Ficha de Salud Fecha: Sección: Clan Kitzihaiata

Grupo: Seis, Saltillo, Kikapu

CUM: Fecha de Nacimiento: Provincia: Coahuila
Nombre:
Contactos de Emergencia
CONTACTO2

Correo 1:
Nombre:
Correo 2:
Teléfono:
No olvide incluir clave lada Parentesco:
CONTACTO1

Nombre: Correo 1:

Teléfono: Correo 2:
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Generales Médicos
Tipo de Sangre
No. Afiliación a Instituciones de Salud
Factor RH
Peso IMSS ISSEMyM Seguro Popular
en kg.

Estatura ISSSTE Pemex

metros y cm ISSFAM
calculado
BMIpor SEDENA
el sistema Gastos Médicos Privados
Instrucciones adicionales sobre su seguro(s) Nombre de Aseguradora Otro:

No. Póliza / Certificado

Historial Médico
Antecedente
Diabetes
Hipertensión
Eventos epilépticos
Problemas cardiacos
Familiares que hayan
sufrido problemas cardiacos
Infarto / Accidente Isquémico
Asma
Problemas respiratorios
Problemas de la vista
SI NO Especifique Antecedente SI NO
Enfermedades de Hígado
Problemas estomacales
incluya fecha de último evento Enfermedades tiroideas
Fatiga excesiva
Problemas de sueño
Problemas dermatológicos
Problemas Inmunológicos
Artritis
Padecimientos urinarios

Problemas de oido/nasales Dietas especiales

Enfermedades
musculo-esqueléticas Tabaquismo
Conmoción Cerebral ¿Usó sustancias psicotrópicas
en los últimos 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha

Problemas psicológicos Embarazo en los últimos 6 meses

Problemas de comportamiento Operación en los últimos 6 meses
o neuronales en el último año aprox.

Padecimientos hematológicos ¿Ha recibido alguna transfusión

en los últimos 6 meses?
Mal de altura Pie plano Si usa zapato ortopédico, especifique talla

Desmayos o mareos Limitaciones físicas

Conozca el tratamiento de sus datos personales en: http://www.scouts.org.mx/privacidad.html

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Alergias
SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación
Medicamentos Plantas o animales

Alimentos Picaduras

Otras
Medicamentos
Especifique que medicamentos toma temporal o de forma constante Seleccione esta casilla si no toma ningún medicamento actualmente
Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia

Vacunas / Inmunología Información médica adicional

Marque las vacunas que ha recibido, especificando si ha padecido de la enfermedad Por favor indique cualquier información adicional sobre su historial médico
Fecha de
Nombre SI NO ha padecido
aplicación
Tétanos / Td
Difteria / DPT
Sarampión / Rubeola
Paperas
Poliomielitis
Rotavirus
Hepatitis A/B
Meningitis
Influenza
Habilidades
Papiloma
Nivel de Natación
Otra No sabe Básico Avanzado Salvamento

Reacción alérgica a vacunas

Notas / Comentarios Para uso interno

NOLLENE ESTASECCIÓN

Para evaluación Fecha Evaluación:

Evaluado por:
Razón

Firma y nombre del Padre o Tutor Firma y nombre del Titular

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