27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

Buscar en IntraMed 

Medicina general CREAR CUENTA INGRESAR


Busc
Inicio Secciones Campus Journal Eventos Foros Servicios

Estimado lector, su navegador tiene instalado un bloqueador de

anuncios (Adblock) que impide el correcto funcionamiento del sitio.
Le rogamos desactivarlo para el sitio IntraMed. Muchas gracias.

Artículos
Revisión | 08 ABR 09

Complicaciones odontológicas de la
insu ciencia renal crónica
Revisa en detalle el manejo odontológico, en sus diferentes
estadios, en referencia al tratamiento médico especí co.

 1  2   

Autor: Dr. Oscar Adolfo Fernández *

Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) es el estadio que se presenta cuando la

destrucción de nefrones o partes específicas de éstos, como glomérulo, túbulos
renales y vasculatura renal, supera el 80% de la masa orgánica disponible.(l) Es
un síndrome irreversible y progresivo que reduce la filtración glomerular.(2)
Su origen puede estar dado por múltiples entidades, como las glomerulopatías
primarias o secundarias, enfermedades metabólicas, como diabetes mellitus,
inmunológicas como lupus eritematoso sistémico, neoplásicas, e hipertensión.
Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas, siendo sólo posible
detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en
la tasa de filtración glomerular.(4) Los signos y síntomas de uremia aparecen
cuando la tasa de filtración glomerular alcanza 5-10 ml/minuto.(3) Los primeros
síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados
en la sangre, disminución en la concentración de orina y comienzos de anemia.
(3,4). Una vez producida la falla renal, se manifiesta con acidosis metabólica,
disminución de los valores plasmáticos de K y P, que conducen al estado final
de la enfermedad renal, -síndrome urémico-.(3-5), como consecuencia de la
retención y acumulación de productos tóxicos del metabolismo y de la

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 1/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

disminución de las funciones metabólicas y endocrinas del riñón.

La IRC afecta la mayoría de los sistemas y los signos clínicos dependen del
estadio de la falla renal y de los sistemas involucrados. Se revelan importantes
alteraciones a nivel cardiovascular, hematológico, óseo, muscular, neurológico,
pulmonar, génito-urinario, dermatológico e inmunológico.
A nivel cardiovascular es posible observar falla cardíaca congestiva, hipertensión
pulmonar, pericarditis, arritmias y edema periférico. Sin embargo, la hipertensión
arterial es la complicación más habitual, Es posible encontrar también, aunque
en menor frecuencia, ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel
coronario, cerebral y en la circulación vascular periférica. A nivel hematológico
pueden detectarse adhesión y agregación anormal de las plaquetas, defectos
cualitativos en el factor de Von Willebrand y anormalidad del tromboxano y
prostaciclina. Con el consiguiente riesgo hemorragíparo y de formación de
hematomas.

Es frecuente hallar anemia del tipo normocrómica y normocítica, provocada por

la disminución de la eritropoyesis en la médula ósea, debido a la baja en la
producción de eritropoyetina.
Son frecuentes derrames líquidos en las cavidades serosas: pleura, pericardio y
peritoneo.(2)
A nivel óseo pueden detectarse osteopatías dolorosas y con riesgo de fracturas
por la alteración del metabolismo fosfocálcico, por la falta de activación de la
vitamina D y el paratiroidismo secundario.
En lo que respecta a los factores inmunológicos, la elevación de la uremia
suprime la respuesta linfocitaria, produce disfunción de los granulocitos y
disminución de la inmunidad celular. Los calambres musculares, especialmente
en las piernas, son comunes. Así como también la aparición de prurito
generalizado, cuya etiología corresponde a una secuela de la microcristalización
del Ca, especialmente en el estado final de la enfermedad. Otras
manifestaciones son la palidez de piel y mucosas, debido a la anemia y la
presencia de hiperpigmentación, como consecuencia de la retención de
pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que normalmente son excretados por
el riñón.
En el sistema nervioso se puede observar, en etapas tardías de la enfermedad,
una neuropatía periférica con prolongación del tiempo de conducción nerviosa.
En general el paciente padece insomnio, dificultad para concentrarse y pérdida
de memoria.
La encefalopatía urémica, complicación frecuente de la uremia crónica, tiene
como fase final, el coma urémico.

