Mapeo repetido de los sitios del lenguaje cortical por estimulación

magnética transcraneal navegada preoperatoria en comparación con

el mapeo DCS intraoperatorio repetido en la craneotomía despierta
Fondo
La restricción de la función del lenguaje al área clásica de Broca o Wernicke ya no es compatible [1-
3]. La reorganización cortical moderada debida a la alteración de la función normal inducida por el
tumor se mostró para las estructuras y vías corticales, pero también para las subcorticales [4].
Por lo tanto, es importante detectar los sitios asociados con el lenguaje individual antes de la cirugía
de los gliomas en las regiones del cerebro perisilviano. Giussani et al. realizó una revisión en el
estudios actuales que comparan la resonancia magnética funcional (fMRI) con el mapeo del lenguaje
intraoperatorio por estimulación cortical directa (DCS). Informaron que la sensibilidad y la
especificidad oscilaban entre el 59% y el 100% y entre el 0% y el 97%, lo que lleva a la conclusión
de que la fMRI no puede considerarse una alternativa al DCS con la técnica actual. Por lo tanto,
todavía hay una necesidad de un mapeo preoperatorio confiable de las regiones corticales elocuentes
[5]. Recientemente, la estimulación magnética transcraneal navegada (nTMS) se describió como un
método para el mapeo preoperatorio de las regiones cor- rónicas elocuentes motrices y del lenguaje
[6-10]. Sin embargo, aún no hay evidencia de si nTMS es capaz de detectar la plasticidad del lenguaje
en pacientes con tumores cerebrales antes de la cirugía.
Este informe ilustra la primera serie clínica de tres pacientes diestros que padecen tumores cerebrales
elocuentes del lenguaje del hemisferio izquierdo. Todos los pacientes fueron mapeados para el
lenguaje de las regiones corticales elocuentes preoperatoriamente mediante nTMS repetitiva (rTMS)
e intraoperatoriamente durante la cirugía de DCS antes de la resección tumoral inicial y recurrente.
Al comparar los resultados de ambas asignaciones en cada caso individual, este estudio proporciona
una comparación entre el mapeo del lenguaje por rTMS y DCS durante la cirugía de repetición del
despertar en una serie de seguimiento con enfoque en la plasticidad del lenguaje.
Métodos
Pacientes
Tres pacientes diestros, que padecen glioblastomas operculares del lado izquierdo en dos casos
(hombre de 47 años y mujer de 51 años) y en un astrocitoma izquierdo de grado III de la
circunvolución angular (mujer de 29 años) ( Figura 1), presentado inicialmente con ataques focales.
Cada paciente era un hablante nativo alemán sin ningún otro idioma primario. La Tabla 1 proporciona
una descripción general de los pacientes inscritos. El día antes de la cirugía, los pacientes se
sometieron a una MRI de navegación seguida de un mapeo del lenguaje preoperatorio por rTMS.
Intraoperativamente, el mapeo de DCS para los sitios con lenguaje positivo se realizó durante la
cirugía de vigilia, tal como se describió anteriormente [11]. Esta configuración para el mapeo de
lenguaje cor- dico se realizó para la resección tumoral inicial así como también para la repetida en
los tres pacientes. No hubo terapia neoadyuvante antes de la primera cirugía en todos los casos. Sin
embargo, ambos pacientes GBM recibieron radioterapia con 60 Gy durante 6 semanas y 6 ciclos de
temozolomida (TMZ) de acuerdo con la configuración de Stupp entre ambas cirugías. El paciente con
astrocitoma de grado III de la OMS solo recibió TMZ entre ambas cirugías. La indicación de una
cirugía despierta repetida fue realizada por una conferencia interdisciplinaria sobre tumores en la que
participaron neurocirujanos, neurooncólogos, neurorradiólogos y oncólogos radiólogos. Entre la
primera cirugía y la repetida, hubo un intervalo de 7, 10 y 15 meses (tabla 1).
Estándar ético
El estudio está de acuerdo con los estándares éticos de la junta de revisión institucional local (número
de registro: 2793/10) y la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado se obtuvo antes de
cada examen de EMTr de cada paciente, incluido el consentimiento para la publicación de detalles
clínicos individuales.

