagamento das cis-
102. O diagnóstico é compatível com hematoma epidural ou ternas, volume da lesão e eventos hipóxicos. Os valores pre-
extradural. A apresentação clássica desta patologia inicia-se ditivos de prognóstico alteram-se em razão do local da lesão.
com história de traumatismo craniano com breve perda de Nas lesões temporoparietais, o volume, o grau de edema, a
consciência, no momento do traumatismo, seguido de um ECG1, a patência das cisternas e a medida da pressão intra-
período de vigília, configurando um intervalo lúcido de al- craniana são relevantes, enquanto, nas lesões frontais, a PIC
gumas horas, depois novo rebaixamento de consciência, por isoladamente é um bom fator preditivo. Os pacientes subme-
vezes, progredindo rapidamente para o coma, hemiparesia tidos à cirurgia antes da deterioração neurológica (queda de
contralateral e dilatação pupilar ipsilateral. Consiste em cau- dois pontos na ECG1) que já apresentam sinais de aumento
sa de hipertensão intracraniana rapidamente progressiva, da PIC (alteração da patência das cisternas basais e desvio
lesão neurológica por isquemia cerebral global e síndromes das estruturas da linha mediana) têm melhor evolução.
de herniação cerebral. Esta situação é de grande urgência e
tem indicação cirúrgica imediata, pois a lesão neurológica é Indicações Cirúrgicas:
proporcional ao tempo de isquemia cerebral pela presença €€ pacientes com lesões parenquimatosas, determinando efei-
do hematoma ocupando espaço no compartimento intracra- to de massa com sinais progressivos de deterioração neu-
niano. Há uma relação inversa do bom prognóstico com o rológica associadas à hipertensão intracraniana refratária a
tempo que leva para estes pacientes serem levados à cirurgia. medidas clínicas devem ser tratados cirurgicamente;
Na maioria dos casos, o hematoma extradural tem aparência €€ pacientes com pontuação de 6 a 8 na ECGI com lesões em
hiperdensa em forma de lente biconvexa na TC de crânio. região frontal ou temporal de volume superior a 20 mL e
Pode raramente ter aparência hipo ou isodensa se houver le- desvio das estruturas de linha média ≥ 5 mm e/ou oblitera-
são dural com vazamento de líquor para o espaço extradural ção das cisternas peritronculares à tomografia de crânio e
ou anemia profunda. Está relacionado, na maioria dos casos, pacientes com lesão de volume superior a 50 mL, em qual-
à lesão de artérias durais justapostas à tábua óssea interna quer localização, devem ser tratados cirurgicamente;
pela fratura adjacente. Nesses casos a expansão do hemato-
ma pode ser rapidamente progressiva e por isso a indicação
€€ os pacientes com lesões parenquimatosas sem evidência
cirúrgica é mandatória e urgente. No entanto, o hematoma de comprometimento neurológico, pressão intracraniana
extradural também pode ser originado do sangramento di- sob valores normais e sem sinais significativos de efeito
ploico de uma fratura com disjunção ou sangramento de um de massa à tomografia de crânio podem ser tratados con-
dos seios venosos intracranianos. Nesses casos, a progres- servadoramente, sendo monitorados em unidade de tra-
tamento intensivo e com tomografias seriadas.
são do hematoma geralmente é mais lenta. O tratamento,
na maioria dos casos, é cirúrgico mesmo que o seu volume Resposta c.
não seja crítico no momento do diagnóstico. Não raro, o he-
matoma visualizado no intraoperatório é mais volumoso do
que a TC pré-operatória mostrava, indicando haver uma pro- 104. Estamos diante de um trauma penetrante da zona de
Ziedler. Aproximadamente 30% das vítimas de trauma pene-
gressão sensível no volume ao longo do tempo; isto faz com
trante na zona de Ziedler apresenta lesão cardíaca, e de todos
que a espera para o tratamento cirúrgico seja muito deletéria
os portadores de ferimentos cardíaco, 70% estão localizados
ao paciente. Recomenda-se cirurgia para todo paciente com nessa topografia. Alguns desses pacientes apresentam lesão
HED > 5 mm e naqueles com HED < 5 mm na admissão cardíaca e são assintomáticos na admissão exigindo para seu
que apresentam expansão do hematoma. Os pacientes com correto diagnóstico alto índice de suspeita. Portanto, neste
hematomas > 30 cm3 devem ser operados, independente da paciente a conduta mais acertada é proceder a videotoracos-
ECG. A cirurgia consiste em programar a craniotomia para copia com retirada da lâmina sob visão direta, em que pese a
que seja suprajacente ao hematoma, retirada do hematoma, necessidade de anestesia geral, o que permitirá uma ajuizada
hemostasia da fonte de sangramento (óssea, arterial ou veno- avaliação de possíveis lesões ameaçadoras à vida. Resposta d.
sa) e ancoramento ducal na tábua óssea interna. Resposta c.
105. Mais uma situação clínica na qual a lesão fica definida
103. Segundo a escala de Glasgow, o TCE é classificado em: como trauma penetrante da zona de Ziedler, sendo assim a
avaliação do saco pericárdico é essencial. O exame radiológi-
14 ou 15 pontos TCE leve co do tórax mostra velamento do seio costofrênico esquerdo
09 a 13 pontos TCE moderado que deve corresponder a um hemotórax. A melhor conduta é
observação clínica com raio X de controle em 6 horas, desde
03 a 08 pontos TCE grave
que, o ecocardiograma seja normal. Resposta d.

248 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

106. A história clínica é inconfundível. O quadro é de síndrome 108. Todas estão corretas, exceto a opção D, uma vez que o
de embolia gordurosa. O quadro ortopédico, o tempo de expres- objetivo principal do controle de danos no trauma abdomi-
são clínica batem com a expressão clínica desta síndrome. nal é a sobrevivência do paciente, sendo o seu tratamento
A síndrome da embolia gordurosa acomete mais gravemente instituído ainda na fase pré-hospitalar.
os pulmões e o sistema nervoso central (SNC). Seus sintomas O estágio zero compreende o atendimento pré-hospitalar
começam a aparecer nas primeiras 24 horas após o trauma- com tempo-resposta e transporte rápido, reposição volêmica,
tismo em 50-60% dos casos e nas primeiras 72 horas em 90% oferta de oxigênio e manutenção da temperatura, evitando
dos casos, o diagnóstico é eminentemente clínico, e para isso ou retardando a ocorrência de choque, acidose e hipotermia.
existem alguns critérios a serem seguidos. No departamento de emergência, é continuada a reanimação
Os critérios usados para o diagnóstico clínico são os de Gurd com transfusões sanguíneas, manutenção da via aérea e prin-
e Wilson, de 1974. São divididos em dois grupos, major e cipalmente identificação do trauma abdominal e necessidade
de cirurgia imediata.
minor.
O primeiro estágio ocorre com a reanimação cirúrgica por
Critérios major.
laparotomia exploradora e taticamente consiste em contro-
€ Petéquias axilares ou subconjuntivais le do sangramento por ligadura vascular e tamponamento
€ Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg e FiO2 ≤ a 0,4) hepático com compressas, ligadura de pedículo vascular in
situ, uso de shunts vasculares intra-abdominais, controle da
€ Depressão do SNC
contaminação gastrointestinal feito com ressecções rápidas,
€ Edema pulmonar ligadura de vísceras ocas com fita cardíaca ou sutura mecâ-
Critérios minor. nica, drenagem pancreática, esplenectomia e nefrectomia. O
fechamento temporário da cavidade pode ser feito com o uso
€ Taquicardia > 110 bpm
de pinças Backhaus ou sutura contínua na pele. Naqueles pa-
€ Febre > 38,3°C cientes em que se prevê síndrome compartimental abdomi-
€ Êmbolos retinianos à fundoscopia nal, opta-se por fechamento utilizando-se “bolsa de Bogotá”
ou confecção de bolsa com sistema de drenagem por vácuo.
€ Gordura na urina
O segundo estágio tem por objetivo a reversão da falência
€ Gordura no escarro metabólica na UTI. O paciente é reaquecido, e a acidose e
€ Trombocitopenia a coagulopatia são corrigidas. O reaquecimento pode ser
€ Hematócrito baixo realizado com cobertores, infusão de soluções cristaloides
aquecidas, circuitos aquecidos de ventilação mecânica ou por
€ Velocidade de hemossedimentação aumentada técnicas invasivas como lavagem peritoneal e torácica com
Para a confirmação diagnóstica, é necessário um critério fluidos aquecidos. Na correção da coagulopatia, são utiliza-
principal ou 4 secundários. dos fatores de coagulação e plaquetas. A reversão da acidose
ocorre com o reaquecimento e a melhora da perfusão.
As críticas a estes critérios são devidas a não inclusão da me-
dida dos gases presentes no sangue arterial, uma vez que a A escolha do melhor momento para reintervenção é funda-
hipoxemia antecede os achados clínicos. mental. A janela entre a correção da falência metabólica e o
início da resposta inflamatória sistêmica e disfunção múltipla
Lindeque, levando em conta este fato, incluiu a medida des-
orgânica ocorre entre 24 e 36 horas. É nesse período que o
tes e criou seus critérios diagnósticos:
paciente é levado novamente para cirurgia.
€ PaO2 confirmada < 8,0 kPa
No terceiro estágio, procede-se a reconstrução do trânsito
€ PaCO2 confirmada < 7,5 kPa intestinal, o reparo vascular, a retirada de compressas e o fe-
€ pH < 7,3 chamento definitivo da cavidade. A retirada de compressas
deve ser feita sob irrigação com soro fisiológico aquecido e
€ Frequência respiratória > 35/minuto
de maneira cuidadosa para que não surja novo sangramen-
Lindeque afirmou nos seus estudos que os critérios de Gurd to. A revisão da cavidade abdominal à procura de lesões não
deixavam de diagnosticar 16% dos casos de embolia gordu- identificadas anteriormente e possível corpo estranho (com-
rosa. Resposta c. pressa) também deve ser feita neste tempo cirúrgico. Após
exaustiva lavagem, é realizado o fechamento da cavidade
abdominal. Se houver dificuldade de aproximação dos bor-
107. Todos são indicações de toracotomia, exceto a opção B, dos aponeuróticos, a utilização de tela de marlex pode ser
já que, nas situações em que não ocorre expansão pulmonar necessária para a correção da parede abdominal, evitando-se
após a drenagem pleural, ou quando há fuga aérea persisten- a tensão. Resposta d.
te, inicialmente deve-se checar o sistema de drenagem, em
especial as conexões do dreno com o doente e do dreno com
o sistema coletor, pois representa a principal causa de insu- 109. A ruptura traumática da aorta é uma causa comum de
cesso da drenagem pleural. Não havendo nada de errado com morte imediata nos traumatismos que envolvem grandes de-
o sistema, a hipótese diagnóstica que deverá ser aventada é a sacelerações súbitas. Trata-se do maior vaso torácico envol-
lesão de via aérea, devendo ser solicitado o exame traqueo- vido no trauma em geral. A mortalidade pré-hospitalar no
broncoscópico. Resposta b. trauma fechado é de 85%, sendo que lesões associadas graves

249
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

em outros órgãos estão presentes na maioria dos casos. Os conversão igualmente maiores; abaulamento da prótese, fra-
que sobrevivem terão a possibilidade de tratamento, desde tura, migração, oclusão inadvertida pela prótese da artéria
que haja recursos e tempo hábil. Geralmente, nesses casos, carótida e subclávia esquerda, acidente vascular isquêmico
a lesão está tamponada e exige para seu diagnóstico alto ín- por manipulação do cateter e paraplegia.
dice de suspeita por meio do mecanismo de trauma e busca
ativa de lesão. A lesão de aorta torácica tamponada no trau-
ma fechado deve ser suspeitada sempre que o mecanismo Sinais e sintomas eventualmente associados à ruptura
de trauma envolvido implique desaceleração, como é o caso €€ Hipotensão arterial
de queda de grandes alturas e das colisões de veículos au-
€€ Pseudocoarctação aórtica (pressão arterial desigual dos mem-
tomotores. A explicação para sobrevivência desses pacientes
bros superiores em relação aos inferiores)
até sua chegada ao serviço de emergência se dá pelo fato de
apresentarem ruptura incompleta contida por um hemato- €€ Desigualdade da pressão arterial entre os dois membros superiores

ma mediastinal (falso aneurisma). Isso ocorre normalmente €€ Sopro ou frêmito interescapular


na região do istmo da aorta, junto ao ligamento arterioso, €€ Desvio traqueal por hematoma
após a emergência da artéria subclávia esquerda. Essas lesões €€ Estridor por compressão extrínseca de traqueia (lesão de ca-
podem ser oligossintomáticas, embora possa ocorrer rompi- rótica comum)
mento do falso aneurisma para a cavidade pleural, geralmen-
€€ Hematomas supraclaviculares
te fatal em curto período de tempo. Os sinais e sintomas que
eventualmente podem estar presentes, associados à ruptura €€ Fratura de esterno e ou coluna torácica palpáveis
traumática da aorta, estão sumarizados na Tabela 1. €€ Esmagamento torácico

A radiografia simples de tórax em posição anteroposterior €€ Hemotórax volumoso


representa um valioso método de triagem para essa lesão, Tabela 1
sendo o alargamento mediastinal maior ou igual a 8 cm o
sinal mais valorizado para suspeita de lesão de aorta, razão
pela qual deve ser realizado quando possível, em posição
Sinais associados à ruptura traumática da aorta
mais próxima da ortostática. Outros sinais relacionados à
ruptura traumática da aorta estão listados na Tabela 2. Alargamento de mediastino > 8 cm (posição ortostática)
“Borramento” do contorno aótico
Nenhum desses sinais é patognomônico para lesão vascular
maior. Nos doentes estáveis, é indicada a tomografia de tórax Obliteração do espaço aorticopulmonar
ou arteriografia. Relação entre as larguras do mediastino e tórax > 0,25
Uma vez realizado o diagnóstico, o doente preferencialmen- Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
te deve ser encaminhado a um serviço de referência com Desvio traqueal para direita
experiência nesse tipo de lesão, para obtenção de melhores
Desvio da sonda naso ou orogástrica para direita
resultados, desde que as condições de estabilidade hemodi-
nâmicas estejam mantidas. O tratamento da lesão pode ser Hematoma extrapleural apical (“boné apical”)
realizado por meio de cirurgia aberta convencional, ou mais Alargamento das linhas para vertebrais
recentemente por cirurgia endovascular. A principal com- Alargamento da faixa paratraqueal
plicação no pós-operatório da cirurgia aberta é a paraplegia
Fratura do primeiro e segundo arcos costais (trauma de alta energia)
(aproximadamente 8%) decorrente de vários fatores, entre os
quais: isquemia da medula espinhal por hipotensão e baixo Fratura da escápula (trauma de alta energia)
fluxo no intraoperatório da artéria radicular magna (artéria Fratura de coluna torácica
de Adamkiewcz), edema medular e síndrome compartimen- Fratura de esterno
tal do canal raquiano. Esse risco é maior quando o tempo
Hemotórax à esquerda
de clampeamento da aorta for maior que trinta minutos e
ocorrer ligadura de várias artérias intercostais. Tabela 2
A cirurgia endovascular, por se tratar de método minima- Resposta c.
mente invasivo e possibilidade do uso de anestesia local,
apresenta índices menores de reposição sanguínea, paraple-
gia e mortalidade pós-operatória quando comparada à técni- 110. Pneumomediastino pode ser decorrente não só de le-
ca aberta. Porém, existem limitações, e talvez a mais impor- são da via aérea, mas também, de lesão esofágica. Em mais
tante seja a necessidade de estabilidade hemodinâmica para de 90% dos casos, resulta de rotura alveolar, relacionada a
que possa ser realizada. Além disso, os doentes, em geral, são trauma torácico primário, ventilação por pressão positiva, ou
jovens e não se tem informações a respeito da durabilidade ambos, devido ao aumento da pressão alveolar, que, portan-
dessas próteses. to, facilita a rotura do alvéolo. No tórax flácido ou instável a
VM é definida pelas indicações abaixo:
Dentre as complicações relacionadas ao uso de endoprótese
aórtica no trauma, merecem destaque: endoleaks seguidas Fadiga clínica; FR < 8 ou > 35; PaO2 < 60 mmHg com FiO2
das complicações locais do acesso e também complicações > 50%; PaCO2 > 55 mmHg com FiO2 > 50%; shunt > 20%;
relacionadas ao posicionamento da prótese, com taxas de choque e lesões associadas e de tratamento cirúrgico.

250 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

As principais indicações da traqueostomia são: deve ser intensivamente monitorizado por meio de avalia-
€ Obstrução de vias aéreas superiores: devemos suspeitar ções sequenciais, incluindo oximetria de pulso e gasometria
de obstrução de VAS quando o paciente apresenta disp- arterial seriadas.
neia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, altera- O esquema terapêutico da contusão pulmonar implica
ção de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons res- combate à hipóxia por meio de suplementação de oxigê-
piratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do nível nio. Doentes com uma PaO2 < 65 mmHg em ar ambiente
de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios). com SaO2 < 90% devem ser intubados e colocados sob as-
A obstrução pode ser devida: sistência ventilatória com PEEP. O índice de complicação
da ventilação mecânica associada à contusão pulmonar é
1- Anomalias congênitas; alto, principalmente no que se refere à infecção, motivo
2- Corpo estranho em VAS; pelo qual se deve ter critério em sua indicação, lembran-
do que o tempo de permanência no respirador deve ser o
3- Trauma cervical;
mais curto possível. Alguns doentes poderão se beneficiar
4- Neoplasias; da ventilação não invasiva com utilização de máscara de
5- Paralisia bilateral de cordas vocais: CPAP. Outras medidas terapêuticas incluem controle álgi-
co agressivo, que pode ser feito por infusão analgésica por
€ Intubação orotraqueal prolongada;
cateter de peridural, fisioterapia intensiva para mobiliza-
€ Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia; ção de secreções, incentivo à tosse e expectoração. Quanto
€ Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias buco- à reposição volêmica, deve ser suficiente para manter boa
faringolaringológicas. perfusão, evitando-se a hiperidratação. A utilização de ca-
teter para aferição da pressão arterial pulmonar pode ser
€ Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias útil nos doentes que necessitam de reposição de volume.
baixas; Os corticoides não devem ser utilizados no tratamento da
€ Síndrome da apneia hipopneia obstrutiva do sono. contusão pulmonar, e a fixação cirúrgica do gradiado cos-
A presença de choque no trauma de tórax não necessaria- tal, no caso de tórax flácido para melhorar o desempenho
mente é hemorrágico, pode ser neurogênico, uma vez que respiratório, ainda não tem evidência científica consisten-
estes pacientes podem ter em associação, trauma medular. te e deve ser utilizada em casos selecionados. Resposta e.
De fato, o prognóstico do tórax flácido está diretamente rela-
cionado à extensão da contusão pulmonar. 111. Por se tratar de hematoma de zona II secundário a trau-
A contusão pulmonar representa uma condição comum po- ma penetrante, a recomendação é a exploração cirúrgica.
tencialmente fatal no trauma torácico, ocorrendo em 30 a Quando resulta de trauma fechado e não suspeita de lesão
75% de todos os traumatismos. Pode ocorrer com ou sem associada, a conduta a princípio é conservadora. Resposta c.
fraturas costais; entretanto, os casos mais graves estão asso-
ciados frequentemente ao tórax instável, e a maioria dos do-
entes com contusão pulmonar que necessitarão de suporte 112. Externamente, o abdome pode ser dividido nas seguin-
ventilatório apresenta esse tipo de lesão. tes regiões:

Na associação de lesões (parede torácica e pulmonar), o prin- Abdome anterior: o limite cranial é a linha que passa pelo
cipal componente de insuficiência respiratória é a pulmonar. quarto (ou quinto) espaço intercostal, e o limite distal passa
pelos ligamentos inguinais e sínfise púbica. Os limites laterais
Inundação alveolar por exsudação, hemorragia, ruptura e são as linhas axilares anteriores.
edema septal com distúrbio de ventilação-perfusão e con-
sequente aumento da fração de shunt resumem de maneia Transição toracoabdominal: o limite cranial compreende o
simplista a fisiopatologia da contusão pulmonar. Porém, já plano delimitado anteriormente pelo quarto espaço intercos-
se sabe que há uma cascata inflamatória desencadeada pelo tal anterior (linha intermamilar) e posteriormente pelo séti-
trauma pulmonar que poderá provocar lesões no pulmão mo espaço intercostal posterior (ângulo inferior da escápu-
contralateral, mesmo não contundido. A dor também está la). O limite caudal é o plano entre as últimas costelas.
entre as camas envolvidas na insuficiência respiratório, sen- Flancos: entre a linha axilar anterior e a posterior, bilateralmente.
do que seu controle precoce tem implicação prognóstica no Região dorsal: o limite cranial compreende o plano entre o
manejo do traumatismo torácico em geral. ângulo inferior da escápula, e o limite caudal, o plano que
O diagnóstico da contusão pulmonar baseia-se na suspei- passa pelas cristas ilíacas. Os limites laterais são as linhas axi-
ta clínica, por meio do histórico da cinemática do trauma, lares posteriores.
principalmente em doentes que tem sinais de contusão na Região pélvica: cranialmente, é delimitada pelas cristas ilía-
parede torácica associados a sinais de esforço respiratório. cas anteriores, caudalmente pela sínfise púbica e tuberosida-
Crepitações e roncos podem ser auscultados, e a radiografia de isquiática e lateralmente pelos ligamentos inguinais.
torácica pode mostrar desde infiltrados pulmonares locali-
zados até opacificacão total do pulmão acometido, nos casos Região glútea: essa região também deve ser considerada
mais graves. A contusão pulmonar pode não ser evidente na como parte externa do abdome, já que lesões, principalmen-
chegada do doente, e pode progressivamente levá-lo à insu- te penetrantes, podem atingir estruturas intra-abdominais.
ficiência respiratória e morte, razão pela qual esse paciente Resposta a.

251
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

113. É evidente que esta paciente encontra-se em choque, a Não se repete sistematicamente a TC de abdome em trauma-
avaliação com FAST não identificou líquido livre na cavida- tizados em TNO de lesões hepáticas. Esse exame deve ser fei-
de abdominal. O procedimento poderia ser realizado trinta to apenas diante de alguma alteração na evolução clínica do
minutos após, assim eventual sangramento que ocorra nesse caso. O tempo de internação varia de acordo com a gravidade
intervalo de tempo poderia ser identificado com segurança. da lesão e das lesões associadas. Nas lesões leves, sugere-se
Como não há esta opção, vamos buscar o sítio primário de pelo menos sete dias de acompanhamento. Nas lesões graves
sangramento e/ou a causa para o choque em sítio extra-ab- (grau III, IV e V), pelo menos dez dias. O tempo de retorno
dominal. Resposta b. às atividades após a alta é altamente discutível. Empirica-
mente, sugere-se ao doente que evite atividades físicas por
um período de, no mínimo, três meses.
114. Na suspeita de fístula liquórica, podem-se realizar al-
guns testes básicos para a sua confirmação: Os critérios de falha e insucesso do TNO são variáveis,
mas indiscutíveis em alguns casos. Se sinais de sangra-
€€ sinal do alvo: colocar uma amostra da secreção nasal em
mento ativo surgirem na evolução do doente e ele desen-
papel filtro ou tecido branco e observar a formação de
volver sinais de choque hemorrágico, a laparotomia de-
um halo claro na periferia (líquor) com uma área central
verá ser realizada. Se não houver angiografia disponível,
escura (sangue).
os doentes com sinais tomográficos de sangramento ativo,
€€ teste do tecido: colocar uma amostra da secreção nasal mesmo estáveis hemodinamicamente, deverão ser subme-
em um tecido; caso haja endurecimento dele, descarta-se tidos a tratamento operatório. Alguns autores aceitam a
a presença de líquor. transfusão de até duas a quatro unidades de concentrados
€€ teste da veia jugular (Quecknstedt): realiza-se compres- de hemácias, mas esse é um ponto discutível.
são da veia jugular por alguns segundos; então ocorre um Caso haja desenvolvimento de sinais de peritonite ao exame
aumento da pressão intracraniana (PIC), levando a um físico ou sinais laboratoriais de lesões em vísceras ocas, a lapa-
aumento da perda de líquor pelo nariz; rotomia exploradora está indicada. É importante relatar que
€€ teste da fita: colocar um pouco da secreção nasal em uma os sinais podem ser mínimos, mesmo ante lesões altamente
tira de fita; valor de glicose acima de 40 mg/dL sugere a letais. Portanto, taquicardia e acidose metabólica persistente
presença de líquor, confirmando a fístula. mesmo após a reposição volêmica são sinais maiores de que
algo não está bem. Leucocitose e hiperamilasemia também
Resposta b.
chamam a atenção para problemas. É necessário lembrar que
há um grupo de doentes em que as lesões despercebidas são
115. O tratamento não operatório do trauma hepático requer mais comuns, incluindo vítimas com comprometimento do
uma série de pré-requisitos, entre eles estabilidade hemodi- nível de consciência (trauma cranioencefálico, drogas ilíci-
nâmica. Os doentes admitidos em protocolo de TNO devem tas, sedativos, curarizados etc.), sob intubação traqueal, com
ser internados em semi-intensiva ou unidade de tratamento lesões graves associadas (principalmente se de tratamento
intensivo. Com a experiência do grupo, os casos de menor operatório), idosos, obesos e diabéticos, entre outros.
chance de ressangramento podem ser admitidos em enfer- Considera-se que a videolaparoscopia seja uma possibilidade
marias mais simples, mas com monitoração contínua. O para a avaliação de possíveis lesões em vísceras ocas caso haja
exame físico deve ser repetido várias vezes nas horas que se dúvida diagnóstica. Contudo, esses doentes saem do proto-
seguem, pois o trauma é uma doença dinâmica e muitas ve- colo de TNO, pois trata-se de uma forma de procedimento
zes há grandes variações em um espaço curto de tempo. De- operatório. A maioria das falhas ocorre nas primeiras horas
vem ser colhidos hemograma, amilase e gasometria arterial após a admissão ao protocolo. Na dúvida, a laparotomia ex-
na admissão. Nas primeiras 24 horas, esses exames devem ploradora ainda é o melhor método diagnóstico. Resposta d.
ser repetidos a cada seis horas. No segundo dia, a cada doze
horas. Nos dias seguintes, uma vez ao dia é suficiente para
a maioria dos doentes. As informações devem ser anotadas 116. Este paciente em choque hipovolêmico no ambiente
rigorosamente em prontuário. pré-hospitalar e com demora para chegar ao hospital de re-
A indicação de angiografia é seletiva e baseada em algumas ferência precisa de uma via aérea definitiva que possa então
variáveis. A mais importante é a presença de sinais de hemor- propiciar oxigenação adequada.
ragia ativa à tomografia computadorizada, como o blush ou Indicações de via aérea definitiva
fístula arteriovenosa. A diminuição do hematócrito pode ser
Apneia
secundária à diluição ou outros focos hemorrágicos, mas, se
acompanhada de variação hemodinâmica, deve ser interpre- Proteção de vias aéreas inferiores contra aspiração
tada como secundária à hemorragia. Nesses casos, pode-se Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação,
repetir a TC em busca de sinais de hemorragia no órgão em traumas faciais)
questão e, se presentes, a angiografia deve ser realizada. A TCE necessitando de hiperventilação
transfusão de concentrados de hemácias tem indicação va-
Incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara
riável. Níveis séricos de hemoglobina abaixo de 8 g/dL ge-
ralmente são mal tolerados, mas outros valores podem ser A administração agressiva de cristaloides, na presença de he-
usados, dependendo da idade, das doenças associadas e das morragia não controlada, promove sangramento continuado
lesões concomitantes. e aumento da mortalidade.

