ETIOLOGÍA Y MANEJO DEL RUBOR CUTÁNEO (FLUSHING)

CAUSAS MALIGNAS
Resumen:

El segundo artículo de estas dos partes de series de revisiones de educación medicaca

continua con las causas malignas de Rubor Cutaneo: Mastocitosis, Carcinoma Medular
de Tiroides, feocromocitoma, Tumores carcinoides, Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreático, carcinoma broncogénico, tumores secretores de polipéptido
vasointestinal y carcinoma de células renales. La información proporcionada permitirá a
los médicos distinguir mejor a los pacientes que tienen presentaciones preocupantes
que requieren una investigación más exhaustiva. Se revisaran las opciones diagnósticas
y de tratamiento apropiadas para estos tumores malignos. (J. Am. Acad. Dermatol. 2017;
77: 405 - 14).

Palabras llave: carcinoma broncogénico; síndrome carcinoide; tumor carcinoide;

enrojecimiento; tumor neuroendocrino gastroenteropancreático; mastocitosis;
carcinoma medular de tiroides; feocromocitoma; Carcinoma de células renales;
polipéptido vasoinestinal y secretor de tumores.

El Rubor Cutaneo puede ser causado por la liberación de mediadores intrínsecos

vasoactivos producidos por tumores malignos. Es importante considerar la malignidad
en pacientes que presentan causas no fisiológicas de Rubor Cutaneo. Estos incluyen
episodios de Rubor Cutaneo asociados con síntomas sistémicos concurrentes, aquellos
que implican porciones extensas del cuerpo, o episodios que no suelen resolverse en
cuestión de minutos.

MASTOCITOSIS
La mastocitosis es una proliferación neoplásica clonal de mastocitos que puede ocurrir
en varios órganos. La enfermedad puede variar en la severidad desde lesiones simples
de la piel a la mastocitosis avanzada, que puede causar la falla orgánica múltiple. Según
la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, existen 7 categorías de
mastocitosis: 1) mastocitosis sistémica cutánea, 2) mastocitosis sistémica asociada con
enfermedad de llinaje clonal de mastocitos, 3) No asociada a mastocitos, 4) mastocitosis
sistémica agresiva, 5) leucemia de mastocitos, 6) sarcoma de mastocitos y 7)
mastocitoma extracutáneo.

Aproximadamente el 80% de los pacientes con mastocitosis tienen afectación cutánea.

En la mastocitosis sistémica, >50% de los pacientes presentan lesiones cutáneas y casi
todos tienen afectación de la médula ósea. Las características clínicas de la mastocitosis
sistémica incluyen síntomas constitucionales de fiebre, fatiga, pérdida de peso y
diaforesis; manifestaciones cutáneas, tales como prurito, urticaria y dermografismo; los
síntomas del mediador de mastocitos, tales como rubor trancitorio, dolor de cabeza,
síncope, hipotensión, taquicardia y trastornos gastrointestinales; además de dolencias
musculoesqueléticas de mialgia, artralgia, dolor óseo y fracturas patológicas. Los
mediadores de mastocitos responsables de estas características clínicas incluyen
histamina, prostaglandina D2, triptasa y leucotrieno C4. El rubor está mediado por la
histamina y la prostaglandina D2.

En el examen se pueden evidenciar las máculas características de color amarillo-pardo

a pardo rojizo y pápulas que se encuentran principalmente en el tronco y las
extremidades inferiores, así como el signo de Darier, que es la urticación de la lesión al
frotarse. Cuando se obtiene una muestra de biopsia de piel de un paciente con sospecha
de mastocitosis, se debe inyectar anestesia local sin epinefrina por debajo del sitio de
biopsia para evitar la desgranulación. Se requiere evaluación de laboratorio en caso de
incumplimiento o de otras patologías sistémicas. Los niveles totales de triptasa sérica
>20 ng / ml son sugestivos de mastocitosis sistémica y se utilizan como criterio menor
para el diagnóstico. La histamina urinaria y la plasmatica, los metabolitos urinarios de la
histamina (N-metilhistamina 3-5 y ácido N-metilimidazolacético) y los metabolitos
urinarios de prostaglandina D2 están elevados. Los pacientes pueden tener anemia
concurrente, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia y trombocitopenia. Se recomienda
fuertemente la obtención de una muestra de biopsia de la médula ósea en adultos, ya
que casi siempre hay afectación de la médula ósea en pacientes con enfermedad
sistémica. Los criterios de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la
mastocitosis sistémica se pueden encontrar en la Tabla I.

