SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :
2. Nama :
Alamat :
No. KTP :
3. Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya secara bersama-sama sebagai Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya sebagai Penerima Kuasa.

———————– KHUSUS —————————-

1. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa adalah para ahli waris dari saudara ___________ yang telah
meninggal dunia pada tanggal _________ bulan ________ tahun _________, dan yang masih
memiliki hak uang pensiun dari PT. _____________ yang masih belum dibayarkan kepada saudara
__________.
2. Untuk pengambilan uang pensiun tersebut diatas, Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dengan ini
memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa yang secara bersama-sama bertindak untuk dan atas
nama saudara ____________ sebagai para ahli waris untuk mengambil uang pensiun tersebut dari
PT. _____________.
3. Selanjutnya, untuk maksud tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak untuk menerima uang pensiun
dari PT. ______________ , menandatangani bukti penerimaannya, serta melakukan tindakan lain
yang dianggap perlu dan patut sehubungan dengan diberikannya kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ___ ___________ _____

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

_____________ ______________

_____________

_____________