252 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

€ A isso se contrapõe o conceito de que a administração Medidas propostas para o controle clínico
pobre de fluidos na fase de reanimação, pode levar a hi- da pressão intra-abdominal (cont.)
poperfusão tissular, falência orgânica e morte, antes do
Melhorar a 1. Adequar sedação e analgesia
controle do sangramento complacência 2. Retirar curativos compressivos e realizar escaroto-
€ Pode piorar os desfechos nos pacientes com trauma neu- da parede mias (queimados)
rológico associado abdominal 3. Evitar elevação da cabeceira do leito e prone
position
€ Não há consenso universal sobre a estratégia ótima de 4. Considerar posição de Tredelemburg reversa
reanimação 5. Considerar bloqueio NM
Otimizar 1. Evitar infusão de volume excessivo de líquidos
Reanimação hipotensiva, com “target” de PAM de 65 mmHg,
o balanço endovenosos
usando RL reduz significativamente o volume administrado, hídrico 2. Diminuir o balanço hídrico progressivamente
se comparada à reanimação normovolêmica (“target” PAM 3. Usar soluções hipertônicas e coloides
de 90 mmHg). 4. Uso judicioso de diuréticos, quando houver estabi-
lidade hemodinâmica
O “target” de PA ainda não está bem estabelecido, pode ser
5. Considerar hemodiálise e ultrafiltração
usada no pré-hospitalar ou no intra-hospitalar imediato, em
casos com sangramento não controlado, sendo “sensato” um Otimizar 1. Reanimação volêmica baseada em metas
perfusão 2. Manter PPA > 60 mmHg
“target” de 80 mmHg da PAS. Resposta d. sistêmica e 3. Monitorização hemodinâmica invasiva para guiar
regional reanimação
4. Substâncias vasoativas para manter PPA >
117. Há sinais clínicos compatíveis com perda sanguínea 60 mmHg
neste paciente vítima de trauma. A TC mostra hematoma
mesentérico e extravasamento de contraste. Há dano vas- Resposta c.
cular mesentérico, não há sinais de lesão em órgãos sólidos.
Leve este paciente para o centro cirúrgico, o propósito é sub- 119. São medidas adequadas no tratamento da HIC em
metê-lo a laparotomia exploradora. Resposta b. choque:
Entre as medidas gerais, elevação no dorso do leito a 30° com
118. De acordo com a tabela abaixo, fica claro que este pa- o plano horizontal; manter Hb > 10 g/dL. Deve-se manter
ciente apresenta grau II na escala de graduação da hiperten- euvolemia e correção dos distúrbios H-E. As crises convul-
são abdominal (veja abaixo). Há várias medidas gerais para o sivas são evitadas por meio de profilaxia medicamentosa. Os
controle da pressão abdominal. Recentemente, as recomen- pacientes com contusão cerebral são de risco para episódios
dações da WSACS são baseadas em 5 frentes de tratamento: de convulsão, portanto devem receber anticonvulsivantes
diminuição no volume intraluminal, evacuação de coleções profilaticamente.
e lesões intra-abdominais que ocupem espaço, aumento da Indica-se monitorização da PIC em todos os pacientes graves
complacência da parede abdominal, otimização da infusão (3-9 pontos na ECG).
de líquidos endovenosos e da perfusão regional e sistêmica. A expansão volêmica inicial deverá utilizar soluções crista-
Para tal são propostas várias medidas. loides, preferencialmente a solução salina a 0,9% (soro fisio-
Graduação da hipertensão abdominal lógico).
Grau Pressão (mmHg) Pressão (CM H2O) O controle rigoroso da diurese é obrigatório em todo pa-
ciente com quadro de choque, já que o débito urinário é um
I 12-15 16-20
valioso índice não invasivo para suspeita de hipoperfusão te-
II 16-20 21-27 cidual. Resposta d.
III 21-25 28-34
IV > 25 > 34
120. Todas as afirmações estão corretas, e, portanto, guarde
cada uma delas como aprendizado, EXCETO, a opção A, já
Medidas propostas para o controle clínico
que a vacina é recomendada para germes encapsulados, tais
da pressão intra-abdominal
como S. pneumoniae (PPV23), H. influenzae (tipo b conju-
Tática Opções (em ordem de utilização) gado) e meningococos. A recomendação é imunizar 2 se-
Diminuir o 1. Posicionar sonda gástrica e/ou retal manas antes da esplenectomia, se eletiva, caso seja urgência,
conteúdo 2. Utilizar agentes pró-cinéticos fazer antibioticoprofilaxia uma hora antes da cirurgia, e na
intraluminal 3. Limitar nutrição enteral mesma internação antes da alta hospitalar, vacinar. A reva-
4. Enemas para estímulo do trânsito colônico
cinação após 5 anos, deve ser feita para populações de alto
5. Considerar descompressão colonoscópica
6. Suspender nutrição enteral
risco. Resposta a.
Drenar 1. USG para diagnóstico
coleções 2. TC para diagnóstico 121. O quadro é compatível com Pneumotórax Hiperten-
abdominais 3. Punção percutânea sivo. Os achados clínicos sugestivos de pneumotórax in-
4. Considerar laparotomia para drenagem
cluem diminuição do murmúrio vesicular, timpanismo

253
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

à percussão e diminuição da expansibilidade do pulmão €€ controle vascular prévio: o controle dos vasos renais próxi-
comprometido durante a inspiração. Os pneumotórax são mo à veia cava e aorta antes da abertura da fáscia de Gerota
classificados de acordo com a perda de volume ou colapso (que contém o hematoma tamponado) ajuda a diminuir o
pulmonar identificado na radiografia de tórax ou por sinais sangramento das lesões renais, facilitando a identificação
respiratórios e sistêmicos. das estruturas lesadas a serem reparadas e evitando nefrec-
tomias desnecessárias por sangramentos abundantes. O
Em um pequeno pneumotórax, o volume perdido é um ter-
principal acesso vascular para esse controle é feito pela ex-
ço do volume pulmonar normal. Em um grande pneumo-
posição do ângulo de Treitz (rebatimento cranial do cólon
tórax, o pulmão está completamente colapsado, porém, não
transverso e lateral direito do intestino delgado). Após essa
há desvio do mediastino ou hipotensão associada. Um pneu-
exposição, a abertura do retroperitônio é feita por incisão
motórax hipertensivo é caracterizado pelo colapso pulmonar
sobre a aorta, medialmente à veia mesentérica inferior.
completo, desvio da traqueia e do mediastino, levando à di-
Após dissecção cranial, é possível a identificação e controle
minuição do retorno venoso ao coração, a hipotensão e a fa-
da artéria e veia renal bilateralmente;
lência respiratória. Ocorre, em geral, nos pacientes com lesão
parenquimatosa pulmonar sob ventilação com pressão posi- €€ desbridamento: a retirada de tecido renal lacerado ou is-
tiva. Os sinais e sintomas clínicos incluem dispneia, taquip- quêmico pode ser feita através de ressecções em cunha ou
neia, hipotensão, sudorese e palidez e distensão das veias do mesmo nefrectomias parciais (lesões polares);
pescoço. Seu diagnóstico é clínico e constitui-se uma ameaça €€ reparo de sistema coletor: deve ser feito o mais hermético
iminente à vida. As radiografias de tórax não são necessá- possível, com fios absorvíveis;
rias para estabelecer o diagnóstico, e retardos no tratamento €€ renorrafia: aproximação das bordas renais com pontos
definitivo aumentam, significativamente, o risco de colapso largos após a hemostasia dos vasos intraparenquimatosos
circulatório e parada cardiorrespiratória. O tratamento in- sangrantes. Em casos de pequenos sangramentos difusos,
clui a descompressão torácica, inicialmente com uma agulha após a renorrafia, podem ser usados patchs de gordura
de grosso calibre inserida no segundo espaço intercostal, na pararrenal ou epíplon e/ou agentes hemostáticos, como
linha hemiclavicular e subsequente drenagem de tórax. A re- os selantes de fibrina;
expansão do pulmão e a reaproximação das superfícies pleu-
€€ reparação vascular: em lesões menores dos vasos hilares,
rais, usualmente, selam o defeito pulmonar. Resposta c.
a sutura da lesão é factível, principalmente na tentativa de
evitar a nefrectomia. Já nas avulsões hilares, a nefrecto-
122. O rim é o órgão do sistema geniturinário mais frequen- mia é quase sempre mandatória, sendo o autotransplante
temente acometido no trauma. A lesão renal está presente em uma rara opção em casos de avulsões com parênquima
aproximadamente 10% dos traumas abdominais fechados, e renal e ureter íntegros.
sua suspeita clínica deve existir sempre que houver a presença Resposta d.
de sinais como dor ou hematoma em flanco, hematúria mi-
cro ou macroscópica, fratura de coluna lombar e/ou fratura
dos últimos arcos costais. Nos traumas penetrantes da região 123. O fechamento primário das lesões retais extraperitone-
lombar e flanco, a lesão renal deve ser sempre investigada. ais, particularmente aquelas localizadas no terço inferior do
A hematúria é o mais forte indicador clínico da presença do reto, deve ser tentado, embora isso nem sempre seja possível.
trauma renal e geniturinário. No entanto, apesar de a hema- Colostomia para desvio, limpeza do coto retal distal e ampla
túria macroscópica ser mais frequente em traumas renais de drenagem pré-sacral são mandatórias. A irrigação do coto
alto grau com laceração de parênquima e do sistema coletor, retal nesse cenário diminui a incidência de abscesso pélvico,
a intensidade da hematúria não apresenta correlação clínica fístulas retais e sepse.
com a gravidade e/ou prognóstico da lesão renal. Em pacien- A sutura deve ser realizada quando houver lesão da bexi-
tes com traumas graves envolvendo lesão de pedículo renal ga extraperitoneal associada. Na verdade a afirmação mais
ou ruptura da junção pieloureteral a hematúria pode estar adequada é “as lesões extraperitoneais da bexiga são de tra-
ausente. A micro-hematúria associada a choque hipovolêmi- tamento conservador e a indicação cirúrgica acontece na
ca causado pelo traumatismo pode esconder uma lesão grave presença de espículos ósseos intravesicais ou nos casos de
que não foi totalmente perfundida e evitou a perda de sangue fratura pélvica complexa ou lesão de reto, quando a lesão ve-
pelo trato urinário. A lesão de bexiga está presente em apro- sical deve ser reparada em conjunto no mesmo tempo cirúr-
ximadamente 2% dos traumas abdominais e acontece prin- gico”. Emergências cirúrgicas traumáticas e não traumáticas.
cipalmente nos traumas abdominais fechados secundários a Santa Casa-SP.
acidentes automobilísticos. A lesão ocorre por trauma direto “Nas situações em que existem lesões associadas de bexiga ou
pelos fragmentos ósseos da bacia ou por ruptura devido ao vagina, estas devem ser preferencialmente corrigidas em um
aumento súbito da pressão interna de uma bexiga repleta de mesmo tempo cirúrgico para evitar a formação de fístulas re-
urina. Nas lesões por fragmentos ósseos da bacia, a porção da trovesicais ou retovaginais”. Rotinas em Cirurgia Digestiva.
bexiga mais frequentemente lesada é a extraperitoneal, en- ed. Artmed.
quanto nos aumentos súbitos da pressão interna da bexiga, a As lesões retais intraperitoneais são tratadas, usualmente,
lesão costuma ser na cúpula vesical, ou seja, intraperitoneal. com fechamento primário e com colostomia para desvio.
A abordagem cirúrgica é baseada em princípios que visam à Uma ressecção abdominoperineal primária está indicada nas
maior preservação; de parênquima renal viável. São eles: lesões retais extensas.

254 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

As complicações das lesões retais incluem sepse, absces- Variáveis do Escore de Trauma Revisado (RTS)
sos pélvicos, fístulas urinárias ou retais, incontinência e
GSW PAS FR Valor
estenose retal, perda da função sexual e incontinência
urinária. 13 – 15 > 89 10 – 29 4
9 – 12 76 – 89 > 29 3
Um estudo recente avaliou se o uso de diretrizes baseadas
na precisa localização anatômica das lesões retais melho- 6–8 50 – 75 6–9 2
ra os resultados. Nesse estudo, as lesões retais intraperi- 4–5 1 – 49 1–5 1
toneais foram tratadas com reparo primário. As lesões 3 0 0 0
nos dois terços proximais e terço distal acessível do reto
0,9368 0,7326 0,2908 Constante
extraperitoneal foram tratadas com reparo e desvio fecal
seletivo. As lesões retais distais inacessíveis foram trata- Após estudos multicêntricos, estratificou-se a gravidade de
das por desvio e drenagem pré-sacral. O uso dessas dire- cada parâmetro por meio de constantes:
trizes reduziu a taxa global de complicações infecciosas RTS = 0,968 x GCS + 0,7326 x PAS + 0,2908 x FR.
de 31 para 13%. Não foram encontrados abscessos nos
Dessa maneira, o RTS varia de 0 a aproximadamente 8 (7,84).
grupos tratados dessa forma. Esse estudo reforça a im-
portância da localização e da acessibilidade na decisão O RTS é um prático índice fisiológico e deve ser calculado
de realizar desvio e drenagem pré-sacral nas lesões retais na admissão do paciente no hospital. Porém, ele não é um
extraperitoneais. preditor de complicações. Resposta d.

Lesão penetrante de reto 126. O diagnóstico é compatível com pneumotórax hiper-


tensivo. Nos casos de pneumotórax hipertensivo, a toraco-
Exame digital centese descompressiva no ponto situado na intersecção da
Retossigmoidoscopia
Rx AP bilateral
linha médio-clavicular com uma linha que passa no segundo
Cistouretrografia espaço intercostal do lado acometido deverá ser realizada
Enema contrastado
CT
imediatamente após a detecção clínica, seguida de drena-
gem pleural sob selo-d’água no quinto espaço intercostal na
Não identificada Identificada
linha axilar média. Nas situações em que não ocorre expan-
são pulmonar após a drenagem pleural, ou quando há fuga
Extraperitoneal Intraperitoneal
aérea persistente, inicialmente deve-se checar o sistema de
Exame físico seriado
Laboratório seriado drenagem, em especial as conexões do dreno com o doente
Avaliação Reparo transanal
Reparo + drenagem
e do dreno com o sistema coletor, pois representa a principal
Drenagem pré-sacral
Colostomia + colostomia causa de insucesso da drenagem pleural. Não havendo nada
Lavagem retal de errado com o sistema, a hipótese diagnóstica que deverá
ser aventada é a lesão de via aérea, devendo ser solicitado o
Resposta d.
exame traqueobroncoscópico. Resposta c.

124. Os critérios para indicar a cirurgia imediata são bem


127. A noradrenalina é um medicamento de ação vaso-
estabelecidos:
pressora potente, devido à estimulação principal dos re-
€ hemorragia externa profusa; ceptores α-adrenérgicos localizados na parede vascular.
€ instabilidade hemodinâmica, não responsiva à reposição Dessa forma, ela causa vasoconstrição dose-dependente,
volêmica; elevando a pressão arterial medida. Tem menor ação nos
receptores B1-adrenérgicos, causando leve aumento do
€ hematoma expansivo; débito cardíaco. Por aumentar potencialmente a resistên-
€ obstrução de vias aéreas; cia vascular sistêmica, a noradrenalina tem indicação nos
casos de hipotensão refratária à reposição volêmica e a
€ piora dos sinais neurológicos;
outras medicações vasoativas e é a droga de escolha no
€ enfisema de subcutâneo rapidamente progressivo; choque séptico (choque distributivo em que ocorre uma
€ saída de saliva pela lesão. vasodilatação periférica generalizada). Entretanto, é im-
portante lembrar que, apesar de corrigir de forma eficaz a
Resposta a.
hipotensão, a noradrenalina não altera a mortalidade nos
estados de choque.
125. Esse índice é decorrente de estudos que compararam A dose inicial deve ser de 0,05-0,1 µg.kg-1min-1, devendo
população de traumatizados de diferentes instituições. Para esta ser titulada até o efeito desejado. A dose máxima usada
o cálculo utilizam-se os valores absolutos da Escala de Coma costuma ser de 2 µg.kg-1min-1, mas doses de até 5 µg.kg-
de Glasgow (GCS), da pressão arterial sistólica (PAS) e da 1min-1 podem ser necessárias. O SG deve ser o diluente de
frequência respiratória (FR) que são convertidos em uma es- escolha para a noradrenalina, sendo a solução constituída de
cala de gravidade de 10 a 4 como na tabela abaixo: noradrenalina (16 mg, amp, 4 mg/mL) em SG (5%, 234 mL).

255
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Os efeitos adversos dessa medicação incluem arritmias, HAS, tenção de 0,2-0,4 UI/min. A solução deve ser preparada
piora da função orgânica por intensa vasoconstrição e necro- com vasopressina (100 UI) em SG (5%, 250 mL; amp, 5
se tecidual local por extravasamento. A noradrenalina, sendo UI/mL).
uma catecolamina, é inativada em pH alcalino, devendo-se A adrenalina é um potente agonista β1-adrenérgico e mo-
evitar a infusão de soluções alcalinas, como o bicarbonato de derado agonista β2-adrenérgico e a1-adrenérgico. Em geral,
sódio, quando do seu uso. doses mais baixas produzem vasodilatação via B, e doses
A dopamina é uma catecolamina endógena e serve como mais altas causam vasoconstrição via a. Embora ela aumente
precursora da noradrenalina. Quando usada como droga va- o débito cardíaco, a pressão arterial e a performance miocár-
soativa, ela pode estimular diferentes receptores a depender dica, também está associada a potentes efeitos metabólicos e
da dose. Em doses baixas (< 2 µg.kg-1min-1), a dopamina diminuição de fluxo esplâncnico, coronariano e renal.
provoca vasodilatação nos leitos renais, esplâncnico, cerebral
Pode ser usada como adjuvante em pacientes que apresentam
e coronariano, ao estimular os receptores dopaminérgicos
choque séptico com hipotensão refratária a volume e vaso-
do tipo 1. Entretanto, é de grande valia enfatizar que doses
pressores convencionais, e é indicada também em casos de
baixas de dopamina não estão indicadas para prevenção ou
bradicardia sintomática.
reversão de insuficiência renal aguda (grau de evidência IA).
Quando comparada com a noradrenalina, não mostrou di-
Em doses intermediárias (3-10 µg.kg-1min-1), a dopamina
ferença na probabilidade de reversão da hipotensão em pa-
estimula os receptores R miocárdicos, aumentando o volume
cientes críticos. Com o uso da adrenalina, existe uma ten-
sistólico e com isso incrementando o débito cardíaco.
dência a se fazer mais hiperlactatemia nas primeiras horas
Em doses altas (> 10 µg.kg-1min-1), essa medicação ativa (provavelmente pelo aumento do metabolismo celular cau-
progressivamente, receptores a na circulação periférica, au- sado pelo estado hiperadrenérgico em um doente que já tem
mentando consideravelmente a resistência vascular sistêmica bloqueio na cadeia de fosforilação oxidativa); no entanto,
e a pressão arterial média. essa hiperlactatemia começa a reverter após o primeiro dia.
A dose usual de dopamina varia (2-20 µg.kg-1min-1), tem Independente da lactatemia maior, não existe diferença na
grande indicação em casos de bradicardia associada a hipo- mortalidade.
tensão sintomática, sendo uma escolha segura no choque A adrenalina, além do estímulo vasopressor, apresenta estí-
cardiogênico e menos utilizada no choque séptico. Para o mulo inotrópico B1, enquanto a noradrenalina apresenta es-
preparo da solução deve-se diluir dopamina (250 mg) em SF tímulo B1 mínimo. Quando comparada com a noradrenalina
(0,9%, 250 mL; amp de mg/10 mL ou de 200 mg/5 mL). associada à dobutamina em pacientes com choque cardiogê-
Como efeitos colaterais, as taquiarritmias são os mais co- nico, não houve diferença na PAM nem no índice cardíaco.
muns. O efeito indesejado mais temido é a necrose isquêmi- A diferença venoarterial de CO, foi maior no grupo que usou
ca de membro por extravasamento da droga para os tecidos adrenalina, e o lactato também foi maior no grupo adrena-
perivasculares. lina, mas voltou a ser igual em 24 horas. Em pacientes com
choque séptico, quando a adrenalina foi comparada com a
A dobutamina é uma catecolamina sintética usada em casos
noradrenalina associada à dobutamina, também não houve
de insuficiência cardíaca descompensada grave e choque
diferença na mortalidades. Resposta e.
cardiogênico (nesse caso, pode ser necessária a associação
com algum agentes vasopressor) devido aos seus efeitos
inotrópicos e cronotrópicos positivos, por estimular os re- 128. Durante o exame primário, as vias aéreas devem ser ava-
ceptores adrenérgicos do coração. Ela também causa uma liadas em primeiro lugar, para assegurar sua permeabilidade,
redução na resistência vascular periférica ao agir sobre os diagnosticando-se a presença de corpos estranhos e fraturas
receptores β2 sistêmicos. Desse modo, a dobutamina não faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resul-
deve ser utilizada rotineiramente na sepse, por conta de tar em obstrução das vias aéreas. Todas as manobras para es-
seus efeitos hipotensores. tabelecer a permeabilidade, das vias aéreas devem ser feitas
A dose recomendada varia de 2-20 µg.kg-1min-1. A solução com proteção da coluna cervical. Resposta d.
preparada com dobutamina (250 mg) em SF (0,9%, 230 mL;
an 250 mg/20 mL).
129. Vamos recorrer à classificação do choque hipovolêmico.
O principal efeito adverso da dobutamina é a taquicardia Fica claro tratar-se de paciente em choque grau III.
podendo causar também extrassistolia. Pode gerar hipo-
tensão principalmente em pacientes hipovolêmicos e está Classes do choque hemorrágico segundo o American
contraindicada em pacientes com cardiomiopatia hipertró- College of Surgeons
fica, uma vez que ela aumenta o consumo de oxigênio pelo Classe I Classe II Classe III Classe IV
miocárdio, podendo precipitar episódios de angina nesses
Perdas (mL) < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
pacientes de risco.
Perdas (%) rela- < 15% 15-30% 30-40% > 40%
A vasopressina é uma medicação conhecida por seus efei- tivas à volemia
tos análogos aos ADH. Ela também pode ser usada como
Frequência < 100 > 100 bpm > 120 bpm > 140 bpm
vasopressor, principalmente como segundo agente, pois cardíaca bpm
causa vasoconstrição ao estimular receptores V, da parede
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
vascular. Deve ser usada na dose inicial 5-10 UI e manu-

256 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

Classes do choque hemorrágico segundo o American com o aperfeiçoamento dessa tecnologia. A TC de abdome é
College of Surgeons (cont.) indicada para os doentes hemodinamicamente normais, e tem
como objetivo principal identificar a víscera lesada.
Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída
Frequência 14-20% 20-30% 30-40% > 35%
A LPD foi amplamente empregada na avaliação das vítimas
respiratória de trauma fechado, em especial nos doentes com hipotensão
inexplicada, alteração do nível de consciência, achados abdo-
Diurese (mL/h) > 30 20-30% 5-15 Desprezível
minais duvidosos ao exame físico ou na presença de trauma
Estado Ansioso Agitado Confuso Letárgico raquimedular. Apresenta alta sensibilidade na identificação de
neurológico hemoperitônio, porém com baixa especificidade. Há ainda,
À medida que ocorre maior perda volêmica, os sinais se intensificam. contraindicações relativas para sua realização, como a obesi-
Observa-se que a hipotensão ocorre apenas em choque classe III. dade, gestação, coagulação e presença de laparotomia prévia.
Adaptada de American College of Surgeons.
Em razão da alta sensibilidade com baixa especificidade, seu
Resposta a. uso disseminado levou a um grande aumento na taxa de la-
parotomias não terapêuticas. Com o advento da ultrassono-
grafia e da possibilidade de TNO, a LPD foi progressivamen-
130. O quadro neurológico é compatível com hematoma epi-
te perdendo seu papel de principal exame para a avaliação do
dural agudo (hematoma extradural agudo). A apresentação
trauma abdominal fechado, ficando restrita aos centros que
clássica ocorre em cerca de 50% dos casos e caracteriza-se
ainda não dispõem de exames de imagem ou eventualmen-
por: perda momentânea da consciência logo após o trauma, te para pacientes encaminhados ao centro cirúrgico, para a
cefaleia e vômitos, seguida por “intervalo lúcido” de algumas abordagem imediata de lesões extra-abdominais, sendo, nes-
horas (47%); na evolução desenvolve sinais localizatórios ses casos, realizada na sala operatória. Resposta c.
como hemiparesia contralateral e midríase homolateral ao
hematoma. Caso não seja reconhecido no estágio inicial de
sua formação, produz rigidez de descerebração e fenôme- 133. De acordo com a tabela exposta na resposta da questão
nos decorrentes do “efeito Cushing” em virtude do efeito de 167, fica claro trata-se da opção D. Resposta d.
massa e descompensação de hipertensão intracraniana do
tipo aguda. Haverá, então, hipertensão arterial, bradicardia
e alterações do ritmo respiratório. Cerca de 5% dos casos 134. De acordo com a tabela que ilustra o comentário da
manifestam-se por crise convulsiva, mais comumente uni- questão 167, fica claro que perdas acima de 30% corresponde
lateral. A etiologia mais frequente é a rotura da artéria me- a classe III do choque hipolovêmico para o qual além de cris-
níngea média por fratura linear do osso temporal na altura taloides torna-se necessário a transfusão de concentrado de
do pterion (junção frontotemporoesfenoidal). Seu aspecto hemácias. Resposta d.
na TC de crânio é de um crescente (lente côncavo-convexa),
hiperdensa adjacente à tábua óssea interna. De modo geral, o
135. Lembrando que o choque neurogênico é um choque
tratamento dos hematomas extradurais agudos é operatório:
distributivo e que se comporta semelhante ao choque sépti-
craniotomia, drenagem do hematoma e hemostasia. As indi-
co no que diz respeito aos parâmetros hemodinâmicos, fique
cações cirúrgicas ficam assim resumidas:
atento à tabela abaixo:
1-hematomas extradurais agudos supratentoriais com volu-
me superior a 30 mLO devem ser drenados cirurgicamente, Características das variáveis vistas pelo cateter
independentemente da pontuação na escala de Glasgow. de artéria pulmonar nos principais tipos de choque
Choque/variáveis PVC POAP SvO2 DC RVS
2-hematomas extradurais com volume inferior a 30 mL, es-
pessura menor que 15 mm, determinando desvio das estru- Cardiogênico Elevada Elevada Baixa Baixo Elevada
turas de linha média < 5 mm, em pacientes com pontuação Obstrutivo Variável Variável Baixa Baixo Elevada
na escala de Glasgow > 8 e sem déficits focais podem ser sub- Hipovolêmico Baixa Baixa Baixa Baixo Elevado
metidos a tratamento não operatório, realizando tomografias
seriadas de crânio e observação neurológica em unidade de Séptico Variável Variável Alta Elevado Baixa
tratamento intensivo. Resposta d. DC: débito cardíaco; POAP: pressão de oclusão da artéria
pulmonar; PVC: pressão venosa central; RVS: resistência
vascular sistêmica; SvO2: saturação venosa mista do oxigênio.
131. O quadro é de pneumotórax hipertensivo, e a conduta
é descompressão imediata por punção com agulha de grosso Resposta c.
calibre no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicu-
lar, seguida da drenagem intercostal o mais rápido possível. 136. O diagnóstico de pneumotórax é, sobretudo, clínico, em
Resposta a. especial no pneumotórax hipertensivo, que representa uma
das principais causas de morte evitável no trauma e exige um
132. A TC (tomografia computadorizada) é o método comple- pronto tratamento.
mentar de maior acurácia no diagnóstico de lesões abdominais Nos casos de pneumotórax hipertensivo, a toracocentese
nas vítimas de trauma, sejam elas intra ou retroperitoniais, e descomprenssiva no ponto situado na intersecção da linha
cujos resultados vêm sendo permanentemente aprimorados médio-clavicular com uma linha que passa no segundo espa-

257
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

ço intercostal do lado acometido deverá ser realizada imedia- é o epicentro do acidente, e deve-se evitar excesso de pessoas
tamente após a detecção clinica, seguida de drenagem pleural e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos.
sob selo d’água no quinto espaço intercostal na linha axilar Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde
média. Nas situações em que não ocorre expansão pulmonar deve ser montado o posto médico avançado para tratamento
após a drenagem pleural, ou quando há fuga aérea persisten- inicial das vítimas mais graves. A zona fria é uma região mais
te. Resposta a. segura, onde deve se concentrar a maior parte dos recursos
humanos e materiais para o atendimento.
137. O tratamento inicial consiste na drenagem pleural, que É importante ressaltar que as crianças, idosos e gestantes
será suficiente para resolução do problema na maioria das apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade
vezes. Um hemotórax não drenado pode ser reabsorvido no atendimento em situações de múltiplas vítimas.
quando se tratar de derrame de pequeno volume, mas tam- Obviamente pacientes portadores de lesão da coluna vertebral
bém pode evoluir para um encarceramento pulmonar por com traumatismo fechado de tórax e escala de coma de Glas-
fibrotórax, hematoma infectado ou mesmo empiema pleural. gow 8 são configurados como portadores de TCE grave para os
A exploração cirúrgica por toracotomia está indicada quan- quais uma via aérea definitiva é obrigatória. Resposta c.
do o sangramento é de grande volume (hemotórax maciço),
na presença de instabilidade hemodinâmica ou quando as
perdas sanguíneas forem persistentes (mais que 200 mL/hora 139 O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glorumelar
durante duas a quatro horas). A via de acesso cirúrgico em estão aumentados na gestação, resultando em diminuição da
doentes instáveis é a toracotomia; porém, nos estáveis e nor- creatinina sérica (que está entre 0,4 e 0,5 mg/dL, valor nor-
mais hemodinamicamente, a videotoracoscopia representa mal máximo na mulher não grávida é de 1 mg/dL). Assim,
uma boa opção. Nos casos em que há necessidade de explo- uma creatinina acima de 0,8 em gestantes já pode significar
ração operatória, as causas mais comuns de sangramento são diminuição de função renal.
lesão de vasos intercostais, lesão das artérias torácicas inter- Pode haver hidronefrose fisiológica uni ou bilateral. Além
nas, lacerações profundas pulmonares, lesão de vasos me- disso, a gestante apresenta refluxo vesicouretral, aumento de
diastinais, lesões cardíacas (incomum no trauma fechado) e glicose e aminoácidos na urina e estase urinária no sistema
lesões abdominais associadas a lesões diafragmáticas. coletor, todos os fatores que a predispõem ao desenvolvi-
A não expansão completa pulmonar em poucos dias prova- mento de infecções urinárias altas. A dilatação dos ureteres
velmente ocorre em razão de coágulo retido no espaço pleu- e do sistema coletor se estabelece já no primeiro trimestre e
ral, justificando-se sua limpeza cirúrgica. De grande valia persiste até as primeiras semanas após o parto, sendo usual-
nessas situações é o uso da videotorascoscopia, que propicia mente maior à direita. Embora o gabarito oficial tenha sido B
a aspiração, lise de aderências e irrigação da cavidade pleural observamos duas opções corretas B e C.
de maneira minimamente invasiva. Sua indicação deve ser
precoce, nos primeiros dias após o trauma; caso contrário,
140. O exame retal deve preceder a passagem de sonda ve-
haverá aderências pleurais firmes que impedirão o procedi-
mento. Quando o fibrotórax já está instalado, a toracotomia sical, particularmente se houver suspeita de lesão de uretra.
para decorticação pulmonar é o procedimento de escolha. Deve-se suspeitar de lesão de uretra quando houver pelo me-
Resposta c. nos um ou dois sinais clínicos a seguir:
• presença de sangue no meato uretral (uretrorragia);
138. Classificação dos doentes de acordo com o tipo de trata- • retenção urinária aguda, caracterizada pela incapacidade
mento necessário e os recursos disponíveis se baseia no ABC de micção. Globo vesical palpável (bexigoma) pode não estar
(vias aéreas e controle da coluna cervical, respiração, circula- presente em pacientes hipovolêmicos ou nos casos de lesão da
ção com controle da hemorragia). Nela se classifica o doente bexiga associada (presente em 10 a 20% dos traumas uretrais);
e escolhe o hospital no qual o doente será transportado.
• sinais clínicos de fratura de bacia;
Situações de triagem:
• presença de hematoma pélvico. O hematoma fica contido
• Vítimas múltiplas: o número de doentes e a gravidade das na haste peniana pela fáscia de Buck íntegra; porém, quando
lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospi- essa fáscia se rompe, o hematoma assume a forma de asa de
tal. Nesse caso, os doentes com risco de vida iminente e os borboleta, sendo contido pela fáscia de Coles no triângulo
doentes com traumatismo multissistêmicos serão atendidos superficial do períneo, às vezes com extensão até a parede
primeiro. abdominal;
• Situações de desastre: o número de doentes e a gravidade • presença de espícula óssea ou deslocamento superior da
das lesões excede a capacidade de atendimento do hospital e próstata ao toque retal.
da equipe. Nesse caso, os doentes com maior chance de so-
brevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tem- Resposta b.
po, de equipamentos, de recursos e de pessoal serão atendi-
dos primeiro. 141. A arteriografia é a melhor opção no diagnóstico das
Cabe a equipe do pré-hospitalar e de regulação médica deter- lesões vasculares nas extremidades gravemente lesadas.
minar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente Nos doentes com sinais maiores de lesões vasculares (he-