Manifestaciones bucales:

Más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas
bucales de la enfermedad (5), los cuales no son patognomónicos ni
determinantes en el diagnóstico(3).
Las complicaciones bucales pueden ocurrir como resultado de la IRC o de su
tratamiento.
En el paciente urémico es factible observar en la mucosa bucal la palidez típica

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 2/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

de la anemia, y pérdida del límite de la unión mucogingival.(4-8-9).

Uno de los primeros síntomas que suele presentarse es el aliento amoniacal,
halitosis debida a una mayor concentración de urea en la saliva, y su posterior
metabolismo a amonio.(4-5-7) Por la misma razón los pacientes perciben un
gusto salado o metálico y pueden desarrollar estomatitis urémica, lesión ahora
infrecuente, debido al inicio más temprano de tratamiento dialítico al paciente
con IRC. Consiste en eritema localizado o generalizado, ardoroso, de la mucosa
bucal, cubierto por una capa de exudado grisáceo de aspecto
pseudomembranoso, que al eliminarse deja una mucosa intacta (tipo I) o
ulcerada (tipo II). También se le ha descrito en la forma de placas blancas sobre
la mucosa vestibular y el dorso o vientre de la lengua, denominadas estomatitis
urémica hiperparaqueratósica, que suele coexistir con Candidiasis. Las lesiones
mucosas desaparecen cuando el nivel de urea en saliva recupera sus niveles
normales (valores inferiores a 180 mg/dl (4-5-7)

Los pacientes presentan xerostomía, como consecuencia de alteraciones a nivel

de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada
generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar.(4-8)
Las particulares condiciones de la mucosa bucal la hacen muy susceptible a los
procesos infecciosos, particularmente a la asociación fusoespiroquetal.(1-2)
Los cambios hematológicos pueden manifestarse con atrofia anémica de la
mucosa lingual (glositis), petequias y/o equimosis por trombocitopenia y
tromboastenia o ambas, y como sangrado gingival.(l)
Algunos autores indican que la IRC cursa con tumefacción parotídea y
submaxilar.(2)
A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son:
desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, con apariencia de vidrio
esmerilado, pérdida total o parcial de la lámina dura, lesiones de células
gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por
depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar. (3-5-7-9). La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal,
resultado de los desórdenes en el metabolismo del Ca y el P, el metabolismo
anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratiroidea (4-5).

Tratamiento Médico:

Básicamente se orienta hacia:

A-.Tratamiento conservador de la IRC: con medidas destinadas a prevenir y

corregir las alteraciones metabólicas y preservar la función remanente.
a. Modificación de la dieta, para controlar las anomalías metabólicas e intentar
retrasar la progresión de la insuficiencia renal.
b. Tratamiento farmacológico de la hipertensión secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y de la anemia: en general este último suele
iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%.
Se recomienda medir el hematocrito por lo menos una vez al mes, en los
pacientes con IRC tratados con eritropoyetina. (6)

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 3/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

B-. Tratamiento de sustitución renal: indicado cuando por el progreso de la

enfermedad ya no es posible el control de las anomalías metabólicas con las
medidas conservadoras.
Constituyen esta etapa del tratamiento: la diálisis o el trasplante renal.

Diálisis: que permite de manera artificial la remoción de nitrógeno y otros

productos tóxicos del metabolismo desde la sangre.
-Hemodiálisis (4-6): remoción de solutos de bajo peso molecular, como
productos tóxicos y nitrogenados del metabolismo, a través de una membrana
semipermeable. El paso extracorporal de la sangre por conductos del aparato
dializador obliga al uso de heparina para evitar la coagulación durante el
proceso. En general se efectúan tres sesiones por semana, cuya duración se
ajusta para lograr una reducción mínima del 65% de la urea durante el
tratamiento. Habitualmente las sesiones duran entre 3 y 4 horas.
- Diálisis peritoneal (4-6): Con la ubicación de un catéter a través del abdomen
dentro de la cavidad peritoneal, (utiliza el peritoneo como membrana), se
eliminan los solutos por difusión en el dializado.

Trasplante renal (4-6-10): alternativa que hoy ofrece una excelente calidad de
vida y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible,
donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80%
al año del trasplante en el caso de un donante no consanguíneo y de un 90%
cuando el donante es consanguíneo.

