1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat
bagi setiap penduduk untuk dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.
Pelayanan keperawatan sangat bermanfaat bagi setiap individu untuk memenuhi
kebutuhan bio, psiko, sosial, dan spiritual. Namun, hal tersebut belum terwujud
sepenuhnya karena masih tingginya jumlah penderita dengan gangguan sistem
persyarafan, salah satunya penderita cedera kepala (head injury).
Cedera kepala merupakan trauma pada kepala yang diakibatkan kekuatan
fisik eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya
kontinuitas jaringan. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang
serius diantara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai
hasil kecelakaan jalan raya. Risiko utama pasien yang mengalami cedera kepala
adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pemebengkakan otak sebagai
respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, serta
sangat mempengaruhi perubahan fisik maupun psikologis.
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera
kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan
perawatan di rumah sakit. Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 orang
setiap tahun mengalami penurunan intelektual atau tingkah laku yang
menghambat kembalinya mereka menuju kehidupan normal. Dua pertiga dari
kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari
wanita. Adanya kadar alkohol dalam darah terdeteksi lebih dari 50% pasien
cedera kepala yang diterapi di ruang darurat (Brunner & Suddarth, 2002 : 2210).

1
 2

Untuk mencapai tujuan bersama yaitu untuk memenuhi kebutuhan pasien,

perlu adanya kolaborasi anatara perawat dan dokter. Diperlukan penanganan yang
serius dalam memberikan asuhan keperawatan. Perawat memegang peranan
penting terutama dalam mencegah komplikasi. Perawat dalam bekerjasama
dengan dokter mempunyai peran dependen, independen, dan interdependen, serta
kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya (analis, gizi, dll)
Oleh karena itu dalam menyelesaikan penugasan kelompok pada Praktek
Klinik Keperawatan Perioperatif/ Keperawatan Kritis, kami merasa tertarik untuk
membuat makalah “Asuhan Keperawatan Pada Tn. T Dengan Gangguan
Sistem Persarafan Head Injury Di Ruang ICU Dewasa RSUP H. Adam
Malik Medan”

B. Ruang Lingkup
Mengingat luasnya permasalahan yang ditemui dan keterbatasan waktu,
penulis membatasi hanya pada satu klien saja dengan asuhan keperawatan pada
Tn. T dengan gangguan sistem persarafan head injury di ruang ICU Dewasa
RSUP H. Adam Malik Medan yang dimulai dari tanggal 07 Juli s/d 09 Juli 2008.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapat gambaran, pemahaman dan pengalaman langsung dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan head injury.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan head injury
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan head injury
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan head injury
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan head
injury
 3

e. Mampu menggambarkan hasil evaluasi keperawatan pada klien dengan

head injury

D. Metode Penulisan
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis memakai metode :
1. Metode Deskriptif, yaitu menggunakan buku-buku penuntun mengenai head
injury.
2. Study kasus yang diperoleh dari :
a. Observasi, yaitu mengamati dan merawat langsung klien dengan head
injury.
b. Dokumentasi, yaitu menggunakan data yang jelas berhubungan dengan
catatan perawatan dan catatan medis.

E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan kasus ini terdiri dari 5 bab, yaitu :
BAB I : Pendahuluan yang meliputi; latar belakang, ruang lingkup, tujuan
penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Landasan teoritis yang meliputi; Konsep dasar : pengertian, etiologi,
anatomi dan fisiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penilaian
tingkat keparahan, evaluasi diagnostik, penatalaksanaan, dan Asuhan
keperawatan yang terdiri dari : pengkajian, diagnosa keperawatan, dan
intervensi keperawatan.
BAB III : Laporan kasus yang terdiri dari; pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan yakni membahas kesenjangan antara teori dan kasus yang
dimulai dari; pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
BAB V : Kesimpulan dan Saran
 4

BAB II
LANDASAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Cedera kepala (Head Injury) merupakan trauma pada kepala yang
diakibatkan kekuatan fisik eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran
tanpa terputusnya kontinuitas jaringan (Baughman, 2000 : 65).
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit
neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan.

2. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala karena adanya benturan akibat adanya
trauma dari benda tumpul maupun benda tajam.
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan
dan morfologi cedera (Mansjoer, 2000 : 3), antara lain :
a. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter
 Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
 Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
b. Keparahan cedera
 Ringan : GCS 14 – 15
 Sedang : GCS 9 – 13
 Berat : GCS 3 – 8
c. Morfologi

4
 5

 Fraktur tengkorak :
- Kranium : Linear/ stelatum; depresi/ non depresi; terbuka/ tertutup
- Basis : dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinal, kelumpuhan
nervus VII
 Lesi intrakranial :
- Fokal : epidural, subdural, intraserebral
- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

3. Anatomi dan Fisiologi

Sistem saraf adalah salah satu sistem yang berfungsi untuk
menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi
kegiatan tubuh.
Sistem saraf terdiri dari :
a. Sel – sel saraf (neuron)
Adalah sel-sel sistem saraf khusus perangsang yang menerima
masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer
khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan
motorik atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-
organ efektor.
b. Sel – sel penyokong
 Neurologia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi
bagi neuron-neuron otak dan medula spinalis
 Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan
neuronal di luar sistem syaraf pusat.
Sistem saraf dibagi menjadi :
1. Sistem Saraf Pusat
Sistem saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang,
suspensi dalam cairan serebrospinal. Sistem saraf juga dilindungi oleh
selaput meningen, terdiri dari :
 6

a. Otak
terdiri dari otak besar, otak kecil, dan batang otak. Dari batang otak
keluar 12 pasang saraf kranial :
I. Nervus Olfactorius : sebagai saraf sensasi penghidu
II. Nervus Optikus : sebagai saraf penglihatan
III. Nervus Oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola
mata
IV. Nervus Trochlearis : berfungsi memutar bola mata
V. Nervus Trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada
wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi,
dan meningen
VI. Nervus Abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata
ke lateral
VII. Nervus Facialis : sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk
otot wajah/ mimik
VIII. Nervus Statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan
IX. Nervus Glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan
pharing
X. Nervus Vagus terdiri dari 3 komponen :
- komponen motoris; mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot
menggerakkan pita suara
- komponen sensori ; yang mengurus perasaan dibawah pharing
- komponen saraf simpatis ; yang mensyarafi sebagian alat-alat
dalam tubuh
XI. Nervus Aclesorius : saraf yang mengurus m.trapezeus dan
m.sternocleidomastoideus
XII. Nervus Hypoglasus : saraf yang mengurus otot-otot lidah
 7

b. Medula spinalis
dalam medula spinalis keluar 31 pasang saraf :
1. servikal 8 pasang
2. torakal 12 pasang
3. lumbal 5 pasang
4. sakral 5 pasang
5. koksigeal 1 pasang

2. Sistem Saraf Tepi, terdiri dari :

a. Sistem saraf samatis
b. Sistem saraf otonom, yang terbagi atas sistem saraf simpatis dan
parasimpatis.
Sistem saraf berfungsi :
 Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh
melalui saraf sensori
 Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem
saraf pusat
 Mengolah informasi yang diterima dengan baik di tingkat medula
spinalis maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban (respon)
 Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organ
tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan.
 8

5. Manifestasi Klinis
Cedera kepala mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis
cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,
awitan tiba-tiba, defisit neurologik, dan perubahan tanda vital.
Mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori,
kejang otot, sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan, kejang, dan banyak
efek lainnya. Adanya syok hipovolemik menunjukkan kemungkinan cedera
multisistem (Brunner & Suddarth, 2002 : 2210).

6. Penilaian tingkat keparahan

1. Cedera kepala ringan
 Skor GCS 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)
 Tidak ada kehilangan kesadaran (mis. Konfulsi)
 Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
 Pasien dapat menerima abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala
 Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat

2. Cedera kepala sedang

 Skor GCS 9 -14 (konfulsi, letargi, atau supor)
 Konkusi
 Amnesia pasca trauma
 Muntah
 Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum otorea atau rinorea cairan serebrospinal)
 Kejang
 9

3. Cedera kepala berat

 Skor GCS 3 – 8 (koma)
 Penurunan derajat kesadaran secara progresif
 Tanda neurologis fokal
 Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

Skala Koma Gaslow (GCS) :

Respon motorik
Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V)
terbaik (M)
4 = spontan 6 = mengikuti perintah 5 = orientasi baik dan sesuai
3 = dengan perintah 5 = melokalisir nyeri 4 = disorientasi tempat dan waktu
2 = dengan rangsang nyeri 4 = menghindar nyeri 3 = bicara kacau
1 = tidak ada reaksi 3 = fleksi abnormal 2 = mengerang
2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada suara
1 = tidak ada gerakan