RM preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una IRM antes de cada resección y durante el seguimiento cada
3 meses con un escáner de resonancia magnética de 3 Tesla (Achieva 3 T, Philips Medical Systems,
Países Bajos B. V.) como se describió anteriormente [10]. En resumen, el protocolo de escaneo
consistió en un T2 FLAIR (TR / TE 12000/140, tiempo de inversión de 2500 ms, 30 cortes con un
espacio de 1 mm, tamaño de voxel 0.9 × 0.9 × 4 mm2, tiempo de adquisición de 3 min) y un Secuencia
de eco de gradiente 3D (TR / TE 9/4, isoxel 1 mm2). Para el co-registro anatómico, el paciente recibió
un medio de contraste intravenoso (0,1 mmol / kg de peso corporal de gadopentetato de dimeglumina,
Magnograf, Marotrast GmbH, Jena, Alemania).

RTMS preoperatorio
El sistema rTMS (eXimia 4.3, Nexstim, Helsinki, Finlandia) consiste en un panel de computadora y
un estimulador magnético con una bobina bifásica en forma de ocho [12-14]. Como se indicó en un
informe anterior, las áreas elocuentes del lenguaje se identificaron a través de pruebas funcionales
mediante una tarea de denominación de objetos y rTMS con 5 a 7 Hz, de 5 a 7 pulsos de acuerdo con
un modelo de lesión virtual [7,10,15]. El término "lesión virtual" se basa en la teoría sobre la causa
de una insuficiencia funcional transitoria durante el momento de la estimulación. Los errores de
denominación provocados por rTMS se contaron y categorizaron. Había seis categorías principales:
sin respuestas, errores de rendimiento, vacilaciones, neologismos, errores fonológicos y semánticos.
Para cada categoría de error individual, así como para todos los errores, se definió una tasa de error
como la relación de errores inducidos con el número de trenes de rTMS aplicados. El número de
estimulaciones por paciente se basó principalmente en el estado general de salud de nuestros pacientes
con tumores, su grado de fatiga y su capacidad para concentrarse en el examen, que puede ser bastante
diferente en pacientes con tumores cerebrales. El sistema de parcelación cortical (CPS) se utilizó para
análisis y visualización de datos relacionados con la anatomía [16,17]. Este sistema divide la
circunferencia en 37 regiones con especial atención a las estructuras cerebrales anatómicas (Figura 2,
Tabla 2).
Además, el dolor local durante las sesiones de rTMS fue medido a través de una escala analógica
visual (VAS). Por lo tanto, a cada sujeto se le pidió que calificara la incomodidad o el dolor de 0 (sin
dolor) a 10 puntos (dolor máximo) por separado para la convexidad (definida como la superficie
lateral, dorsal, rostral y craneal del cerebro sin la región cubierta por el músculo temporal) y regiones
temporales.
DCS mapeo durante la cirugía repetida despierto
Después de la craneotomía, DCS se realizó con un electrodo bipolar (Inomed Medizintechnik,
Emmendingen, Alemania) con una intensidad de pulsos de onda cuadrada de 4-6 mA con una
duración de 4 segundos y una frecuencia de 60 Hz. Para detectar ataques epilépticos y monitorizar la
posible inhibición de áreas corticales adyacentes, se registró un electroencefalograma de superficie
(paso de banda 10 Hz - 1,5 kHz) con un electrodo de rejilla cortical. Se utilizó una tarea de
denominación de objeto durante el mapeo cortical ya que su alteración es una característica común
compartida por todas las formas de afasia [18]. RTMS análogo a preoperatorio, todos los sitios fueron
estimulados tres veces mientras que el se les pidió a los pacientes que nombraran objetos presentados
visualmente. Sin embargo, las imágenes utilizadas difieren entre DCS y rTMS para evitar el efecto
de aprendizaje. Sin embargo, ambos conjuntos de imágenes mostraron los mismos objetos u objetos