Más del 90% de los adultos y el 80% de los niños con mastocitosis tienen una mutación
de ganancia de función en el gen c-kit. Es más comúnmente una mutación de activación
errónea en el codón 816 que causa la sustitución de Val. por Asp. Esto que conduce a
la proliferación y supervivencia de mastocitos aumentada. Los pacientes deben evitar
desencadenantes y desgranuladores de mastocitos, incluyendo temperaturas extremas,
estrés, presión, la fricción, el alcohol, los opioides, el dextrano, los colorantes
radiodensados yodados, la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

El principal tratamiento son los antihistamínicos H1 y H2. Los vasos sanguíneos

cutáneos tienen receptores H1 y H2, responsable de la vasodilatación inducida por la
histamina y la permeabilidad vascular. Debido a esto, se puede usar antihistamínicos
H1 combinado (es decir, hidroxizina, difenidramina o cetirizina no sedante) y
antihistamínico H2 (es decir, cimetidina, ranitidina o famotidina) para tratar el
enrojecimiento asociado con mastocitosis. Estos fármacos también proporcionan alivio
del prurito y la hipersecreción gástrica y actúan como profilaxis para episodios
hipotensores y anafilácticos.

La aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que disminuyen la síntesis

de prostaglandinas, pueden ser una terapia eficaz para el rubor en ciertos pacientes con
mastocitosis. Sin embargo, debido a que estos agentes antiinflamatorios también
pueden provocar la desgranulación de los mastocitos y el colapso vascular, deben
iniciarse a dosis bajas bajo estrecha vigilancia en un hospital.

Un psoraleno oral más una fototerapia ultravioleta ha demostrado un ligero control del
rubor y prurito. Los antagonistas de los leucotrienos, el cromolín sódico y los
corticosteroides también se pueden utilizar en el tratamiento de la mastocitosis. Los
pacientes con episodios anafilactoides requieren un dispositivo de epinefrina
autoinyectable (es decir, EpiPen [Mylan NV, Canonsburg, PA]). La extirpación quirúrgica
puede ser considerada para lesiones solitarias. Las formas agresivas de mastocitosis
sistémica pueden requerir quimioterapia con interferón-α o cladribina. Se recomienda
imatinib en pacientes con mastocitosis sistémica asociada con leucemia eosinofílica
crónica y el Fip1-like1 /, del factor de crecimiento derivado de plaquetas-α y fusión.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT)

El CMT representa un tumor maligno neuroendocrino de las células parafoliculares de

la tiroides. Debido a que las células son de origen de cresta neural, segregan una
variedad de aminas y péptidos activos, incluyendo calcitonina, prostaglandinas,
histamina, corticotropina y CRH, serotonina, sustancia P, levodopa, katacalcina y
péptido intestinal vasoactiva. Los pacientes pueden quejarse de pérdida de peso, fatiga,
enrojecimiento cutaneo, sudoración, diarrea y de masa en el cuello, produciendo
disfagia o ronquera subsiguiente . El flushing se produce como resultado de mediadores
vasoactivos secretados e involucra la cara y las extremidades superiores. El rubor es
prolongado y puede ocurrir con transpiración, decoloración y telangiectasias. Los CMT
pueden ser esporádicos o causados por mutaciones hereditarias en protooncogenes,
como en la neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2A y 2B. Los MEN 2A y 2B son
trastornos neoplásicos autosómicos dominantes que afectan a múltiples glándulas
endocrinas. Son causadas por una mutación en la reordenamiento durante la
transcripción (RET), como un protooncogenen.
 Tabla I. Criterios de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de
mastocitosis

El diagnóstico de mastocitosis sistémica requiere el criterio mayor y un criterio menor

o 3 criterios menores

Criterio mayor: Infiltrados multifocales densos de mastocitos (≥ 15 mastocitos en

agregados) en médula ósea y / u otros órgano (s) extracutáneo (s)