Tratamiento odontológico

Los pacientes con IRC requieren de consideraciones específicas previas al

tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de
infección y medicación. (5)
Es de fundamental importancia conocer los diferentes estadios de la enfermedad
renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, y por tanto la
permanente interconsulta con el médico, ante cualquier procedimiento
odontológico.

Debido a la alteración de la función renal existen cambios a nivel de la absorción,

excreción y metabolismo de los diferentes fármacos. La insuficiencia renal afecta
el metabolismo de los medicamentos no sólo a través de la disminución de las
tasas de excreción en la orina sino también por mecanismos no renales, como
son las alteraciones en la unión y concentración de las proteínas plasmáticas.(4)
Por lo tanto, al indicar una terapia farmacológica deberán considerarse: la
función renal, ajustes de dosis del fármaco, niveles circulantes del mismo y
emplear aquellos conocidos en cuanto a farmacocinética, interacciones,
sobrecargas metabólicas, interferencias con exámenes de laboratorio y
capacidad de eliminarse por la diálisis.
Amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis
habituales y son los antibióticos de preferencia. Al ser eliminados en gran
porcentaje por vía renal, la vida media plasmática de estos se prolonga; con

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 4/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

estos fármacos se debe alargar el intervalo posológico, teniendo en cuenta

que una de las dosis debe coincidir con la postdiálisis,
(la mayoría de ellos se eliminan con ese tratamiento).(4-5-7-9) No se aconseja la
indicación de eritromicina dado que aumenta la concentración plasmática de
ciclosporina y tacrolimus

Los antiinflamatorios no esteroideos, como indometacina, fenilbutazona,

ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sódico, presentan un alto grado de unión a
las proteínas plasmáticas y se eliminan prioritariamente por vía hepática. Sus
dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o
evitar su uso, debido a su inhibición de las prostaglandinas, que causa un efecto
hipertensor. (4-7-9)

Según los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico

que recibe el paciente podemos referir la atención odontológica:

I. En pacientes bajo tratamiento médico conservador

El tratamiento odontológico está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar
los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la
importancia de las técnicas de higiene oral, y prevenir los síntomas bucales que
se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad.(4)
El manejo del enfermo previo a la diálisis y al trasplante depende del estado y
control de su enfermedad. Cuando el paciente se encuentra controlado puede
realizarse una atención odontológica convencional. En aquellos sin un control
conveniente, además de la interconsulta con el médico tratante, se indica previo
al inicio del tratamiento odontológico un hemograma completo y pruebas de
coagulación.
Es imprescindible la monitorización de la presión arterial al inicio y al final de la
sesión, por la labilidad del equilibrio homeostático que presentan estos
pacientes.
Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta
etapa del tratamiento. (11-13) Existen condiciones cardiacas asociadas con alto
riesgo para endocarditis infecciosa con indicación de profilaxis antibiótica, para
procedimientos odontológicos que comprometan la manipulación del tejido
gingival, de la región periapical o perforación de la mucosa bucal a saber:
presencia de válvula cardiaca protésica, endocarditis infecciosa previa,
trasplantados cardiacos con valvulopatia y enfermedad cardiaca congénita
cianótica no reparada, o reparada con defecto residual; en los casos de
reparación completa se recomienda esperar 6 meses desde el
procedimiento.

De resultar necesaria la indicación terapéutica de antibióticos, se recomienda

tratar las infecciones bucodentales en forma agresiva, tras la identificación con
cultivos y antibiogramas.(2)
Deben evitarse fármacos nefrotóxicos o de elevado metabolismo renal.
Los anestésicos locales son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos
está indicado en la medida que no sobrepasen 0,2 mg. de epinefrina o 1 mg. de
levonorepinefrina.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 5/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

Un margen de seguridad adecuado es de 0,054 mg. de epinefrina, lo que es

equivalente a 3 cartuchos de anestésico a una concentración de 1:100.000.
El estado hipertensivo asociado a la disfunción renal es otro parámetro de
selección farmacológica, no se recomienda el uso de anestésico con
vasoconstrictor adrenérgico cuando las cifras sean mayores a 160 mmHg en la
presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica. En tales casos lo indicado será el
control de la tensión arterial más que el cambio de vasoconstrictor.

