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BRASILEIRO N
DECIRURGIOES
Ano 2 - Fascículo 11- Novembro 2002
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Paciente Idoso II
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A doença tromboembólica consiste nas entidades conhecidas como trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP).
A TVP caracteriza-se pela formação de trombos, de forma oclusiva, parcial ou total, nas veias do sistema venoso profundo. A EP é
decorrente, na grande maioria dos casos (90%), do desprendimento de um fragmento de trombo do sistema venoso profundo, atingindo
a circulação cardíaca direita e, a seguir, as artérias pulmonares, causando um quadro de oclusão arterial aguda pulmonar(1).
A incidência média da TVP em pacientes cirúrgicos é de 25%, e a EP é responsável por cerca de 200 mil óbitos ao ano nos EUA,
onde a incidência anual é de 600 mil casosl2. ]1.No Brasil, a incidência de TVP e EP também é alta. Maffei observou 23,4% de TVP em
pacientes submetidos a cirurgia geral e 16,6% de EPem necropsias de pacientes que foram a óbito no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu(4'.
Em estudo retrospectivo realizado na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC),observou-se que, quanto maior a idade do pacien-
te, maior a incidência de EP(S)(Tabela).
Vários são os fatores de risco para o desenvolvimento da doença tromboembólica, como cirurgia, obesidade, neoplasias, trombo-
filia, varizes, imobilizações, traumas, uso de anticoncepcional hormonal, reposição hormonal com estrógenos e idade avançada.
Apesar de o tromboembolismovenoso ocorrer em crianças e jovens, a TVPé maiscomum após os 40 anos e muito freqüente acima
dos 70 anos de idade. Da mesma forma, a freqüência de EPaumenta com a idadel!).
Como discutido amplamente por Margarido,o envelhecimento ocasiona a perda da capacidade de reação funcional às sobrecar-
gas e às agressões ao organismo; além deste fato, o paciente idoso apresenta menor disposição à mobilização efetiva dos membros
inferiorese à deambulação precoce no período pós-operatório, o que contribui para o desenvolvimento da doença tromboembólica. A
insuficiênciavalvar e a diminuição da massa muscular,comuns no idoso, dificultam ainda mais o retorno venoso e também predispõem
a doença tromboembólica. Como citado por Margarido, com o aumento da expectativa de vida e com os progressos da medicina, o
paciente idoso vem sendo submetido, com freqüência progressiva,a intervenções cirúrgicas mais complexas, longas e de grande porte(6).
Pela alta incidência da doença tromboembólica no paciente operado e pela maior predisposição que o idoso revela para o desen-
volvimento desta doença é que a profilaxiamecânica e medicamentosa é fundamental(1).
Pela classificação de risco tromboembólico da Sociedade Brasileirade Angiologiae CirurgiaVascular,pacientes com mais de 60
anos submetidos a cirurgias de médio e grande portes, com ou sem fatores de risco adicionais, são considerados de alto risco para o
desenvolvimento de doença tromboembólica. Assim,devem ser submetidos a profilaxia mecânica com deambulação precoce, fisiotera-
pia, meias elásticas, ete. As medidas farmacológicas podem ser realizadas com a administração de heparina não-fracionada em baixas
doses, 5.000UI, por via subcutânea, de 8h em 8h, por dez dias. Também podem ser utilizadas as heparinas de baixo peso molecular, a
enoxaparina (Clexane@) 40mg, a nadroparina (Fraxiparina@) 0,6ml ou a dalteparina (Fragmin@)
5.000UI, todas por via subcutânea, uma
vez ao dia, também por dez diasl1l.
Referências
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5. Artigo não-publicado. No prelo.
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'Cirurgiã do Aparelho Digestivo - TCBC; mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina/Unifesp; colaboradora da disciplina de
Fundamentos de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC); colaboradora da disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da FMABC.
"Cirurgião vascular; membro efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola
Paulista de Medicina/Unifesp; professor assistente da disciplina de Cirurgia Vascular da FMABC.
COLÉGIO
BRASILEIRO
Editorial !:
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DE CIRURGIOES
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Editor
;; I) 'I..."