comparables. Se les aconsejó a los pacientes que nombraran los objetos en combinación con la oración
matriz "Esto es un ..." durante la estimulación cortical con bloqueo de tiempo para la presentación del
objeto. Todos los sitios identificados se marcaron con etiquetas y se transfirieron al sistema de
neuronavegación (BrainLAB Vector Vision Sky y BrainLAB Curve, Brain LAB, Feldkirchen,
Alemania; Figura 3). En Para descartar que el desplazamiento del cerebro o cualquier dislocación de
las regiones corlí- ticas afectó nuestros resultados, el método de la neuronavegación se combinó con
la identificación anatómica estándar al considerar la estructura del giro y las venas corticales como
referencias [11,19].
Evaluación postoperatoria
El estado neurológico de cada paciente se evaluó en el primer día postoperatorio y durante el
seguimiento postoperatorio. Además, el grado de afasia fue evaluado por el uso de una escala de
afasia especial, que simplemente usa el habla espontánea y el deterioro de la comunicación verbal
normal. La escala varió de 0 (sin afasia), 1 (afasia leve con comunicación sin complicaciones), 2
(comunicación ligeramente alterada) a 3 puntos (grado grave de afasia). Si hubo una afasia no fluida,
la letra "A" se agrega a la calificación individual, mientras que "B" representa una afasia fluida. Las
pruebas se realizaron antes de la cirugía, en el quinto día postoperatorio y tres meses después de la
primera y la segunda cirugía. Además, cada paciente se sometió a RM el día después de la cirugía
(Figura 1). Todos los pacientes se sometieron a terapia adyuvante antes de la resección (Tabla 1).
Análisis de los datos
Para determinar si una región cerebral individual dio lugar a déficits de lenguaje durante la EMTr, se
utilizaron las siguientes definiciones de positividad y negatividad de la región: Región cerebral
positiva: se consideró que una región daba lugar a déficits de lenguaje si cualquiera de los trenes se
entregaba al región provocó errores de denominación, independientemente del tipo de error; Región
cerebral negativa: se consideró que una región del cerebro no daba lugar a déficits de lenguaje si la
región se había estimulado con al menos un tren de estimulación y no se generaron déficits de lenguaje
de ningún tipo de error. Siguiendo estas reglas y considerando el resultado DCS intraoperatorio como
la "verdad del terreno" para cada región anatómica, el rTMS los resultados se etiquetaron como
verdadero positivo, verdadero negativo, falso positivo o falso negativo (TP, TN, FP, FN). A partir de
entonces, se calcularon los valores de sensibilidad y especificidad. Esta comparación podría hacerse
para cada región de CPS estudiada con DCS intraoperatorio.
Resultados
La Tabla 1 y la Figura 4 ofrecen una visión general de los parámetros de mapeo y la distribución de
las respuestas y los errores de rendimiento separados en los diferentes pacientes y mapeos. Las
características de funcionamiento del receptor para el grupo de error combinado se muestran en la
Tabla 3. Además, la Figura 5 proporciona una descripción gráfica de la distribución de las manchas
DCS positivas para todos los pacientes.

Paciente 1: primer mapeo

RTMS preoperatorio
Durante el mapeo preoperatorio de rTMS del paciente 1 antes de la cirugía inicial, se observaron
errores de lenguaje claros (Figura 4, Tabla 1). En general, 750 estimulaciones del hemisferio
izquierdo provocaron 119 errores (= todos los errores), que es igual a una tasa de error del 15,9%.
Con respecto al grupo de errores de respuesta y de rendimiento, la tasa de error más alta se observó
después de la estimulación a mPrG, seguida de aSMG y pMFG (Figura 4).