258 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

morragia; hematoma pulsátil; frêmito; sopro), a arterio- em 78,8% dos casos, e a arma branca (FAB) em 18,5%. O esô-
grafia tem finalidade de planejamento cirúrgico, evitando fago cervical foi acometido em 57% dos pacientes, o torácico,
assim, uma dissecção exploradora extensa, principalmen- em 30% e o abdominal, em 15%, ocorrendo lesões combina-
te, naqueles casos com vários focos de fratura óssea e fe- das em 4% dos casos. Registraram 19% da mortalidade.
rimentos penetrantes múltiplos na mesma extremidade. Atualmente a instrumentação esofágica para diagnóstico e
Nos doentes com sinais menores, a arteriografia está indi- tratamento de doenças preexistentes é a principal causa das
cada para excluir uma lesão vascular. lesões traumáticas do esôfago, tidas como iatrogênicas.
Segundo Itani e cols., a arteriografia no serviço de emergên- A endoscopia digestiva alta é um procedimento rotineiro
cia revelou uma sensibilidade de 95% e uma especificidade com risco muito baixo de perfuração (0,03% na endoscopia
de 97%. Porém, a arteriografia é considerada um exame de flexível 0,11% na rígida). Os locais mais frequentes de lesão
imagem invasivo e não está isenta de riscos. As complicações são ao nível do músculo cricofaríngeo durante a passagem
ocorrem em 2 a 4% dos doentes. Deve ser observado que os do aparelho (risco maior nos endoscópios de visão lateral),
doentes instáveis hemodinamicamente necessitam de uma nas estenoses a serem dilatadas (cáustica, péptica, acalasia e
reanimação prévia antes de realizar a arteriografia ou uma neoplásica) e onde se realizam termoabrasão (heather probe)
exploração vascular para controlar a hemorragia. Resposta c. e/ou escleroterapia.
A perfuração do esôfago é uma das mais graves do trato
142. O diagnóstico está claro, trata-se de uma hérnia diafrag- digestório, pois quando não diagnosticada e tratada de ma-
mática esquerda secundária ao politraumatismo. neira adequada, pode evoluir com morbidade e mortalidade
Depois de um traumatismo fechado, a lesão diafragmática elevadas. O sucesso do tratamento depende da precocidade
ocorre em ambos os lados igualmente, como relatado nos es- diagnóstica e terapêutica (período ouro entre 12 a 24 horas).
tudos com necrópsias e TC, embora, na prática clínica, sejam Apesar do avanço tecnológico, das modalidades de abor-
mais frequentes as lesões do lado esquerdo. O diagnóstico é dagem cirúrgica e dos cuidados intensivos, o diagnóstico e
sugestivo quando a insuficiência respiratória se desenvolve tratamento das perfurações esofágicas continua sendo desa-
após um traumatismo abdominal grave sem lesão torácica fiador. Embora o gabarito oficial tenha sido liberado como A,
aparente ou quando a radiografia do tórax, de pé, demonstra temos duas opções corretas A e B.
herniação visceral. De fato, a herniação do conteúdo intra-
-abdominal pode não ocorrer imediatamente ou não ser evi- 144. Em fraturas faciais, os ossos nasais são os mais comu-
dente na radiografia inicial do tórax, retardando o diagnósti- mente acometidos, estando o arco zigomático em segundo
co. A herniação ocorre em função do diferencial de pressão lugar; sendo o osso frontal o mais resistente.
entre as cavidades torácica e abdominal.
As fraturas envolvendo o maxilar podem ser classificadas em
No momento da exploração cirúrgica, todo o diafragma deve Le Fort I, II e III, de acordo com o nível em que ocorrem os
ser inspecionado. As lesões diafragmáticas são reparadas traços desta, e fraturas sagitais ou parassagitais, também co-
com pontos separados. Defeitos maiores podem exigir, even- nhecidas como fraturas de Lanelongue. Podem ocorrer ainda
tualmente, o uso de material proteico. as fraturas transversas de maxilar, chamadas de fraturas de
Na fase aguda, a ruptura diafragmática é usualmente corrigi- Walther, que dividem o maxilar em quatro segmentos. Des-
da através de uma laparotomia mediana, considerando a pos- tas, as fraturas parassagitais, de Walther e Le Fort I, quando
sibilidade de lesões intra-abdominais associadas. Os defeitos isoladas, são as que determinam menor repercussão clínica
crônicos descobertos meses ou anos depois da lesão inicial do ponto de vista estético na avaliação inicial, por envolve-
podem ser tratados através de uma abordagem transtorácica, rem somente os processos palatinos e alveolares, segmentos
abdominal ou combinada. Resposta a. inferiores do maxilar. Resposta d.

143. A lesão esofágica mais frequente por trauma ocorre 145. Todas as afirmações estão corretas exceto a opção “D”.
ao nível cervical por ferimento penetrante, cuja morbida- Para esses ferimentos, no doente assintomático, deve-se ava-
de está geralmente associada a lesões adjacentes associa- liar se houve ou não penetração na cavidade abdominal atra-
das (vasculares, traqueal e da medula espinhal). As lesões vés da explicação digital.
de esôfago torácico são raras, em razão da localização
profunda do órgão no mediastino e sua proteção pelas Entende-se que essa exploração não deve restringir-se
costelas, esterno, coração, vias aéreas, pulmões, aorta e, apenas à forma digital; deve ser feita uma exploração lo-
posteriormente, a coluna vertebral. cal, com assepsia, anestesia local, ampliação do ferimento,
se necessário, e avaliação da existência de comprometi-
Em razão da baixa incidência de lesão do esôfago por trau- mento do peritônio parietal.
ma, as maiores casuísticas são de estudos multicêntricos e re-
trospectivos com frequência de uma a duas lesões esofágicas Havendo certeza absoluta de que não houve penetração, a fe-
ao ano por instituição. Asensio e cols. em 2001, publicaram rida deve ser suturada e devem ser realizados o antibiótico e
estudos multicêntrico (American Association for Surgery of a prevenção contra o tétano.
Trauma) e retrospectivo de 10,5 anos com 405 pacientes (34 Nas situações em que é confirmada a penetração da cavidade
instituições) com lesão esofágica penetrante por trauma. O abdominal, duas linhas de conduta podem ser tomadas: lapa-
agente causador da lesão foi projétil de arma de fogo (FAF) rotomia mandatória ou laparotomia seletiva.

259
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Entende-se por laparotomia mandatória a indicação de tra- Critérios diagnósticos de sepse primária,
tamento operatório para todos os ferimentos que penetra- causada por cateter venoso central
ram na cavidade abdominal. Os defensores dessa conduta Critérios definitivos
entendem que sempre existe a probabilidade de lesão, que a
1. Hemoculturas positivas (≥ 2) em amostras de sangue, colhi-
manifestação clínica pode ser tardia e que o diagnóstico e das através do cateter e no sangue periférico e a presença do
tratamento tardio de determinadas lesões podem aumentar mesmo micro-organismo na cultura da ponta do cateter pelo
a morbimortalidade. método semiquantitativo, após sua remoção.
2. Cultura semiquantitativa de micro-organismos, colhidos em
Laparotomia seletiva é a indicação do tratamento operatório amostras de sangue pelo cateter, dez vezes superior que no san-
apenas na presença de sintomatologia decorrente de lesão in- gue periférico.
tra-abdominal, ou seja, o doente assintomático, mesmo que 3. Infecção na pele, no local de penetração do cateter, provoca-
do pelo mesmo micro-organismo isolado na hemocultura.
haja penetração da cavidade abdominal, ficará em observa- 4. Hemoculturas positivas (≥ 2) em pacientes portadores de ca-
ção clínica e investigação diagnóstica, indicando a operação teter venoso central, sem outro foco infeccioso evidente.
somente se desenvolver sintomas. Critérios prováveis
Aqueles que preconizam essa conduta acreditam que a maio- 1. Uma hemocultura positiva e sinais de sepse, sem foco infec-
ria dos doentes com ferimentos penetrantes por arma branca cioso aparente.
2. Hemocultura positiva ou negativa, com o desaparecimento
da parede anterior do abdome não apresenta lesões viscerais
dos sinais de sepse, depois da remoção do cateter suspeito.
que necessitam de reparo, que a laparotomia “branca” ou a
não terapêutica apresenta riscos de complicações precoces e A infecção pelo cateter parece não estar relacionada a:
tardias e que é possível, durante a observação clínica e diag- 1. número de dias de uso do CVC;
nóstica, identificar precocemente manifestações que deter- 2. dias de granulocitopenia;
minam a indicação operatória. Resposta d. 3. tipo de doença de base;
4. descontaminação seletiva do trato digestivo, pois o uso de
146. Todas as afirmações estão corretas exceto a opção “A”. antibioticoterapia profilática antes da inserção do CVC não
reduz a incidência de infecções subsequentes.
Um terço de todas as bacteriemias intra-hospitalares são de-
Resposta a.
correntes da administração de soluções parenterais. Essas
bacteriemias são resultantes da contaminação de soluções ou
das próteses de acesso venoso. Os cateteres venosos centrais 147. A hipotermia é consequência do sangramento maciço e
(CVC) podem contaminar-se pela invasão direta de micro- da própria terapêutica de reposição volêmica com soluções
-organismos, existentes na pele e no local de penetração do cristaloides e sangue não aquecidos. A hipoperfusão celular
cateter, por sua contaminação endógena, a partir de bacterie- causada pelo choque leva à diminuição na produção de ener-
mias oriundas de infecções a distância e pela contaminação gia e calor, tornando o paciente mais hipotérmico. Esse efei-
to é mais pronunciado e clinicamente significativo quando
através de manipulações inadequadas da solução a ser infun-
a temperatura corporal permanece abaixo de 36°C por mais
dida e de suas conexões. de quatro horas consecutivas. A hipotermia também pode
De um modo geral, a sepse primária relacionada ao cateter acarretar arritmias cardíacas, diminuição do débito cardíaco
caracteriza-se por uma febre contínua, entre 38,5 e 39°C, e aumento da resistência vascular periférica. A coagulopatia
calafrios, distúrbios de consciência, oligúria, diminuição da se desenvolve por hemodiluição e disfunção plaquetária em
vigência de hipotermia. O mecanismo anaeróbico causado
perfusão periférica, leucocitose com acentuado desvio à es-
pelo choque e pela consequente diminuição da perfusão ce-
querda, intolerância à glicose, acidose metabólica compen-
lular resulta em acidose metabólica, diminuindo ainda mais
sada e elevação insidiosa da ureia e da creatinina plasmática, a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco.
sem outro foco de infecção evidente. Esses sinais podem de-
A relação hipotermia, coagulopatia e acidose forma um ciclo
saparecer em vinte e quatro (24) a quarenta e oito (48) horas,
com tendência ao desfecho fatal e, caso não seja prontamente
após a remoção do cateter. O inconveniente dessa situação é reconhecido, poderá ser difícil interrompê-lo.
o grande número de cateteres retirados sob suspeita de es-
Em uma abordagem tradicional, o reparo definitivo e o fe-
tarem causando sepse e que, posteriormente, mostraram-se
chamento do abdome são realizados na primeira cirurgia,
estéreis ou apenas colonizados. porém a aplicação do controle de danos pode implicar finali-
Os critérios diagnósticos de sepse primária, relacionada ao zação da laparotomia, antes da exaustão fisiológica (acidose,
cateter venoso central podem ser vistos na Tabela I. Parece coagulopatia e hipotermia), ficando o tratamento definitivo
ser pouco relevante apenas um resultado positivo na cultura de algumas lesões para outras reoperações.
da ponta do cateter ou do sangue periférico, sem a presença Em relação ao tratamento o estágio zero compreende o aten-
de sinais clínicos de sepse, pois é necessário ressaltar que o dimento pré-hospitalar com tempo-resposta e transporte
número de cateteres colonizados é de cinco a sete vezes supe- rápido, reposição volêmica, oferta de oxigênio e manuten-
rior aqueles que produzem sepse. ção da temperatura, evitando ou retardando a ocorrência de

260 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

choque, acidose e hipotermia. No departamento de emergên-


cia, é continuada a reanimação com transfusões sanguíneas,
manutenção da via aérea e principalmente identificação do
trauma abdominal e necessidade de cirurgia imediata.
O primeiro estágio ocorre com a reanimação cirúrgica
por laparotomia exploradora e taticamente consiste em
controle do sangramento por ligadura vascular e tampo-
namento hepático com compressas, ligadura de pedícu-
lo vascular in situ, uso de shunts vasculares intra-abdo-
minais, controle da contaminação gastrointestinal feito
com ressecções rápidas, ligadura de vísceras ocas com
As lesões nas zonas I e III representam problemas difí-
fita cardíaca ou sutura mecânica, drenagem pancreática,
ceis para o cirurgião, do ponto de vista do diagnóstico e da
esplenectomia e nefrectomia. O fechamento temporário abordagem cirúrgica. As lesões da zona II são mais fáceis de
da cavidade pode ser feito com o uso de pinças Backhaus diagnosticar e explorar, pois essa é a porção mais exposta do
ou sutura contínua na pele. Naqueles pacientes em que se pescoço. Os ferimentos que cruzam a zona I constituem os
prevê síndrome compartimental abdominal, opta-se por ferimentos da transição cervicotorácica por onde passam es-
fechamento utilizando-se “bolsa de Bogotá” ou confecção truturas vasculares importantes. Resposta b.
de bolsa com sistema de drenagem por vácuo.
As demais etapas (segundo e terceiro estágio, correm na se- 150. A existência de sangue sob pressão no interior do saco
quência dos objetivos de salvamento do paciente. pericárdico pode levar ao aparecimento da tríade de Beck:
elevação da pressão venosa com ingurgitamento das veias do
A utilização dos conceitos de hipotensão permissiva no ce- pescoço, pinçamento da pressão arterial e abafamento de bu-
nário pré-hospitalar, em situações em que, não se tem o con- lhas cardíacas.
trole dos focos hemorrágicos, objetivando níveis pressóricos A estase jugular, o abafamento de bulhas e o pinçamento das
mais baixos (pressão arterial sistólica entre 80–90 mmHg), pressões sistólica e diastólica podem estar presentes em apro-
pode ser aplicada aos pacientes candidatos ao manejo com ximadamente 30% dos casos de tamponamento cardíaco. Na
controle de danos. maioria das vezes, esses doentes se apresentam com insta-
bilidade hemodinâmica. O FAST é um método de imagem
Após a abordagem inicial para controle de danos, o paciente
rápido para avaliar o coração e o pericárdio.
deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva
Uma vez obtido o diagnóstico, é indicada a cirurgia (tora-
para otimização dos parâmetros hemodinâmicos, correção
cotomia anterior esquerda) para o tratamento. A punção
da hipotermia, acidose e coagulopatia. Resposta c.
pericárdica deve ser reservada para as situações de tampo-
namento cardíaco sem disponibilidade de centro cirúrgico
imediato, sendo indicada, portanto, como medida terapêuti-
148. Paciente instável do ponto de vista hemodinâmico,
ca transitória, e não como diagnóstico. Resposta c.
não há tempo para TC de tórax e abdome. Não há evi-
dências clínicas de pneumotórax hipertensivo (murmúrio
vesicular bilateral presente e normal). Este paciente não 151. Todas as afirmações estão corretas exceto a opção “B”,
está estável hemodinamicamente ao contrário, é preciso uma vez que a circulação extracorpórea com parada circu-
latória não é indispensável no tratamento de todas as lesões
intervir o mais precocemente possível. É evidente a neces-
traumáticas do coração. Em relação à circulação extracorpó-
sidade de hemotransfusão imediata não havendo tempo rea a maior contraindicação de sua utilização está na necessi-
de aguardar resultados laboratoriais. A conduta correta dade de heparinização plena dos pacientes, na dosagem de 3
consiste em encaminhar o paciente imediatamente ao cen- mg por quilo de massa.
tro cirúrgico para realização de laparotomia exploradora Muitos pacientes apresentam trauma cranioencefálico grave,
(cirurgia) em função da grave instabilidade hemodinâmi- lesões pulmonares extensas ou ainda fraturas múltiplas de
ca, garantir um suporte ventilatório adequado e oxigênio quadril, que promovem hematomas volumosos e que, com a
suplementar, expansão volêmica com cristaloides (“res- heparinização, se tornariam incontroláveis. Resposta b.
tritiva” até adequado controle dos focos hemorrágicos) e
hemotransfusão. Resposta e. 152. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)
consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma
após adição de um ativador da fase de contato da coagula-
149. O limite entre zona I a zona II está no nível da cartila- ção e de cefalina, que substitui o fosfolípide da membrana
gem cricoide. O limite entre a zona II a zona III está no ân- plaquetária. O TTPA é, sensível ao nível dos fatores da via
gulo da mandíbula. Essas zonas são principalmente úteis no intrínseca e da via comum. Ele é bastante sensível à presença
tratamento das lesões nos triângulos anteriores do pescoço. de heparina, sendo o teste de escolha para a sua monitoriza-

261
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

ção. O resultado deve ser expresso pela relação entre o tempo 155. Fraturas de arcos costais são comuns no traumatismo
obtido para o doente e o tempo do controle normal do dia. torácico contuso (50 a 75%). Esse tipo de lesão não deve ser
Os valores em segundos variam com o ativador e a cefalina subestimado, pois além de causar dor debilitante que pode
utilizados, de modo que a expressão dos resultados em se- levar à insuficiência respiratória, pode dar informações va-
gundos não é recomendada. Resposta d. liosas sobre o mecanismo de trauma e lesões subjacentes.
Fraturas das três primeiras costelas ou da escápula são cau-
153. O mecanismo desencadeante da CIVD, diferente em sadas por traumatismo de alta energia e podem associar-se
cada condição clínica, provoca alterações na célula endo- a lesões de grandes vasos mediastinais, plexo braquial e vias
telial ou libera material tromboplasmático na circulação aéreas, devendo ser investigadas mesmo em doentes assinto-
sanguínea, iniciando a ativação da coagulação. A lesão en- máticos. Já as fraturas das costelas inferiores (9ª a 12ª) rela-
dotelial leva as células a expressarem o fator tecidual e ini- cionam-se a lesões hepáticas, esplênicas e renais.
ciar a ativação do fator VII da coagulação. A fonte do fator A presença de três ou mais costelas sequencialmente fratu-
tecidual na CIVD parece ser a célula endotelial e monó- radas em dois ou mais pontos produz um segmento de tórax
citos, ativados pelos mecanismos agressores associados à instável, e essa parte traumatizada realiza um movimento pa-
doença de base. As células endoteliais alteradas permitem radoxal à respiração, em relação ao resto da caixa torácica ín-
a adesão e agregação das plaquetas. A lesão causada pela tegra. É necessária grande troca de energia durante o evento
CIVD decorre da integração de três processos: a) a forma- traumático para causar esse tipo de lesão, o que se faz acom-
ção intravascular de trombina; b) a redução da função dos panhar frequentemente de contusão pulmonar adjacente,
mecanismos reguladores da coagulação; c) a diminuição motivo que na maioria das vezes leva o doente à insuficiência
da atividade fibrinolítica, que reduz a remoção da fibrina respiratória. O tratamento consiste em analgesia (parenteral,
depositada. bloqueio intercostal ou mesmo peridual contínua), oxigeno-
A resposta inflamatória caracteristicamente associada à terapia, fluidificação das secreções e fisioterapia respiratória.
CIVD envolve duas principais citoninas: a IL-6 e o TNFa. A Antibioticoterapia, uso de pequenas doses de diurético e de
IL-6 é o principal fator e o TNFa atua liberando IL-6 e alte- corticoide (2-3 dias) são medidas controversas.
rando os mecanismos de anticoagulação natural e da fibrinó- A fixação cirúrgica das costelas para pacientes com dificulda-
lise. A lesão da célula endotelial pode ser mediada pela IL-6 de para o desmame ventilatório, por dificuldade de recuperar
e pelo TNFα. a mecânica da ventilação, é outra medida polêmica.
Os inibidores da coagulação estão reduzidos em pacientes A ventilação mecânica é indicada na vigência de critérios ob-
com CIVD, especialmente a antitrombina III e a proteína C. jetivos de insuficiência respiratória ou na fadiga clínica.
Além disso, existe liberação da trombomodulina, constituin- Indicações de ventilação mecânica para o tórax flácido:
te normal da membrana da célula endotelial, e importante
para manter a ativação da proteína C. Pacientes com CIVD
€€ Fadiga clínica;
apresentam nível elevado de TM solúvel no plasma. €€ FR < 8 ou > 35 ipm;
A fibrinólise está reduzida nestes pacientes, especialmente €€ PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 50%;
em decorrência dos altos níveis de inibidor de ativador de €€ PaCO2 < 55 mmHg com FiO2 > 50%;
plasminogênio, ou PA-1, que se comporta como proteína de
fase aguda, elevando-se nas condições associadas à CIVD. €€ Shunt > 20%;
Isto diminui a produção local de plasmia, essencial para re- €€ Choque;
moção dos depósitos de fibrina na circulação. €€ Lesões associadas e de tratamento cirúrgico.
Adicionalmente são gerados produtos de degradação de Resposta d.
fibrina, que afetam a função plaquetária por se ligarem ao
receptor de fibronogênio na glicoproteína IIa/IIIb na mem-
brana plaquetária. Resposta d. 156. O sexo masculino (90%), na faixa etária dos 24 aos 34
anos, é a população mais acometida, em semelhança a outros
tipos de trauma. A zona II é o local mais comum dos feri-
154. A síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) mentos (47 a 82%), seguida da zona I (5 a 31%) e da zona III
pode ser secundária a uma infinidade de insultos, como (1 a 30%).
trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc. São necessá-
rios dois ou mais dos critérios abaixo para estabelecer o Hematoma retroperitoneal de zona II: explora-se às vezes
diagnóstico: quando o trauma é penetrante e há suspeita de lesão vascular.
€€ Leucocitose > 12.000/mm3, leucopenia < 4.000/mm3 ou Hematomas retroperitoneais pélvicos (zona III) fechados: não
> 10% de formas imaturas (bastonetes). devem ser explorados, exceção em trauma penetrante com
suspeita de lesão arterial. Entretanto, esses pacientes não de-
€€ Frequência cardíaca acima de 90 bpm. vem ser abordados cirurgicamente, mas sim via arteriografia.
€€ Temperatura central acima de 38°C ou abaixo de 36°C. As lesões dos vasos poplíteos são a maior causa de amputação
€€ Frequência respiratória maior que 20 irpm ou PaCO2 entre as lesões vasculares traumáticas. O diagnóstico precoce
menor que 32 mmHg ou, ainda, necessidade de ventila- e a reconstrução com veia autógena são mandatórios, tanto
ção mecânica por um processo agudo. Resposta d. nas lesões da artéria quanto da veia poplítea.

262 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

A lesão simultânea de artéria e veia adjacentes pode resultar cos e região dorsal. Sua indicação está restrita praticamente
na formação de uma comunicação entre os dois vasos, cha- aos ferimentos por projéteis de arma de fogo tangenciais
mada fístula arteriovenosa. O sangue arterial sob alta pressão em flancos ou quando, apesar da investigação com TC, per-
flui para a veia, produzindo frêmito local e sopro contínuo sistir a dúvida quanto à penetração da cavidade peritoneal.
sistodiastólico. Em alguns casos, o diagnóstico da fístula ar- Resposta b.
teriovenosa é feito meses ou anos depois do trauma inicial.
No trauma vascular abdominal, o hematoma retroperitoneal 159. A HNA (Hemodiluição Normovolêmica Aguda) consis-
em região central supramesocólica é melhor abordado pela te na remoção de uma a três unidades de sangue do paciente
manobra de Mattox: rotação medial das vísceras do flanco e reposição com cristaloides ou coloides (ou ambos) para res-
esquerdo. taurar o volume intravascular. Feita após indução anestésica,
€ torna possível o acesso à área menos acessível do retro- mas antes do começo do procedimento operatório, a HNA é
peritônio: o segmento medial do andar supramesocólico bem tolerada pela maioria dos pacientes. O sangue retirado
(aorta suprarrenal e seus ramos). é anticoagulado e mantido em temperatura ambiente por até
Acesso: quatro horas. É reinfundido no paciente conforme a necessi-
dade durante o procedimento cirúrgico. Se a HNA for com-
€ comece pela mobilização da porção mais baixa do cólon binada com a pré-doação autóloga, seis ou mais unidades de
descendente, puxando o cólon esquerdo para a linha média. sangue podem estar disponíveis para um procedimento no
€ faça a incisão na linha de Toldt e mobilize o cólon des- qual é esperada perda significativa de sangue. Estudos com-
cendente de baixo para cima, em direção ao ângulo parando a HNA com a doação pré-operatória mostram taxas
esplênico. iguais de necessidade de transfusão de sangue alogênico, mas
os custos da HNA são menores. Não há lugar para esta técni-
€ continue seu movimento para cima ao longo da mesma
ca na hemorragia aguda.
linha, que se estende lateralmente ao baço.
A recuperação intraoperatória apenas será realizada em si-
Resposta e.
tuações específicas como cirurgias vasculares, cardíacas e
transplantes de fígado.
157. A transição toracoabdominal é uma região cujos limites É importante salientar que o interrogatório clínico tem um
anatômicos são classicamente estabelecidos: quarto espaço papel fundamental, principalmente no que se refere às doen-
intercostal anterior e superiormente; sexto espaço intercostal ças hemorrágicas, pois mesmo diante de exames de triagem
lateralmente, oitavo espaço intercostal posteriormente, ten- normais, se houver uma história de sangramento relevante,
do como limite inferior o rebordo costal. O limite superior uma investigação laboratorial mais específica deve ser reali-
da cavidade abdominal, também denominado porção abdo- zada, sob a orientação de um hematologista.
minal intratorácica, é circunscrito pelo diafragma. Portanto,
Diante de um exame de coagulação alterado, a investigação
deve-se suspeitar do acometimento de ambas as cavidades
etiológica determinará o tipo de tratamento. Assim, nas defi-
em todas as lesões penetrantes localizadas nessa topografia
ciências congênitas ou adquiridas de um fator de coagulação,
em função da incursão diafragmática.
o mesmo deve ser reposto algumas horas antes da cirurgia e
Os ferimentos da transição toracoabdominal são os que apre- mantido até a cicatrização. Os concentrados de fatores são os
sentam maior risco de lesão diafragmática. produtos de escolha para a hemofilia A ou B, e o concentrado
Em pacientes hemodinamicamente normais com suspeita de de fator VIII com fator de von Willebrand para a doença de
potencial lesão diafragmática sem indicação precisa de lapa- von Willebrand. O crioprecipitado pode ser indicado na pre-
rotomia, a videolaparoscopia e toracoscopia diminuem as ta- venção e tratamento de hemorragias em cirurgias de pacientes
xas de laparotomias brancas e/ou não terapêuticas. Timothy com alterações quantitativas ou qualitativas do fibrinogênio,
Fabian demonstrou uma redução de 80% de laparotomias ou o PFC na deficiência dos outros fatores de coagulação.
não terapêuticas com a utilização da laparoscopia diagnós- Perdas sanguíneas estimadas em 1.000 mL corresponde a
tica. Resposta c. classe II do choque hemorrágico; neste estágio a pressão ar-
terial tende a se manter estável com a reposição somente de
cristaloides. Resposta e.
158. A tomografia computadorizada com contraste via oral,
retal e intravenosa (triplo contraste) tem grande valor nas
vítimas de ferimentos em região posterior do abdome que 160. A região cervical é dividida em três zonas:
não tenham indicação formal de laparotomia. Por meio desse • zona I: estende-se da clavícula até a cartilagem cricoide. Os
exame, é possível avaliar o trajeto do ferimento, sua proximi- ferimentos que cruzam essa região constituem os ferimentos
dade com estruturas nobres, a presença de lesões retroperito- da transição cervicotorácica por onde passam estruturas vas-
neais e sua gravidade. culares importantes. Do ponto de vista da orientação diag-
A videolaparoscopia diagnóstica é considerada um proce- nóstica, a arteriografia apresenta papel fundamental para tra-
dimento cirúrgico, e deve ser realizada sob anestesia geral. tamento cirúrgico. Os acessos combinados cervicotorácicos
Pode ser utilizada em casos selecionados, porém não avalia são necessários para a exposição das estruturas. Evidente que
adequadamente o retroperitônio. Dessa forma, não deve ser os ferimentos abaixo dessa linha de transição comportam-se
utilizada como rotina nas vítimas de ferimentos em flan- como ferimentos torácicos clássicos;

263
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

• zona II: estende-se da cartilagem cricoide até o ângulo da


mandíbula. Constitui a região cervical propriamente dita. Os
ferimentos dessa região podem ser amplamente explorados
pela cervicotomia;
• zona III: trata-se de uma região de difícil acesso cirúrgi-
co, que vai do ângulo da mandíbula até a base do crânio.
Ferimentos nessa região apresentam evolução desfavorá-
vel na presença de lesão da artéria carótida. Os acessos
cirúrgicos incluem a necessidade da luxação da mandíbula
ou craniotomias de base para eventual exploração local.
Resposta c.

