CASO CLINICO

ECTOSCOPÍA

 Estado de gravedad aparente: No Grave

 Edad aparente: 3 años
 Signo destacado: lesiones en mucosa oral, labios fisurados , inyección conjuntival

FILIACIÓN:

 Nombre: AJCV
 Edad: 3 años 4 meses
 Sexo: masculino
 Raza: mestiza
 Ocupación: estudiante inicial
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 24/06/2015 - Chiclayo
 Procedencia: Chiclayo
 Domicilio: Av. Grau 999
 Fuente: Indirecta – padres
 Confiabilidad de datos: Confiable
 Fecha de Ingreso: 29/05/2018

ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

 FORMA DE INICIO: insidioso
 CURSO: progresivo
 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: fiebre , lesiones en piel y boca , adenopatías

RELATO CRONOLOGICO:

 Paciente varón de 3 años 4 meses , inicia cuadro clínico hace 1 mes con fiebre e
inyección conjuntival e irritabilidad, por lo cual acude a centro de salud , donde se le
indica tratamiento antibiótico y antipirético ( no recuerda nombre) ; le refieren a
padres la presencia de un “ganglio grande” en región cervical derecha.
 La fiebre persiste a pesar del tratamiento , hace 1 semana se inicia se evidencia la
presencia de lesiones (pápulas) en tronco y brazos, lesiones descamativas en dedos de
pies y manos , lesiones en mucosa oral , lengua enrojecida , acude a su centro de salud
del cual es referido al hospital AAA para su manejo

FUNCIONES BIOLOGICAS

 APETITO: disminuido.
 SED: aumentada
 DEPOSICIONES: de características normales (color, olor y textura)
 DIURESIS: de características normales
 SUEÑO: aumentado
 VARIACIÓN PONDERAL: 12 kg a 10 kg en un mes aproximadamente
ANTECEDENTES

PERSONALES: Nacido de parto eutócico, sin complicaciones, niega enfermedades hasta la

fecha.

 GENERALES:
 Residencia actual: Av. Grau – Chiclayo
 Viajes de residencia: ninguno
 Contacto con personas enfermas y/o riesgo: niega.

ASPECTO SOCIOECONÓMICO

 Grado de instrucción: estudiante inicial

 Vivienda: material noble con agua potable , luz eléctrica y desague
 Crianza de animales domésticos: un perro
 Vive con sus abuelos maternos , padres y un hermano de 5 meses

PATOLÓGICOS:

 Enfermedades anteriores: niegan

 Intervenciones quirúrgicas: niegan
 Transfusiones sanguíneas: niegan
 Alergia a fármacos y/o alimentos: niegan

FAMILIARES :

 Niega antecedentes familiares de importancia.

EXAMEN GENERAL:

 Signos vitales:

-T: 38.3°C -FC: 98x´ -FR: 22x´ -PA: 90/55 mmHg -Sat O2: 98% -FIO2: 0,21

 Aspecto general: AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente, febril

 Piel: hipertérmica .Presencia de pápulas en tronco y brazos. Labios fisurados y lesiones
descamativas en pies y manos
 Tejido celular subcutáneo: no presencia de edemas.
 Tejido linfático: adenopatías cervicales de aprox 3 cm de diámetro

EXAMEN REGIONAL:

Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, no exostosis, no lesiones, cabello de implatación normal
 Ojos: Simétricos, escleras anictéricas, inyección conjuntival, pupilas isocóricas y
fotorreactivas.
 Nariz: Tabique nasal simétrico fosas nasales permeables.
 Oídos: Conducto auditivo externo permeable, no secreciones, audición conservada
 Boca: lesiones en mucosa oral , labios fisurados , lengua enrojecida
 Faringe y Laringe: no eritematosas
 Cuello: Cilíndrico, central, no se palpa tiroides, tráquea central, no Ingurgitación
yugular , adenopatías cervicales

Aparato Respiratorio:
 Inspección: Tórax simétrico, móvil, no tirajes, no lesiones
 Palpación: Vibraciones vocales presentes, amplexiación simétrica
 Percusión: sonoridad conservada, no matidez
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien ,no se auscultan ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular:
 Inspección: No se observa choque de punta, no se observan deformidades ni otros
movimientos pulsátiles.
 Palpación: No se palpa choque de punta
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofónticos, no soplos
 Pulsos periféricos: Presentes +++/+++, simétricos, rítmicos.

Abdomen:
 Inspección: plano, no distendido, no circulación colateral.
 Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes
 Percusión: timpanismo en el espacio de Traube, matidez hepática conservada.
 Palpación: B/D, no dolor a la palpación superficial y profunda , no se palpa masas, no
visceromegalia.

Genito – urinario:
 PPL (-) , PRU(-)

Ano y recto: tonicidad conservada, ampolla rectal vacía , región perianal circinada –
descamada

Locomotor: Fuerza y tono muscular conservado, sin limitación a los movimientos

pasivos y activos.

Neurológico
 Nivel y contenido de la conciencia conservados
 Signos meníngeos: Ausentes
 Función motora y sensitiva: conservada
 Pares craneales : normal
 Reflejos : normales
 EXÁMENES DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA COMPLETO:

 LEUCOCITOS 18,300 GB/ml

o ABASTONADOS : 0%
o SEG: 75 %
o LINF: 17 %
o BAS: 1%
o EOS: 7%
 PLAQUETAS: 820.000 Plaq/ml
 HB :9.8MG/DL
 Hto : 30%

PCR POSITIVA

VSG > 100 mm

ALBUMINA : 2,8 mg/dl

TGO , TGP , FOSFATASA ALCALINA : AUMENTADAS