Criterios menores: En muestras de biopsia de médula ósea u otros órganos

extracutáneos >25% de los mastocitos en el infiltrado tienen forma de huso o tienen
morfología atípica o, de todos los mastocitos en los frotis de aspiración de médula
ósea, mas del 25% son inmaduros o atípicos; activando la mutación puntual en el
codón 816 de KIT en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo; la expresión
de mastocitos de CD2 y / o CD25 además de marcadores de mastocitos normales; o
triptasa total de suero persistentemente superior a 20 ng / mL (a menos que exista un
trastorno mieloide clonal asociado, en cuyo caso este parámetro no es válido)

MEN 2A puede ser asociado con feocromocitoma, paratiroides tumores y amiloidosis

cutánea. MEN 2B puede ser asociado con feocromocitoma, neuromas y el habitus
marfanoide. Los pacientes con enfermedad esporádica típicamente presentan masa
tiroidea sintomatica. Linfadenopatía cervical, cuando está presente, implica una
enfermedad localmente progresiva.

Los niveles de calcitonina se elevarán con MTC y se correlacionan con la carga tumoral.
Niveles mayores de [100 pg / mL casi un 100% de valor predictivo positivo de
diagnosticar MTC. Se observan niveles de 10 a 40 pg / ml con metástasis ganglionares
y niveles mayores de 150 pg / mL se observan con metástasis distantes. El aumento
de calcitonina es a menudo la primera indicación de la persistencia o recurrencia

La procalcitonina sérica se ha demostrado que tienen una precisión diagnóstica similar

para la estratificación de riesgo de MTC Cromogranina A y antígeno carcinoembrionario
también puede para controlar la recurrencia.

Los niveles de antígeno carcinoembrionario mayores a 100 ng / mL son indicativo de

metástasis a distancia. Tiroides nucleares escáner y aspiración con aguja fina son
herramientas de diagnóstico. Tinción inmunohistoquímica para la calcitonina, la
cromogranina A o la carcinoembrionaria antígeno aumenta la precisión de la aguja fina
diagnóstico de aspiración.

Las consultas quirúrgicas y endocrinológicas deben hacerse si se sospecha el

diagnóstico. Los síntomas de enrojecimiento y diarrea pueden ser tratados
médicamente con análogos de somatostatina. El tratamiento curativo es tiroidectomía
total con disección de ganglios linfáticos. Es importante excluir y tratar otros
componentes de MEN. Se debe extirpar un feocromocitoma antes de la tiroidectomía
para disminuir el riesgo de complicaciones intraoperatorias. Los pacientes con
metastasis deben ser tratados con tirosina quinasa, tales como vandetanib y
cabozantinib, que se dirigen a los receptores del factr de crecmiento RET y endotelio
vascular.Casos familiares se diagnostican mediante pruebas genéticas para mutaciones
RET y requieren una tiroidectomía profiláctica antes del desarrollo de MTC.

FEOCROMOCITOMA

El feocromocitoma es un tumor maligno neuroendocrino raro que se presenta con rubor

y una hipertensión potencialmente mortal que es debida a una liberación excesiva de
catecolaminas proviniente de las celulas cromafin de la médula suprarrenal. Los
paragangliomas son similares, pero que surgen de la función neuronal de ganglios
extraadrenales auonomos.

Los pacientes experimentan una presión arterial variable con hipertensión sostenida o
episódica. Ataques paroxísticos incluyen rubor, palidez, taquicardia, palpitaciones,

sudor, temblor, dolor de cabeza, dolor en el pecho o abdominal. Los pacientes también
pueden desarrollar aprehensión, ansiedad, o una sensación de muerte inminente.

Las catecolaminas tienen efectos beta-adrenérgicos (vasodilatación, enrojecimiento,

diaforesis y taquicardia) y los efectos alfa-adrenérgicos (vasoconstricción y la
hipertensión) . La cara tiene predominantemente las fibras vasodilatadoras simpáticas,
lo que resulta en el enrojecimiento estereotípico vacular. Estos tumores

puede producir también otros mediadores , tales como péptido intestinal vasoactivo
(VIP),gen realcionado con el peptido de la calcitonina y adrenomedulina.
Durante el examen, el clínico puede observar hipotensión postural causada por la
contracción del volumen, y el paciente puede mostrar palidez. Debe tener cuidado al
examinar el abdomen. Un ataque paroxístico puede ser desencadenado por

palpación abdominal, ejercicio y esfuerzo.