Mapeo de DCS intraoperatorio

VPrG fue la única región determinada como positiva para el lenguaje durante el mapeo DCS
intraoperatorio, pero debe ser clasificada como una alteración de la representación motora primaria
del habla en lugar de la alteración real del lenguaje, lo que explica la falta de concordancia con rTMS
[20,21]. La Figura 5 proporciona una descripción general de la distribución de spots de DCS positivos
para el lenguaje.
Paciente 1 - segundo mapeo
RTMS preoperatorio
Durante la segunda sesión de mapeo, 390 estimulaciones del hemisferio izquierdo provocaron 62
errores (= todos los errores), que es una tasa de error del 15,9% y por lo tanto idéntica a la primera
asignación (Tabla 1). Teniendo en cuenta únicamente el grupo de no respuestas y errores de
rendimiento, se generaron altas tasas de error mediante estimulación a mPrG, aSTG, mSTG, dPoG y
opIFG (Figura 4).

Mapeo de DCS intraoperatorio

Esta vez, vPrG y opIFG se consideraron positivos en el lenguaje durante el mapeo DCS
intraoperatorio. La Figura 5 ofrece una descripción general de la distribución de spots de DCS
positivos para el lenguaje. En este paciente, rTMS fue capaz de mostrarnos una activación
incrementada de opIFG antes de la segunda cirugía y, por lo tanto, cambios en la organización del
lenguaje.

Paciente 2: primer mapeo

RTMS preoperatorio
Un número de 675 estimulaciones del hemisferio izquierdo provocaron 151 errores (= todos los
errores) de diferentes categorías, que es igual a una tasa de error del 22,4% (Tabla 1). En el grupo de
errores de falta de respuesta y rendimiento, se observaron altas tasas de error después de la
estimulación a aSMG, vPrG, anG, mSTG y pMFG.

Mapeo de DCS intraoperatorio

Durante el mapeo de DCS intraoperatorio, vPrG fue el único sitio con lenguaje positivo. Sin embargo,
esta vez, rTMS no pudo obtener errores de respuesta y rendimiento en esta región. De nuevo, la Figura
5 describe la distribución de las manchas DCS positivas para el lenguaje.
Paciente 2 - segundo mapeo
RTMS preoperatorio
En general, 405 estimulaciones del hemisferio izquierdo provocaron 135 errores (= todos los errores)
en total. Esto es igual a una tasa de error del 33.3%. Con respecto a la sesión rTMS inicial, hubo una
tasa de error más alta en la segunda asignación (Tabla 1). Muchas regiones eran propensas a errores.
En el grupo de no los errores de respuesta y rendimiento, las altas tasas de error se observaron
principalmente después de la estimulación a trIFG, vPoG, pSTG, dPoG, mPrG y dPrG (Figura 4).

Mapeo de DCS intraoperatorio

VPrG y trIFG se determinaron como positivos para el lenguaje durante el mapeo DCS intraoperatorio.
La distribución de spots de DCS positivos para el lenguaje se ilustra en la Figura 5. Nuevamente,
rTMS pudo mostrarnos la reorganización del lenguaje mediante la participación adicional de trIFG
en el procesamiento del lenguaje, revelado por rTMS debido a una tasa de error severamente
incrementada (Figura 4) .

Paciente 3: primer mapeo

RTMS preoperatorio
De 641 estimulaciones del hemisferio izquierdo 151 provocaron errores (= todos los errores), que es
igual a una tasa de error del 23.6%. Con respecto al grupo de errores de falta de respuesta y
rendimiento, las tasas de error más altas se observaron después de la estimulación a pMFG, aSMG y
mSTG (Figura 4).

Mapeo de DCS intraoperatorio

PMFG y opIFG se vieron afectados principalmente por DCS durante el mapeo del lenguaje
intraoperatorio. La Figura 5 ofrece una visión general de la distribución de spots de DCS positivos
para el lenguaje.

