Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
· [ V ] untuk keterangan yang sesuai.
· Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir
ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan
KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus
disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada
saat survei berlangsung.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien . Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.
1
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis
(Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4
bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis,
Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta
penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment) ; yang dilanjutkan dengan atau
tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir
minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa
terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna
2
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan
tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) > > >
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) > 80 80 80 80
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
0. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
5. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan > > >
(APK) > 20 80 80 80
6. Asesmen Pasien (AP)
7. Pelayanan Pasien (PP)
8. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
0. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) > > >
1. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) > 20 20 80 80
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( > > >
TKP) > 20 20 20 80
5. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna
3
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Alamat
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat
pemilik
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
Alamat web
4
IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E -
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah Sakit
Ketua
Komite Medis
Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei
5
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun)
dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut
di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
6
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
7
VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan
yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
9. Program lain
10.
9
IX. PERSIAPAN SURVEI
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ] ada [ ] tidak ada
hotspot
10