LABEL IDENTITAS PASIEN

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGI

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : ___/___/___pkl :______Usia saat kunjungan :_____________

ASESMEN KEPERAWATAN

1. Identitas Keluarga
AYAH IBU
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan: Pekerjaan:
Alamat: Alamat:

No Urutan Nama Saudara Kandung *) L/P Umur Pekerjaan/Sekolah

Khusus untuk klien anak dan remaja

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b. Riwayat Penyakit :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c. Riwayat Alergi :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. Tanda-Tanda Vital
TD : _______mmHg Pernapasan : ______x/mnt
Nadi : _______x/mnt Suhu : ______ °C

4. Antropometri
BB : _______ kg TB : ________ cm

A/RM/087-1/2017
5. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain______________
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain______________
Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi
 Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain___________
Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang

6. Fungsional :  Alat bantu_______________  Prothesa_______________

 Cacat tubuh_____________  Lain-lain_______________
ADL:  Mandiri  Dibantu

7. Skrining Nutrisi
 Dewasa : berdasarkan NRS
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m?  Ya  Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m2)
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ?  Ya  Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?  Ya  Tidak

Hasil :

 Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban “YA”)

 Berisiko ringan (Ditemukan jawaban “YA” = 1)
Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................
 BerisikoTinggi (Ditemukan jawaban “YA” lebih dari 1)
Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

 Anak :Berdasarkan STRONG

No Aspek yang Dinilai Tidak Ya
1. Apakah pasien tampak kurus 0 1
2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data BB 0 1
bila ada/ penilaian subjektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi
Total Skor
Risiko nutrisi :  Rendah (Total skor 0)
 Sedang (Total skor 1-3)
 Tinggi (Total skor 4-5)

8. Risiko Jatuh
 Dewasa : Morse
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0

A/RM/087-1/2017
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

 Anak : Humpty Dumpty

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia,
3
Diagnosa sincope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya pikir 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

A/RM/087-1/2017
 Riwayatjatuhataubayi/ balita yang ditempatkan
4
di tempat tidur

Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita

3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan
anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1

Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedatif, barbiturate,

3
anti depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

9. Asesmen Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST)

Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain______________
Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir
Region :  Lokasi :_______________  Menyebar :  Tidak  Ya__________________
Severity :  Dewasa : Wong Baker Faces, Score________

 Anak :FLACC, Skor___________________________

SKOR

KATEGORI 0 1 2

Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, kadang Sering meringis,

WAJAH meringis menahan sakit menggertakkan gigi
menahan sakit

ANGGOTA GERAK Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah Anggota gerak bawah
BAWAH (LOWER bawah (lower (lower ekstremitas) (lower ekstremitas)
EXTREMITAS) ekstremitas) normal kaku, gelisah menendang - nendang

A/RM/087-1/2017
 atau rileks

Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal

AKTIVITAS posisi normal, gerakan guling (posisi tubuh melengkung
normal atau gerakan menyentak)

Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-

MENANGIS (tenang) merengek, kadang- menerus,menjerit, sering
kadang mengeluh kali mengeluh

Bicara atau bersuara Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan

BICARA ATAU normal,sesuai usia dipegang, dipeluk, kata-kata atau pelukan
BERSUARA digendong atau diajak
bicara

Skor 0 = Rileks dan nyaman

1-3 = Nyeri ringan dan kurang nyaman
4-6 = Nyeri sedang
7-10 = Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

Time/durasi nyeri : ________________________________________________________________

Nyeri hilang jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik
 Mengubah posisi  Lain-lain___

10. Kebutuhan informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Tindakan keperawatan

 Asuhan keperawatan  Lain-lain______________________
11. Masalah :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Rencana dan Tindakan :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tanggal _____________________ Pkl ___________

Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

_______________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/087-1/2017
 ASESMEN MEDIS

1. Observasi dan anamnesa

a. Khusus untuk klien anak dan remaja
1. Perkembangan fisik : 1. Rapport :

2. Perkembangan kognitif: 2. Ekspresi:

3. Perkembangan Emosi: 3. Reaksi:

4. Perkembangan Sosial: 4. Komunikasi:

5. Perkembangan Motorik: 5. Lain-lain :

b. Dewasa

Penampilan:

Ekspresi Wajah:

A/RM/087-1/2017
 Perasaan (Mood):

Tingkah Laku:

Fungsi Umum:

Fungsi Intelektual:

Lain-lain:

2. Pemeriksaan penunjang:
 Radiologi  Lab  USG  EKG  Tes khusus__________________________
____________________________________________________________________________________

3. Diagnosa
1. Diagnosa kerja :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Diagnosa banding :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

4. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Rencana Tindak Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap
 Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga

A/RM/087-1/2017
Terapi :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Konsul ke:  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang
 Spesialis  Lain-lain________
Edukasi :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi
 Komplikasi/ tidak diharapkan  Lain-lain__________________
Rencana kontrol : ___________________________________________________________________

Tanggal____________________________Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian

___________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/087-1/2017