Paciente 3 - segundo mapeo

RTMS preoperatorio
En general, 258 estimulaciones del hemisferio izquierdo provocaron 83 errores (= todos los errores),
que es igual a una tasa de error del 32,2%. Con respecto a los resultados de la sesión de rTMS inicial,
observamos una tasa de error más alta durante el segundo mapeo (Tabla 1). En general, muchas
regiones eran propensas a errores. En el grupo de errores de falta de respuesta y rendimiento, se
generaron altas tasas de error mediante estimulación para pSTG, dPrG, dPoG, opIFG y vPrG (Figura
4).
Mapeo de DCS intraoperatorio
De nuevo, pMFG y opIFG se consideraron positivos en el lenguaje durante el mapeo DCS
intraoperatorio. En la Figura 5 se proporciona una visión general de la distribución de las manchas
DCS positivas para el lenguaje durante la cirugía despierta. Sin embargo, aunque el mapeo DCS
permaneció estable, rTMS mostró una activación aumentada de muchas regiones CPS, que estaban
dentro de la craneotomía pero no mostraron ningún lenguaje deterioro por DCS como vPoG, opIFG,
aSMG y vPrG.

El resultado del paciente

Al igual que en la cirugía inicial, la segunda intervención logró una resección tumoral completa en
los pacientes 1 y 2 (Figura 1, Tabla 1). En el paciente 3, se diagnosticó una hemorragia subdural
aguda en la RM postoperatoria después de la primera cirugía despierta combinada con un aumento
Afasia postoperatoria, que se resolvió completamente después de la evacuación inmediata del
hematoma (Figura 1, Tabla 1). Sin embargo, esta RM postoperatoria también mostró una resección
completa del tumor, mientras que la segunda cirugía acaba de lograr una resección parcial debido a
la preservación de la función del lenguaje. Con respecto a la evaluación postoperatoria del lenguaje,
no hubo aumento de la afasia relacionado con la cirugía durante el seguimiento a largo plazo en
ningún paciente (Tabla 1).