161. Lembrando a ECG:


Ferimento “tangência” em flanco por projétil de arma de
Abertura ocular fogo. Um dos casos selecionados em que a videolaparoscopia
Espontânea 4 estaria indicada. Resposta b.
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2 163. Para que um lavado peritoneal seja considerado positivo
Sem resposta 1 é necessário os seguintes parâmetros: contagem de memácias
superior a 100.000/mm3, contagem de leucócitos superior a
Melhor resposta motora
500/mm3, valor de amilase superior a 175 UI/dL ou a de-
Obedece a comandos 6 tecção de bile, bactérias ou fibras alimentares. A tomografia
Localiza a dor 5 computadorizada abdominal mostra ausência de pneumope-
Flexão normal (retirada) 4 ritônio, espessamento da parede duodenal e realce do perfil
renal direito com gás, aspectos estes que são compatíveis com
Flexão anormal (decorticação) 3
lesão duodenal.
Extensão (descerebração) 2
A maioria das lesões duodenais resulta de traumatismo pe-
Sem resposta 1 netrante; as lesões fechadas, embora infrequentes, são difí-
Resposta verbal ceis de diagnosticar porque, na admissão, os pacientes po-
Orientado 5 dem apresentar apenas sinais sutis. A incidência das lesões
Confuso 4
duodenais varia de 3 a 5%. A maioria vem acompanhada por
outras lesões intra-abdominais devido à estreita relação ana-
Palavras inapropriadas 3 tômica com outros órgãos sólidos e grandes vasos.
Sons incompreensíveis 2
As radiografias simples do abdome podem sugerir lesão duo-
Sem resposta 1 denal quando se observam uma leve escoliose, a obliteração
Tabela  Escala de coma de Glasgow = motor + verbal + ocular. da sombra dos psoas direito, a ausência de ar no bulbo duo-
denal ou ar no retroperitônio delineando o rim. O diagnós-
Segundo a escala de Glasgow, o TCE é classificado em: tico definitivo requer radiografias contrastadas por via oral
com diatrizoato de meglumina (Gastrografim) ou (EED) TC
14 ou 15 pontos TCE leve do abdome com contraste oral e endovenoso no paciente
09 a 13 pontos TCE moderado hemodinamicamente estável. O extravasamento do material
03 a 08 pontos TCE grave
de contraste é uma indicação absoluta para laparotomia. O
achado radiológico de hematoma duodenal (sinal da mola
Resposta d. espiral ou da moeda empilhada) não é indicativo para ex-
ploração cirúrgica. Se isso causar uma obstrução duodenal
persistente, o tratamento cirúrgico estará indicado. Se os
162. A videolaparoscopia diagnóstica é considerada um achados da TC são equívocos, um estudo contrastado do tra-
procedimento cirúrgico, e deve ser realizada sob aneste- to digestivo superior com bário diluído constitui o exame de
sia geral. Pode ser utilizada em casos selecionados, porém escolha. Resposta a.
não avalia adequadamente o retroperitônio. Dessa forma,
não deve ser utilizada como rotina nas vítimas de ferimen-
164. O diagnóstico é de hemotórax. Não deve ser pneumo-
tos em flancos e região dorsal. Sua indicação está restrita tórax hipertensivo uma vez que a história clínica seria ca-
praticamente aos ferimentos por projéteis de arma de fogo racterizada por agitação, dispneia, taquicardia e hipotensão
tangenciais em flancos (figura a seguir) ou quando, apesar arterial. O exame clínico mostra timpanismo à percussão do
da investigação com TC, persistir a dúvida quanto à pene- tórax e murmúrio vesicular abolido. A sensação do paciente é
tração da cavidade peritoneal. de morte iminente. O hemotórax maciço é um sangramento

264 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

volumoso para o interior do espaço pleural (> 500 mL). Uma Critérios de Gurd para diagnóstico
causa comum desse quadro é o ferimento torácico penetran- de Síndrome de Embolia Gordurosa
te torácico penetrante, particularmente com lesão de órgãos
Critérios
mediastinais (coração ou grandes vasos), lesão de vasos sis-
têmicos (artéria intercostal ou mamária interna) ou por feri- Maiores
Hipóxia (PaO2 < 60 mmHg e FiO2 > 0,4)
mentos toracoabdominais, se o sangue das vísceras lesadas
Depressão do sistema nervoso central
foi aspirado para o interior do tórax. O quadro se caracteriza Petéquias
por alteração de consciência, sinais clínicos de choque e insu- Menores
ficiência respiratória, sem murmúrio vesicular. Taquicardia (frequência cardíaca > 120 bpm)
O tratamento inicial consiste na drenagem pleural, que será Febre (temperatura > 39°C)
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150 x 109/L)
suficiente para resolução do problema na maioria das vezes. Glóbulos de gordura na urina ou escarro
Um hemotórax não drenado pode ser reabsorvido quando Embolia para retina
se tratar de derrame de pequeno volume, mas também pode Anemia inexplicada
evoluir para um encarceramento pulmonar por fibrotórax,
hematoma infectado ou mesmo empiema pleural. Resposta c.

A exploração cirúrgica por toracotomia está indicada


quando o sangramento é de grande volume (hematórax 167. A Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético
maciço), na presença de instabilidade hemodinâmica ou diz respeito a situações muito particulares em que a secreção
quando as perdas sanguíneas forem persistentes (mais que do ADH se mantém elevada a despeito de uma osmolalida-
200 mL/hora durante duas a quatro horas). A via de aces- de plasmática e valores de sódio reduzidos. Essa síndrome
so cirúrgico em doentes instáveis é a toracotomia; porém, é causada geralmente por uso de drogas ou por neoplasias
nos estáveis e normais hemodinamicamente, a videoto- (síndromes paraneoplásicas). Seu diagnóstico passa necessa-
racoscopia representa uma boa opção. Nos casos em que riamente pela exclusão de IRC, hipotiroidismo e insuficiência
há necessidade de exploração operatória, as causas mais suprarrenal. Na presença de uma suspeita clínica importante,
comuns de sangramento são lesão de vasos intercostais, como neoplasia, hiponatremia e sinais de hiper ou normo-
lesão das artérias torácicas internas, lacerações profundas volemia, a presença de uma osmolalidade urinária acima de
pulmonares, lesão dos vasos mediastinais, lesões cardíacas 200 mOsm/L sugere o diagnóstico. Note que, na condição
(incomum no trauma fechado) e lesões abdominais asso- de Na+ plasmático e osmolalidade baixos, uma osmolalida-
ciadas a lesões diafragmáticas. de urinária que não seja abaixo de 100-200 mOsm/L, com o
A não expansão completa pulmonar em poucos dias prova- objetivo de excretar urina maximamente diluída, está total-
velmente ocorre em razão de coágulo retido no espaço pleu- mente inapropriada.
ral, justificando-se sua limpeza cirúrgica. De grande valia
nessas situações é o uso da videotorascoscopia, que propicia
a aspiração, lise de aderências e irrigação da cavidade pleural Critérios diagnósticos de SIADH
de maneira minimamente invasiva. Sua indicação deve ser Baixa osmolalidade plasmática (< 270 mOsm/kg)
precoce, nos primeiros dias após o trauma; caso contrário, Urina inapropriadamente concentrada a despeito da hiponatre-
haverá aderências pleurais firmes que impedirão o procedi- mia (> 100-200 mOsm/kg)
mento. Quando o fibrotórax já está instalado, a toracotomia Na+ urinário > 40 mEq/L (por expansão volêmica)
para decorticação pulmonar é o procedimento de escolha. Euvolemia
Descartar: IRC, insuficiência adrenal, hipotiroidismo, ICC, insu-
Resposta d.
ficiência hepática

165. A maior vantagem na realização do FAST (Focused Características SCPS SIADH


Abdominal Sonography in Trauma) está nos doentes com Volume urinário Elevado/muito elevado Diminuído ou
trauma abdominal fechado e persistentemente instáveis normal
hemodinamicamente, quando o exame positivo para lí- Pressão arterial Diminuída/normal Normal
quido intra-abdominal define a conduta de laparotomia. Pressão venosa Baixa Normal
Em doentes estáveis hemodinamicamente, é preferível o central
exame ultrassonográfico completo, realizado pelo radio-
Na+ urinário Muito elevado > 40 mEq/L
logista, para a triagem das vítimas de trauma fechado a (geralmente 100 mEq/L
serem submetidos à tomografia computadorizada. Tem
Sede Aumentada Normal ou
como limitação a avaliação das vísceras retroperitoniais,
diminuída
podendo deixar passar despercebidas lesões intestinais e
de mesentério. Resposta a. Resposta a.

166. O quadro descrito de insuficiência respiratória, mani- 168. A transfusão maciça é definida como a reposição do vo-
festações neurológicas e petéquias na conjuntiva após trauma lume sanguíneo do paciente com concentrado de hemácias em
ortopédico é compatível com síndrome de embolia gordurosa. 24 horas ou a transfusão de mais de 10 unidades de sangue

265
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

em um período de poucas horas. A transfusão maciça pode 169. Quando falham as tentativas de intubação naso e oro-
criar alterações significativas no estado metabólico do paciente traqueal ou na vigência de edema da glote, lesão da faringe e
devido a infusão de grandes volumes de sangue frio com citra- hemorragia profusa da cavidade oral, está indicada a traque-
to, que sofreu alterações durante o armazenamento. Quando ostomia de urgência. ERRADO: a resposta é cricotireoidosto-
o sangue é armazenado entre 1 e 6°C, ocorrem alterações ao mia cirúrgica e não traqueostomia. A traqueostomia é conduta
longo do tempo, incluindo liberação do potássio intracelular, de exceção no trauma devendo ser feita somente em casos de
diminuição do pH, redução do nível de ATP e 2,3-DPG in- trauma de laringe e em crianças. Traqueostomia, apesar de ga-
tracelular nas hemácias, com aumento da afinidade da hemo- rantir VA definitiva, é rara e não é comum na urgência. Caso
globina pelo oxigênio (desvio da curva de hemoglubina para a cânula de traqueostomia não esteja prontamente disponível,
a esquerda), degeneração dos leucócitos e das plaquetas fun- uma das alternativas é o uso do próprio tubo endotraqueal. Na
cionais e deterioração dos fatores V e VIII. Se for infundido maioria dos casos, qualquer cânula de traqueostomia deverá
rapidamente um grande volume de sangue estocado, podem prolongar pelo menos 2 centímetros além do estoma e não se
ser vistos efeitos significativos no receptor. Mesmo tendo os encontrar a menos de 1-2 centímetros da carina. E a cânula
concentrados de hemácias e o sangue total um pH ácido (cerca não pode ser muito curta porque daí dá ulceração e lesão na
de 6,3), a alcalose é o resultado habitual da transfusão maciça. parede posterior da traqueia, nem deve ser muito longa sob
O citrato de sódio, o anticoagulante dos produtos do sangue, é pena de haver lesão da parede anterior da traqueia e lesão de
convertido em bicarbonato de sódio no fígado. A alcalose au- vasos braquiocefálicos. As demais alternativas estão corretas.
menta a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Uma vez que A palavra prescindir significa dispensar e obviamente o
a alcalose estimula as enzimas da via de Embden-Meyerhof da diagnóstico de pneumotórax é clínico, não necessitando de
glicólise, o efeito líquido é aumentar o 2,3-DPG intracelular e exames radiológicos. Toracostomia é sinônimo de drenagem
restaurar o transporte de oxigênio pelas hemácias. O pH pós- de tórax. Toracocentese é sinônimo de punção torácica que
-transfusional pode variar de 7,48 a 7,50, e está associado a quando realizada no 2 EIC é o primeiro passo para o trata-
um aumento da excreção de potássio. Teoricamente é possível mento de pneumotórax hipertensivo, mas necessita drena-
ocorrer hipercalemia na transfusão maciça de sangue, porque gem de tórax imediata.
o sangue armazenado tem elevada concentração de potássio,
Indicações de toracotomia exploradora de emergência
de até 30 a 40 mEq/L pela terceira semana de armazenamento.
incluem:
Se a velocidade de transfusão não exceder 100 a 150 mL/min.,
é raro haver problemas clínicos associados ao potássio. Muitos *Hemotórax maciço agudo (drenagem inicial > 1,5 L);
pacientes que necessitam de transfusão rápida estão em cho- *Hemotórax < 1,5 L, mas que persiste drenagem > 200 mL/h
que e têm aumento de aldosterona, hormônio antidiurético 4 horas;
e hormônios esteroides permissivos, que causa hipocalemia
*Ferimento penetrante e parada cardiorrespiratória em ativi-
a menos que a função renal cesse. A hipercalemia pode cau-
dade elétrica sem pulso;
sar onda T apiculada no eletrocardiograma. A hipercalemia,
especialmente se associada à hipocalcemia, pode alterar de *Pneumotórax cujo pulmão não expande ao Rx e o paciente
forma significativa a função cardíaca, tratamento imediato da está instável hemodinamicamente por provável lesão traque-
hipercalemia visa baixar o limiar do potencial de membrana obrônquica.
com cálcio, 5 mmol, administrado por via intravenosa durante De fato, hemorragia é a principal causa de morte nas primei-
cinco minutos. Até certo ponto paradoxalmente, muitas vezes ras horas após o trauma.
ocorre hipocalemia após transfusão maciça, à medida que as
Os achados clássicos de tamponamento cardíaco são: aba-
hemácias se reaquecem e começam a absorver potássio. Pode
famento de bulhas, turgência jugular e hipotensão arterial
ocorrer trombocitopenia dilucional no paciente maciçamente
(tríade de Beck). Entretanto, esse achado é encontrado em
transfundido porque o número de plaquetas viáveis no sangue
apenas 1/3 dos pacientes. Vale lembrar que o tratamento pa-
armazenado por 24 horas de 1 a 6°C é quase nulo. A dimi-
drão para o tamponamento pericárdio é a toracotomia an-
nuição muitas vezes é menor do que o esperado com base na terolateral esquerda. A pericardiocentese ainda consta no
simples diluição. Este efeito não é completamente entendido. ATLS como o procedimento, podendo ser feito apenas em
A liberação de plaquetas do baço e da medula óssea pode res- casos em que o centro cirúrgico não esteja prontamente dis-
ponder por parte da diferença. Apesar do fato de o número ponível. Resposta a.
de plaquetas poder cair com a transfusão maciça, a trombo-
citopenia dilucional isolada em geral não causa sangramento
microvascular. Não se justifica o uso profilático de concentra- 170. Essa questão deveria ter sido anulada porque o finger
do de plaquetas no paciente maciçamente transfundido, se não sweep (exploração digital) está contraindicado pelas regras
houver evidência de sangramento microvascular. Os concen- do ACLS e BLS de 2010. Entretanto, uma vez que a cena está
trados de plaquetas contêm quantidade significativa de todos segura e a liberação da vítima será demorada, há de se proce-
os fatores, exceto os fatores V e VIII (24-35% e 39-70%, res- der à estabilização da coluna cervical e aspiração da via aérea
pectivamente, após 5 dias de armazenagem). Os componentes (VA). Pelo PHTLS, as indicações de extricação (remoção da
sanguíneos refrigerados (4°C) ou congelados (-18°C) podem vítima do carro) são:
provocar hipotermia quando infundidos rapidamente. Podem €€ obstáculo físico;
ocorrer arritmias cardíacas em consequência da exposição do
nó sinoatrial a líquidos frios, complicação evitada pelo uso de
€€ inconsciência;
um aquecedor no circuito transfusional. Resposta e. €€ risco de lesões secundárias.

266 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

A extricação rápida deverá ser feita em pacientes instáveis Classificação da hemorragia segundo a perda de volume
e graves na qual a cena que era segura tornou-se insegura
Classe I Classe II Classe III Classe IV
e o paciente necessita ser removido às pressas sem nenhum
equipamento. Do contrário, a extricação padrão é a melhor Perda de > 750 750 a 1.500 a > 2.000
opção. De qualquer maneira, inicialmente se faz a imobili- sangue (mL) 1.500 2.000
zação da cabeça para colocar o KED (extricação padrão) Perda de > 15% 15-30% 30-40% > 40%
ou chave de Reck (extricação rápida). Só que nesse paciente sangue (%
haverá demora no desencarceramento (retirada do paciente volume total)
das ferragens): o cuidado é com a VA com imobilização da Pulso (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140
cervical, manobras de permeabilização da VA e aspiração são Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
prioridade. Pela demora no desencarceramento de paciente
Pressão de Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída
encarcerado dentro de carro, há de se realizar procedimento
pulso (mmHg) aumentada
para VA definitiva. Gabarito oficial b.
Respiração/ 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
minuto
171. Paciente descrito está com TCE grave e trauma maxilo- Diurese (mL/ > 30 20 a 30 5 a 15 Desprezível
facial com muito sangue saindo pelo nariz e boca e necessita hora)
de via aérea definitiva. Apesar dele estar em decúbito dorsal, Estado mental Pouco Moderada Ansioso e Confuso e
pelas dificuldades de intubação em veículo e em se tratando ansioso ansiedade confuso letárgico
de trauma maxilofacial grave, esse paciente deverá ser sub-
Reposição (3/1) Cristaloide Cristaloide Cristaloide Cristaloide
metido à cricotireoidostomia cirúrgica. A intubação nasotra- e sangue e sangue
queal está contraindicada porque o paciente tem TCE e há
risco de que a sonda nasotraqueal mobilize-se ao cérebro no Resposta d.
caso de fratura de lâmina crivosa. Todos os demais dispositi-
vos são via aérea temporária e não definitiva. Para obtenção
da via aérea temporária, pode-se utilizar: (a) ventilação com 173. Paciente com perda sanguínea de 40% (> 2.000 mL) ne-
sistema balão-válvula-máscara (AMBU) acoplada a reserva- cessita de expansão volêmica rápida e transfusão de hemácias.
tório de O2; (b) cânula orofaríngea (Guedel); (c) cânula na- Perda sanguínea com queda de 35 mm da PAS e taquicardia
sofaríngea; (d) máscara laríngea (intubação difícil); (e) tubo de 120 bpm são sinais clínicos que preenchem critérios para
laríngeo (intubação difícil); (f) introdutor do tubo traqueal classe III, e nestes casos, a conduta é expansão volêmica com
Eschmann (intubação difícil); (g) combitube (tubo duplo lú- cristaloide e necessidade provável de transfusão de hemácias.
men, intubação difícil); (h) cricotireoidostomia por punção. Anúria e alterações de estado mental incluem os pacientes na
Resposta d. classe IV e para este é obrigatório expansão volêmica rápida
e transfusão de hemácias. As necessidades de transfusão de
hemácias baseadas na hemoglobina ficam assim definidas:
172. Note abaixo os tipos de choque classificados de acordo
€ Hb < 7 g/dL: necessidade de transfusão de hemácias (se
com a perda de sangue proporcional (%) e os sinais clínicos:
choque é má perfusão tecidual que representa o desequilí- possível, transfundir apenas 2 U e reavaliar paciente em
brio entre o aporte de oxigênio que chega aos tecidos (DO2) seguida);
e o metabolismo celular (VO2). No choque hipovolêmico, a € Hb > 7 e <10 g/dL: indicação não bem estabelecida: ava-
diminuição do volume intravascular por trauma é a causa de- liar individualmente;
sencadeante. E como as células necessitam de O2 para a respi- € Hb > 10 g/dL: transfusão não indicada;
ração aeróbica, na sua ausência ocorre desvio para a glicólise
anaeróbica para a geração de ATP. O tratamento do choque € Pacientes de alto risco: paciente com idade > 65 anos,
hemorrágico é a interrupção da hemorragia com compressão doenças cardiovasculares ou pulmonares toleram pouco
direta e intervenção cirúrgica se necessário. A regra 3:1 (faz- anemia e podem necessitar de transfusão com Hb < 10 g/
-se reposição de 3 mL de cristaloides para 1 mL de sangue es- dL. Resposta d.
timado perdido) foi muito utilizada no passado. Entretanto,
hoje o mais importante é avaliar a resposta volêmica após a
administração de 2 litros de cristaloides, observando-se o dé- 174. O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e
bito urinário, FC, PA, pressão de pulso e enchimento capilar. reflete ar sob pressão no espaço pleural. É caracterizado por
Inclusive em trauma penetrante há protocolos de hipoten- alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas: dor torácica,
são permissiva em andamento objetivando manter pressão dispneia significativa, desconforto respiratório, taquicardia,
sistólica em 90 mmHg para minimizar o sangramento até hipotensão arterial, desvio da traqueia, ausência unilate-
contenção cirúrgica apropriada. O hematócrito e hemoglo- ral de murmúrio vesicular, distensão das veias do pescoço
bina não devem ser usados como parâmetros diagnósticos e cianose como manifestação tardia. Pela semelhança dos
na hemorragia aguda porque demoram 12-24 horas para al- sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, ini-
terarem. Além disso, ocorre acidose metabólica e isquemia e cialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. A
reperfusão dependendo da intensidade da reposição volêmi- diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado à per-
ca. Todas essas condições dificultam o metabolismo aeróbico cussão e pela ausência de murmúrio vesicular no hemitórax
que fica desviado para o metabolismo anaeróbico. afetado. Resposta c.

267
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

175. Estamos diante de um paciente estável hemodinami- 178. Esta criança com trauma esplênico grau I e FC de 110
camente, sem evidência clínica de lesões órgão-específica, bpm, que no primeiro momento parece estar instável hemo-
portanto a melhor conduta neste momento é o exame físico dinamicamente pode prontamente retornar à normalidade
seriado. Resposta a. hemodinâmica apenas com a reanimação rápida com crista-
loides. É raro que tais lesões necessitem de tratamento cirúr-
gico. A criança com lesões grau igual ou superior a II deve ser
176. Classificação dos hematoma subdurais: monitorada continuamente em UTI. O homem de 20 anos de
€€ agudos = menos de 3 dias. Hiperdenso na TC; idade com lesão esplênica grau III e com FC de 130 bpm ainda
não pode ser definido como de indicação cirúrgica, uma vez
€€ subagudos = 3-20 dias. Tem imagem sodensa à TC;
que esta instabilidade hemodinâmica atual pode ser norma-
€€ crônicos = mais de 21 dias. Tem imagem isodensa à TC; lizada com mais um concentrado de hemácias e cristaloides.
O hematoma subdural é a lesão mais comum após trauma. A mulher de 30 anos HIV positiva, com lesão esplênica grau
Cerca de 30% dos TCE apresentam concomitância com he- III, não apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica e,
matoma subdural que caracteristicamente tem imagem côn- portanto, pode ser candidata ao tratamento conservador.
cavo-convexa à TC. O conteúdo do sangramento é venoso
Dentre os candidatos acima a mulher de 75 anos de idade,
(veias que cruzam o espaço subdural entre a dura-máter e
com lesão esplênica grau II após ter sido atropelada, portado-
a aracnoide), diferentemente do sangramento no hematoma
ra de fibrilação atrial é candidata ao tratamento operatório de
epidural que é a artéria meningeia média resultando na ima-
baço, uma vez que a presença de instabilidade hemodinâmi-
gem clássica de biconvexidade (hematomas epidurais apare-
ca não poderá ser atribuída exclusivamente a perda sanguí-
cem em 0,5% de todos os TCE). O prognóstico do hematoma
nea, visto que a paciente se encontra em FA e esta, por si só,
subdural é pior do que o do hematoma epidural porque nor-
poderá a qualquer momento tornar essa paciente instável, já
malmente associa-se com lesão parenquimatosa importante.
que não sabemos o tempo de FA.
Qualquer coleção maior do que 30 mL, 5 mm na TC axial
sintomas neurológicos e ou desvio de linha média requer tra- Atualmente, o tratamento não operatório possui um pequeno
tamento cirúrgico. É importante lembrar que o hematoma papel nos casos de lesões contusas de víscera parenquimato-
subdural crônico é uma importante forma de demência tra- sa abdominal em doentes idosos. O risco no tratamento não
tável. Pacientes com Glasgow < 8 devem ser monitorizados operatório pode ser maior que o risco de operação precoce.
com cateter de pressão intracraniana (PIC). Enquanto aguar- Atualmente, mais de 70% dos pacientes estáveis estão sendo
dam cirurgia, esses pacientes devem permanecer em UTI submetidos à tratamento não cirúrgico. Os critérios clássicos
com cabeceira elevada 30 graus, com a cabeça em posição para o tratamento não cirúrgico incluem estabilidade hemo-
neutra. O objetivo é manter a pressão de perfusão cerebral > dinâmica, exame abdominal negativo, ausência de extrava-
70 mmHg (PAM-PIC) com PIC < 20-25 mmHg. Resposta d. samento de contraste na TC, ausência de outras indicações
claras de laparotomia exploradora ou de lesões associadas
requerendo intervenção cirúrgica, ausência de condições clí-
177. Trata-se de paciente politraumatizado grave após FAF, ins-
nicas que levem a um maior risco de sangramento (coagu-
tável hemodinamicamente com sangramento ativo e lesão Grau
lopatias, insuficiência hepática, uso de anticoagulantes, de-
III hepática e de cólon. O paciente está tão grave que nem coágu-
ficiências específica de fato de coagulação) e lesões de graus
los estão se formando e ele apresenta a tríade da morte com coa-
I a III.
gulopatia, hipotermia e acidose. É importante que esse paciente
faça damage control com packing com compressas e vá o mais Cabe lembrar os critérios hospitalares que deve haver para
breve para a UTI até estabilização. Como ele tem ferimentos no se fazer tratamento conservador em pacientes estáveis com
cólon e, em hospital que disponibiliza o Stapler, a melhor opção trauma de fígado, baço, rim e pâncreas:
sem dúvida é ressecar o cólon (ileocolectomia) com o stapler. €€ UTI;
Além disso, a prioridade é fazer uma peritoniostomia à Bogotá
€€ TC de abdome;
no paciente (suturar o plástico do soro fisiológico de 1 litro ou
do saco coletor de urina na aponeurose). A arteriografia para o €€ banco de sangue;
trauma hepático é reservada para pacientes estáveis hemodina- €€ cirurgião do trauma;
micamente que estão fazendo tratamento conservador na UTI
mas necessitam de mais de 4-6 UI e estão com PS >90 mmHg.
€€ centro cirúrgico;
Vale entender que não é indicado fazer anastomose primária Além de estarem estáveis hemodinamicamente, os pacientes
que aumentaria o tempo operatório do doente. Às vezes, ma- não poderão ter recebido mais de 4 UCH em 24 horas e não
nobras extensas de dissecção hepática e hepatectomias sangram podem apresentar sinais de irritação peritonial difusa. A gra-
muito e por isso são evitadas no trauma. A manobra de Pringle duação da lesão deverá ser feita pela TC.
é o clampeamento da veia Porta, artéria Hepática própria e colé- Caso contrário, esses pacientes deverão ser transferidos ou
doco no ligamento gastroduodenal. Idealmente, o Pringle pode submetidos à cirurgia para descartar lesão. Resposta b.
durar 60 minutos, mas estudos recentes colocam benefício para
clampeamento de 20 min. de isquemia com reperfusão de 5
minutos antes de novo clampeamento. Note abaixo o algoritmo 179. Paciente vítima de trauma fechado, estável, taquicárdico
para a arteriografia e embolização reservada para ferimentos de com escoriações em hemitórax direito e FAST com pequena
fratura de pelve. Resposta d. quantidade de líquido nas goteiras parietocólicas há de ser

268 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

observado em UTI. FAST com pequena quantidade de líqui- Sinais no raio X sugestivos de rotura de aorta (cont.)
do pode não ser significativo. Não existe indicação de repetir
€ Derrame extrapleural apical
FAST a cada 6 horas. O FAST deverá ser feito na admissão e
€ Elevação e desvio do brônquio direito
30 min. após a chegada do paciente ao hospital, o qual tem
indicação de laparotomia exploradora ou tampouco alta. € Depressão do brônquio esquerdo (> 140o)
Vale lembrar a tabela de comparação entre os exames mais € Obliteração do espaço entre artérias pulmonar e aorta
comumente realizados em pronto-socorro: € Desvio do esôfago para a direita (SNG)

Comparação entre os métodos diagnósticos € Alargamento da faixa paratraqueal


para lesões abdominais (ATLS, 2008) € Alargamento das interfaces paraespinhais ou não
Itens LPD FAST TC € Hemotoráx à esquerda
Indicação Diagnostica Diagnostica lí- Diagnostica le-
Sinais radiológicos de rotura traumática da aorta. Note nos
sangue: quido: sões específicas
PA é normal PA é normal ou Se a PA é nor- asteriscos os sinais radiológicos mais frequentes* e aqueles
ou caindo caindo mal mais confiáveis**. Resposta c.
Vantagens Rápido Sensi- Rápido Lesões intra-
bilidade 98%, Não invasivo e -abdominais 182. É só uma questão surpresa, que nada tem a ver com
mas é invasivo pode ser repetido Acurácia 92-
trauma Hiperplasia nodular focal e hemangioma cavernoso
e não é possí- Acurácia 86-97% 98%
vel repetir
são tumores benignos do fígado que uma vez diagnostica-
dos, tem como medida subsequente a conduta expectante,
Desvantagens Invasivo Operador depen- Diagnóstico di- ou seja, observação clínica e exames periódicos, já que não
Não diagnos- dente; ruim se fícil do diafrag-
malignizam, não costumam crescer e são, na sua maioria,
tica lesões em muito meteoris- ma, mesentério
diafragma e mo, enfisema sub- e trauma de assintomáticos, diferente da evolução do adenoma hepático,
retroperitônio cutâneo e gordura pâncreas (< 8 h) este cresce, sangra e maligniza; logo, uma vez diagnosticado
deve ser tratado cirurgicamente. Resposta a.
Resposta d.