7. Evaluasi Diagnostik
1. Pemeriksaan fisik dan evaluasi status neurologik
2. Pemindai CT kepala dengan pemeriksaan sinar-x untuk menggambarkan
adanya sifat, lokasi, dan luasnya lesi dengan baik dalam menyingkap
edema serebral, kontusio, hematoma intraserebral atau ekstraserebral,
hemoragi intravenrikuler dan perubahan lambat akibat trauma (infark,
hidrosefalus)
3. CT scan atau MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dan cedera
kepala
4. Angiografi serebral dapat digunakan dan menggambarkan adanya
hematoma supratentorial, ekstraserebral dan intraserebral serta kontusio
serebral
5. Pemeriksaan darah lengkap : hematokrit, darah perifer lengkap, trombosit
dan kimia darah
 10

(Rothrock, 2000 : 116).

8. Penatalaksanaan
1. Cedera kepala ringan : pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat
dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila
memenuhi kriteria berikut :
 Hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal
 Foto servikal jelas normal
 Adanya orang yang bertanggungjawab memperhatikan pasien selama 24
jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat
darurat jika timbul gejala perburukan

2. Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak, dengan GCS
15 dan CT scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan
untuk observasi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah,
pusing, atau amnesia.
Risiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien
dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

3. Cedera kepala berat : Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital,
keputusan segera pada pasien ini adalah terdapat indikasi intervensi bedah
saraf segera. Jika ada indikasi, harus segera dikonsultasikan ke bedah saraf
untuk tindakan operasi.
 Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi : umumnya, pasien dengan
stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan napas.
 Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda
ketidakstabilan hemodinamik, pemantauan paling baik dilakukan
dengan kateter arteri
 11

 Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor

GCS < 8, bila memungkinkan
 Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis yang diberikan karena
air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau dex 5% dalam air dapat
menimbulkan eksaserbasi edema serebri
 Nutrisi : Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau
nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin
 Temperatur badan : Demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus
diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin
 Anti kejang : Fenitoin 15-20 mg/kg BB IV, kemudian 300 mg/hari
mengurangi frekuensi demam pasca trauma dini dari 14% menjadi 4%
pada pasien dengan perdarahan intrakranial traumatik
 Steroid : Steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada
hemiasi serebri akut ( dexa 10 mg IV setiap 4-6 jam selama 48-72 jam)
 Profilaksis trombosis vena : Heparin 5000 unit sc setiap 12 jam dapat
diberikan 72 jam setelah cedera pada pasien dengan imobilisasi lama,
bahkan dengan adanya perdarahan intrakranial
 Antibiotik : Penggunaan antibiotik rutin untuk profilaksis pada pasien
dengan cedera kepala masih kontrovesial
 CT scan lanjutan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Aktivitas/ Istirahat
 12

Gejala : lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tak
tegap. Masalah dalam keseimbangan, cedera ortopedi, kehilangan
tonus otot.

Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung

Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
impulsif.

Elimnasi
Gejala : Inkontinenesia atau mengalami gangguan fungsi

Makanan/ cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)

Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, kehilangan pendengaran,
baal pada ekstremitas.
Perubahan dalam penglihatan, gangguan penecapan dan
penciuman
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan.
Wajah tidak simetri, genggaman lemah, reflek tendon dalam tidak
ada atau lemah, apraksia, hemiparese, kejang.
 13

Sangat sensitif terhadap sentuhan atau gerakan, kehilangan sensasi

sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

Nyeri/ kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri,
gelisah, merintih.

Pernapasan
Tanda : Perubahan pola napas, napas berbunyi, stridor, tersedak, ronki,
mengi positif.

Keamanan
Gejala : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/ dislokasi, gangguan penglihatan, laserasi, abrasi,
perubahan warna.
Adanya aliran cairan dari telinga/ hidung, gangguan kognitif,
gangguan rentang gerak, demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri b/d kerusakan jaringan otak/ peningkatan
tekanan intrakranial
2. Tidak efektifnya pola napas b/d kerusakan pusat pernapasan pada medulla
oblongata, adanya obstruksi trakeobronkial
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d penurunan produksi
ADH akibat terfiksasinya hipotalamus
4. Gangguan mobilisasi fisik b/d imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring,
menurunnya kekuatan motorik
 14

5. Gangguan persepsi sensoris b/d defisit neurologis, penurunan daya

penangkapan sensoris
6. Gangguan kemampuan proses berpikir b/d konflik psikologis, gangguan
fungsi sensoris
7. Ansietas b/d ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta
adanya perubahan situasi
8. Resiko tinggi terjadinya peningkatan tekanan intrakranial b/d penumpukan
cairan dalam otak, kelainan sirkulasi serebrospinal, vasodilatasi pembuluh
darah otak
9. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh
b/d pemasukan nutrisi yang tidak adekuat, penurunan respon otot untuk
mengunyah dan menelan
10. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d masuknya kuman melalui jaringan
atau kontinuitas yang rusak.

