SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. : 474.3/....../VIII/2012 No. : No. : 474.3/....../VIII/2012 No. : No. : 474.3/....../VIII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:

Nama : LILY MUCHLIAH Nama : LILY MUCHLIAH Nama : LILY MUCHLIAH

Kelamin : Laki-laki / Perempuan Kelamin : Laki-laki / Perempuan Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Blok Pon Rt 03 Rw 03 No. 345 Alamat : Blok Pon Rt 03 Rw 03 No. 345 Alamat : Blok Pon Rt 03 Rw 03 No. 345
Desa Rajagaluh Kec. Rajagaluh Desa Rajagaluh Kec. Rajagaluh Desa Rajagaluh Kec. Rajagaluh
Kab. Majalengka Kab. Majalengka Kab. Majalengka
Umur : 69 tahun Umur : 69 tahun Umur : 69 tahun

Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada:
Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu
Tanggal : 23 Agustus 2012 Tanggal : 23 Agustus 2012 Tanggal : 23 Agustus 2012
Di : RS Ciremai CIrebon Di : RS Ciremai Cirebon Di : RS Ciremai Cirebon
................................................................. ................................................................. .................................................................
Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit
........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................

Surat keterangan ini dibuat agar dapat Surat keterangan ini dibuat agar dapat Surat keterangan ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 27 Agustus 2012 Rajagaluh, 27 Agustus 2012 Rajagaluh, 27 Agustus 2012

Kepala Desa Rajagaluh Kepala Desa Rajagaluh Kepala Desa Rajagaluh

Drs. SOLIHIN Drs. SOLIHIN Drs. SOLIHIN