183. Espera-se que o hematoma duodenal se resolva em 10


180. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico e a 15 dias e o tratamento consiste na aspiração nasogástrica
seu tratamento não deve ser postergado, à espera de confir- até que a peristalse retorne seguida de lenta introdução de
mação radiológica. O tratamento é a punção torácica no 2º alimento sólido. A exploração está indicada no caso de obs-
EIC com drenagem torácica a seguir entre o 3º e 4º EIC em trução duodenal persistente. Resposta c.
selo d’água (apenas um frasco que inicialmente pode ser co-
nectado à aspiração). Não há necessidade de conectar 3 fras-
cos interligados. Nem todo o paciente com trauma torácico 184. A grande maioria dos ferimentos penetrantes abdomi-
tem sintomas de dispneia, desconforto respiratório e ciano- nais causa lesões intra-abdominais significativas que necessi-
se. Cianose é sinal tardio de hipóxia e o médico do PS deve tam de tratamento. A quase totalidade dos cirurgiões indica
sempre agir antes que a cianose se desenvolva. Pneumotó- tratamento cirúrgico de rotina (laparotomia obrigatória) em
todos os ferimentos abdominais por arma de fogo, porque
rax hipertensivo não tem a ver com tamponamento cardíaco
90% desses pacientes apresentam lesões intra-abdominais
porque são patologias diferentes. No primeiro é criado um
importantes. Entretanto, a maioria dos cirurgiões adota con-
sistema de válvula com acúmulo de ar no espaço pleural. E
duta seletiva nos ferimentos abdominais por arma branca, já
no segundo ocorre acúmulo de sangue no saco pericárdico.
que laparotomias não terapêuticas são frequentes: até 50%
Vale lembrar que o FAST tem acurácia de 90% para diag-
dos ferimentos por arma branca (FAB) de parede anterior do
nóstico de hemopericárdio que clinicamente manifesta-se abdome e 85% dos FAB da parede posterior. A repetição da
pela tríade de Beck (hipotensão arterial, turgência jugular e TC antes da alta não parece ser necessária e tão pouco após
abafamento de bulhas) além de pulso paradoxal. O pneumo- alta hospitalar. Sim, para se realizar tratamento conservador
tórax hipertensivo ocorre sobretudo no trauma penetrante, é imprescindível fazer uma tomografia com contraste. Na au-
relacionando-se com lesão de pleura ou ainda lesão traqueo- sência de extravasamento do meio de contraste durante a fase
brônquica. Resposta d. arterial da TC, a maioria das lesões pode ser potencialmente
tratada de forma não operatória.
181. Observe a tabela 5.3, extraída da sua apostila de Cirur- A TC apresenta baixa sensibilidade para o diagnóstico de le-
gia Politrauma, para reforçar o seu aprendizado: são de víscera oca, portanto não tem a aplicabilidade descrita
na opção D.
Sinais no raio X sugestivos de rotura de aorta
Trauma hepático grau III: hematoma subcapsular, > 50% da
€ Alargamento do mediastino (> 8 cm)* área superficial da subcápsula rota ou do hematoma paren-
€ Fraturas na 1ª e 2ª costela quimatoso, hematoma > 10 cm em expansão; laceração com
€ Obliteração do cajado aórtico (perda do contorno aórtico)** profundidade parenquimatosa de 3 cm. Laceração envolven-
do 25-75% dos lobos hepáticos ou 1 a 3 segmentos de Coui-
€ Desvio da traqueia para a direita
naud é lesão grau IV. Resposta c.

269
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

185. A causa mais comum de enfisema subcutâneo no trauma desde o início e o doente é submetido a ventilação com pres-
torácico é por lesão de parênquima pulmonar, mas também são positiva. O hemotórax retido ou coagulado é situação
podem resultar de lesões brônquicas, traqueais e esofágicas. de ocorrência frequente onde a drenagem de tórax não foi
Não necessita de tratamento específico. Deve-se investigar e suficiente para a expansão pulmonar adequada e há sangue
tratar a etiologia do enfisema do subcutâneo. coletado no espaço pleural. Os coágulos e as coleções de san-
Fratura de esterno requer uma grande energia cinética, e os gue não atingidas pelo dreno tubular podem dar origem à
principais mecanismos de fratura são impacto frontal e com- infecção (empiema pleural) e a consequente encarceramento
pressão direta (mais comum); secundário à fratura-luxação pulmonar. Daí a importância de se fazer o raio X de tórax
da coluna vertebral. O local mais comum é na transição para controle após a drenagem pleural.
o manúbrio esternal. A fratura do esterno apenas provoca Diagnosticado o hemotórax coagulado, o melhor procedi-
dor, mas pode estar associada a fraturas de costelas, fazendo mento é a videotoracoscopia para limpeza e aspiração da ca-
parte então do tórax instável. Quando a fratura do esterno é vidade pleural e decorticação pulmonar. Entretanto, proce-
simples, esta deve ser tratada apenas com analgesia, e even- dimentos clínicos como a administração de antifibrinolítico
tualmente por bloqueio local, e raramente têm indicação de (estreptoquinase) intrapleural pelo dreno vêm sido utilizados
tratamento cirúrgico. em alguns centros em pacientes sem condições cirúrgicas ou
São indicações de toracotomia de emergência: parada car- que não tem serviço de videotoracoscopia. Complicações de
díaca (toracotomia de ressuscitação); hemotórax maciço (> hemotórax coagulado e empiema inadequadamente drena-
1.500 mL ou drenagem inicial); trauma penetrante com tam- do incluem fístula broncopleural e broncopleurocutâneas.
ponamento cardíaco; trauma vascular na presença de insta- Situações estas que envolvem tratamento com pleurostomia,
bilidade hemodinâmica; trauma traqueobrônquico maior e ressecção de costela, decorticação e outros procedimentos de
evidência de perfuração do esôfago. O traumatismo da tra- reconstrução (“um hemotórax simples, desde que não seja
queia e brônquios determinado por trauma fechado ou pe- evacuado completamente, pode transformar-se em hemotó-
netrante compreende as lesões que ocorrem abaixo da car- rax coagulado e retido, resultando em encarceramento pul-
tilagem cricoide até os brônquios segmentares. Mais de 80% monar ou, se infectado, em empiema”).
dos traumas penetrantes da traqueia ocorrem envolvendo Um pneumotórax associado a um grande vazamento de ar
a região cervical. As lesões penetrantes no tórax costumam persistente após a colocação de um dreno de tórax sugere le-
envolver a traqueia distal e os brônquios principais e estão são traqueobrônquica. A broncoscopia confirma o diagnós-
associadas a outras lesões de maior gravidade. São geralmen- tico. Resposta e.
te decorrentes de ferimentos penetrantes ou projéteis de alta
velocidade. A intercorrência pleural e o enfisema subcutâneo
estão na decorrência diretas dessas lesões. 187. O diagnóstico deste paciente é obviamente pneumotó-
rax traumático. Depois de um trauma fechado, o pneumo-
tórax é causado por fraturas de costelas que penetram no
parênquima pulmonar ou por lesões pulmonares sem com-
prometimento da parede torácica. As lesões por desacelera-
ção e os aumentos súbitos da pressão intratorácica também
podem causar pneumotórax. Os achados clínicos sugestivos
de pneumotórax incluem diminuição do murmúrio vesicu-
lar, timpanismo à percussão e diminuição da expansibilidade
do pulmão comprometido durante a inspiração. Os pneu-
motórax são classificados de acordo com a perda de volume
ou colapso pulmonar identificado na radiografia de tórax ou
por sinais respiratórios e sistêmicos. Em um pequeno pneu-
motórax, o volume perdido é um terço do volume pulmonar
normal. Em um grande pneumotórax, o pulmão está com-
pletamente colapsado, porém, não há desvio do mediastino
ou hipotensão associada. Um pneumotórax hipertensivo é
caracterizado pelo colapso pulmonar completo, desvio da
traqueia e do mediastino, levando à diminuição do retorno
venoso ao coração, a hipotensão e a falência respiratória.
Ocorre, em geral, nos pacientes com lesão parenquimatosa
Gabarito oficial B, que está correto, mas a opção D também é pulmonar sob ventilação com pressão positiva.
correta. Resposta b.
Os sinais e sintomas clínicos incluem dispneia, taquipneia,
hipotensão, sudorese e palidez e distensão das veias do pes-
186. De fato o alargamento do mediastino (> 8 cm) é o coço. Seu diagnóstico é clínico e constitui-se uma ameaça
principal sinal radiológico sugestivo de lesão dos grandes iminente à vida. As radiografias de tórax não são necessá-
vasos da base. Um pneumotórax simples pode transformar- rias para estabelecer o diagnóstico, e retardos no tratamento
-se prontamente em pneumotórax hipertensivo com risco definitivo aumentam, significativamente, o risco de colapso
de vida particularmente quando seu diagnóstico não é feito circulatório e parada cardiorrespiratória. O tratamento in-

270 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

clui a descompressão torácica, inicialmente com uma agulha ticêntrico para definir o período de tempo depois do qual
de grosso calibre inserida no segundo espaço intercostal, na o retardo no tratamento das lesões esofágicas penetrantes
linha hemiclavicular e subsequente drenagem de tórax. A re- aumenta a morbidade e a mortalidade. Os pacientes foram
expansão do pulmão e a reaproximação das superfícies pleu- divididos em dois grupos: aqueles operados imediatamente,
rais, usualmente, selam o defeito pulmonar. Resposta a. logo após a chegada ao centro de trauma, e aqueles que foram
submetidos à exames diagnósticos pré-operatórios. O tempo
até a operação foi de 1 hora e 13 horas, respectivamente. A
188. A maioria das lesões duodenais resulta de traumatismo incidência geral de complicações, bem como a incidência de
penetrante; as lesões fechadas, embora infrequentes, são di- complicações relacionadas com o esôfago, foi significativa-
fíceis de diagnosticar porque, na admissão, os pacientes po- mente maior no grupo submetido a exames pré-operatórios.
dem apresentar apenas sinais sutis. A incidência das lesões O intervalo de tempo ideal entre a admissão e a intervenção
duodenais varia de 3 a 5%. A maioria vem acompanhada cirúrgica nesses pacientes ainda está para ser definido, contu-
por outras lesões intra-abdominais devido à estreita rela-
do a avaliação rápida e a intervenção cirúrgica precoce acar-
ção anatômica com outros órgãos sólidos e grandes vasos. O
retam diminuição nas complicações. O tratamento consiste
mecanismo mais frequente das lesões duodenais por trauma
no desbridamento precoce, reparo primário e drenagem, se
fechado é o impacto do volante sobre o epigástrio em aci-
a operação ocorrer nas primeiras 24 horas depois do trauma.
dentes automobilísticos. Outros mecanismos, como agres-
As lesões diagnosticadas depois de 24 horas, com contami-
sões e quedas, também podem causar lesões duodenais. A
nação mediastinal, são tratadas com esofagostomia cervical
compressão em alça fechada e cheia de ar causada por um
e acesso distal para a alimentação. A ressecção esofágica ra-
golpe direto também pode ocasionar ruptura do duodeno. A
ramente é necessária, porém, pode estar indicada na necrose
localização retroperitoneal do duodeno (segunda e terceira
esofágica ou na mediastinite grave. Resposta b.
porções) exerce um efeito protetor contra as lesões, porém
também dificulta o diagnóstico precoce. A lesão isolada do
duodeno é rara e geralmente não causa sinais clínicos signifi- 190. A literatura atual demonstra que 50 a 80% dos trauma-
cativo de peritonite ou instabilidade hemodinâmica. É neces- tismos hepáticos fechados podem ser tratados de maneira
sária uma busca criteriosa baseada no mecanismo da lesão, não operatória, com critérios bem estabelecidos e com rigor
de modo evitar atrasos no diagnóstico. A falha em reconhe- metodológico. O tratamento conservador do trauma hepá-
cer essa lesão está associada ao desenvolvimento de abscessos tico contuso apresenta vantagens em relação ao operatório,
intra-abdominais, sepse e altas taxa de mortalidade. Espera- a saber: há a menor necessidade de transfusão sanguínea,
-se que os hematomas duodenais se resolvam entre 10 e 15 menor ocorrência de sepse intra-abdominal e menor morta-
dias, e o tratamento consiste na aspiração nasogástrica até lidade. Para tanto o paciente precisa ser mantido em unidade
que peristalse retorne seguida de lenta introdução de alimen- de terapia intensiva, não pode exibir sinais de peritonite e
to sólido. A exploração está indicada no caso de obstrução deve estar hemodinamicamente estável sem necessidade de
duodenal persistente. Resposta c. volume significante de transfusão sanguínea. Lesões de Grau
IV e V associadas com hemoperitônio não são contraindica-
189. A maioria das lesões esofágicas é secundária a feri- ções, mas estão associadas a maiores taxas de morbidade e
mentos penetrantes (opção A, errada!) e podem ocorrer em falha (14 a 52%) do que nos Graus I a III (3 a 7,5%). Embora
qualquer nível. O esôfago está bem protegido no mediastino o tratamento não operatório de lesões penetrantes tenha sido
posterior e são raras as lesões por traumatismo fechado. Au- descrito em pacientes altamente selecionados ele não é con-
mentos súbitos na pressão intraesofágica, consequentes a um siderado a terapia padrão e a sua aplicação ainda é objeto de
golpe direto no epigástrio, podem causar ruptura da parte intenso debate (opção A, errada!). No tratamento não opera-
distal do esôfago. As lesões associadas são a regra. A lesão tório os pacientes devem ser submetidos a uma TC com con-
esofágica depois de um traumatismo fechado deve ser con- traste (opção C, correta!). Na ausência de extravazamento do
siderada nos pacientes que apresentam derrame pleural sem meio de contraste durante a fase arterial da TC, a maioria das
fraturas das costelas, dor desproporcional aos achados clíni- lesões pode ser potencialmente tratada de forma não opera-
cos, enfisema subcutâneo ou pneumomediastino sem uma tória. Os pacientes são admitidos na UTI para monitorização
fonte óbvia e saída de conteúdo gástrico pelo dreno torácico, dos sinais vitais e hematócritos seriados. Caso o hematócri-
estes achados estão presentes entre 60 a 80% dos casos (opção to venha a cair, esses pacientes serão submetidos à nova TC.
B, correta!). Todos os ferimentos mediastinais transfixantes Usualmente, depois de 48 horas de observação na UTI, esses
por arma de fogo e ferimentos por arma branca próximos à pacientes são transferidos para uma unidade intermediaria,
linha média posterior devem ser avaliados para possível le- onde começam a receber dieta por via oral, porém, permane-
são esofágica. O diagnóstico é confirmado com esofagografia cem em repouso no leito até o 5º dia pós-trauma. A repetição
utilizando contraste hidrossolúvel (opção E, errada!) e eso- da TC antes da alta não parece ser necessária. A atividade
fagoscopia. Esses testes têm uma sensibilidade relatada que física normal é reassumida três meses depois do trauma, a
varia de 50 a 90%. A radiografia simples do pescoço e tórax tomografia computadorizada é o exame mais sensível e espe-
são frequentemente anormais detectando-se na maioria dos cífico para o diagnóstico de lesões abdominais em vítimas de
casos a presença de pneumomediastino ou enfisema sub- ferimentos penetrantes de abdome. Apesar de sua limitação
cutâneo (opção C, errada!). O diagnóstico tardio das lesões no reconhecimento em vísceras ocas, os aparelhos multis-
esofágicas está acompanhado de altas taxas de morbidade e lice de ultima geração avançaram muito nesse campo, com
de mortalidade. Recentemente, foi realizado um estudo mul- melhores resultados na avaliação das vítimas de ferimentos

271
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

posteriores (opção D, errada!). Trauma hepático grau III cor- Escala de lesão duodenal
responde a hematoma subcapsular > 50% da área superficial
Grau* Tipo de lesão Descrição da lesão
da subcápsula rota ou do hematoma parenquimatoso, hema-
toma intraparenquimatoso > 10 cm em expansão e laceração I Hematoma Comprometendo uma porção isolada
com profundidade parenquimatosa de 3 cm (opção E, erra- do duodeno
da!). Resposta c. Laceração Penetração parcial, sem perfusão
II Hematoma Comprometendo mais de uma porção
191. Diante da situação exposta o risco é de síndrome da Laceração Alteração < 50% da circunferência
transfusão maciça. Como medida profilática a conduta é III Laceração Alteração de 50-75% da circunferência
transfundir plaquetas. As plaquetas são instáveis no sangue de D2
armazenado a 4ºC, e a contagem de plaqueta cai rapidamente Alteração de 50-100% da circunferên-
no sangue armazenado por mais de 24 horas. Os pacientes cia de D1, D3, D4
transfundidos com quantidades maciças de sangue armaze- IV Laceração Alteração > 75% da circunferência de
nado (mais de 10 unidades em um período de 24 horas) apre- D2, comprometendo a ampola ou a
sentam, com frequência, coagulação anormal e trombocito- parte distal do ducto biliar comum
penia, as quais podem ser corrigidas com uso de transfusão V Laceração Alteração maciça do complexo duode-
de plaquetas e PFC. Resposta d. nopancreático
Vascular Desvascularização do duodeno

192. A entubação nasofaríngea é realizada introduzindo-se o (*) Avançar um grau para lesões múltiplas até grau III.
tubo em uma das narinas e empurrando com cuidado, para D1: primeira porção do duodeno; D2: segunda porção do
a orofaringe posterior, tomando o cuidado de ouvir as respi- duodeno; D3: terceira porção do duodeno; D4: quarta por-
rações para orientar a progressão do tubo (opção A, errada!). ção do duodeno.
São contraindicações à intubação nasotraqueal: apneia; sus- Para a maioria das lesões pequenas (graus I e II) diagnostica-
peita de fratura de 1/3 médio da face e fratura da base do das nas primeiras 6 horas, um reparo primário simples é ade-
crânio (o sinal de Battle, equimose na região da mastoide, quado. Decorridas 6 horas, o risco de deiscência de sutura
é um sinal de fratura da base do crânio (opção B, correta!). aumenta, sendo prudente adotar qualquer forma de descom-
pressão duodenal (por exemplo: tubo nasogástrico transpiló-
Existe um papel estabelecido da máscara laríngea no trata-
rico, jejunostomia com tubo ou duodenostomia com tubo).
mento dos doentes com via aérea difícil. Particularmente,
quando a intubação endotraqueal e a ventilação com más- As lesões grau III, envolvendo um maior comprometimento
cara falhar. No entanto, a ML não oferece uma via aérea de- da circunferência duodenal, são mais bem tratadas com re-
finitiva e sua aplicação é difícil sem treinamento apropriado. paro primário, exclusão pilórica e drenagem ou, alternativa-
Quando o paciente chegar ao departamento de emergência mente, com uma duodenojejunostomia em Y de Roux.
utilizando uma ML, o médico deve providenciar uma via aé- As lesões grau IV (envolvendo a papila ou a parte distal do
rea definitiva (opção C, errada!). ducto biliar comum) são difíceis de reparar. Nessa situação, o
Existem três tipos de via aérea definitiva: tubo orotraqueal, reparo primário do duodeno, o reparo do ducto biliar comum
tubo nasotraqueal e a via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e a colocação de um dreno de Kehr (dreno em T) com um
ou traqueostomia), portanto, opção D, errada! Resposta b. grande braço transpapilar, ou mesmo uma anastomose cole-
docoentérica podem ser tentados, quando possível. Se o reparo
do ducto biliar comum não for possível, poderão ser realizadas
193. Observe a tabela a seguir: a ligadura e uma segunda intervenção para uma anastomose
biliodigestiva. A duodenopancreatectomia, embora raramente
Indicações e contraindicações para tomografia
necessária, está reservada para as lesões grau V, incluindo des-
computadorizada do abdome
truição maciça do duodeno e da cabeça do pâncreas, ou para
Indicações uma extensa desvascularização do duodeno.
Trauma fechado Espera-se que os hematomas duodenais se resolvam entre 10
Estabilidade hemodinâmica
e 15 dias e o tratamento consiste na aspiração nasogástrica
Exame físico normal ou não confiável
Mecanismo: traumatismo duodenal e pancreático até que a peristalse retorne seguida de lenta introdução de
alimento sólido. A exploração está indicada no caso de obs-
Contraindicações
trução duodenal persistente. Resposta c.
Clara indicação para laparotomia exploratória
Instabilidade hemodinâmica
Agitação 195. O caso sugere trauma por esmagamento e provavel-
Alergia ao meio de contraste mente com lesão muscular excessiva porque ficou soterrado
Resposta c. por 6 horas. A rabdomiólise deve ser a primeira preocupa-
ção da lesão muscular com liberação de mioglobina e mio-
globinúria. A melhor medida para prevenção da lesão renal
194. Aproveite esta questão para revisar a escala de lesão aguda é a hidratação, visando manter 100 mL/h de diurese
duodenal no trauma. que, aproximadamente, nessa questão poderia estar suge-

272 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

rido pela administração de SF 0,9% 1 L/h. A alcalinização


da urina com bicarbonato deverá ser feita somente quando
a urina tornar-se de coloração ambar (marrom) sugerindo
que já está ocorrendo mioglobinúria. N-acetilcisteína que é
um precursor do glutatião é usado para prevenir lesão renal
(insuficiência renal) hospitalar sobretudo naqueles pacientes
que irão fazer exames contrastados (prevenção da nefropatia
por contraste), em pacientes que irão ao cateterismo e na in-
toxicação por paracetamol que leva à insuficiência hepática
quando administrado > 4 g de acetaminofen. A acetilciste-
ína não está indicada na lesão por esmagamento. Vem sen-
do também usada em UTI na forma de inalação juntamente
com heparina inalatória para prevenção de rolha na árvore
traqueobrônquica. O uso de vasoconstritores como dopami-
na e noradrenalina não está indicado na urgência na avalia-
ção no pronto-socorro. Resposta a. A rotura da bexiga intraperitoneal ocorre no domus (cúpula)
que é a porção mais frágil. Por isso, quando ocorre a rotura
intraperitoneal da bexiga aparece um misto de contraste em
196. O quadro é compatível com LAD. A lesão axonal di- espaço extraperitoneal + intraperitoneal, isso porque a cú-
fusa (LAD) caracteriza-se clinicamente por lesão profunda pula da bexiga é em grande porção extraperitoneal. Quando
central da substância branca (lesão no axônio) que ocasio- rompe a cúpula da bexiga, o contraste é visto em espaço ex-
na coma que não tem origem nem isquêmica nem por efeito traperitoneal nas goteiras paracólicas, ao redor da base vesi-
de massa. Geralmente, o paciente não tem sinais de TCE no cal, parede abdominal anterior (espaço de Retzius), escroto,
couro cabeludo (exemplo hematoma subgaleal) e pode ser até períneo e área perirretal, não sofrendo alteração com a mu-
difícil o diagnóstico na visualização inicial na TC de crânio dança de decúbito); o contraste intraperitoneal aparece entre
com achados indiretos às vezes somente na ressonância mag- as alças intestinais, bem como líquido livre intraperitoneal
nética. Este paciente tem Glasgow 4 e que não tem alterações nos recessos pélvicos e goteiras parietocólicas.
pupilares, portanto não apresenta sinais visíveis de TCE (sem
Sempre que possível, o reparo cirúrgico deve ser realizado,
hematomas de couro cabeludo ou sinais de compressão de III
pois possibilita recuperação mais rápida e menor risco de fís-
par craniano). Provavelmente, o paciente evoluiu com LAD,
tulas. As lesões desencadeadas por traumatismos penetrantes
uma extrema forma de lesão difusa cerebral, na qual o pro-
devem sempre ser tratadas com exploração cirúrgica e reparo.
longamento do coma maior do que 24 horas é associado com
sinais de acometimento do tronco cerebral, com lesão consi- Quando a lesão vesical teve sua origem em traumatismo ab-
derável permanente aos axônios presentes no hemisfério, no dominal fechado, a caracterização e a classificação da lesão
tronco cerebral e no cerebelo e deverá receber monitorização influenciarão o tratamento:
da PIC (todo o paciente com Glasgow < 8 deve fazer moni- Grau I: contusão da parede vesical – drenagem vesical com
torização da PIC). A LAD é ocasionada por mecanismo de cateterismo por via uretral.
desaceleração. O paciente não morre e permanece em estado Grau 2: laceração extraperitoneal menor que 2 cm – drena-
vegetativo persistente a partir de uma sequência de Glasgow gem vesical com cateterismo por via uretral.
baixo sem melhora (geralmente em paciente com perda de
consciência superior a 6 horas). A TC de crânio sem contras- Grau 3: laceração extraperitoneal maior que 2 cm ou intrape-
te mostra um inchaço cerebral, focos de hemorragia subarac- ritoneal menor que 2 cm – reparo cirúrgico e manutenção do
noideia traumática (HSA) e lesões em gliding (deslizamento) paciente com cistostomia suprapúbica para maior conforto e
punctiformes na substância branca. Entretanto, em até 80% drenagem laminar do espaço pré-peritoneal anterior à bexiga.
das TC, inicialmente, pode não se observar alterações e a TC Grau 4: laceração intraperitoneal maior que 2 cm – reparo
terá de ser repetida ou pode-se fazer uma ressonância nos ca- cirúrgico e manutenção do paciente com cistostomia supra-
sos duvidosos. O prognóstico de recuperação funcional após púbica para maior conforto e drenagem laminar do espaço
uma LAD grave não é bom (ATLS, 2008). Resposta c. pré-peritoneal anterior à bexiga.
Grau 5: laceração intra e extraperitoneal estendendo-se para
o colo vesical ou meato ureteral – reparo cirúrgico com os
197. No exame de uretrocistografia observamos uma ima-
mesmos cuidados para a lesão intraperitoneal. Se houver le-
gem de extravasamento de contraste clássico de rotura de be-
são do ureter, o reimplante é indicado. Resposta a.
xiga intraperitoneal. E a conduta obviamente é a laparotomia
exploradora. A bexiga tem porção intraperitoneal e porção
extraperitoneal. Das lesões de bexiga, 25% dos traumas são 198. Uma em quatro mortes por trauma é por torácico. Pelo
de bexiga intraperitoneal enquanto que a rotura mais comum ATLS 2008, vale lembrar as lesões fatais (ameaçadoras à vida)
é extraperitoneal. O rompimento da bexiga extraperitoneal a serem reconhecidas no exame primário: obstrução de vias
faz a imagem em “gota invertida” que deixa a bexiga em as- aéreas, tamponamento cardíaco, hemotórax maciço, pneu-
pecto de pera conforme demonstrado a seguir. motórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável.