Debido a que las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, y dopamina) se metabolizan

dentro de las células tumorales cromafines, la medición de catecolaminas y sus
metabolitos debe ser realizada. Las pruebas bioquímicas iniciales incluyen sangre sin
plasma o metanefrinas fraccionadas urinarias en orina de 24 horas .. La cafeína, la
nicotina, el ejercicio y

ciertos medicamentos pueden dar resultados falsos. Otros laboratorios incluyen

policitemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercalcemia. Los pacientes deben ser
referidos a un endocrinólogo o a un cirujano para el estudio posterior.

En pacientes con hallazgos relacionados al sindrome MEN, hormona paratiroidea sérica

y calcio pueden utilizarse para descartar el hiperparatiroidismo. Las pruebas genéticas,
incluido el cribado de la prueba RET protooncogene, debe ser consultado con el
paciente. El feocromocitoma también puede ocurrir en pacientes con síndrome de Von
HippeleLindau, neurofibromatosis y síndromes de hemihipertrofia. Pacientes con
predisposicion a feocromocitomas por mutaciones en la línea germinal conocidas puede
beneficiar las pruebas bioquímicas periódicas.

Los estudios de imagen deben ser realizados despues que los estudios de laboratorio
han confirmado el diagnóstico e incluyen tomografía computarizada abdominal,
resonancia magnética, cintigrafía nuclear, o tomografía por emisión de positrones.

Debe advertirse que los betabloqueantes pueden causa la actividad del receptor alfa sin
oposición, podría amplificar los efectos hipertensivos de las catecolaminas.

Los alfa bloqueadores deben administrarse antes de cualquier beta bloqueador La

resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Los feocromocitomas son

generalmente benignos y la mayoría se puede quitar el sunitinib y el everolimus son

opciones terapéuticas moleculares dirigidas a la enfermedad. Para tumores malignos
metastásicos, la ablación o los procedimientos de embolización han demostrado servir
como terapia paliativa.
TUMORES CARCINOIDES, SINDROME CARCINOIDE Y TUMORES
NEUROENDOCRINOS GASTROENTEROPATICOS

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos (NETs) de las células

enterocromafinas que pueden originarse en una variedad de órganos, típicamente el
intestino y los bronquios. El intestino delgado, el recto y el pulmón son los sitios más
comunes. Los tumores funcionales secretan exceso de sustancias vasoactivas y
hormonas, que causan una constelación de síntomas conocidos como síndrome
carcinoide.El síndrome carcinoide tiene dos presentaciones: típicas y atípicas. La
presentaciontipica es la más común y consiste en rubor, diarrea, dolor abdominal,
cardiopatía valvularderecha , fibrosis cardíaca, broncoespasmo, sibilancias, disnea y
pelagra Las características cutáneas de la pelagra incluyen fragilidad de la piel, eritema
e hiperpigmentación, principalmente sobre las espinillas y los nudillos. El mediador
principal es la serotonina (5-hidroxitriptamina).

El rubor o flushing se atribuye a la serotonina, taquicininas (calicreína y sustancia P) y

prostaglandinas.

En el síndrome atípico, los pacientes presentan enrojecimiento prolongado, dolor de

cabeza, palpitaciones y broncoconstricción. Los mediadores involucrados en el
síndrome atípico generalmente incluye histamina y 5-hidroxitriptofano en lugar de
serotonina.

El síndrome carcinoide depende de la localización anatómica de los tumores. El tipico

sindrome es evidente los tumores en el intestino medio (yeyunal, ileal y cecales) y
aquellos con metástasis hepáticas. Los presentación atípica es más común con tumores
derivados de la porcion anterior (bronquial, gástrico y duodenal).

El rubor puede ser desencadenado por el ejercicio, el estrés, el dolor, ira, alcohol y
algunos alimentos.

La aparición del rubor por los tumores carcinoides es único. El flushing asociado con
tumores carcinoides bronquiales es de color rosa-rojo brillante, confluente, involucra
gran parte del cuerpo, y puede persistir durante horas a días. Las características
asociadas incluyen edema facial, quemosis, hipotensión y oliguria. Los tumores
carcinoidesgastricos causan un rubor rojizo con bordes abigarrados que se producen
con los piojos en todo el cuerpo, incluyendo las palmas y las plantas de los pies, que
puede ser pruriginosa. El flushing asociado con los tumores del intestino anterior están
mediados por la histamina. Con los tumores carcinoides del intestino medio, el rubor
 es cianótico, dura de segundos a minutos y es típicamente confinado a la cara, el cuello
y la parte superior del tronco. Los pacientes pueden

desarrollar piel engrosada, telangiectasias y decoloración azul de la cara y el cuello,

especialmente de la región malar. En tumores del intestino medio está mediada por la
serotonina, taquiquininas y prostaglandinas.