II. En pacientes dializados

Se sugiere un prolijo interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia y
características de la diálisis, así como expectativas biológicas, intelectuales y
sociales, que el paciente tiene respecto a su calidad de vida. Es necesario
conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir
tratamiento odontológico.(l)
Respetando los lineamientos expresados para los pacientes en tratamiento
conservador, para la atención odontológica deberá tenerse presente que estos
enfermos pueden presentar una disminución de la hemostasia por disfunción
plaquetaria debido a un defecto de la glucoproteína de membrana IIb-IIIa, que
juega un papel importante en la adhesión y agregación plaquetarias.
Resulta básico determinar si la anticoagulación es sólo relativa al proceso interno
del tratamiento de diálisis o si el paciente se halla con anticoagulación
permanente por alguna patología asociada.
Además, los pacientes que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio
de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(5)
Se considera que un recuento plaquetario superior a 100x10e9/L proporciona
una hemostasia adecuada para cualquier procedimiento. Cuando la cifra se sitúa
entre 50-100x10e 9/L el aumento de la incidencia de sangrados orales tras un
procedimiento dental es posible, pero infrecuente. Por debajo de este rango los
procedimientos invasivos deberían ser diferidos o realizados bajo transfusión de
plaquetas y en un centro especializado.
Como se ha expresado, en general se efectúan tres sesiones por semana; el
tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis, ya que en ese momento
el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación,
balance electrolítico y niveles de urea.(4) Ello sumado a la necesidad de
metabolización del anticoagulante empleado, habitualmente heparina, cuya vida
media en el plasma depende de la dosis: cuando se inyectan por vía IV 100, 400
y 800 U/kg la actividad anticoagulante es de alrededor de 1, 2.5 y 5 horas
respectivamente, por ello se recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos
por lo menos 8 horas después de finalizada la diálisis; la mejor opción es
planear el tratamiento al día siguiente.
Una técnica quirúrgica concienzuda, buen cierre primario y el empleo de agentes
hemostáticos locales, tales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada
oxidada, ácido tranexámico, subgalato de Bi colaborarán en la reducción del
sangrado asociado con la cirugía oral y tratamiento periodontal.(3-5-9)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis son más susceptibles
a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general,
depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de
infección por parte de las drogas que utilizan.(9)

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 6/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

La buena salud oral disminuye los riesgos de infección oral y por lo tanto el
riesgo de septicemia, endocarditis o endoarteritis en el lugar de acceso a la
diálisis vascular.
Existe potencial riego de desarrollar episodios de endocarditis infecciosa, la cual
no corresponde a una complicación aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de
pacientes. (5)
Manton and Midda, (5) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y
la hemodiálisis por sí misma afecta el comportamiento cardiaco, creando un
mecanismo de estrés que podría tener un papel en el desarrollo de la
endocarditis.
En individuos bajo hemodiálisis se ha reportado endocarditis infecciosa que
afecta tejido cardiaco previamente sano.
En USA y Nueva Zelanda la profilaxis antibiótica antes de procedimientos
odontológicos está recomendada para individuos en diálisis renal y pacientes
con trasplante halogénico.
Las Guías de la Sociedad Británica de Terapia Antimicrobiana (BSAC) no
recomiendan profilaxis antibiótica para individuos con enfermedad renal que
requieren atención odontológica. La falta de consenso generalizado y de
evidencia científica concluyente no permiten una respuesta simple para la uso de
profilaxis antibiótica en pacientes con IRC, deberá prevalecer el criterio
profesional en la decisión, considerando además de los factores ya
mencionados, la frecuencia, naturaleza, magnitud y duración de la bacteriemia
asociada a los procedimientos odontológicos a desarrollarse.
Así en caso de indicarse, puede instaurarse el tratamiento profiláctico antibiótico
recomendado para endocarditis infecciosa siguiendo el esquema propuesto por
la American Heart Association. Se considera que una dosis única de amoxicilina
es segura y de elección para pacientes sin antecedentes de alergia a penicilina,
se considera que reduce la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia,
aunque no hay datos de que esta reducción disminuya el riesgo de endocarditis.