3. Perencanaan/ Implementasi
Diagnosa keperawatan I
 Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan, dan
keluhan-keluhan pasien
Rasional : Untuk memudahkan membuat intervensi
 Ajarkan teknik relaksasi seperti latihan napas dalam dan relaksasi
otot
Rasional : Mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien lebi rileks.
Latihan napas dalam dapat membantu pemasukan oksigen lebih
banyak terutama untuk oksigenisasi otak
 Buat posisi kepala lebih tinggi (15-45 derajat)
Rasional : Dapat meningkatkan dan melancarkan aliran balik pembuluh
darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi edema dan TIK
 15

 Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luar dan berikan

tindakan yang menyenangkan pasien
Rasional : Respon yang tidak menyenangkan menambah ketegangan
saraf dan mengalihkan rangsangan terhadap nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
Rasional : Obat analgetika untuk meningkatkan ambang rangsang
nyeri, pusing, yang dapat mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri.

Diagnosa keperawatan II
 Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi napas
Rasional : Perubahan yang terjadi dan hasil pengkajian berguna dalam
menunjukkan adanya komplikasi pulmonal dan luasnya bagian otak
yang terkena
 Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler
Rasional : Mengurangi penekanan isi rongga perut terhadap diafragma,
sehingga ekspansi paru tidak terganggu
 Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 detik.
Catat sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak pada
tulang basal dan robekan dural
Rasional : Jalan napas akan bersih dan akumulasidari sekret bisa
dicegah sehingga pernapasan tetap lancar dan efektif
 Berikan posisi miring. Bila tidak ada kejang dan setelah 4 jam
pertama, rubah posisi miring tiap 2 jam
Rasional : Membantu keluarnya sekret dan mencegah aspirasi sehingga
dapat membuka jalan napas. Merubah posisi dapat berguna untuk
merangsang mobilisasi sekret di saluran pernapasan
 Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam
Rasional : Latihan napas dalam berguna untuk mencegah terjadinya
atelektasis
 16

 Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian terapi oksigen,

analisa gas darah
Rasional : Pemberian oksigen terapi tambahan dapat meningkatkan
oksigenisasi otak untuk mencegah hipoksia. Analisa gas darah dapat
menentukan keefektifan respiratori, keseimbangan asam basa dan
kebutuhan terapi.

Diagnosa keperawatan III

 Monitor asupan-haluaran setiap 8 jam sekali dan timbang berat
badan setiap hari bila dapat dilakukan
Rasional :Mendeteksi timbulnya tanda-tanda kelebihan atau
kekurangan cairan yang dapat digunakan pula dengan
penimbangan berat badan
 Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc
Rasional : Berguna untuk menghindari peningkatan cairan di ruang
ekstra seluler yang dapat menambah edema otak
 Pasang dower kateter dan monitor warna, bau, dan aliran urine
Rasional : Dapat membantu kelancaran pengeluaran urin sehingga
tidak terjadi urin statis
 Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian lasix,
pemeriksaan kadar elektrolit tubuh
Rasional : Lasix dapat membantu meningkatkan ekskresi urin.
Pemakaian manitol dan obat-obatan diuretik dapat mengalami
ketidakseimbangan elektrolit hiponatremia atau hipokalemia

Diagnosa keperawatan IV
 Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi
Rasional : Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang
diberikan
 17

 Atur posisi pasien dan ubahlah secara teratur tiap 2 jam sekali bila
tiak ada kejang atau setelah 4 jam pertama
Rasional : Dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah
adanya penekanan pada organ tubuh yang menonjol. Pasien dengan
kejang tidak boleh banyak dirangsang dengan gerakan-gerakan
motorik karena akan merangsang terjadinya kejang
 Bantu posisi pasien melakukan gerakan-gerakan sendi secara pasif
bila kesadaran menurun dan secara aktif bila pasien kooperatif
Rasional : Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan
tonus dan kekuatan otot, mencegah kontraktur
 Observasi kemampuan gerakan motorik, keseimbangan, koordinasi
gerakan dan tonus otot
Rasional : Untuk melihat penurunan atau peningkatan fungsi sensoris-
motoris
 Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dengan
memberi penyanggah pada lekukan-lekukan sendi, telapak tangan dan
kaki
Rasional : Untuk mencegah kontraktur sendi
 Lakukan massage, perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat
tenun bersih dan kering
Rasional : Meningkatkan sirkulasi, elastisitas kulit dan integritas kulit
 Lakukan perawatan mata dengan memberi cairan air mata buatan
dan tutup mata dengan kasa steril lembab sesuai indikasi
Rasional : Mencegah iritasi mukosa mata karena kekeringan dan
mencegah trauma pada mata yang tidak dapat menutup karena
penurunan kemampuan gerakan kelopak mata
 Bantu pasien seluruhnya dalam memenuhi kebutuhan ADL bila
kesadaran belum pulih kembali
 18