Las cromograninas, enolasa neuro-específica, y polipéptido pancreático son

marcadores tumorales no específicos de NET La cromogranina A (CgA) en suero es

elevado en tumores carcinoides y a menudo se correlaciona con carga tumoral. Es el

marcador mas importante de NET y debe medirse en pacientes que se sospecha tumor.
La CgA falsamente elevada puede ocurrir en pacientes con gastritis atrófica,
enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, y con el uso de inhibidores de la bomba
de esteroides o protones.La enolasa neuroespecifica se eleva con frecuencia en NETs poco
diferenciadas, lo cual es útil porque la CgA suele ser baja a normal con este tipo de tumor debido
a la pérdida de funcion secretora de las células. El polipéptido pancreático se usa en el
diagnóstico de disfunción pancreática por NETs

La serotonina se inactiva en el hígado y se excreta en la orina como ácido 5 - hidroxiindol acético

(5 - HIAA).

Tabla II. Causas del ácido 5-hidroxiindolacético elevado o falsamente disminuido

Causas del ácido 5-hidroxiindolacético elevado

Síndromes de malabsorción, como la enfermedad de Whipple, el esprúe celíaco y la

estasis causada por obstrucción intestinal crónica
Ocasionalmente visto en individuos sanos
Alimentos: Piñas, ciruelas, plátanos, berenjenas, tomates, aguacates y nueces
Medicamentos: fenacetina, reserpina, cisplatino, fluorouracilo y melfalán

Causas del ácido 5-hidroxiindolacético falsamente disminuido:

Insuficiencia renal
Producción tumoral de ácidos indol indetectables
Medicamentos: inhibidores de la monoamina oxidasa, antidepresivos tricíclicos,
clorpromazina, heparina, isoniazida, levodopa y metildopa
 Tabla III. Otras causas raras de rubor
Intoxicación aguda por arsénico
Leucemia granulocítica basofílica
Ganglioneuroma
Homocistinuria
Síndrome de Leigh
Histiocitoma maligno
Neuroblastoma
Síndrome de POEMS
Enrojecimiento gustativo postherpético y sudoración
Síndrome de Rovsing
POEMS: Polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal, anomalías cutáneas. (por sus
siglas en inglés de Polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonalgammopathy, skin abnormalities).
Adaptado de Izikson et al.

Por lo tanto, con metástasis hepáticas o enfermedad retroperitoneal voluminosa, la

serotonina se secreta directamente en la circulación sistémica y evita el metabolismo
hepático.

La 5-HIAA en orina de veinticuatro horas se elevará en el 50% de los pacientes con

tumores carcinoides. Los niveles de 5-HIAA> 25 mg son indicativos de carcinoides. Se
requiere un manejo especial para las muestras y mandatos y que el paciente sea
enviado a un laboratorio equipado para manejar estos especímenes. Se recomienda
recoger 2 muestras consecutivas de 24 horas y utilizar el valor medio de las 2 muestras
para el diagnóstico. Ciertos factores pueden elevar o disminuir falsamente los niveles
de 5-HIAA (Tabla II).

El flushing y la progresión tumoral están inhibidos por los análogos de somatostatina

octreótida y lantreótido, que disminuyen la secreción de mediadores vasoactivos.
Algunos tumores son resecables quirúrgicamente. Otras opciones de tratamiento
incluyen embolización, interferón-a, y diversas modalidades de quimioterapia.

CARCINOMA BRONCOGÉNICO

El carcinoma broncogénico es la causa más común de muerte por cáncer en el mundo.

Los pacientes desarrollan tos con o sin hemoptisis, molestias en el pecho y pérdida de
peso. La mayoría de los casos están asociados con antecedente de fumar cigarrillos. El
flushing ocasionalmente puede asociarse con carcinoma broncogénico y es
posiblemente causado por la producción de VIP o de hormona adrenocorticotropa. Otros
casos pueden ser causados por el síndrome de vena cava superior. La enfermedad es
a menudo diagnóstica por metástasis.
TUMORES SECRETORES DE POLIPEPTIDO VASOINTESTINAL

Los tumores secretores de VIP, también conocidos como VIPomas, son raros NETs. La
mayoría proviene del páncreas. El VIP produce secreción intestinal de agua y
electrolitos, estimulación de la glicogenólisis hepática, inhibición de la secreción de ácido
gástrico y vasodilatación de los vasos sanguíneos periféricos.