Los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por

lo cual es importante el manejo del estrés durante la asistencia odontológica, que
podría elevar la presión sistólica. Controlar la presión arterial antes y durante la
atención es de importancia, como así también considerar el uso de sedación
para evitar variaciones de la presión arterial causadas por estrés. (5) Durante el
tratamiento se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, necesarios
para efectuar la diálisis, ya sea con el brazalete para toma de presión o por la
posición en el sillón dental.
En procedimientos prolongados, además de procurar una posición cómoda en el
sillón dental, es recomendable que el enfermo se pare y camine, ya que es
frecuente que como secuela del tratamiento de hemodiálisis presente algún
grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardíaca congestiva.
Dado que estos pacientes son expuestos a un gran número de transfusiones e
intercambios sanguíneos, así como la inmunosupresión en relación con su falla
renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis B y C,
tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo periódico de estas.
(4-5-9)

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 7/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

Muchas de las manifestaciones bucales mencionadas en la descripción general

de la IRC disminuirán o desaparecerán al establecerse el tratamiento de diálisis,
otras permanecerán o se acentuarán. Los cambios hematológicos son los más
difíciles de controlar, persistirá una anemia resistente por falta de influencia
metabólica de la eritropoyetina, lo que continuará exponiendo a los pacientes a
atrofia anémica de la mucosa, a la posible aparición de úlceras e irritaciones por
falta de densidad epitelial. La trombocitopenia y trombastenia, así como una
aumentada fragilidad capilar, expondrán a los pacientes a eventos de
extravasación (equimosis, hematomas) y sangrado.(l) Existe el riesgo de
formación de grandes hematomas en los procedimientos quirúrgicos.
Se habrá de evaluar con el médico la atención en centros interdisciplinarios
especializados en la atención de pacientes en riesgo médico ante infecciones
severas o requerimientos odontológicos mayores

III. En pacientes trasplantados

Para comprender mejor el manejo clínico del paciente con transplante renal
resulta conveniente analizarlo a partir de de dos estadios: pretrasplante y
postrasplante.
En el paciente candidato a recibir transplante renal el tratamiento odontológico
previo es obligatorio e ineludible en los protocolos de la mayoría de los centros
especializados. En esta etapa el enfermo presenta una disfunción renal severa o
estará bajo control de diálisis, por lo que su atención se hará bajo los
lineamientos descriptos para IRC y diálisis.
La condición bucal, periodontal, y dental no deben ser factores de
manifestaciones inflamatorias e infecciosas crónicas o agudas, que pudieran
afectar la estabilidad y pronóstico del órgano a injertar. La infección debe ser
prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría una
reconstrucción sofisticada (terapia regeneradora, tratamiento de furcas,
endodoncia de difícil acceso) deberán ser condenados a extracción, para evitar
complicaciones futuras.(l) Cuando se indiquen tratamientos con aparatología
protética fija, ésta deberá instalarse con tiempo suficiente como para poder
evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares. Ante
lesiones periapicales asintomáticas, que usualmente son sometidas a
observación, es recomendable su eliminación profiláctica, por el riesgo de
reactivación en individuos con deficiencia inmune.(l) Deberán establecerse
procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico
consensuando con el paciente y sus familiares directos.

Desde los puntos de vista psicológico y funcional el paciente con transplante

renal suele estar en mejores condiciones que aquel bajo diálisis, aunque tiene
características particulares. Como los pacientes trasplantados, con excepción de
quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia
inmunosupresora de por vida para minimizar el rechazo, debe tenerse presente
que se suprimen respuestas inmunes.
Los agentes comúnmente usados son prednisolona, aziatropina, ciclosporina y
tacrolimus.
Será importante entonces tener presente el amplio espectro de posibles
efectos colaterales de las drogas inmunosupresoras, como hipertensión,