273
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Já as lesões potencialmente fatais a serem reconhecidas no 200. O paciente apresenta tórax instável com fraturas de 3
exame secundário são: rotura da aorta torácica, lesão tra- costelas à esquerda e opacificação em ápice sugestiva de
queobrônquica, tórax instável, rotura do esôfago, hemotórax contusão pulmonar pela história de trauma. Apesar do tra-
simples, o pneumotórax simples, contusão pulmonar e mio- tamento final do tórax instável ser ventilação mecânica com
cárdica e o ferimento penetrante de mediastino. PEEP, há de se ter critérios para a intubação e ventilação me-
Fratura de costelas não representa lesão potencialmente fatal, cânica que são clínicos e laboratoriais, mas não radiológicos
exceto se fossem duas ou mais fraturas em três ou mais pon- e incluem:
tos, relacionando-se ao tórax instável, mas não foi isso que a €€ PaO2 < 60 mmHg;
questão mencionou. A dor torácica ventilatória dependente é €€ PaCO2 > 50 mmHg;
sintoma pouco específico no pneumotórax. No pneumotórax
o diagnóstico é clínico e os sinais vitais e a ausculta auxiliam €€ FR > 30 e FC > 120 sugerindo fadiga e grave desconforto
muito no diagnóstico: respiratório.
À ausculta temos diminuição do murmúrio vesicular em Então, o tratamento inicial é manter o paciente internado, in-
pequenos pneumotórax até ausência no pneumotórax hiper- dicar analgesia eficaz, oxigênio em máscara de O2 e fisiotera-
tensivo, além de hiperressonância e diminuição do frêmito pia respiratória. Há de se ter o cuidado de evitar a hidratação
toracovocal. Em se tratando de pneumotórax hipertensivo há exagerada porque esses pacientes fazem edema de pulmão
turgência jugular, desvio da traqueia e ainda hipotensão. No mesmo não tendo estenose mitral ou problemas do lado es-
hemotórax ocorre diminuição dos sons respiratórios, maci- querdo do coração devido ao trauma e ao aumento de per-
cez à percussão e diminuição do frêmito toracovocal. meabilidade de membrana que muitas vezes ocorre nessas
situações. Não há porque drenar o tórax se não há evidência
Nos extremos de idades, as fraturas podem ter compor-
de líquido ou ar no espaço pleural. Somente depois do trata-
tamento paradoxal: em idosos, mesmo traumas aparente-
mento efetivo para o tórax instável com contusão pulmonar
mente leves, como fraturas de 2 ou 3 arcos costais, podem
é que o paciente poderá ter alta e geralmente são alguns dias
ser muito graves pois a estrutura óssea muitas vezes está
até semanas dependendo do trauma e das condições respira-
debilitada por osteoporose; já em crianças trauma torácico
tórias. Resposta c.
grave pode ocorrer ainda que sem fraturas, mas com pre-
sença de contusão pulmonar significativa pós-trauma e fra-
turas em galho verde. 201. Há necessidade de estabelecer se houve rotura de ducto
Pacientes que apresentam insuficiência respiratória, instabi- pancreático ou não, sendo assim, torna-se necessário a rea-
lidade hemodinâmica e/ou trauma grave devem ser intuba- lização de CPRE. Poderá ser feito tratamento conservador,
dos com técnica de sequência rápida. Resposta d. caso o ducto de Wirsung não tenha sido acometido, man-
tém-se o paciente na UTI, em serviço que tenha cirurgião do
trauma, TC, banco de sangue e centro cirúrgico. Caso tenha
199. Trata-se de paciente politraumatizado grave após tido trauma do ducto pancreático principal, o paciente deve-
FAF, instável hemodinamicamente com sangramento ati- rá ser submetido à cirurgia. Como o paciente está estável há
vo e lesão Grau III hepática e cólon. O paciente está tão a possibilidade de melhor planejamento cirúrgico. Não há in-
grave que nem coágulos estão se formando e ele apresenta dicação de diálise peritoneal geralmente indicada durante in-
a tríade da morte com coagulopatia, hipotermia e acidose. suficiência renal. O FAST seriado é interessante, mas há real-
É importante que esse paciente faça damage control com mente a necessidade de caracterização da origem do líquido
packing com compressas e vá o mais breve para a UTI até se pancreático ou não e nisso o ultrassom não tem utilidade.
estabilização. Como ele tem ferimentos no cólon e, em Da mesma maneira, a observação clínica e dosagem seriada
hospital que disponibiliza o Stapler, a melhor opção sem de amilase sérica e hemograma é útil na caracterização da
dúvida é ressecar o cólon (ileocolectomia) com o Stapler. pancreatite pós-trauma que às vezes tarda um pouco a apare-
Além disso, a prioridade é fazer uma peritoniostomia a cer, mas o foco no momento é identificar a origem do líquido
Bogotá no paciente (suturar o plástico do soro fisiológi- visualizado na TC. Resposta e.
co de 1 litro ou do saco coletor de urina na aponeurose).
A arteriografia para o trauma hepático é reservada para
pacientes estáveis hemodinamicamente que estão fazendo 202. O conceito de síndrome compartimental abdominal
tratamento conservador na UTI, mas necessitam de mais (SCA) vem sendo revisado há alguns anos. A medida da
de 4-6 UI e estão com PS > 90 mmHg. Vale entender que pressão intra-abdominal (PIA) pode ser feita de maneira in-
não é indicado fazer anastomose primária que aumentaria vasiva e não invasiva. A medida invasiva é através de agulha
o tempo operatório do doente. Às vezes, manobras exten- de Verres como se faz na cirurgia laparoscópica e também
sas de dissecção hepática e hepatectomias sangram muito através de colocação de cateter na veia cava inferior (que re-
e por isso são evitadas no trauma. A manobra de Pringle flete indiretamente a PIA). Já as medidas não invasivas in-
é o clampeamento da veia porta, artéria hepática própria cluem mensuração de PIA através de medida da pressão via
e colédoco no ligamento gastroduodenal. Idealmente, o SNG e também medida através da instilação de 25 mL SF
Pringle pode durar 60 minutos, mas estudos recentes co- 0,9% na bexiga e medida da pressão intravesical (PIV). Não é
locam benefício para clampeamento de 20 minutos de is- necessário esperar 15 segundos após instilação do SF. O pon-
quemia com reperfusão de 5 minutos antes de novo clam- to zero para colocação do transdutor de pressão é na sínfise
peamento. Resposta a. púbica e no ponto de cruzamento da projeção da linha axilar

274 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

média com a crista ilíaca. O paciente necessita ficar em decú- 206. A TC é o método mais frequentemente usado para ava-
bito dorsal a 0 grau de elevação da cama. Vale ainda lembrar liar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado.
que 1 mmHg é 1,34 cm de H2O. Hipertensão abdominal é O retroperitônio é mais bem avaliado pela TC. As indicações
PIA > 20 mmHg (normal é pressão negativa ou zero até 15 e contraindicações da TC abdominal estão listadas na tabela
mmHg). SCA é a presença de hipertensão abdominal além a seguir:
de falência de órgão como oligoanúria, insuficiência respira-
Indicações e contraindicações para tomografia
tória e ventilação mecânica com necessidades crescentes de
computadorizada do abdome
FiO2 e PEEP crescentes. E o tratamento é a hidratação com
cristaloides e laparotomia descompressiva com colocação de Indicações
Bogotá. Resposta a. Trauma fechado
Estabilidade hemodinâmica
Exame físico normal ou não confiável
Mecanismo: traumatismo duodenal e pancreático
203. As lesões de mesentério tendem a ser pequenas e di-
ficilmente são visualizadas por tomografia computadori- Contraindicações
zada. São lesões que tipicamente são diagnosticadas via Clara indicação para laparotomia exploratória
celiotomia (ou seja, laparotomia exploradora). Elas não Instabilidade hemodinâmica
Agitação
dão sintomas. Dificilmente a situação hemodinâmica do
Alergia ao meio de contraste
paciente poderá ser sinônimo de uma lesão vascular do
mesentério. O FAST (ultrassom no trauma) apesar de
diagnosticar presença de líquido em pacientes estáveis ou A desvantagem desse exame está na necessidade de transpor-
instáveis hemodinamicamente não irá dizer se o líquido tar o paciente ao departamento de radiologia e nos custos
visualizado no exame é sangue, bile, secreções gastroin- mais altos quando comparados aos de outros exames. A TC
testinais ou urina. O exame físico seriado realizado pelo também avalia lesão de órgão sólido e, no paciente estável
mesmo médico tem sensibilidade para indicação de lapa- com ultrassonografia positiva, ela está indicada para gradu-
rotomia semelhante a TC com triplo contraste. Entretanto, ar a lesão orgânica e avaliar o extravasamento do meio de
a identificação de lesão do mesentério em trauma fechado contraste. Se for observado extravasamento do meio de con-
não é algo que seja o foco do exame físico seriado, mas sim traste, mesmo nas pequenas lesões hepáticas ou esplênicas,
a indicação de laparotomia como está colocado no ATLS estarão indicadas laparotomia exploradora ou, mais recen-
2008. Resposta b. temente, angiografia e embolização. Outra indicação para a
TC é a avaliação de pacientes com lesões de órgãos sólidos
inicialmente tratados não operatoriamente, que apresentam
204. Este paciente, vítima de acidente automobilístico com
hematócrito em queda. A desvantagem mais importante da
trauma de face e pescoço apresenta grave restrição de vias
TC é sua incapacidade de diagnosticar, de forma confiável,
áereas. Sua gasometria expressa um quadro de acidose res-
lesões de vísceras ocas. Normalmente, a presença de líqui-
piratória certamente secundária à hipoventilação alveolar.
do abdominal livre na TC, sem lesão de órgão sólido, deve
Resposta c.
levantar a suspeita de lesão mesentérica, intestinal ou da be-
xiga, e uma laparotomia exploradora está frequentemente in-
205. Da Medicina Legal nós sabemos que os ferimentos di- dicada. A acurácia da TC varia de 92 a 98%, com baixas taxas
videm-se em ferimentos abertos (têm solução de continuida- de falsos-positivos e falsos-negativos.
de) e fechados (sem solução de continuidade). Assim, temos: Embora o uso da TC abdominal na avaliação do trauma
Abrasão: ferida rasa, bordos imprecisos e perda parcial ou abdominal penetrante tenha sido limitado por sua baixa
total da pele superficialmente. sensibilidade no diagnóstico das lesões intestinais e diafrag-
máticas, tecnologias mais recentes (TC multislice) têm sido
Ferimentos incisos: bordas lineares, superficiais internas li-
avaliadas nessas circunstâncias e, dessa forma, levaram à
vres e fundo regular. Extensão maior que a profundidade e
consideração do tratamento não operatório em casos selecio-
apresenta duas caudas. Sem perda de pele.
nados. O tratamento não cirúrgico dos ferimentos por arma
Ferimentos cortocontusos: produzido por projétil de arma de branca na parte anterior do abdome tem sido considerado
fogo. Há o corte da pele. em razão da alta taxa de morbidade depois de laparotomias
Ferimentos pérfuro-incisivos: apresenta obrigatoriamente não terapêuticas. Resposta e.
equimose nas bordas, pode ter profundidade maior que o
comprimento e não pode ser transfixante. 207. O primeiro passo crucial no tratamento de um paciente
Lácero-contuso, perfuro-contuso, cortocontuso = existe so- traumatizado é assegurar uma via aérea adequada. A remo-
lução de continuidade + contusão (trauma fechado) da pele. ção mecânica de corpos estranhos e a elevação do queixo,
Ferimento punctório: aquele que age por pressão sobre um ou tração da mandíbula, ambas deslocando anteriormen-
ponto. Exemplo: produzido por agulha. te a língua e os músculos orais para a frente da faringe, são
frequentemente usadas na desobstrução das vias aéreas de
Avulsão tecidual: há arrancamento de tecidos. pacientes menos gravemente traumatizados. Entretanto, se
Laceração: bordos nítidos, regulares, mas desorganização da houver qualquer dúvida sobre a adequação das vias aéreas,
pele. Resposta c. se houver trauma craniano grave ou se o paciente estiver em

275
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

choque profundo, é necessário e apropriado um controle ras, os pacientes são transferidos para uma unidade in-
mais definitivo das vias aéreas. Na maioria dos pacientes isso termediária, onde começam a receber dieta por via oral,
é conseguido com a intubação orotraqueal. porém, permanecem em repouso no leito até o quinto dia
Embora a intubação nasotraqueal tenha sido, no passado, pós-trauma. A repetição da TC antes da alta não parece
amplamente sugerida como uma modalidade central para o ser necessária. A atividade física normal é reassumida três
controle emergencial das vias aéreas, acreditamos que, hoje, meses depois do trauma. Resposta b.
deva ser raramente utilizada no tratamento inicial do pacien-
te traumatizado, visto que apresenta uma série de dificulda- 209. O grande dilema nesta questão é decidir pela opção B ou
des. O objetivo da intubação endotraqueal segura, com pre-
pela opção D. Neste paciente com TCE e hipotenso o cuidado
cauções com a coluna cervical, pode ser mais bem alcançado
com uso de manitol deve ser levado em conta, já que estamos
usando-se a intubação orotraqueal, depois da indução com
falando de um diurético osmótico.
sequência rápida.
A normocapnia é preferida na maioria dos casos. A hiperven-
Em alguns pacientes, a intubação endotraqueal é impraticável
tilação age reduzindo a PaCO2 e produzindo vasoconstric-
ou impossível, fazendo-se necessário o estabelecimento ci-
ção cerebral. Hiperventilação agressiva e prolongada pode,
rúrgico das vias aéreas. As indicações para o estabelecimento
na verdade, produzir isquemia cerebral por vasoconstricção
cirúrgico das vias aéreas incluem traumatismo maxilofacial
cerebral grave, prejudicando, portanto, a perfusão cerebral.
grave, distorção anatômica por lesões no pescoço e impossi-
Isto é particularmente verdadeiro quando se permite que a
bilidade de visualizar as pregas vocais pela presença de san-
PaCO2 caia abaixo de 30 mmHg (4,0 kPa).
gue, secreções ou edema das vias aéreas. A cricotireoidosto-
mia é o procedimento de emergência preferido na maioria A hiperventilação deve ser usada somente com moderação
das circunstâncias. A traqueostomia propriamente dita pode e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado. Em
estar indicada em pacientes selecionados, como aqueles com geral é preferível manter a PaCO2 em 35 mmHg ou mais.
lesões laríngeas. Ambos os procedimentos cirúrgicos devem Curtos períodos de hiperventilação (PaCO2 25 a 30 mmHg)
ser precedidos por cricotireoidostomia com agulha com in- são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico
suflação de oxigênio para melhorar a oxigenação e permitir agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas.
que a conduta cirúrgica seja realizada mais ordenadamente. Resposta d.
Resposta b.

210. A maioria dos traumas abdominais na criança é decor-


208. Os critérios clássicos para o tratamento não opera- rente de trauma fechado, geralmente envolvendo veículos
tório das lesões hepáticas incluem estabilidade hemodi- automotores e queda. A criança hipotensa, que apresenta
nâmica, nível de consciência normal, ausência de uma trauma abdominal penetrante, necessita de procedimento
indicação clara de laparotomia como sinais de irritação cirúrgico de imediato. Não é o caso dessa criança, vítima de
peritoneal, lesões hepáticas de baixo grau (grau I a III) e trauma abdominal fechado e que se encontra estável hemo-
necessidade de transfusão de menos de duas unidades de dinamicamente, mas com equimose na parede abdominal na
sangue. Este paciente preenche critérios para tratamento projeção do cinto de segurança. A TC é útil nesse caso, já que
não operatório. Recentemente, esses critérios foram ques- temos uma criança hemodinamicamente estável. Este proce-
tionados e uma indicação mais ampla foi utilizada para o dimento deve ser efetuado precocemente e não pode retar-
tratamento não operatório. Demonstrou-se que a maioria dar o tratamento. A eficácia do FAST no manejo de crian-
desses pacientes pode ser acompanhada por hematócri- ças traumatizadas ainda permanece incerto. Nas crianças, a
tos seriados e sinais vitais, em vez de exames abdominais intervenção cirúrgica é indicada mais pela instabilidade he-
seriados, por essa razão, um nível de consciência normal modinâmica do que pela quantidade de sangue na cavidade
não é mandatário para o tratamento não operatório. Além peritoneal. A LPD é utilizada para detectar hemorragia in-
disso, a maioria dos pacientes será submetida à nova TC se tra-abdominal na criança com instabilidade hemodinâmica
o hematócrito cair, com vistas a avaliar e quantificar o he- que não pode ser transportada para realização de tomografia
moperitônio. O sucesso geral relatado do tratamento não computadorizada ou quando a TC ou ultrassonografia não
operatório das lesões hepáticas por trauma fechado é su- estiverem imediatamente disponíveis. Esta criança, após ava-
perior a 90% na maioria das séries. Avaliando-se pelo grau liação clínica e complementar deve ser monitorada por um
de lesão, a taxa de sucesso do tratamento não operatório, período de 48 a 72 horas em regime intra-hospitalar, mesmo
nas lesões de grau I a III, aproxima-se de 95%, enquanto que os exames iniciais tenham sido normais. Resposta c.
que nas lesões de graus IV e V a taxa de sucesso diminui
para 75 a 80%. Com o uso da angiografia e da embolização
superseletiva nos pacientes com sangramento persistente, 211. Esta paciente vítima de acidente automotor, após 2000
a taxa de sucesso pode, de fato, ser maior. A embolização mL de solução cristaloide, permanece com sinais de choque,
angiográfica foi adicionada ao protocolo do tratamento o que levanta suspeita de hemorragia intra-abdominal. Os
não operatório das lesões hepáticas em algumas institui- pacientes com traumatismo fechado e instabilidade hemo-
ções na tentativa de diminuir a necessidade de transfu- dinâmica devem ser avaliados ultrassonograficamente já na
sões sanguíneas e o número de cirurgias. Os pacientes são sala de emergência, se o exame estiver disponível. Em mãos
admitidos na UTI para monitorização dos sinais vitais e experientes e com equipamento específico, o ultrassom tem
para hematócritos seriados. Usualmente, depois de 48 ho- sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de líqui-

276 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

do intra-abdominal, comparáveis àquelas da lavagem peri- múltiplas, acompanhadas de perda sanguínea significativa. A
toneal diagnóstica e da tomografia axial computadorizada “primeira hora” de atendimento após o trauma é caracteriza-
do abdome. Desta forma, ele se constitui em método rápido, da pela necessidade imediata de avaliação e reanimação, me-
não invasivo, preciso e de baixo custo para o diagnóstico de didas que se constituem nos princípios fundamentais do su-
hemoperitônio e que, além do mais, pode ser repetido com porte avançado de vida no trauma (ATLS). O terceiro pico de
frequência. Na documentação de líquido livre na cavidade morte, ocorrendo vários dias a semanas após o traumatismo
abdominal, levar essa paciente para laparotomia explorado- inicial, é devido, mais frequentemente, à sepse e à insuficiên-
ra. Resposta b. cia de múltiplos órgãos e sistemas. Os cuidados proporciona-
dos durante cada uma das fases precedentes influenciam no
resultado final desta etapa. Assim, tanto a primeira pessoa
212. O pneumotórax aberto tem inicialmente tratamento
que atende a vítima como todas aquelas que o tratam nas fa-
com curativo de 3 pontas e depois drenagem de tórax com
ses subsequentes, têm um papel direto no prognóstico final
um dreno ou dois drenos caso não haja expansão pulmonar
do traumatizado. Resposta d.
adequada. Toracotomia de emergência será necessária em:
€ hemotórax maciço > 1,5 litros;
214. A acidemia é utilizada como medida da gravidade do
€ drenagem sanguinolenta persistente > 200-300 mL por
choque hemorrágico. Ocorre, em particular, em pacientes
2-4 horas;
com choque hemorrágico, levando-se em conta que a oferta
€ perdas maciças de ar que não resolveram com drenagem de oxigênio é insuficiente para manter o metabolismo aeró-
torácica; bico. Um excesso de bicarbonato calculado na gasometria ar-
€ parada cardiorrespiratória em ferimento penetrante com terial de - 10 mEq/L ou inferior no paciente hipovolêmico é
fibrilação ventricular; sugestivo de que há choque descompensado e risco de morte,
€ tamponamento cardíaco; caso não seja feita a reanimação e implementada a terapia
corretiva. Investigadores clínicos demonstraram, repetida-
€ rotura do arco aórtico. mente, que a gravidade do choque hemorrágico em pacientes
Resposta e. traumatizados relaciona-se com a extensão da acidemia, em-
bora se debata se a medida mais informativa é o pH, o exces-
so de base calculado ou o lactato sérico. Nos pacientes com
213. A distribuição trimodal das mortes implica que a morte excesso de base inicial abaixo de - 6 mmol/L e, em alguns
decorrente de trauma ocorre em um de três momentos ou aspectos mais importante do que o status acidobásico inicial,
picos (figura a seguir). O primeiro pico ocorre nos primei- cuja acidemia não foi corrigida em 24 horas, os índices de
ros segundos a minutos após o trauma. Durante esse período mortalidade ficaram acima de 50%. Os cirurgiões podem
inicial as mortes resultam em geral de apneia, causada por usar a gasometria arterial ou medidas consecutivas do lactato
lesões graves cerebrais ou da medula espinhal alta ou por la- para monitorizar a recuperação do paciente da agressão ana-
cerações do coração, da aorta (ruptura de aorta) e de outros
eróbica de um episódio de choque hemorrágico. Resposta d.
grandes vasos sanguíneos. Pouquíssimos desses doentes po-
dem ser salvos, devido à gravidade de suas lesões. Só a pre-
venção é capaz de reduzir, de modo significativo, esse pico de 215. Para respondermos essa questão e guardarmos os de-
mortalidade. mais conceitos em sepse e choque séptico, torna-se necessá-
400 rio a reprodução da tabela a seguir:
350
Definições de infecção, SRIS, sepse, sepse grave
300
e choque séptico
Número de mortes

Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por resposta in-


250 flamatória reacional à presença de microrganismos ou à invasão
de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos
200
Mortes Mortes Mortes
SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica): respos-
imediatas precoces tardias
150 ta inflamatória generalizada do organismo a diversos agressores,
como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc. Dois ou mais
100
dos critérios abaixo são necessários para estabelecer o diagnóstico:
50
€ Temperatura maior que 38,3ºC ou central menor que 36ºC
€ Frequência cardíaca acima de 90 bpm
0
0 1 2 3 4 2 3 4 5 € Frequência respiratória maior que 20 ipm, ou PaCO2 menor
Horas Semanas que 32 mmHg ou ainda necessidade de ventilação mecânica
Tempo após trauma por um processo agudo
O segundo pico de morte ocorre dentro de minutos até vá- € Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou leucopenia menor que
rias horas depois do trauma. Os óbitos que ocorrem durante 4.000/mm3 ou ainda presença de mais de 10% de formas ima-
turas (bastonetes)
este período são usualmente devidos a hematoma subdural
e epidural, hemopneumotórax, ruptura de baço, lacerações Sepse: síndrome da resposta inflamatória sistêmica relacionada
do fígado, fraturas pélvicas e/ou outras lesões traumáticas à infecção documentada ou presumida

277
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Definições de infecção, SRIS, sepse, sepse grave O tratamento é voltado para a manutenção de uma boa oxi-
e choque séptico (cont.) genação e para uma adequada toalete pulmonar. A infusão
Sepse grave: sepse associada à hipoperfusão tecidual, hipoten- judiciosa de cristaloides é importante para se evitar a sobre-
são ou disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, renal, carga de líquidos e edema pulmonar; contudo, a depleção do
respiratória, hepática, hematológica, metabólica) volume intravascular deve também ser evitada para diminuir
Choque séptico: sepse com hipotensão e hipoperfusão não res- o risco de isquemia global e falência de múltiplos órgãos e
ponsiva a volume com necessidade de uso de agentes vasopressores sistemas. Pacientes com níveis persistentemente baixos de
Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos: presença de PaO2, que não respondem ao oxigênio suplementar, à toa-
função orgânica alterada em pacientes gravemente enfermos, lete pulmonar e ao controle da dor, devem ser intubados e
nos quais a homeostase do organismo não pode ser mantida ventilados mecanicamente. A correção da anemia aguda e da
sem intervenção coagulopatia por intermédio da transfusão de concentrado
de hemácias e hemoderivados é importante para minimizar
Resposta c.
a perda sanguínea e aumentar a capacidade de transporte e
a oferta de oxigênio para os tecidos. Não se demonstraram
216. O baço, o fígado e os rins das crianças frequentemente benefícios com o uso profilático de antibióticos ou de corti-
se rompem em consequência de aplicação de forças oriundas costeroides. A pneumonia é a complicação mais frequente,
de trauma fechado. É raro que tais lesões necessitem de trata- particularmente no idoso, agravando doenças pulmonares
mento cirúrgico. O que ocorre habitualmente é que a criança crônicas, aumentando os dias de ventilação mecânica no
que se apresenta em condições hemodinâmicas anormais à ventilador e contribuindo, significativamente, para a morta-
chegada na sala de emergência retorne à normalidade he- lidade. Resposta e
modinâmica apenas com a reanimação rápida com crista-
loides. A criança deve, então, ser submetida a uma TC que
218. Esse paciente, vítima de acidente automobilístico, tem,
diagnostica a lesão do fígado, baço ou rim. A criança com
certamente, como causa da sudorese e agitação psicomoto-
lesões desses órgãos com grau igual ou superior a II deve ser
ra intensa, sinais que orientam para a possibilidade de cho-
monitorada continuamente em unidade de terapia intensi-
que hipovolêmico (leve em conta, inclusive a presença de
va. Não é comum a ocorrência de hemorragia tardia oriunda
equimose em flanco esquerdo), por provável trauma intra-
de ruptura esplênica. A presença de blush esplênico na TC -abdominal. Dessa forma, a recomendação mais apropriada
com contraste venoso não exige a intervenção cirúrgica. A consiste em monitorização, reposição volêmica vigorosa com
intervenção cirúrgica continua sendo indicada pela perda cristaloide e ultrassonografia na sala de emergência. Tal exa-
sanguínea e condição hemodinâmica. A maioria dos traumas me, como já dito, pode ser realizado ao pé do leito, na sala de
abdominais na criança é decorrente de trauma fechado, ge- reanimação, ao mesmo tempo em que são realizados outros
ralmente envolvendo veículos automotores e queda. A rup- procedimentos diagnósticos e terapêuticos. As indicações da
tura diafragmática é uma lesão mais frequente em adultos do ultrassonografia são as mesmas das da LPD. Os únicos fato-
que em crianças. Resposta d. res que comprometem sua utilidade são a obesidade, a pre-
sença de enfisema subcutâneo e a existência de intervenções
cirúrgicas abdominais prévias. A TC, nesse caso, está formal-
217. O quadro descrito é compatível com contusão pul-
mente contraindicada, uma vez que este procedimento deve
monar. A contusão pulmonar ocorre mais frequentemen-
ser realizado apenas nos doentes hemodinamicamente está-
te depois de trauma torácico fechado, entretanto, as lesões
veis e que não possuem indicação aparente de laparotomia de
penetrantes também podem causar contusões significativas.
emergência. Resposta d.
Isso tem sido definido como um estado patológico no qual
ocorrem hemorragia e edema do pulmão, sem laceração do
parênquima. Taxas de mortalidade variam de acordo com a 219. No trauma, o acesso ao sistema vascular deve ser obtido
idade, lesões associadas e doença pulmonar crônica subja- rapidamente. A melhor forma de fazê-lo é através da inserção
cente. A fisiopatologia envolve a diminuição da complacên- de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo
cia pulmonar e distúrbios na ventilação-perfusão, levando à 16) antes de considerar qualquer possibilidade de cateteris-
hipoxemia e ao aumento do esforço respiratório. mo venoso central. A velocidade do fluxo é proporcional à
A insuficiência respiratória ocorre mais frequentemente em quarta potência do raio do cateter e inversamente proporcio-
pacientes com grandes contusões, em idosos e naqueles com nal ao seu comprimento (Lei de Poiseuille). Portanto, para
doença pulmonar crônica subjacente, agravada pelo contro- infusão rápida de grandes volumes de líquidos, catéteres
le inadequado da dor. O diagnóstico é confirmado por uma intravenosos periféricos curtos e calibrosos são preferíveis.
baixa PaO, e por uma radiografia de tórax, demonstrando Utilize líquidos aquecidos e de bombas de infusão rápida
um infiltrado bem definido abaixo da área contundida da pa- quando houver hemorragia maciça e hipotensão grave.
rede torácica. No entanto, é importante compreender que os Os locais mais adequados para os acessos venosos periféri-
achados radiológicos podem não estar presentes na admis- cos no adulto são as veias do antebraço ou antecubitais. Se
são e desenvolverem-se 24 a 48 horas após a lesão inicial. A as circunstâncias não permitirem o uso de veias periféricas,
contusão pulmonar pode ser confundida com a síndrome da estarão indicados a dissecção cirúrgica da veia safena ou o
angústia respiratória do adulto ou até mesmo estar associada acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclávia),
a ela. através da técnica de Seldinger, dependendo da qualificação

278 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

e da experiência do médico. O acesso à veia femural, ilustra- seja pela distorção anatômica decorrente do hematoma pa-
do abaixo, é uma boa alternativa nos pacientes em choque, ratraqueal, seja pelas lesões orofaríngeas associadas ou pela
desde que não haja fratura de membro inferior ou de bacia. própria lesão traqueobrônquica. Nestes casos, está indicada a
Frequentemente, na emergência, o acesso venoso central não intervenção cirúrgica imediata. Já em doentes mais estáveis,
pode ser praticado em condições estritamente controladas e o tratamento cirúrgico das lesões traqueobrônquicas pode
totalmente estéreis. Quando isso ocorre, os acessos venosos ser postergado até a resolução do processo inflamatório agu-
devem ser trocados tão logo as condições ambientais e do do e do edema local. Resposta c.
doente o permitam. Deve ser enfatizada também a possibi-
lidade de ocorrerem complicações muito graves (pneumo- 222. A síndrome compartimental desenvolve-se quando a pres-
tórax ou hemotórax) relacionadas à tentativa de cateterismo são no compartimento osteofascial do músculo é suficiente para
venoso central em doentes que podem estar instáveis. produzir isquemia e necrose subsequente. A isquemia pode ser
Em crianças de menos de 6 anos de idade, antes de se proce- causada pelo aumento do tamanho do conteúdo do comparti-
der à inserção de um cateter central, deve-se tentar o acesso mento, por exemplo, pelo edema secundário à revascularização
venoso com uma agulha intraóssea. Os fatores determinantes da extremidade isquêmica ou pela diminuição das dimensões
na seleção de um procedimento ou de uma via para o acesso do compartimento, por exemplo, por curativo apertado. Os re-
vascular são a experiência e as qualificações técnicas do mé- sultados finais da síndrome compartimental não diagnosticada
dico. O acesso intraósseo com equipamento especialmente são catastróficos e incluem défice neurológico, necrose muscu-
desenhado também é possível nos adultos. lar, contratura isquêmica, infecção, consolidação lentificada de
Assim que se consegue o acesso venoso são colhidas amos- fratura e possível amputação.
tras de sangue para tipagem e prova cruzada, para exames Os sinais e sintomas de síndrome compartimental são:
laboratoriais adequados, para estudos toxicológicos e tes- € Dor mais intensa do que a esperada e desproporcional ao
te de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Nesse estímulo
momento, deve ser colhido sangue para gasometria arterial.
Após a punção para inserção de cateter na subclávia ou jugu- € Edema tenso da região comprometida
lar interna deve ser solicitada uma radiografia de tórax para € Assimetria dos compartimentos musculares
documentar a posição do cateter e avaliar a possível presença € Dor ao estiramento passivo da musculatura afetada
de pneumotórax ou de hemotórax. Resposta a.
€ Alteração de sensibilidade
Nervo A ausência de pulso distal palpável não é achado comum e não
Artéria
femoral
deve ser valorizada para o estabelecimento de diagnóstico de sín-
drome compartimental. Défice motor ou paralisia, dos músculos
Veia Veia envolvidos e desaparecimento dos pulsos do membro compro-
femoral safena Agulha
magna metido (porque a pressão compartimental excede a pressão sis-
Fio guia tólica) são sinais tardios de síndrome compartimental. Lembre-se
Introdutor
e fio guia
que as alterações dos pulsos distais ou do tempo de enchimento
capilar não são sinais confiáveis para o diagnóstico de síndrome
compartimental. O diagnóstico clínico está baseado na história
Cateter
do trauma e nos sinais do exame físico, desde que se tenha sem-
pre em mente esta possibilidade. Quando se suspeita de síndrome
compartimental, a medida da pressão intracompartimental pode
220. A respeito deste caso, todas as afirmações estão corre- auxiliar o diagnóstico. Se a pressão tecidual for superior a 30 ou 45
tas, exceto a opção E. A proteção da medula do doente deve mmHg, pode ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo capilar ca-
ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de paz de provocar lesão anóxica ao músculo e ao nervo. O valor da
imobilização. Caso se faça necessária a retirada temporária pressão sanguínea sistêmica é também importante. Quanto me-
do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da nor for a pressão sistêmica, menor será a pressão compartimental
equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manual- necessária para provocar síndrome compartimental. A medida da
mente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados. Respos- pressão está indicada em todos os doentes que apresentam altera-
ta e. ção da resposta aos estímulos dolorosos. Resposta c.