Los VIPomas se presentan como el síndrome de Vernere-Morrison, también conocido

como cólera pancreático. Este síndrome consiste en diarrea acuosa de gran volumen,
hipocalemia, y aclorhidria o hipoclorhidria. El mediador es VIP. La hipovolemia y la
acidosis resultantes son comunes.

El flushing asociado con VIPomas es causado por los efectos vasodilatadores del VIP.
Otras características variables del síndrome incluyen lagrimeo, erupción cutánea,
aumento de la vesícula biliar, hipotensión, hiperglucemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia y miopatía o nefropatía hipocalémica.

Inicialmente, la diarrea puede ser intermitente pero eventualmente se convierte en

continua. La diarrea persiste durante el ayuno. Con VIPomas, las heces son isotónicas
con el plasma, y el pH de las heces puede ser tan alto como 8 debido a la excreción de
bicarbonato. El volumen de las heces es > 1 L / día y generalmente excede 3 L / día. El
volumen de heces <700 ml / día esencialmente descarta el síndrome. El diagnóstico se
basa en el volumen de las heces, la naturaleza secretora de la diarrea sin gap osmolar
y un nivel de VIP elevado en plasma.

El nivel de VIP típicamente es >500pg/ml con VIPomas. Los niveles normales de VIP
son de 0 a 190 pg/ml. En episodios de diarrea secretora, los niveles de VIP pueden ser
normales. Muchos pacientes tienen enfermedad metastásica en el diagnóstico. Muchas
modalidades de imágenes pueden ser usadas como tomografía, resonancia, ecografía
endoscópica y PET/SCAN.

La mayoría de casos son esporádicos. Sin embargo, los VIPomas pueden ser
componentes del MEN 1, una neoplasia autosómica dominante con mutación del gen
menin del cromosoma 11q13. Muchas neoplasias están asociadas con MEN1,
incluyendo las de paratiroide, páncreas y pituitaria. La primera línea de tratamiento es
la resección quirúrgica, si es que es factible. Los análogos de la somatostatina pueden
ser usados para el manejo sintomático. La quimioterapia y la embolización de la arteria
hepática para metástasis son opciones.
Tabla IV. Causas comunes de flushing
Diagnóstico Antecedentes Examen Físico Localización del Flushing Examenes de Laboratorio
Desencadenado por emociones, Cara, cuello o parte superior del
Benigno ejercicio, comida pecho
No contributivo

Febril, resfriado, u síntoma indicativos
Fiebre de enfermedad subyacente
Desencadenado por calor, comidas
Rosácea picantes o estrés; cambios simultáneos
en la piel
Mujeres: Transpiración profusa,
Climaterio episodios cortos y recurrentes Varones:
cirugía gonadal, terapia antiandrogénica
Distribución asimétrica; estigmas de
Neurológico migraña o disfunción neurológica
Hipersensibilidad/ Broncoespasmo, congestión nasal,
Anafilaxis sensación de muerte
Cólicos abdominales, diarrea, cefalea,
Carcinoide lagrimeo y broncoconstricción
Palpitaciones paroxíticas, dolor en
Feocromocitoma abdomen y pecho, cefalea y sensación
de muerte
Dolor abdominal, diarrea, fatiga y
Mastocitosis pérdida de peso
Carcinoma de
Dolor en flancos y hematuria
células renales
Podría estar asociado a Neoplasia
Carcinoma de
Endocrina Múltiple (feocromocitoma e
médula tiroidea
hiperparatiroidismo)
Transpiración
Pápulas cutáneas, pústulas,
telangiectasias; posibles
hallazgos oculares
Transpiración
Transpiración, anhidrosis,
cambios pupilares, otras
disfunciones neurológicas
Hipotensión; angioedema o
urticaria
Telangiectasia facial si es
crónico, lagrimeo
Hipertensión episódica o
sostenida
Hipotensión, puede haber
signos de mastoitosis
cutánea con signo de Darier
Puede haber masa palpable
en abdomen
Nódulo tiroideo;
transpiración; decoloración
o telangiectasias
Cara, cuello o parte superior del
pecho
Limitado a la cara
Cabeza, cuello y pecho
Cara o cuerpo unilateral
Enrojecimiento generalizado;
color rojo brillnte rojo-marrón;
podría desarollar apariencia de
cianosis facial
Cara, cuello, pecho y brazos
Ninguno es necesario a menos que se
evalúe lecocitosis
No contributivo
Usualmente no se requiere ninguno;
hormona folículo estimulate elevada
Basado en la causa subyacente,
modalidades de imagen
Triptasa sérica
Ácido 5 hidroxiindolacético en orina
de 24 horas
Metanefrinas fraccionadas en orina de
24 horas, norepinefrina, epinefrina,
dopamina, ácido vanilmandálico
Triptasa sérica, N - metilhistamina en
orina de 24 horas
Análisis de de orina, modalidades de
imágenes
Nivel de calcitonina,
radioinmunoensayo para calcitonina
después de calcio/pentagastrina
intravenoso
CARCINOMA DE CELULAS RENALES