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 8/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

osteoporosis, daño hepático, daño pancreático, psicosis, anemia, leucopenia,

trombocitopenia, neuropatías, temblores, cefaleas, parestesias, convulsiones,
debilidad muscular, obnubilación, arritmias, taquicardia, hipofunción
corticosuprarenal, hiperglucemia, hipermagnecemia, hiperuricemia, aumento de
colesterol y triglicéridos, aumento de las enzimas de colestasis y de la bilirrubina,
nefrotoxicicidad, náuseas, vómitos, diarreas, esofagitis, gastritis, aumento de
peso, rash cutáneo, neumonitis, trastornos del periodo menstrual, alteraciones
en los procesos cicatrizales, infección por supresión de la respuesta inmune,
cáncer asociado, etc.
Durante la fase temprana de postrasplante, primeros 3 meses siguientes al
trasplante, el paciente estará severamente inmunodeprimido, cualquier manejo
odontológico sólo debe incluir situaciones de urgencia. En caso de ser requerido
un proceso invasivo, debe realizarse en centros interdisciplinarios
especializados. (10)
Si una adecuada preparación inicial del paciente fue llevada a cabo, esta fase y
la siguiente (estadio estable postrasplante) se caracterizarán por acciones
periódicas de prevención y mantenimiento.

Sin embargo, de requerirse tratamiento odontológico, aunque el paciente se halle

en vías de una recuperación de su función renal deberán tenerse en cuenta
ciertas condiciones:

♦ Susceptibilidad infecciosa.
En caso de presentarse un proceso infeccioso la terapia antimicrobiana debe ser
intensiva, preferentemente apoyándose en antibiogramas, para utilizar fármacos
específicos.
Pueden presentarse infecciones bacterianas no usuales, como las de causa
entérica. Las afecciones por hongos más frecuentes corresponden a diferentes
especies de candida. Ante estados micóticos crónicos graves puede emplearse
fluconazol 100 mg por día. Para infecciones virales, la más común es la
producida por citomegalovirus, puede tratarse con ganciclovir. Son frecuentes
también infecciones por herpes simple, zoster y Epsteim Barr. (l)
En lo referente al empleo de profilaxis antimicrobiana, con consenso del médico
tratante, se propone adoptar iguales consideraciones que las ya mencionadas
con anterioridad.

♦ Uso de ciclosporina.
El agrandamiento gingival es la manifestación oral mas reportada de la
enfermedad renal, puede ser inducida por ciclosporina y/ o bloqueadores de los
canales de Ca. Se ha descripto también la aparición de vesículas como efecto
secundario del inmunosupresor.
La hiperplasia gingival se halla confinada a la encía libre o la papila interdental.
No se manifiesta en zonas desdentadas, el tejido se presenta de color rosa,
denso, resiliente, con una superficie rugosa, con pequeñas fisuras,
extremadamente frágil, con sangrado al sondaje. Comienza por las papilas, con
mayor frecuencia en la zona anterior y en las superficies vestibulares y va
aumentando hasta unirse con la de los dientes vecinos interfiriendo la oclusión,
masticación y fonación. No existe unanimidad de criterios en cuanto a su

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 9/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