Newton Marins
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José Reinam Ramos
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Editor Convidado
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Revisão
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Editoração Eletrônica
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edição,seeximeda responsabilidade pela
o aumento da expectativa de vida nas populações de nível
exatidãoou veracidadede conceitos,
opiniõese demaisinformaçõescontidas socioeconômico mais elevado e os avanços tecnológicos aplicados à
no presentematerial.
medicina têm permitido que um contingente crescente de pacientes
Programa de Auto-Avaliação em
Cirurgia é uma publicação de
idosos, com doenças de natureza cirúrgica, seja submetido a
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Diagraphic Editoraltda. importantes não só no preparo pré-operatório e no controle pós-
Av.PaulodeFrontin707 RioComprido
CEP20261-241 Riode Janeiro-R) operatório, mas também no diagnóstico precoce destas enfermidades
Telefax:(21) 2502-7405
e-mail: editora@diagraphic.com.br cirúrgicas, freqüentemente encobertas por doenças associadas e por
www.diagraphic.com.br
FARMÍDIA
~ procuraremos abordar estas condições particulares dos pacientes idosos,
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Paciente idoso
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Apresentação científica
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Complicações da cirurgia
do paciente idoso
TCRCNelson Fontana Margarido
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(the elder/y), de 60 a 74 anos; idoso dependente seres humanos, em associação aos progressos da
(the aged), de 75 a 90 anos; e muito idoso (the medicina, o paciente idoso vem sendo submetido,
very old), os indivíduos com mais de 90 anos. com freqüência progressiva, a intervenções cirúr-
Portanto, para efeitos práticos, a idade de 64 gicas mais complexas, longas e de grande porte.
Professorlivre-docente do Departamento de Cirurgia e professor associado da disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimen-
tal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. .
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Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica ::'
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menta e a velocidade de contração, por conse- lento, repercute na pressão arterial sistêmica, é II
qüência, cai. Concomitantemente teremos eleva- agravado por ocasião do uso de diuréticos, na
ção das pressões de enchimento das câmaras car- menor oferta de fluidos e em alterações postu-
díacas, aumento da pressão e do tamanho do átrio rais, podendo acarretar depressãono nó sinusal e
esquerdo, com conseqüente queda da reserva do conseqüente síncope.
fluxo coronariano, e diminuição da modulação Portanto o sistema cardiovascular do idoso
da resposta betadrenérgica, com influências de-
não tolera rápidas sobrecargas hídricas, estados
letérias sobre a contratilidade e o inotropismo
de choque ou sepse,instalando-se a condição de
cardíacosl211.
insuficiência cardíaca. A monitorização do pa-
Com o progredir da idade ocorre o espessa- ciente é condição fundamental. As reposições vo-
mento das grandes artérias, com aumento da lêmicas deverão ser criteriosas e lentas. As he-
musculatura lisa, o que determina menor vasodi- morragias abruptas e os estados de choque po-
latação nas respostasaos estímulos betadrenérgi- dem causar importantes isquemias, tromboses e
cos e aos diuréticos, bem como a modificações embolias fatais!}).
do fluxo sangüíneo. Estascondições determinam
Quanto às influências farmacológicas, sabe-
adaptações cardíacas ao longo do tempo, ou seja,
se que, no idoso, as reações adversas são duas a
inicialmente hipertrofia do ventrículo esquerdo.
três vezes mais intensasdo que asobservadas nos
Isto acarretará prolongamento do tempo de con-
jovens e nos indivíduos de meia-idadeiIS).
tração cardíaca, com conseqüente disfunção
diastólica(1O). As ações farmacológicas são de duas natu-
rezas: farmacocinéticas, ao lado de efeitos farma-
Estasmodificações diferem no sexo mascu-
codinâmicos.
lino. Nos homens com mais de 64 anos de idade
teremos aumento dos volumes diastólico final e Quanto às ações farmacocinéticas, as dro-
sistólico final. Estascondições ficam atenuadas gas de alta ligação protéica (lidocaína, proprano-
nas mulheres idosas, o que representa ausência 101,tiopental, propofol, fentanil) tendem a apre-
de aumento de débito cardíaco com o avançar sentar efeitos mais exagerados. Por outro lado,
da idade. Estasalterações não se manifestam em medicamentos lipossolúveis (tiopental, diazepam,
condição de repouso, tornando-se aparentes em midazolam) têm maior volume de distribuição e,
situaçõesde sobrecargacardiovascular, como, por conseqüentemente, maior duraçãoi14).
exemplo, no período perioperatório. Quanto às respostas do idoso aos efeitos far-
O comprometimento da resposta da vasodi- macodinâmicos, ocorre aumento de sensibilida-
latação implica na redução das adaptações ne- de a sedativos, anestésicos inalatórios e anticoa-
cessáriaspara a circulação coronariana. Estade- gulantes. Observa-se maior incidência de efeitos
ficiência fica amplificada na vigência de altera- adversos com o uso de antiinflamatórios não-hor-
ções ateroscleróticas. monais.