Rasional : Bantuan yang diberikan akan mampu memenuhi kebutuhan

ADL
 Berikan motivasi dan latihan pada pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADLnya sesuai kebutuhan pada tahap rehabilitasi
Rasional : Untuk meningkatkan semangat hidup pasien agar lebih
mandiri dalam memenuhi ADL, menghindari ketergantungan pasien
pada orang lain
 Anjurkan keluarga pasien untuk turut membantu melatih dan
memberi motivasi
Rasional : Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam memberikan
dukungan moril pasien sehingga pasien akan optimis dalam
keterbatasannya
 Lakukan kolaborasi dengan fisioterapi dalam terapi fisik dan
pekerjaan
Rasional : Terapi fisik akan melatih pasien untuk belajar mandiri
setelah pulang ke rumah

Diagnosa keperawatan V
 Kaji respon sensoris terhadap sentuhan, panas/dingin, tajam/ tumpul
dan catat perubahan-perubahan yang terjadi
Rasional : Mengetahui tingkat kegawatan dan kerusakan otak
 Kaji persepsi pasien, beri umpan balik dan koreksi kemampuan
pasien berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu
Rasional : Menginformasikan penurunan fungsi otak yang terkena dan
membantu intervensi selanjutnya
 Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadaran sampai
kembalinya fungsi persepsi yang maksimal
Rasional : Untuk merangsang kembalinya kemampuan persepsi
sensoris, tingkat kesadaran dan memori pasien
 19

 Berbicaralah pada pasien dengan tenang menggunakan kalimat yang

sederhana. Tunggu respon pasien dengan sadar baik melalui verbal,
isyarat atau tulisan
Rasional : Merangsang kondisi pasien, perhatian dan pemahaman
kembali ke arah normal
 Berikan keamanan pasien dengan pengaman sisi tempat tidur, bantu
latihan jalan dan lindungi dari cedera
Rasional : Gangguan persepsi sensoris dan buruknya keseimbangan
dapat meningkatkan resiko terjadina injury

Diagnosa keperawatan VI
 Kaji kemampuan berpikir dengan menanyakan nama dan orientasi
terhadap lingkungan disekitarnya
Rasional : dapat ditentukan rencana latihan-latihan yang berhubungan
dengan stimulus proses berpikir dan memori
 Kaji perhatian dan cara pasien mengalihakan perhatiannya kemudian
catat tingkat kecemasannya
Rasional : Pada trauma terutama kontusio serebri akan mengalami
perubahan kemampuan berkonsentrasi dan dalam memusatkan
perhatian
 Berikan penjelasan kepada paien dan keluarga tentang perubahan
berpikir pasien dan rencana perawatan
Rasional : Dapat mengurangi kecemasan pasien dan keluarga, sehingga
dapat diajak bekerjasama dalam mengantisipasi keadaan dan
meningkatkan peran sosial
 Ajarkan teknik relaksasi, jangan berikan tantangan berpikir keras
dan beri aktivitas sesuai kemampuan
 20

Rasional : Tindakan ini melatih pasien dalam memusatkan perhatian

sehingga lambat laun kemampuan berpikir pasien akan pulih
kembali
 Beritahu pasien dan keluarga bahwa fungsi intelektual, fungsi
perilaku dan emosi lambat laun akan normal bila kerusakan otak dapat
pulih kembali.
Rasional : Dengan penjelasan yang tepat dan keterbukaan terhadap
pasien dan keluarga akan memberikan kesiapan dan kesabaran
dalam latihan-latihan saat proses rehabilitasi