relación con dosis, tiempo de tratamiento, edad, sexo, sinergismo con otras
drogas, en especial con los hipotensores bloqueadores de los canales de Ca. La
asociación de ciclosporina con nifedipina aumenta la incidencia y severidad.
Aunque algunos pacientes no refieren mejorías con el control de placa
bacteriana, en otros pareciera que esta terapia mejora el tamaño de las lesiones
o disminuye la severidad, pero no la prevalencia. Se ha descrito que el
metabolito OL-17 de la ciclosporina podría interactuar con cierta subpoblación
fenotípicamente distinta del fibroblasto gingival, desencadenando en el aumento
de la síntesis de proteínas y proliferación celular. Estudios in vitro en fibroblastos
humanos han ratificado una variedad de respuestas celulares individuales en su
proliferación(16). Esta heterogeneidad fibroblástica también afecta la actividad
sobre los tejidos de las colagenasas y metaloproteinasas. Otra posible causa de
la variabilidad de respuestas ante los pacientes expuestos a la ciclosporina sería
la expresión de cierto antígeno linfocitario humano (HLA-DR1), el cual
presentaría un rol protector ante el desencadenamiento de agrandamientos
gingivales, a diferencia del HLA-DR2, el cual aumentaría el riesgo de
desencadenar dicha entidad patológica. En el tejido conectivo in vitro la
ciclosporina provocaría un aumento de la matriz, glicoaminoglicanos no
sulfatados y en la síntesis colágena, pero no en la síntesis de ADN, con un
aumento en el nivel de procolágeno tipo I. Recientemente se ha asociado la
proliferación fibroblástica y de los constituyentes de la matriz conectiva a factores
de crecimiento como el factor de crecimiento B derivado de las plaquetas,
sugiriendo además, que el macrófago cambiaría el fenotipo y la regulación de
este factor, contribuyendo al agrandamiento gingival asociado a ciclosporina. La
mayoría de los estudios sugiere una inhibición en el desarrollo y recurrencia del
agrandamiento asociado a ciclosporina al control del biofilm bacteriano y
reducción de la inflamación. Se sugiere que in vitro la ciclosporina inhibe el
efecto del lipopolisacárido (LPS), por lo que la concentración de LPS que resulta
normalmente citotóxica a los fibroblastos causa una proliferación fibroblástica a
causa de la ciclosporina.
La eliminación quirúrgica de la hiperplasia gingival puede ser indicada por
razones estéticas, funcionales y para poder aplicar mejores medidas de higiene.
Es común la recurrencia, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada,
resaltando la necesidad de un control de placa efectivo a largo tiempo.
Otras medidas terapéuticas ensayadas son las referidas al uso de enjuagatorios
con folatos (Rossing y colaboradores), o el empleo de azitromicina, basándose
en su capacidad de concentrarse en los sitios de mayor inflamación.
El manejo ideal del agrandamiento gingival inducido por drogas es sustituir la
droga, cuando ello sea posible.
En lo referente al uso de otros inmunosupresores: los efectos secundarios
generales con tacrolimus son semejantes a los de la ciclosporina, aunque el
agrandamiento gingival es menos frecuente.(12) Los corticoides además de las
frecuentes complicaciones metabólicas provocan un marcado retardo de la
cicatrización. Azatioprina es bien tolerada en general, pero puede producir
efectos secundarios importantes, como depresión medular que afecta primero
la leucopoyesis y posteriormente la trombopoyesis y la producción de
hematomas.
El mofetil micofenolato puede provocar neutropenia y linfopenia graves, diarrea,

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 10/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

esofagitis, gastritis además de infecciones oportunistas.

Como efecto colateral del uso de inmunosupresores en general debemos
mencionar la hiperuricemia que conlleva la posible deposición de cristales de
uratos en la articulación temporomandibular. También son frecuentes las
neuropatías, que podemos evidenciarlas como adormecimiento o cosquilleo
lingual, y/o con hiperestesia perioral aunque transitoria, así como la aparición de
úlceras en mucosa yugal, lingual y labial. Pueden observarse además:
hiperpigmentación melánica en la mucosa bucal en general, retraso en la
erupción dentaria e hipoplasias severas del esmalte dentario. Si el transplante
fue realizado en niños, en el estudio radiológico podemos hallar resorción
subperióstica, perdida parcial de corticales, y alteraciones en el trabeculado
óseo.(l)
Otro factor de riesgo a tener en cuenta es la indicación de inmunosupresores en
forma asociada, en programas dobles, triples y hasta cuádruples; lo que sumado
a tratamientos concomitantes con otros fármacos, y al deterioro previo del
paciente exigirán un monitoreo medico-odontológico
exhaustivo.

♦ Evaluar suplemento de corticoesteroides.

Deberá ser considerada especialmente ante infecciones agudas bucodentales y
en procedimientos odontológicos que por su duración o intensidad requieran
manipulaciones significativas. En el pasado se usaban grandes dosis (hasta 200
mg de hidrocortisona) pero protocolos más recientes recomiendan dosis
fisiológicas más bajas. Se sugiere duplicar la dosis diaria habitual y repetirla el
día siguiente en tratamientos simples, y para tratamientos quirúrgicos la
aplicación de 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas, iniciando antes del
procedimiento para ir reduciendo la dosis en los siguientes 3 días. (12)

Un estadio no deseado pero probable es el rechazo del injerto; en este caso los
síntomas de disfunción renal reaparecerán en grado de severidad variable y en
aumento. La terapia de inmunosupresión será intensa, tanto por el tipo de
fármacos, combinaciones y dosificaciones que se adopten. Habitualmente se
indican rapamicina, brequinar sódico o anticuerpos monoclonales
Los procedimientos invasivos deben ser evitados, sólo en casos de extrema
urgencia se debe intervenir y en ambiente adecuado. En este caso la profilaxis
antibiótica deberá ser implementada con fármacos específicos que se acuerden
con el médico tratante.
Durante el periodo de rechazo se instaurara solamente tratamiento paliativo
para las lesiones de la mucosa bucal: enjuagatorios con peróxido de hidrogeno
al 10 %, leche de magnesia, sucralfato, bencidamina o aplicaciones tópicas
locales de lidocaina.