221. Um pneumotórax associado a um grande vazamento de 223. O tratamento conservador de trauma de vísceras sólidas
ar persistente após a colocação de um dreno de tórax sugere só pode ser feito se forem preenchidos os seguintes critérios:
lesão traqueobrônquica. A broncoscopia confirma o diag-
nóstico da lesão. A inserção de mais de um dreno de tórax
€ ter UTI;
frequentemente é necessária para superar um grande vaza- € ter banco de sangue;
mento e expandir o pulmão. Para garantir um fornecimento € ter cirurgião do trauma acompanhando;
adequado de oxigênio, pode ser necessária, em caráter tem-
porário, a intubação seletiva do brônquio principal do pul-
€ ter tomografia computadorizada;
mão oposto. Frequentemente, a intubação pode ser difícil, € ter centro cirúrgico.

279
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Logo se em um hospital menor terciário não houver tomo- Preparo do tipado e com tipo específico liberado em
grafia ou algum dos outros itens é melhor que se opere logo sangue prova cruzada caráter de
o paciente do que fazer tratamento conservador sem os pré- emergência
-requisitos. Em casos com TCE concomitante, a hipotensão Necessidade possível provável muito provável
agrava a lesão primária (portanto caracterizando-se como de cirurgia
lesão secundária), pois estabelece ainda piores condições de Necessidade SIM SIM SIM
glicólise anaeróbica para a geração de ATP em quadro de de avaliação
choque. Assim sendo, a TC é totalmente contraindicada na cirúrgica
presença de hipotensão, pois só deve ser realizada em pacien-
tes hemodinamicamente estáveis. O LPD pode ser feito com
E lembrando os tipos de choque:
pacientes com PA normal ou PA caindo e tem o objetivo de
detectar presença de sangue, bactérias, fibras ou conteúdo Graus de hemorragia e clínica
gastrointestinal. A lembrar dos critérios de positividade do do politraumatizado em hipovolemia
LPD temos: Grau I II III IV
€€ mais de 105 hemáceas; Perda < 15% 15-30% 30-40% > 40%
estimada
€€ mais de 500 leucócitos;
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
€€ amilase > 175 U/dL;
PA normal normal diminuída diminuída
€€ presença de mais de 5-10 mL de sangue, fibras, bactérias
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
ou ainda secreções do trato gastrointestinal (bile, fezes,
suco entérico) ou ainda urina. LPD positivo indica lapa- Débito > 30 mL/h 20-30 mL/h 5-15 mL/h desprezível
urinário
rotomia exploradora. Resposta d.
Estado leve moderada ansioso confuso
mental ansiedade ansiedade confuso letárgico
224. O paciente descrito teve resposta nula ao tratamento Reposição cristaloide cristaloide cristaloide cristaloide
de reposição volêmica. Quando alguém não responde ao volêmica + sangue + sangue
tratamento volêmico é porque existe sangramento ativo ou (regra 3:1)
o paciente recebeu insuficiente reposição volêmica (exem- Resposta e.
plo: obeso mórbido). Só que esse paciente além de ter res-
posta nula ainda ficou mais hipotenso. Apesar do FAST fazer
parte do exame da avaliação primária do “C” não é ele que 225. O pneumotórax aberto, também conhecido como ferida
vai orientar conduta no trauma contuso de abdome aonde torácica aspirativa, ocorre quando há um defeito significa-
claramente já existe indicação de laparotomia (hipovolemia tivo na parede torácica (por exemplo: ferimentos por balas
de grosso calibre, toracotomia traumática) suficientemente
refratária à reposição volêmica em paciente com trauma ab-
grande para exceder a área transversal da laringe, permitindo
dominal). Outras indicações de laparotomia são:
que o ar entre do exterior para a cavidade pleural, o que leva
€€ LPD positivo ou FAST positivos; ao colapso pulmonar pelo rápido equilíbrio entre a pressão
€€ Pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio; intratorácica (pleural) e a pressão atmosférica. O aumento
da pressão intratorácica causa, também, desvio do medias-
€€ Irritação peritoneal e história de trauma abdominal; tino e diminuição do retorno venoso. Os sinais e sintomas
€€ Hipovolemia refratária; incluem hipóxia, hipercarbia, hipotensão e insuficiência res-
piratória e circulatória. O tratamento inclui a aplicação de
€€ Evisceração;
um curativo oclusivo e a colocação de um dreno torácico
€€ Síndrome compartimental abdominal; antes do fechamento do defeito da parede torácica, de modo
Existem três tipos possíveis de resposta ao volume infundido, a evitar o desenvolvimento de um pneumotórax hipertensi-
de acordo com o exposto na tabela a seguir: vo (opção A errada). O diagnóstico de pneumotórax hiper-
tensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural.
O tratamento não deve ser adiado a espera de confirmação
radiológica (opção B errada!). O tamponamento cardíaco
Resposta Resposta Sem resposta
rápida transitória antes de tudo é indicação de pericardiocentese, no entanto
como se trata de politrauma, esta conduta não se constitui
Sinais vitais retorno ao Melhora Continuam
em tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco, e
normal transitória anormais
recidiva PA e FC
se um cirurgião qualificado estiver presente a cirurgia deve
ser realizada para aliviar o tamponamento (opção C errada!).
Perda mínima moderada e grave (> 40%) O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição
estimada de (10-20%) persistente
do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica,
sangue (20-40%)
realizadas simultaneamente (opção D errada!). Após conse-
Necessidade baixa moderada – alta imediata guir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a
de cristaloide
infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se

280 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

sangue tipo-específico. O sangue removido através do dreno conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile, o efluente
de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita é enviado ao laboratório para análise quantitativa. O teste é
a autotransfusão. Insere-se um único dreno de tórax (nº 38 considerado positivo e, portanto, indicativo de uma laparoto-
French) geralmente ao nível do mamilo, logo anteriormen- mia, quando se detectam bactérias pela coloração pelo Gram,
te à linha axilar média, e continua-se com a reposição rápi- quando há mais do que 100.000 glóbulos vermelhos ou 500
da de volume à medida que se completa a descompressão ou mais glóbulos brancos por mm3. Resposta a.
da cavidade torácica. Se houver suspeita de um hemotórax
maciço, deve-se preparar para a autotransfusão. Se o volu-
me drenado imediatamente for de aproximadamente 1.500 227. Este paciente com lesão por projétil de arma de fogo,
mL, é muito provável que seja necessário uma toracotomia com orifício de entrada na zona III e orifício de saída na zona
de urgência para o doente. Alguns doentes que apresentam I, estável, do ponto de vista respiratório, saturando a 98%,
um débito inicial menor que 1.500 mL, mas continuam san- sem sangramento ativo pode ser submetido à tomografia
grando, podem necessitar toracotomia. A decisão não é base- computadorizada multislice do pescoço, hoje um procedi-
ada pelo volume de sangue que continua drenando por hora mento que tem semelhante sensibilidade e especificidade da
(200 mL/h por 2 a 4 horas), mas sim no estado fisiológico do angiografia pré-operatória. Resposta c.
doente. A necessidade persistente de transfusões sanguíneas
constitui-se em indicação de toracotomia. Em contusão pul-
228. Lesões intracranianas isoladas não causam choque. A
monar, os doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 <
presença de choque em um doente com trauma de crânio
65 mmHg ou 8,6 kPa em ar ambiente, SaO2 < 90%) devem
(este paciente tem um TCE moderado) indica a necessidade
ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão.
de pesquisar outra causa de choque. Uma lesão medular pode
Enfermidades associadas, como, por exemplo, doença pul-
provocar hipotensão por perda do tônus simpático. A perda
monar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessi-
do tônus simpático acentua o efeito fisiopatológico da hipovo-
dade de intubação precoce e de ventilação mecânica. Alguns
lemia e a hipovolemia acentua o efeito fisiopatológico da de-
doentes em condições estáveis podem ser tratados seletiva-
nervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico
mente sem intubação endotraqueal ou ventilação mecânica.
é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.
Para um tratamento adequado são necessários monitoração
Pulso fino não é visto no choque neurogênico. Os doentes por-
da oximetria de pulso, determinações gasométricas arteriais,
tadores de trauma medular frequentemente têm trauma con-
monitoração eletrocardiográfica, e equipamento apropriado
comitante no tronco. O doente com diagnóstico ou suspeita
para ventilação. Qualquer indivíduo com as enfermidades
de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se
preexistentes já mencionadas e que está na iminência de ser
estivesse hipovolêmico (neste paciente, a reposição volêmica
transferido, deve ser intubado e ventilado. Resposta e.
é mandatória). O insucesso no restabelecimento da perfusão
orgânica com a reposição volêmica sugere a presença de he-
226. Este paciente é candidato à realização de LPD, um exa- morragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração
me rápido e sensível para identificar hemorragia intra-abdo- da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse
minal. problema, às vezes, complexo, da mesma forma, neste mo-
mento, o nosso paciente tem indicação de suporte respiratório
invasivo (este paciente encontra-se em acidose respiratória)
Indicações e contraindicações para com volume corrente de 6-8 mL/kg e PEEP otimizada. O uso
lavado peritoneal diagnóstico de noradrenalina neste paciente tem por objetivo controlar a
Indicações hipotensão arterial associada à lesão medular. Resposta d.
Exame fisico duvidoso
Choque ou hipotensão sem causa estabelecida 229. A manobra de Pringle é classicamente descrita como
Alteração do sensório (exemplo: trauma craniano fechado, drogas etc.)
Anestesia geral para procedimentos extra-abdominais
clampeamento do ligamento hepatoduodenal. Lesões pene-
Lesão medular trantes e lacerações mais profundas podem estar associadas
com hemorragia persistente. Se a compressão das estruturas
Contraindicações
portais no ligamento gastro-hepático (manobra de Pringle)
Clara indicação para laparotomia exploradora controlar o sangramento e se o sangue perdido é vermelho-
Relativas: -claro, deve-se suspeitar de lesão arterial. Resposta c.
Laparotomia exploradora prévia
Gravidez
Obesidade 230. Esta criança, vítima de atropelamento, apresenta um
Quando não é possível aspirar volume considerável de san- TCE moderado (ECG > 9 ou < 12). TCE não induz choque,
gue (> 10 mL) ou de conteúdo gastrointestinal, realiza-se e este paciente encontra-se hipotenso, taquicárdico, com pul-
uma lavagem com 1.000 mL de solução cristaloide isotônica sos distais ausentes; está, portanto, em choque hipovolêmico
aquecida (10 mL/kg em crianças). Após ter certeza de que descompensado, uma vez que choque neurogênico não acar-
houve condições para uma mistura adequada do líquido in- reta taquicardia (o quadro clássico de choque neurogênico
fundido com o conteúdo peritoneal, o que pode ser facilitado é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea;
pela compressão abdominal e pela rotação lateral do doente, pulso fino ou ausente não é visto no choque neurogênico).
e desde que não haja evidências conduzivas da presença de Resposta b.

281
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

231. O quadro é compatível com tamponamento cardíaco. A sas lesões adquiridas pode envolver substituição ou reparo
clássica tríade diagnóstica de Beck consiste em elevação da valvar ou, mais tardiamente, oclusão das lesões septais com
pressão venosa, diminuição da pressão arterial e abafamento enxerto. As taxas de mortalidade variam de 8,5 a 81,3%. A
das bulhas cardíacas. No entanto, as bulhas cardíacas abafadas presença de choque ou de instabilidade hemodinâmica tem
são difíceis de serem auscultadas no serviço de emergência e sido citada como um importante determinante da mortali-
a distensão das veias do pescoço pode estar ausente devido dade. Resposta c.
à hipovolemia. Além do mais, o pneumotórax hipertensivo,
particularmente à esquerda, pode mimetizar o tamponamen-
to cardíaco. O sinal de Kussmaul (aumento da pressão veno- 233. Por definição, o tórax flácido ocorre na presença de duas
sa na inspiração durante a respiração espontânea) reflete um ou mais fraturas em três ou mais costelas consecutivas, cau-
comportamento paradoxal da pressão venosa efetivamente sando instabilidade da parede torácica, entretanto, ele também
associado com o tamponamento. A AESP (Atividade Elétri- pode ocorrer depois da luxação condrocostal. É caracterizado
ca sem Pulso) sugere tamponamento cardíaco, mas existem pela respiração paradoxal, o movimento da parede torácica
outras causas como listadas anteriormente (pneumotórax hi- para dentro na inspiração e para fora na expiração. As fraturas
pertensivo e/ou hipovolemia profunda). A inserção de um podem estar localizadas na parte anterior, lateral ou posterior
cateter venoso central pode auxiliar o diagnóstico, mas a da parede torácica. O tórax flácido ocorre em 10 a 15% dos pa-
pressão venosa central pode estar elevada por numerosas ra- cientes que sofrem trauma torácico grave e as chances de ocor-
zões. Os métodos diagnósticos incluem o ecocardiograma, a rer uma lesão intratorácica nessa situação aumentam significa-
avaliação ultrassonográfica orientada para o trauma (FAST) tivamente quando o número de costelas fraturadas é maior que
ou a janela pericárdica. O ultrassom transtorácico (ecocar- sete. O trauma craniano fechado é a lesão extratorácica mais
diograma), realizado prontamente, pode ser um método não frequentemente associada, contribuindo para maiores taxas de
invasivo de valor na avaliação do pericárdio, mas há relatos morbidade e de mortalidade. O tórax flácido isolado tem uma
que sugerem uma taxa de falsos-negativos significativa, da baixa taxa de mortalidade nos pacientes mais jovens. O movi-
ordem de 5 a 10%. Em doentes que sofreram traumatismos mento paradoxal aumenta o trabalho da respiração, sendo a
fechados e apresentam anormalidades hemodinâmicas, não insuficiência respiratória a consequência mais importante do
se retardando a reanimação do doente, o exame ultrassono- tórax plano. Até recentemente, acreditava-se que o movimento
gráfico do saco pericárdico, à procura de líquido, pode ser in- ineficiente de ar entre os dois pulmões era a principal causa
cluído no exame ultrassonográfico orientado para o abdome da insuficiência respiratória. Atualmente, compreende-se, que
realizado no serviço de emergência por elementos da equipe a contusão pulmonar subjacente e a dor durante a inspiração
cirúrgica devidamente treinados e credenciados. O FAST é são os componentes mais importantes na fisiopatologia da in-
um método de imagem rápido e preciso para avaliar coração suficiência respiratória. As medidas sequenciais da capacidade
e o pericárdio. Ele apresenta acurácia de 90% para a presença vital forçada, volume corrente e esforço inspiratória são úteis
de líquido no pericárdio quando realizado por profissional para predizer quais pacientes vão precisar de suporte ventila-
experiente. Resposta a. tório. Os efeitos fisiopatológicos podem estar imediatamente
presentes ou podem progredir por várias horas e apresenta-
rem-se como uma descompensação respiratória tardia.
232. As lesões cardíacas penetrantes ainda são um grande de-
Deve-se tomar cuidado para não hiperidratar esses pacien-
safio para os cirurgiões do trauma. O cuidado pré-hospitalar
tes, pois isso pode prejudicar ainda mais a função respira-
adequado, o transporte rápido, a reanimação agressiva, o
tória. Os pacientes sem evidência de insuficiência respirató-
diagnóstico imediato e o pronto tratamento são de funda-
ria podem ser tratados apenas com analgesia. O controle da
mental importância e constituem a base das melhoras nas
dor pode ser atingido com o bloqueio intercostal ou, mais
taxas de sobrevivência na última década. Todos os pacientes
adequadamente, pela anestesia epidural. Caso se desenvolva
com lesões penetrantes em uma área determinada pela linha
falência respiratória, a intubação endotraqueal e a ventilação
hemiclavicular bilateralmente, uma linha superior no nível
mecânica com pressão positiva expiratória final usualmente
das clavículas e, inferior, no nível da margem costal, apresen-
são indicadas, desde que o controle da dor seja adequado. A
tam, potencialmente, uma lesão cardíaca, até que se prove o
redução aberta e a fixação interna das fraturas do esterno ou
contrário.
das costelas raramente são necessárias. Resposta d.
Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser leva-
dos à sala de operação para toracotomia de emergência. Os
pacientes estáveis devem realizar uma radiografia de tórax 234. A videotoracoscopia é indicada para pacientes com sus-
não só para identificar outras lesões, mas também para de- peita de trauma diafragmático que estão estáveis e que já so-
terminar a trajetória do projétil, no caso de ferimentos por freram violação da pleura já lesada (exemplo: já foi drenado o
armas de fogo. Comumente, o diagnóstico é estabelecido tórax). Nesses casos, faz-se a toracoscopia. Vale lembrar que
pela ecocardiografia, que evidencia quantidades anormais na toracoscopia é utilizada ventilação seletiva com tubo de
de fluido pericárdico (exame de primeira escolha) ou, com Carlens ou semelhante aonde somente um pulmão é venti-
maior acuracia, pela realização de uma janela pericárdica lado permitindo-se ter espaço para realização das manobras
subxifoidea. Se o resultado for positivo, uma esternotomia na cavidade torácica. Contraindicações à toracoscopia são: a)
mediana para reparo cardíaco definitivo deverá ser reali- instabilidade hemodinâmica; b) alterações da coagulação; c)
zada. As sequelas ou complicações do reparo cardíaco in- suspeita de lesão de coração e grandes vasos e d) intolerância
cluem insuficiência valvar ou defeitos septais. O reparo des- à ventilação pulmonar unilateral. Resposta c.

282 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

235. O quadro é compatível com pneumotórax hipertensivo. sos, a bexiga pode até ser palpável. A conduta é cistostomia
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete para depois, eletivamente, correção da lesão. Lesões de ureter
ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser é 1% dos traumas, bem raro mesmo e só tem hematúria e
adiado à espera de confirmação radiológica. O pneumotórax sintomas em alguns casos, podendo em 30% das vezes não
hipertensivo exige a descompressão imediata e é tratado ini- ter hematúria e ser assintomática. Resposta a.
cialmente pela rápida inserção de uma agulha de grosso ca-
libre no segundo espaço intercostal na linha medioclavicular
do hemitórax afetados. 237. O quadro descrito é compatível com hemobilia. Trata-se
de uma condição rara, que é sempre difícil de ser distinguida
das causas comuns de sangramento gastrointestinal. Os casos
mais comuns de hemobilia são: trauma iatrogênico, trauma
acidental, cálculo biliar, tumores, doenças inflamatórias e do-
enças vasculares. Nos últimos anos a causa mais comum de
hemobilia tornou-se o trauma iatrogênico do fígado e da ár-
vore biliar. O sangramento venoso portal para a árvore biliar
é raro, pequeno e autolimitado, a menos que a pressão portal
esteja elevada. A hemobilia arterial, sendo a mais comum,
pode tornar-se dramática. As sequelas clínicas da hemobilia
estão relacionadas com a perda de sangue e a formação de
coágulos potencialmente obstrutivos na árvore biliar. A clás-
sica tríade (de Quineke) de sintomas e sinais de hemobilia
são dor abdominal superior, hemorragia gastrointestinal alta
e icterícia. Em uma recente revisão as três estavam presentes
em 22% dos pacientes. A pequena hemobilia, em geral, segue
evolução clínica assintomática. Os sintomas e sinais de uma
volumosa hemobilia são melena (90% dos casos), hematême-
se (60% dos casos), cólica biliar (70% dos casos) e icterícia
(60% dos casos). O sangramento gastrointestinal alto visto
Toracocentese com agulha. O pneumotórax hipertensivo é em conjunto com sintomas biliares, deve sempre aumentar a
tratado inicialmente pela inserção rápida de uma agulha de suspeita de hemobilia. Um aspecto interessante da hemobilia
grosso calibre no segundo espaço intercostal na linha medio- é a tendência para as manifestações tardias (até semanas) e
clavicular do hemitórax afetado. Resposta c. o sangramento recorrente durante meses e até anos. Os coá-
gulos na árvore biliar podem se mascarar como cálculos, po-
dendo causar colangite, pancreatite e colecistite.
236. Questão difícil. Teria de ter decorado porcentual para Uma vez levantada a suspeita de hemobilia a primeira avalia-
acertar. A bexiga tem porção retroperitoneal e porção extra- ção deve ser pela endoscopia digestiva alta, que afasta outras
peritoneal. As lesões da bexiga estão presentes em 10% dos causas de hemorragia e pode identificar o sangramento a par-
pacientes com fratura pélvica (Tratado Cirurgia HC-FMUSP, tir da papila duodenal. A endoscopia apenas diagnostica he-
2009). Entretanto, se formos considerar todos os traumas de mobilia em cerca de 10% dos casos. Caso ela seja diagnóstica e
bexiga 85% tem associação com fratura de bacia. O diagnós- a conduta conservadora seja planejada, não é necessário mais
tico de trauma de bexiga é precoce porque a urina começa a nenhum estudo. O ultrassom ou a TC podem ser úteis para
acumular-se dentro do abdome e por sinais só na ectoscopia demonstrar um tumor intra-hepático ou um hematoma. Uma
genital. Na presença de fratura da bacia, faz-se uretrocisto- evidência de sangramento ativo dentro da árvore biliar pode
grafia e daí faz-se cistostomia. O órgão mais comum do TGU ser vista na TC com contraste na forma de coágulos intralumi-
a ser lesado é o rim, mas em ¼ das vezes não tem hematúria nares e dilatação biliar. A TC também pode mostrar os fatores
e 80% das vezes é trauma fechado relacionado. Em crianças, de risco associados à hemobilia, como as lesões cavitárias cen-
hematúria microscópica de mais de 50 eritrócitos por campo trais e aneurismas. Atualmente a angiografia arterial é consi-
implica em pedir angiotomografia (TC com contraste). As derada a melhor alternativa quando se suspeita de hemobilia
lesões de bexiga extraperitoneais, onde muitas vezes o débito e revelará a causa do sangramento em cerca de 90% dos casos.
urinário pode ser normal, são resolvidas apenas com sonda- A colangiografia mostra coágulos na árvore biliar, os quais
gem vesical de demora, mas as intraperitoneais, onde pode podem aparecer como estenoses ou pequenas falhas esféricas,
ocorrer anúria (porque a urina acumula-se no abdome), re- que podem ser difíceis de diferenciar dos cálculos. Resposta a.
quererem laparotomia e rafia da lesão em dois planos com fio
absorvível. A lesão da uretra membranosa abaixo do diafrag-
ma urogenital é a mais comum. Por isso que na suspeita de 238. Tem um dito na ortopedia que é: “na fratura exposta
fratura de bacia está contraindicado a sondagem vesical. O você tem de lavar, lavar e lavar e quando cansar de lavar, la-
trauma da bacia frequentemente dá lesão na uretra membra- var mais um pouco, desbridando todos os tecidos desvitali-
nosa. Aparece uretrorragia, equimose e hematoma perineal, zados”. A fratura exposta não deve ser reduzida sem ser em
bem como próstata elevada ao toque. O trauma de uretra por centro cirúrgico sob visão direta do cirurgião. É bom lembrar
queda a cavaleiro ocasiona lesão na uretra bulbar. Nesses ca- a classificação de Gustilo:

283
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

Classificação de fraturas expostas de Gustilo e Anderson


240. A ruptura traumática do diafragma é mais comumente
diagnosticada do lado esquerdo, talvez porque o fígado obli-
tere o defeito ou proteja o lado direito do diafragma enquan-
to o intestino, o estômago e a sonda nasogástrica sejam mais
facilmente detectadas no lado esquerdo do tórax. Entretanto,
tais fatos podem não ser representativos da real incidência de
cada lado. O trauma fechado produz rupturas radiais grandes
que levam a herniação. O trauma penetrante produz perfu-
Tipo I - Ferida
< 1cm de
Tipo II - Ferida
> 1cm de compri-
Tipo IIIA -
Ferida grande.
Tipo IIIB - Ferida
grande. Fragmen-
Tipo IIIC - Ferida
grande, com rações pequenas que levam algum tempo, às vezes anos, para
comprimento.
Não há evidência
de contaminação
mento. Não há lesão
extensa de tecidos
Boa cobertura
de tecido mole
tos ósseos expostos,
desnedamento exten-
importante lesão
arterial resultar em hérnias diafragmáticas.
moles so do periósteo
profunda
Estas lesões não são diagnosticadas inicialmente se os achados
radiológicos de tórax forem interpretados erroneamente como
Tipos de fraturas expostas segundo Gustilo e Anderson. Res- devidos a elevação de cúpula diafragmática, dilatação gástri-
posta b. ca aguda, hemopneumotórax loculado ou hematoma subpul-
monar. Se houver suspeita de uma ruptura do hemidiafragma
esquerdo, deve-se passar uma sonda nasogástrica. Quando a
239. Esta pergunta é tradicional. Estamos diante de lesão sonda gástrica aparece na cavidade torácica à radiografia de tó-
duodenal, e duodeno retroperitoneal, portanto lesão da se- rax, torna-se supérfluo o estudo contrastado. Ocasionalmente
gunda ou terceira porção do duodeno. A maioria das lesões o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou
duodenais resulta de traumatismo penetrante; as lesões fe- mesmo após a colocação de um dreno de tórax à esquerda.
chadas, embora infrequentes, são difíceis de diagnosticar Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo
porque, na admissão, os pacientes podem apresentar apenas contrastado do trato gastrointestinal. A saída, pelo dreno de
sinais sutis. A incidência das lesões duodenais varia de 3 a tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal, também confir-
5%. A maioria vem acompanhada por outras lesões intra- ma o diagnóstico. Procedimentos endoscópicos minimamente
-abdominais devido estreita relação anatômica com outros invasivos (toracoscopia ou laparoscopia) podem ser úteis na
órgãos sólidos e grandes vasos. avaliação do diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica.
A localização retroperitoneal do duodeno (segunda e ter- A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosti-
ceira porções) exerce um efeito protetor contra as lesões, cada no período pós-traumático imediato. O fígado frequen-
porém, também dificulta o diagnóstico precoce. A lesão temente bloqueia a herniação de outros órgãos intra-abdo-
isolada do duodeno é rara e geralmente não causa sinais minais para a cavidade torácica. Uma imagem sugestiva de
clínicos significativos de peritonite ou instabilidade he- elevação do hemidiafragma direito na radiografia de tórax
modinâmica. É necessária uma busca criteriosa baseada pode ser o único achado.
no mecanismo da lesão, de modo a evitar atrasos no diag- Na fase aguda, a ruptura diafragmática é usualmente corrigi-
nóstico. A falha em reconhecer essa lesão está associada da através de uma laparotomia mediana, considerando a pos-
ao desenvolvimento de abscessos intra-abdominais, sepse sibilidade de lesões intra-abdominais associadas. Os defeitos
e altas taxas de mortalidade. crônicos descobertos meses ou anos depois da lesão inicial
As radiografias simples do abdome podem sugerir lesão podem ser tratados através de uma abordagem transtorácica,
duodenal quando se observam uma leve escoliose, a obli- abdominal ou combinada. Resposta d.
teração da sombra do psoas direito, a ausência de ar no
bulbo duodenal ou ar no retroperitônio delineando o rim.
241. Por ser o tórax submetido a variações de pressão du-
O diagnóstico definitivo requer radiografias contrastadas
rante a mecânica respiratória, os drenos não podem, após a
por via oral com diatrizoato de meglumina (Gastrografin) introdução na cavidade pleural, ser mantidos simplesmente
ou (EED) TC do abdome com contraste oral e endoveno- abertos para o meio externo, pois conforme a inspiração e a
so no paciente hemodinamicamente estável. O extravasa- expiração, entraria e sairia ar pelo dreno, ocasionando um
mento do material de contraste é uma indicação absolu- pneumotórax aberto com consequente balanço do medias-
ta para laparotomia. O achado radiológico de hematoma tino. Assim sendo, apenas quando existem pequenas lojas
duodenal (sinal da mola espiral ou da moeda empilhada) pleurais com o restante das pleuras já aderidas poderemos
não é indicativo para exploração cirúrgica. Se isso causar utilizar a drenagem aberta do tórax (como é o caso do empie-
uma obstrução duodenal persistente, o tratamento cirúr- ma crônico). Nos demais casos, necessitamos de um sistema
gico estará indicado. Se os achados da TC são equívocos, a ser conectado ao tubo de drenagem que resulte em uma
um estudo contrastado do trato digestivo superior com válvula unidirecional, na qual o ar e os líquidos tenham con-
bário diluído constitui o exame de escolha. A utilidade da dição de sair pelo dreno e não de entrar na cavidade pleural.
duodenografia no diagnóstico da lesão duodenal fechada Por isso, na grande maioria das drenagens pleurais conec-
foi recentemente avaliada e comparada com a TC abdomi- tamos o dreno em um sistema de drenagem sob selo d’água
nal. A duodenografia nos pacientes com achados na TC (definindo assim a drenagem pleural fechada). Resposta a.
sugestivos de traumatismo duodenal fechado foi consi-
derada de mínima utilidade. O sinal mais importante de
perfuração duodenal foi o ar extraluminar retroperitoneal 242. Para respondermos a esta pergunta torna-se necessário
visualizado na TC. Resposta c. termos em mente a escala de coma de Glasgow:

284 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

Escala de Coma de Glasgow (GCS) Escala de Coma de Glasgow (GCS) (cont.)