Discusión
En el paciente 1, DCS inicial aprobó que vPrG fuera un sitio positivo para el lenguaje, mientras que
DCS durante la segunda cirugía de despertar determinó que vPrG y opIFG eran manchas elocuentes
en el lenguaje. Por el contrario, rTMS provocó las mayores tasas de error con respecto al grupo
combinado de ausencia de respuestas y errores de rendimiento por estimulación a mPrG durante el
primer y segundo mapeo (Figuras 4 y 5).
En el paciente 2, el DCS inicial determinó que vPrG era una mancha elocuente del lenguaje, mientras
que vPrG y trIFG eran sitios de lenguaje positivo durante el DCS de la segunda cirugía. Estos
hallazgos se correlacionan bien con los resultados de rTMS antes de la primera cirugía, que mostró
un alto índice de error por estimulación a vPrG. Además, existe una correlación parcialmente buena
entre DCS y rTMS antes de la resección, cuando ambos métodos provocaron errores por estimulación
a trIFG. Durante rTMS, vPrG no era propenso a errores esta vez (Figuras 4 y 5).
En el paciente 3, resultó que el opIFG y el pMFG eran sitios con errores de lenguaje claros durante
DCS en ambas cirugías de vigilia. Con respecto al grupo combinado de no respuestas y errores de
rendimiento, la rTMS provocó altas tasas de error por estimulación a pMFG en la primera y opIFG
en la segunda asignación (Figuras 4 y 5).
Al observar al paciente 1 y 2, se hace obvio que los resultados iniciales de DCS y los hallazgos durante
la segunda cirugía despierta solo se correlacionan parcialmente. En comparación con los hallazgos
iniciales, el DCS aprobó una región de CPS adicional para que el lenguaje fuera elocuente durante la
resección en ambos casos (Figura 5). Se puede sugerir que este aspecto sea una expresión de la
plasticidad cerebral para las tareas del lenguaje como se informa en otros estudios [4,22-25]. Además,
como resultado de la plasticidad cerebral, rTMS anterior y resultados de DCS durante la inicial la
cirugía solo se correspondió parcialmente con los hallazgos de rTMS y DCS del segundo examen
(Figuras 4 y 5). Sin embargo, rTMS fue capaz de revelar cambios en la organización del idioma en
ambos casos.
Con respecto a los resultados de la rTMS de los sitios incluidos en la craneotomía y sometidos a DCS,
parece que las estimulaciones en la circunvolución precentral están asociadas con una alta tasa de
error en general que debe considerarse disartria por la función temporalmente perturbada de la
componente motor del habla en lugar del deterioro real del lenguaje [20,21,26].
Además, observamos en esta cohorte, que la correlación de rTMS y DCS es mucho mejor en áreas de
lenguaje anterior en comparación con sitios posteriores como aSMG, pSMG, anG y sitios temporales,
que está de acuerdo con un estudio publicado recientemente [11]. Sin embargo, debemos tener en
cuenta que las observaciones en este estudio no pueden basarse en estadísticas suficientes debido al
pequeño número de pacientes.
Al comparar los resultados de todas las sesiones de rTMS iniciales con las correspondencias
correspondientes, la tasa de error fue mayor durante el segundo mapeo en dos casos (Figura 4, Tabla
1). De hecho, esto describe principalmente la progresión de la afasia causada por el crecimiento del
tumor y el aumento del edema perifocal. Con respecto a la cantidad total de estimulaciones, la sesión
de mapeo rTMS antes de la cirugía inicial se realizó con un mayor número de estimulaciones que la
segunda en los tres casos (Tabla 1). Esto es muy probablemente causado por el efecto de aprendizaje
del examinador, pero también es un signo de la menor capacidad de concentración de nuestros
pacientes con tumores cerebrales cuando sufren de glioma recurrente.
Además, con respecto a la extensión de la resección (Figura 1), muchas regiones de CPS positivas
para EMTr eran parte de la cavidad de resección sin deterioro a largo plazo de la función del lenguaje.
Esta observación de sitios rTMS falsos positivos puede ser explicado por dos hechos: por un lado, el
lenguaje se muestra organizado en una red compleja, que puede someterse a una reorganización
sustancial [3,4,22-24,27]. Por otro lado, la densidad de corriente inducida y la dirección por rTMS
difiere de la inducida por DCS. Como ya se describió para el mapeo motor, DCS activa los axones
corticales directamente, mientras que rTMS activa las neuronas principalmente a través de vías
intracorticales indirectas [28 - 31]. Tal activación o inhibición inespecífica de estas vías intracorticales
podría identificar sitios rTMS-positivos, que no tienen una función lingüística realmente esencial.
Estas diferencias deben tenerse en cuenta al analizar los resultados de mapeo rTMS y la correlación
entre ambos métodos. Para enfrentar tales limitaciones potenciales, se deben realizar más estudios
sobre la intensidad, frecuencia y duración óptima de la EMTr para mejorar nuestro protocolo actual.
Además, el efecto inmediato de la rTMS en la excitabilidad cortical requiere una investigación más
profunda. El protocolo actual se utilizó en este estudio porque se informaron suficientes resultados
en el pasado y también se pudieron inducir errores de lenguaje en todos los pacientes [7,10,11].
Además, los sitios de rTMS positivos ("falsos") (por nuestra definición) también pueden identificar
sitios de lenguaje que no se definen intraoperatoriamente y en este caso también pueden considerarse
áreas potencialmente peligrosas para la resección. Las áreas de CPS, aunque relativamente pequeñas,
aún exceden el tamaño del margen de error de 10 mm del DCS, y, por lo tanto, algunos resultados
positivos falsos pueden deberse a un muestreo espacial menos denso por el DCS [1,32]. El dolor
durante las sesiones de rTMS se midió para cada paciente
como se mencionó antes. En general, el mapeo del lenguaje fue bien tolerado por todos los sujetos,
lo que se demuestra por el hecho de que no hubo abandono debido a la incomodidad relacionada con
la estimulación, como en otros estudios publicados anteriormente (Tabla 1) [7,10].
Con respecto al valor de esta nueva herramienta, también debemos tener en cuenta que la información
preoperatoria adicional sobre la distribución del lenguaje de las regiones corticales elocuentes
también permitiría realizar craneotomías adaptadas para un DCS intraoperatorio más focalizado. Sin
embargo, nuestros resultados también muestran que con el protocolo actual rTMS es más aplicable
para mostrar la reorganización del lenguaje en lugar de los sitios corticales elocuentes del lenguaje
per se.
Con respecto a la fMRI como otro método no invasivo, un informe de caso recientemente publicado
muestra que la resonancia magnética funcional no proporcionó la precisión adecuada en comparación
con DCS y rTMS [10]. Sin embargo, la resonancia magnética funcional no se puede considerar
principalmente como menos precisa que DCS o rTMS, pero hay muchos estudios a la mano, que
demostraron una conformidad insuficiente de fMRI a DCS [5,10,33,34]. Sin embargo, cuando se
comparan las investigaciones basadas en lesiones por rTMS con estudios hemodinámicos tales como
fMRI, se debe recordar que la fMRI no muestra activación neurológica per se, pero modificó los
niveles de oxigenación dentro del cerebro que también pueden basarse en alteración de la oxigenación
tisular por las lesiones intracerebrales adyacentes operadas en esta cohorte [5,10,33-35].