Conclusiones

La importancia de un tratamiento odontológico en los pacientes con insuficiencia

renal crónica radica en una evaluación oportuna de la cavidad oral como fuente
de infección. La detección oportuna de patologías orales y las medidas de
prevención permitirían una rápida corrección con un tratamiento odontológico
convencional sin la necesidad de adoptar medidas terapéuticas más complejas.
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 11/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

Es importante considerar la tendencia al sangrado, el riesgo de infección y el uso

de medicamentos antes de tratar a estos pacientes.
La profilaxis antibiótica es sólo uno de los ejes aconsejados para la prevención
de la endocarditis infecciosa en estos enfermos, comprende a un conjunto de
medidas dentro de los cuales se destaca el mantenimiento de una óptima salud
bucal óptima
Esta enfermedad tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de variadas
formas, que llevan a una pérdida de la función, estética y confort, así como
serias repercusiones sistémicas.
Por lo tanto, el odontólogo general debe resguardar de la mejor manera el
cuidado de la salud en los pacientes que desarrollan esta patología, con una
estrategia cuidadosa que debe incluir la concientización en la importancia del
mantenimiento y control de la salud bucal, así como la valoración de la
derivación a un centro interdisciplinario especializado cuando resulte indicado.

* Odontólogo

Coordinador Odontológico

Centro para la atención odontológica de pacientes en riesgo médico CLAPAR II

Cátedra de Patología y Clinica Bucodental

Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires

oscarfernandez@doctor.com

Bibliografía

1. Castellanos Suarez J.L. y col. Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. Ed. Manuel Moderno 2000

2ª Ed.

2. Giglio M., Nicolosi L.N. Semiología en la práctica de la odontología. McGraw-Hill Interamericana 2000

3. Ziccardi V. B. y col. Management of the Oral and Maxillofacial Surgery Patient With End-Stage Renal Disease. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992,

50:1207-1212.

4. Naylor G y Fredericks M. Pharmacologic Considerations in The Dental Management Of The Patient With Disorders Of The Renal System.

Dental Clinics Of North America. 1996, 40(3):665-683.

5. Rossi S y Glick M. Dental Considerations for The Patient With Renal Disease: receiving hemodialysis. JADA. 1996,127:211-219.

6. Carey Ch, Lee H y Woeltje K. Manual Washington de terapéutica médica. 10ª edición. Pp. 267-274. Washington. Masson S.A. 1999.

7. Terezhalmy G. y col. The patient with chronic renal failure who is undergoing dialysis or renal transplantation: another consideration for

antimicrobial prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988, 65:116-121.

8. Kho H-S y col. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing

hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999, 88:316-319.

9. Eigner T, Jastak J y Bennet W. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplant. JADA.1986, 113:612-616.

10. Yamalik N. y col. The importance of oral foci infection renal transplantation. Aust. Dent. J. 1993, 38(2):108-113.

11. Martin M W, Butterworth M L, Longman L P. Infective endocarditis and the dental practitioner: a reviw of 53 cases.Br. Dent J. 1997, 192:465-

468.

12. Proctor R, Kumar y col. Oral and Dental Aspects of Chronic Renal Failure. Journal of Dental Research. 84(3) 2005, 199

13. Tong, Darryl C; Walker, Robert J. Antibiotic prophylaxis in dialysis patients undergoing invasive dental treatment Nephrology Volume 9,

Number 3, June 2004 , pp. 167-170(4) Blackwell Publishing

14 Klassen JT, Krasko BM. The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002;68:34-8.

15 Leão JC, Gueiros LAM, Segundo AVL, Carvalho AT, Barret W, Porter SR. Uremic stomatitis in chronic renal failure. Clinics 2005

16 Hallmon W, Rossman J. The role of drugs in the pathogenesis of gingival overgrowth. Periodontol 2000 1999; 21: 176-96.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 12/13
27-08-2018 Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica - Artículos - IntraMed

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver
los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene
una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí

» Centro de Atención IntraMed      

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59229 13/13