Área de avaliação Escore Melhor resposta motora (M)
Abertura Ocular (O) Obedece comandos 6
Espontânea 4 Localiza dor 5
A estímulo verbal 3 Flexão normal (retirada) 4
A estímulo doloroso 2 Flexão anormal (decorticação) 3
Sem resposta 1 Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Melhor resposta motora (M)
Obedece comandos 6 Resposta verbal (V)
Localiza dor 5 Orientado 5
Flexão normal (retirada) 4 Confuso 4
Flexão anormal (decorticação) 3 Palavras inapropriadas 3
Extensão (descerebração) 2 Sons incompreensíveis 2
Sem resposta (flacidez) 1 Sem resposta 1
Resposta verbal (V) Após esta avaliação, o paciente que abre os olhos apenas com
Orientado 5 estímulo verbal (3), que responde a perguntas de maneira
Confuso 4 inadequada (4) e que retrai braços e pernas quando estimu-
Palavras inapropriadas 3 lado com agulha (3), perfaz um escore de 10. Resposta c.
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Escore GCS = (E + M + V); melhor escore possível = 15; 245. Este paciente vítima de trauma abdominal fechado e
pior escore possível = 3. De acordo com estes parâmetros, que será submetido à esplenectomia total, deverá, na indução
podemos afirmar que a melhor resposta é B: abre os olhos anestésica, fazer uso de antibioticoprofilaxia, e na mesma in-
quando sente dor (2), as palavras são desconexas (3) e tem ternação antes da alta, vaciná-lo contra germes encapsulados
flexão anormal dos membros (3), o que perfaz 8 pontos na (N. meningitidis, H. influenza e S. pneumoniae), com reforço
EG, portanto TCE grave. a cada cinco anos. Sendo assim, a resposta mais adequada é a
opção a. Resposta a.
Resposta b.

246. Esta criança com trauma abdominal fechado e lesão


243. Diante deste paciente não responsivo, com distensão
esplênica grau II (laceração capsular, profundidade no pa-
abdominal pós-trauma, tem-se a definição clara para uma
rênquima de 1 a 3 cm que não compromete o vaso trabecu-
indicação de laparotomia exploradora.
lar), hemodinamicamente estável é candidato à conduta não
operatória. Mais de 70% dos pacientes estáveis estão sendo
Indicações e contraindicações para submetidos a tratamento não cirúrgico. Os critérios clássicos
Lavado Peritoneal Diagnóstico para o tratamento não cirúrgico incluem estabilidade hemo-
Indicações dinâmica, exame abdominal negativo, ausência de extrava-
samento de contraste na TC, ausência de outras indicações
Exame fisico duvidoso
Choque ou hipotensão sem causa estabelecida claras de laparotomia exploradora ou de lesões associadas
Alteração do sensório (exemplo: trauma craniano fechado, dro- requerendo intervenção cirúrgica, ausência de condições clí-
gas etc.) nicas associadas que levem a um maior risco de sangramento
Anestesia geral para procedimentos extra-abdominais (coagulopatia, insuficiência hepática, uso de anticoagulan-
Lesão medular tes, deficiência específica de fator de coagulação) e lesões de
Contraindicações graus I a III. Séries recentes também indicaram que o trata-
Clara indicação para laparotomia exploradora mento não operatório pode ser feito em pacientes com mais
Relativas: de 55 anos de idade, com um grande hemoperitônio e com
Laparotomia exploradora prévia lesões graus IV e V, o que, no passado, seriam contraindica-
Gravidez ções relativas. A inclusão de pacientes de alto risco aumentou
Obesidade a taxa de tratamento não operatório, sem alterar, significa-
Resposta b. tivamente, a taxa de insucesso. Idade superior a 55 anos e
lesões esplênicas de graus IV e V são preditores de falha, po-
rém não constituem contraindicação para o tratamento não
244. Recorreremos novamente ao escore da escala de operatório das lesões esplênicas.
Glasgow:
Os pacientes em geral são admitidos na UTI e mantidos em
Escala de Coma de Glasgow (GCS) repouso com uma sonda nasogástrica. Exames abdominais
Área de avaliação Escore e hematócritos seriados são realizados durante as 48 a 72
Abertura Ocular (O) horas iniciais. A necessidade de transfusão sanguínea é re-
Espontânea 4 gistrada. Depois de 48 a 72 horas, os pacientes estáveis são
A estímulo verbal 3 transferidos para uma unidade de cuidados intermediários,
A estímulo doloroso 2 começam a deambular e a comer, e são acompanhados clini-
Sem resposta 1 camente. Repete-se a TC nos casos de queda de hematócrito,

285
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

hipotensão ou íleo paralítico persistente. Quando se observa 249. Descrição da tríade de Beck: distensão das veias do pes-
extravasamento de contraste ou se encontra um pseudoa- coço, batimentos cardíacos abafados e hipotensão arterial.
neurisma, um grupo selecionado de pacientes se beneficia de Resposta c.
angiografia e embolização seletiva. Repetir a TC antes da alta
não parece necessário. Os pacientes são orientados a evitar
atividade física intensa e esportes de contato por três meses. 250. Se, após os esforços de ressuscitação inicial, o paciente
A taxa de sucesso do tratamento não operatório é superior a permanece instável devido ao trauma abdominal, deve ser
90%. Vários relatos concluíram que o tratamento não opera- levado imediatamente à sala de operação de laparotomia.
tório das lesões esplênicas é seguro e efetivo. Resposta d. Nessa condição, é importante não postergar a operação com
a finalidade de obter testes diagnósticos. Portanto, paciente
vítima de trauma abdominal fechado com líquido livre na
247. Avaliando-se a tabela abaixo, fica claro que a resposta cavidade e com sinais de choque é mandatório laparotomia.
correta encontra-se na opção A. Resposta d.

Indicações e contraindicações para


Lavado Peritoneal Diagnóstico 251. Os doentes com contusão miocárdica podem queixar-
Indicações
-se de desconforto torácico, embora tais queixas sejam co-
mumente atribuídas a contusões da parede torácica ou a fra-
Exame fisico duvidoso turas do esterno e/ou das costelas. O diagnóstico definitivo
Choque ou hipotensão sem causa estabelecida de contusão miocárdica pode ser estabelecido apenas através
Alteração do sensório (exemplo: trauma craniano fechado, drogas etc.) da inspeção direta do miocárdio. As sequelas clinicamente
Anestesia geral para procedimentos extra-abdominais
importantes da contusão miocárdica são a hipotensão, arrit-
Lesão medular
mias ou anormalidades da motilidade da parede miocárdica
Contraindicações vistas na ecocardiografia bidimensional. As alterações eletro-
cardiográficas são variáveis e podem até indicar um infarto
Clara indicação para laparotomia exploradora
Relativas: miocárdico evidente. Os achados eletrocardiográficos mais
Laparotomia exploradora prévia comuns são extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicar-
Gravidez dia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo
Obesidade (geralmente direito) e alterações do segmento ST. A elevação
da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia,
Resposta a.
pode indicar disfunção ventricular direita secundária a con-
tusão. Não deve ser esquecido também que o evento traumá-
248. O lavado peritoneal diagnóstico é um exame rápido tico pode ter sido precipitado por um episódio de real isque-
e sensível, usado para identificar lesões intra-abdominais mia miocárdica.
depois de um traumatismo fechado no paciente hipotenso As troponinas cardíacas podem diagnosticar o infarto do
ou irresponsivo, sem uma indicação óbvia para exploração miocárdio. Entretanto, seu uso no diagnóstico de lesão car-
abdominal. Os critérios para a positividade do lavado peri- díaca contusa é inconclusivo e não oferece informação adi-
toneal incluem aspiração de pelo menos 10 mL de sangue, cional além daquela disponível pelo eletrocardiograma. Por-
um efluente do lavado sanguinolento, contagem de hemácias tanto, elas não possuem papel na avaliação e tratamento do
superior a 100.000/mm3, contagem de leucócitos superior a doente portador de contusão miocárdica. Os doentes com
500/mm3, valor de amilase superior a 175 UI/dL ou a de- contusão miocárdica diagnosticada através das anormalida-
tecção de bile, bactérias ou fibras alimentares. Esse exame é des de condução apresentam riscos de desenvolver arritmias
altamente sensível à presença de sangue intraperitoneal; en- súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas após
tretanto, a especificidade é baixa e, como um resultado posi- o trauma. Após este período, o risco de arritmias súbitas pa-
tivo indica exploração cirúrgica, um número significativo de rece decrescer substancialmente. Resposta b.
explorações não será terapêutico.
Lesões significativas também podem passar despercebidas
252. Observe que esta questão foi também formulada para o
pelo lavado peritoneal diagnóstico. Lacerações diafragmáti-
R1, só que na sequência da segunda pergunta, a abordagem
cas, hematomas retroperitoneais, lesões renais, pancreáticas,
foi diferente. Para esta pergunta, estamos diante de um pa-
duodenais, intestinais pequenas e extraperitoneais da bexiga
ciente com ECG 8 (veja escore de Glasgow), portanto TCE
frequentemente não são diagnosticadas apenas com o lava-
do peritoneal. As complicações são infrequentes e, na maior grave. Resposta c.
parte, relacionadas com as lesões iatrogênicas causadas du-
rante a inserção do cateter na cavidade abdominal. Uma téc- 253. Pneumotórax hipertensivo justificaria a presença de
nica semiaberta ou aberta deve ser o método preferido para timpanismo, a ruptura diafragmática deve ser suspeitada
evitar ou reduzir a incidência dessas complicações. quando pacientes com traumatismo abdominal grave sem
Os resultados do lavado peritoneal diagnóstico podem estar lesão torácica aparente desenvolve insuficiência respiratória
mascarados na presença de uma fratura pélvica. Resultados fal- e o exame clínico evidencia sinais de hemopneumotórax, ou
sos-positivos são esperados em consequência do sangramento simplesmente hemotórax (o que pode denotar a presença de
do retroperitônio para a cavidade peritoneal. Resposta c. submacicez ou macicez à percussão). Nestes casos a coloca-

286 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

ção de uma SNG (caso a suspeita seja de ruptura diafragmáti-


ca à esquerda), e sua identificação na cavidade torácica fecha
o diagnóstico, tornando-se supérfluo a realização de estudo
FI
contrastado. Resposta b.
VB
PH
AG
254. Trauma esplênico grau III corresponde: DU

PA
Escala de Lesão Esplênica (Revisão de 1994)
Grau Tipo de lesão Descrição da lesão
III Hematoma Subcapsular, > 50% da área superficial ou
em expansão com ruptura subcapsular he-
matoma parenquimatoso; hematoma in-
traparenquimatoso > 5 cm em expansão Diagrama mostrando a manobra de Pringle. DU: duodeno;
Laceração Profundidade parenquimatosa > 3 cm ou
AG: antrogástrico; VB: vesícula biliar; PH: pedículo hepáti-
comprometendo vasos trabeculares co; FI: fígado; PA: pâncreas. Resposta b.

Portanto, resposta C: 3,5 cm de profundidade sem compro-


metimento vascular. Aproveite e faça uma revisão da escala 256. Traumatismos graves e hemorragias consomem os
fatores de coagulação e podem levar à coagulopatia preco-
de lesão esplênica, na sua apostila, bem como a conduta mais
cemente. A transfusão maciça com diluição de plaquetas e
adequada. Resposta c. de fatores de coagulação, e os efeitos adversos da hipoter-
mia na agregação das plaquetas e na cascata da coagulação,
são as causas comuns de coagulopatia no doente trauma-
255. A manobra de Pringle consiste no clampeamento vas- tizado. As medidas do tempo de protrombina, do tempo
cular (pode ser utilizado também uma alça vascular) do hilo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas são
hepático com o objetivo de estancar sangramento que não estudos valiosos na primeira hora, especialmente no do-
cedeu após ligaduras vasculares individuais. Se o sangramen- ente com história de coagulopatia ou em uso de medica-
mentos que alterem a coagulação (varfarin, aspirina, ou
to cessar após o clampeamento da tríade portal, pode-se pre-
agentes anti-inflamatórios não esteroides) ou quando não
sumir que seja originário de ramos das veias portais ou da há informações confiáveis quanto ao seu estado prévio de
artéria hepática. Se o sangramento continuar, mesmo com o coagulação. Com base nestes parâmetros de coagulação,
clampeamento da tríade portal, suspeita-se de uma lesão das incluindo o fibrinogênio, pode ser orientada a transfusão
veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática. A tríade portal de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado,
pode também ser intermitentemente clampeada para permi- incluindo a dosagem dos níveis de fibrinogênio. O uso ro-
tineiro desses produtos não é habitualmente necessário, a
tir a visualização durante a realização de suturas, à medida
menos que o doente tenha um distúrbio conhecido de coa-
que os vasos parenquimatosos são ligados. gulação, ou tenha sido anticoagulado farmacologicamente
Se a manobra de Pringle for aplicada, é necessário cuidado para o tratamento de alguma doença clínica. Nestes casos,
está indicado imediatamente o uso de uma terapêutica es-
em relação duração da oclusão do fluxo hepático. Pacientes
pecífica de substituição sempre que existam evidências de
hipotérmicos não toleram a isquemia hepática prolongada, hemorragia ou quando há a possibilidade de perdas ocul-
podendo ocorrer lesão significativa do parênquima. O tempo tas de sangue (por exemplo, trauma cranioencefálico, ab-
de isquemia quente tolerado pelo fígado humano não é co- dominal ou torácico). Entretanto, deve-se considerar pre-
nhecido, entretanto, alguns autores relatam oclusão do fluxo cocemente o tratamento com componentes de sangue nos
hepático por até uma hora com o uso adjuvante de corticos- doentes portadores de hemorragia classe IV. Doentes com
trauma cranioencefálico contuso grave são particular-
teroides, sem consequências significativas.
mente propensos ao desenvolvimento de anormalidades
O tamponamento do ferimento hepático é usado quando as de coagulação como resultado da liberação, por parte do
técnicas já descritas falham no controle da hemorragia. Os tecido nervoso danificado, de substâncias ativas, especial-
mente de tromboplastina tecidual. Tais doentes devem ser
resultados do tamponamento temporário devem ser anali-
submetidos à monitoração constante de seus parâmetros
sados à luz de sua relação com o tempo. O tamponamento de coagulação. Resposta c.
periférico já foi condenado em função da alta incidência
de abscessos intra-abdominais. Recentemente, o tampona-
257. Os principais determinantes da sobrevida de um pa-
mento temporário tem sido usado, particularmente nos pa-
ciente em choque hemorrágico é o rápido controle da he-
cientes com hipotermia, coagulopatia e acidose grave com morragia (estabilização hemodinâmica) e a identificação do
lesões graves em outros órgãos intra-abdominais (controle local sangrante com medidas médicas que sejam temporárias
de danos). ou definitivas. Resposta b.

287
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

258. Com atenção aos critérios SRIS, fica claro que a resposta 261. Um dos problemas mais intrigantes em relação à avalia-
correta é a B. ção objetiva do traumatismo abdominal fechado com a TC
é o que fazer quando se encontra líquido livre sem sinais de
lesão de órgão sólido ou mesentérica. Considerando a sensi-
SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica): res- bilidade relativamente pobre da TC no diagnóstico das lesões
posta inflamatória generalizada do organismo a diversos agres- de vísceras ocas, isso cria um dilema para a maioria dos ci-
sores, como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc. Dois rurgiões do trauma. As opções são explorar, cirurgicamente,
ou mais dos critérios abaixo são necessários para estabelecer o todos os pacientes e aceitar uma taxa significativa de laparo-
diagnóstico:
tomias não terapêuticas ou observar e “agir” quando surgi-
€€ Temperatura maior que 38,3ºC ou central menor que 36ºC
rem sinais peritoneais, mantendo em mente que um retardo
€€ Frequência cardíaca acima de 90 bpm
no diagnóstico de uma lesão intestinal pode ser desastroso.
€€ Frequência respiratória maior que 20 ipm, ou PaCO2 menor Uma pesquisa recente com os cirurgiões do trauma, ques-
que 32 mmHg ou ainda necessidade de ventilação mecânica tionando-os sobre qual seria o tratamento apropriado para
por um processo agudo os pacientes nessa circunstância, mostrou uma variedade de
€€ Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou leucopenia menor que respostas: 42% fariam um lavado peritoneal, 28% observa-
4.000/mm3 ou ainda presença de mais de 10% de formas ima- riam o paciente, 16% fariam a exploração cirúrgica e 12% re-
turas (bastonetes)
petiriam a TC abdominal. Provavelmente com a evolução da
Resposta b. tecnologia, o diagnóstico de lesão mesentérica e de vísceras
ocas será mais fácil. As reconstruções bi e tridimensionais
podem ajudar na identificação do espessamento de parede de
259. Este paciente vítima de politrauma e submetido a trata- alças, presença de pequenas bolhas de ar livre próximas área
mento cirúrgico evolui com critérios para hipertensão intra- de lesão e pequena quantidade de líquido livre entre alças do
-abdominal (PIA > 12 mmHg). Considerando este quadro, intestino ou no mesentério. Resposta e.
o paciente deve manter conduta terapêutica clínica cujo ob-
jetivo é reanimação volêmica e, se necessário, drogas vaso-
pressoras, ao mesmo tempo que se deve manter as medidas 262. O mais importante aqui é lembrar que há precocidade
seriadas da PIA a cada 4 horas enquanto o estado for crítico. em colher hemoculturas. Isso porque o paciente entrou na
Caso este paciente evolua com PPA (pressão de perfusão ab- UTI prec Swan-Ganz nem sempre é preciso. Só coloca-se o
dominal) menor do que 50 mmHg, considere evolução para cateter naquele choque que não responde bem a droga vaso-
síndrome compartimental abdominal e, dessa forma, deverá ativa na qual estamos em dúvida do tipo do choque. Na UTI,
ser levado para uma nova cirurgia cujo objetivo é a rápida é protocolo para administração de praxe no paciente que
descompressão abdominal pela abertura da ferida operatória necessita de droga vasoativa receber 50 mg IV 6/6 h ou 100
e o fechamento temporário da parede abdominal com uma IV 8/8 h. Recentemente no NEJM saiu um trabalho dizen-
tela ou uma bolsa plástica (bolsa de Bogotá). Aproveite e do que a mortalidade não se alterou pelo uso de corticoides
guarde a tabela a seguir: que por sinal são administrados em doses fisiológicas, exceto
naqueles sensíveis e que realmente estavam com insuficiên-
cia adrenal, mas o debate continua enquanto o protocolo dos
Consequências fisiológicas do corticoides ainda vale. A proteína C ativada (drotrecogina
aumento da pressão intra-abdominal alfa) deve ser administrada não nas primeiras 6 horas, mas
Diminuição quando há a falência de dois órgãos e que não tenha recebido
heparina nas primeiras 24 horas de internação. O fator re-
Débito cardíaco
combinante VIIa é usado em sangramento agudo em hemo-
Retorno venoso central
Fluxo sanguíneo visceral
filias A e B, naqueles pacientes que tem inibidores de fatores
Fluxo sanguíneo renal VIII e IX e na deficiência congênita do fator VII. Naqueles
Filtração glomerular pacientes com diminuição da função hepática, trombocito-
penia e defeitos plaquetários o fator recombinante também é
Aumento
efetivo. Na UTI, o fator VIIa recombinante, é efetivo e com-
Frequência cardíaca provado podendo ser usado somente nos seguintes casos:
Pressão capilar pulmonar
a) sangramento intracraniano não traumático desde que <
Pressão de pico inspiratória
Pressão venosa central 4 horas usando ou não heparina; b) TCE com sangramento
Pressão intrapleural expansivo em uso de varfarin ou clexane; c) hematoma re-
Resistência vascular sistêtnica troperitoneal* ; d) cirurgia cardíaca*; e) cirurgia aórtica* f)
transplante de fígado ou hepatectomia*; h) sangramento por
Resposta e.
cirurgia ortopédica* mas em paciente não politraumatizado;
i) pós-parto e pós-histerectomia*; j) politraumatizado grave
260. É clássico na escala de Glasgow (resposta verbal, motora que recebeu > 10 U de sangue em 6 horas. k) insuficiência he-
e abertura ocular). A avaliação da função pupilar faz parte da pática aguda por sangramento digestivo e aguarda cirurgia*.
avaliação neurológica, de acordo com o algoritmo do ATLS *Após tentativa de correção de fatores de coagulação sem su-
(Disability), porém não se inclui nos critérios analisados na cesso. Isso significa que já foi tentado 20 mL/kg ou 6 unida-
escala de Glasgow. Resposta c. des de plasma ou 6 unidades de plaquetas × 2 se a contagem

288 SJT Residência Médica - 2015


17 Politrauma

de plaquetas < 50.000/mm3 ou 10 bolsas de crioprecipitado


× 2 se o fibrinogênio estava baixo ou a reposição dos fatores
de coagulação não foi possível devido a problema de tempo
ou volume. Resposta e.

263. O anel pélvico é constituído pelo sacro e pelos ossos ino-


minados (ílio, ísquio e púbis) junto com um grande número
de estruturas ligamentares. A constatação de fraturas pélvi-
cas ou de rupturas de ligamentos pélvicos faz supor que o
doente foi sujeito à ação de forças de grande intensidade. Tais
lesões costumam ser o resultado de atropelamentos de pe-
destres por veículos automotores ou de colisões envolvendo
automóveis ou motocicletas. As fraturas pélvicas associam-
-se, com frequência, a lesões viscerais intra e retroperitoneais
e a lesões de estruturas vasculares. A incidência de ruptura
da aorta torácica também parece aumentar significativamen-
Na literatura de controle do dano há muita discussão sobre
te em doentes que apresentam fraturas pélvicas, particular-
a “tríade letal” de hipotermia, coagulopatia e acidose. Estes
mente nas anteroposteriores. Portanto, em casos de traumas
três distúrbios fisiológicos marcam os limites do contexto fi-
fechados, a hipotensão pode ou não ser causada pela fratu- siológico do paciente além dos quais há choque irreversível e
ra pélvica em si. Doentes com fraturas pélvicas instáveis e morte. Temperatura central abaixo de 32°C durante a laparo-
choque hemorrágico apresentam quatro fontes potenciais de tomia de trauma é universalmente considerada fatal. Infeliz-
perda sanguínea: (1) superfícies ósseas fraturadas, (2) plexos mente, em cirurgia de trauma na vida real, a tríade letal não
venosos pélvicos, (3) lesão arterial pélvica (ocasionalmente, o ajudará muito. Se você tiver sólido domínio estratégico da
artéria ilíaca interna), ou (4) fontes extrapélvicas. A pelve situação, você recua bem antes que o contexto fisiológico do
deve ser temporariamente estabilizada ou “fechada”, utilizan- paciente esteja em qualquer lugar perto do ponto sem retor-
do-se dispositivos de compreensão disponíveis no mercado no. Ser forçado a sair do tórax por causa de temperatura cen-
ou um lençol, com intuito de diminuir a hemorragia. Os fo- tral de 33°C, pH 6,9 e um anestesiologista desesperado não
é sinal de bom discernimento. Você deveria ter saído daque-
cos de sangramento intra-abdominais devem ser excluídos
le tórax há muito tempo. Não use a “tríade letal” como guia
ou tratados cirurgicamente. Decisões ulteriores para controle
para recuar. Em vez da tríade letal, confie em uma série de
de hemorragia pélvica contínua incluem embolização por ar- sinais sutis para indicar o desenvolvimento de um ambiente
teriografia, fixação pélvica cirúrgica e controle da hemorra- fisiológico hostil.
gia por cirurgia. Resposta d.
Evidências intraoperatórias de fisiologia hostil:
€ Edema da mucosa intestinal;
Tratamento inicial € Distensão do intestino no seu segmento médio;
• Avaliação cirúrgica • Enfaixamento da pelve
€ Superfícies serosas escurecidas;
€ Tecidos frios ao toque;
Existe muito sangue no peritônio?
€ Parede abdominal inchada não complacente;
SIM NÃO € Sangramento difuso nas incisões cirúrgicas.
Para esta questão, temos as opções A e B como corretas, em-
Laparotomia Arteriografia
bora um INR aumentado (qual o valor?) não indique neces-
sariamente uma coagulopatia em curso. Resposta a.

Controle da hemorragia com dispositivo de fixação


265. O logaritmo ABCD do trauma. Abordagem da via Aérea
é prioridade, seguida de garantir ventilação e acesso periféri-
co para reposição volêmica e por fim avaliação neurológica.
264. Pelo ATLS, a tríade da morte (ou tríade letal) é conhe- Resposta a.
cida como:
€ Coagulopatia; 266. Pequenos volumes de coloides são necessários para res-
€ Acidose; suscitar pacientes críticos (comparados com cristaloides).
Normalmente repomos 3 litros de cristaloide para 1 coloide.
€ Hipotermia.
Ringer depois de infundido 1 litro fica 25% somente no in-
Os demais não têm nada a ver com tríade da morte. travascular após 1 h. Já o coloide por exemplo albumina após

289
Clínica cirúrgica | Politrauma | Gabarito comentado

infusão de 1 litro resta 50% no intravascular após 3 h. E esse Para melhor complementação desta resposta, guarde:
líquido todo independentemente se é coloide ou cristaloide
1. Parada cardíaca (toracotomia de reanimação);
vai para o interstício aumentando as chances do paciente ter
um edema de pulmão exatamente porque quando a proteína 2. Hemotórax maciço (perda maior que 1.500 mL de sangue
estiver no interstício ela irá aumentar a pressão coloidosmó- agudamente pelo dreno torácico ou maior que 200 a 300 mL/
tica local e deslocará água por osmose para aquela região. hora depois da drenagem inicial);
Logo pequenas quantidades de coloide podem alcançar a
3. Lesões penetrantes da parte anterior do tórax com tampo-
mesma expansão volêmica que cristaloides. Cristaloides são
namento cardíaco;
extremamente baratos (Ringer, SF). Já dextran, albumina,
plasma, hisocel são coloides, mas bem mais caros! Coloide 4. Grandes ferimentos abertos da cavidade torácica;
para resumir, em uma palavra, é proteína e existe um risco 5. Lesões vasculares torácicas importantes na presença de
maior de anafilaxia com eles. Resposta e.
instabilidade hemodinâmica;
6. Lesões traqueobrônquicas importantes;
267. A toracotomia de urgência está indicada quando: (1)
7. Evidência de perfuração esofágica.
drenagem imediata de 1.500 mL de sangue ou mais, (2) dre-
nagem superior a 200/300 mL/h. Resposta d.

290 SJT Residência Médica - 2015