Impacto futuro de nTMS en neurocirugía

El nTMS preoperatorio para el mapeo motor nos permite hoy informar a cada paciente
individualmente sobre la posible paresia postoperatoria transitoria, ya que sabemos exactamente qué
tan cerca está la región rolándica del borde de resección deseado en cada caso individual. Por lo tanto,
podemos evaluar los riesgos operatorios para la paresia permanente de manera más precisa y podemos
utilizar estos datos para preparar al paciente antes de la operación.
Por lo tanto, los datos de rTMS para el mapeo del lenguaje también tienen influencia que no puede
medirse mediante simples estudios de resultados, pero que pueden conducir a pacientes mejor
preparados y, por lo tanto, mejorar la satisfacción de los pacientes. Del mismo modo, el mapeo del
lenguaje de rTMS podría permitirnos considerar la indicación de cirugía destacando las regiones
negativas del lenguaje con bastante fiabilidad. Por lo tanto, si somos capaces de mejorar aún más la
precisión y la fiabilidad de este método, incluso podríamos operar algunos de estos pacientes sin
cirugía consciente.
Sin embargo, con respecto a la baja especificidad y VPP de este método, debemos mejorar el mapeo
del lenguaje rTMS significativamente antes de pensar en otras aplicaciones.

Conclusiones
Este estudio demuestra que la rTMS es capaz de detectar parcialmente las regiones con lenguaje
negativo antes de la cirugía y como una herramienta durante el seguimiento de rutina de pacientes
con glioma recurrente. Como los pacientes con glioma frecuentemente sufren recurrencia, es
importante contar con una técnica preoperatoria confiable para detectar sitios elocuentes de manera
no invasiva para evaluar la elegibilidad para cirugía repetitiva y para proporcionar datos funcionales
útiles para el próximo procedimiento de vigilia. El conocimiento de la estabilidad o cualquier
plasticidad de las regiones cerebrales dominantes del lenguaje es crucial para la evaluación de las
opciones quirúrgicas y la introducción de una técnica confiable apoyaría los nuevos enfoques para
los cirujanos de glioma [22-24]. Sin embargo, con el protocolo actual, la rTMS aún no es lo
suficientemente precisa como para rechazar la cirugía despierta y la DCS durante la cirugía despierta
sigue siendo el estándar de oro para la resección de tumores elocuentes en el lenguaje.