El carcinoma de las células renales se origina del epitelio renal y constituye el 85% de
los canceres renales. Menos del 10% de pacientes presentan la triada de gross
hematuria, dolor del flanco y masa abdominal palpable. Aproximadamente el 40% de los
pacientes no tiene estos síntomas. Más de la mitad de pacientes con carcinoma de
células renales son descubiertos incidentalmente por exámenes imagenológicos. La
mayoría de pacientes presenta síntomas inespecíficos como fatiga, fiebre, pérdida de
peso, o caquexia. Las anormalidades del laboratorio pueden incluir anemia, eritrocitosis,
leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis, hipercalcemia, o anormalidades de la función
hepática. Algunos tumores secretan alfa feto proteína, que puede estar elevado. La
obesidad, hipertensión, y el fumar son factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma
de células renales. Hematuria microscópica o macroscópica es una característica
importante y debe investigarse para determinar malignidad.

El carcinoma de células renales puede producir hormonas y hormonas parecidas a: al

péptido, prolactina, renina, prostaglandinas y gonadotropinas. El flushing asociado a
carcinoma de células renales puede ser causado por la liberación de prostaglandinas.
La Aspirina puede inhibir los ataques de flushing que son provocados por la secreción
de prostaglandinas. El tratamiento de elección es la nefrectomía, sin embargo, puede
usarse la Rapamicina.

Existen otras causas numerosas de flushing (TABLA III)

TABLA III: CAUSAS POCO COMUNES DE FLUSHING

Intoxicación aguda por arsénico

Leucemia granulicitica basofila
Ganglioneuroma
Homocistinuria
Sindrome de Leigh
Histiocitoma maligno
Neuroblastoma
Sindrome de POEMS
Flushing posherpetico gustatorio y edema
Sindrome de Rovsing
En conclusión, el fenómeno del flushing puede representarse como una reacción
fisiológica o patológica (TABLA IV). Aunque el flushing usualmente es benigno, es
prudente estar alerta a condiciones amenazantes asociadas al flusing cutáneo. Una
investigación debe ser realizada si el flushing es atípico o no está asociado claramente
con un proceso benigno. El diagnostico mayormente recae en el uso de la historia clínica,
y el examen físico por sistemas (FIG 1), varios exámenes de laboratorio e imagenologia
(TABLA V). Debe tenerse en cuenta que el tratamiento simple para reducir el flushing no
es suficiente para combatir las causas subyacentes.
TABLA V. MALIGNIDADES ASOCIADAS AL FLUSHING: HALLAZGOS DE LABORATORIO Y CLINICOS

mastocitos Síndrome feocromocito SNC otros

carcinoide ma

Flushing x x x x

PA Puede ser HT Baja o VIPomas con hipotensión

baja alta

Edema x
orofaringeo
HALLAZGOS
Disfagia raro carcinoide Carcinoma medular de
CLÍNICOS
tiroide

Enfermedad x x
cardiaca

Pulmonar x x broncogénico

gastrointestinal x x x x VIPomas

Serotonina X(e orina

de 24 hrs
por 2 dias)

Triptasa total x Hipersensibilidad/anafilaxi

a

HALLAZGOS Histamina x
DE
Metanefrinas x
LABORATORI
O
Acido X
vanililmandelico

Norepinefrina X

VIP x VIPomas

creatinina x