Diagnosa keperawatan VII

 Kaji perasaan keluarga dan beri rasa empati dan dengarkan seluruh
keluhan
Rasional : Mengurangi kecemasan keluarga sehingga dalam
bekerjasama dengan tim kesehatan dapat terbuka akan
permasalahan
 Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi, luasnya
trauma, rencana perawatan dan prognosa pasien secara akurat dan
memperhatikan kondisi dan situasi
Rasional : keluarga pasien tidak dapat menerima seluruh informasi
karena pengaruh emosi, oleh karena itu beri informasi bila situasi
dan kondisi memungkinkan agar tidak menimbulkan salah persepsi
 Libatkan keluarga dalam pertemuan dengan tim kesehatan terutama
dalam pengambilan keputusan dan perencanaan
Rasional : Tindakan ini memungkinkan keluarga pasien menjadi bagian
integral dari program yang dijalankan

Diagnosa keperawatan VIII

 21

 Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda TIK,

terutama GCS
Rasional : Hasil dari pengkajian dapat menetukan arah tindakan
selanjutnya. Kecenderungan terjadinya penurunan nilai GCS,
menandakan adanya TIK
 Monitor tanda-tanda vital setiap jam sampai keadaan pasien stabil
Rasional : Dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda TIK
 Naikkan kepala dengan sudut 15-45 derajat, tanpa bantal dan posisi
netral
Rasional : Akan meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah
vena kepala sehingga mengurangi kongesti serebrum, edema dan
mencegah terjadinya TIK
 Monitor asupan dan haluaran setiap 8 jam sekali
Rasional : Mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema
serebri sehingga terjadi TIK
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat=obatan anti edema
seperti manitol, gliserol dan lasix
Rasional : Manitol atau gliserol merupakan cairan hipertonis yang
berguna untuk menarik cairan dari intraseluler ke ekstraseluler.
Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang diinginkan,
untuk mengurangi edema otak
 Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi
pemakaian selimut, kompreslah bila suhunya tinggi
Rasional : Peningkatan kebutuhan metabolik karena demam dan suhu
lingkungan yang panas akan meningkatkan TIK
 Berikan oksigen sesuai program terapi dengan saluran pernapasan
yang lancar
Rasional : Mengurangi hipoksemia yang dapat meningkatkan
vasodilatasi serebri, volume darah dan TIK
 22

 Bantu pasien untuk menghindari/ membatasi batuk, muntah atau

mengedan pada saat buang air besar
Rasional : Aktivitas seperti itu dapat meningkatkan tekanan intratorak
dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK

Diagnosa keperawatan IX
 Kaji kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan cara
mengeluarkan sekret
Rasional : Dapat menetukan pilihan cara pemberian jenis makanan,
karena pasien harus dilindungi dari bahaya aspirasi
 Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus
Rasional : Bising usus perlu diketahui untuk menentukan pemberian
makanan dan mencegah komplikasi
 Timbang berat badan
Rasional : Penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan
berat badan
 Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering, baik melalui NGT
maupun oral
Rasional : Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien
terhadap nutrisi
 Tinggikan kepala pasien dari badan ketika makan dan buat posisi
miring dan netral/ lurus setelah makan
Rasional : Mencegah regurgitasi dan aspirasi
 Lakukan kolaborasi dengan analis untuk pemeriksaan protein total,
globulin, albumin dan Hb
Rasional : Untuk mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi organ dan
respon nutrisi, serta menentukan hiperalimentasi karena protein
yang banyak keluar dari cairan serebrospinal
 Berikan makanan melalui oral, NGT atau IVFD
 23

Rasional : Pemberian makanan dapat disesuaikan dengan kondisi

pasien
Diagnosa keperawatan X
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
perawatan secara aseptik dan antiseptik
Rasional : Untuk mencegah infeksi nosokomial
 Monitor suhu tubuh, dan penurunan kesadaran
Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda sepsis
 Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian antibiotik,
pemeriksaan kadar leukosit, liquor dari hidung, telinga dan urin serta
kultur resistensi
Rasional : Antibiotik berguna untuk membunuh atau memberantas bibit
penyakit yang masuk kedalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah.
Kadar leukosit darah dan urin adalah indikatordalam menentukan
adanya infeksi
 Bila ada perdarahan melalui hidung dan telinga atau liquor yang
keluar dari hidung dan telinga maka tutup dengan kasa steril
Rasional : Bila ada kuman yang masuk melalui hidung dan telinga akan
menyebar samapi cairan serebrospinal sehingga dapat
menyebabkan abses otak dan meningitis
 Periksa cairan liquor yang keluar melalui hidung dan telinga,
kolaborasi dengan medis dan analis
Rasional : Untuk mengkaji apakah berasal dari cairan serebrospinal.
 24