Programa
de A~to-Avaliaçãoem Cirurgia
Apresentação científica
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Apresentação científica ,-
dade). As broncopneumonias nos idosos têm fato- A bexiga urinária dos idosos tem sua função
resdesencadeantessempre superajuntados, como dificultada por fibrose da musculatura e pela pre-
imobilidade (acamado crônico e/ou inválido), ne- sença de infecções. A hipertrofia prostática, nos
oplasias, desnutrição, menor imunidade celular, homens, e a fibrose do colo vesical, nas mulhe-
possibilidade de aspiração de conteúdo gástrico e res, também perturbam estefuncionamento, e, no
dificuldade para drenagem de secreções. final, são todas causas de retenção urinária. O
A resultante final será a insuficiência respi- cirurgião precisa ficar vigilante quanto à presen-
ratória associada ou não a infecção, representan- ça de piúria assintomática nos idosos, que pode-
do grave situação, que, na maioria das vezes, é o rá ser fonte inicial de abscessose septicemias.
fator determinante da morte do idoso. Finalmente, a dificuldade de excreção uri-
nária de determinados medicamentos, em espe-
Sistema urinário cial os aminoglicosídeos, podem acarretar necrose
tubular aguda e insuficiência renal(7).
Com o avançar da idade, o idoso apresenta
progressiva queda do fluxo glomerular renal, re-
dução da taxa de filtração glomerular, menor ca- Sistema digestivo
pacidade de concentração uriná ria e retenção do O sistema digestivo também sofre influência
íon sódid14).
do processo de envelhecimento, e passama exis-
Na análise histológica dos rins, verifica-se tir condições que levam a desnutrição e queda
redução do número de néfrons, na proporção de do estado imunológico, diminuindo as reservas
0,5% a 1% por ano de vida, a partir da marca de orgânicas e propiciando o aparecimento de com-
60 anos de idade(14). plicações gerais, como infecções e maior incidên-
Estas alterações funcionais renais promovem Eia de neoplasias. Estascondições são decisivas
a menor excreção de fármacos, com especial aten- no aumento da taxa de complicações da cirurgia
ção para os antibióticos aminoglicosídeos, a di-
do idoso.
goxina e os diuréticos. Com o envelhecimento, a língua sofre regres-
A dificuldade de concentrar a urina, ao lado sões. Num homem de 70 anos temos redução de
da menor quantidade corporal de água dos ido- dois terços dos terminais sensitivos em cada pa-
sos, leva-nos a observar desidratação e alterações pila gustativa, em comparação com um indiví-
significativas da volemia. O idoso é um desidrata- duo de 30 anos de idade(2).
do crônico. Tem menor água corporal total no com- Concomitantemente surgem alterações den-
partimento extracelular. A concentração de potás- tárias decorrentes de atitudes negligentes e/ou de
sio intracelular está diminuída, e a reposição deste dificuldades financeiras, que prejudicam signifi-
íon deve ser criteriosa, pois pode acarretar hiper- cativamente a mastigação dos alimentos, com
potassemia, que será complicada pela menor ca- diminuição do prazer de comer. Os indivíduos
pacidade de filtração glomerular própria da velhi- com mais de 70 anos só conseguem captar sabo- IL..-
cé8). Em contra partida, o íon sódio no espaço ex- res fortes, o que, em conjunto com a queda da
tracelular está aumentado, implicando na possibi- olfação e dificuldades de mastigação, leva a ano- ..
lidade de estados de hipernatremia, caso se reali- rexia. Surgem alterações da motilidade esofági-
zem infusões rápidas de soluções cristalóides (13). ca, que, associadasa hérnia de hiato, doença do
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cia de doenças auto-imunes e aumento do núme- magnitude da intervenção cirúrgica (porte e du-
ro de quadros infecciosos. Na verdade se instala ração). Não se deve olvidar a freqüente instala-
nítido quadro de imunossenescência(41.Emoutras ção de desnutrição e de doenças associadas.
palavras, ocorre menor capacidade de opsoniza- A incidência de calculose biliar aumenta de
ção, disfunção de macrófagos, queda da função maneira progressiva com o avançar da idade. A
linfocitária e redução da imunidade celular. presença desta doença crônica é da ordem de 50%
As infecções respiratórias e do trato genitu- nos indivíduos de 70 anos, e sobe para 90% na-
rinário podem ficar mascaradas pela ausência do queles com 90 ou mais anos de vida(18).O trata-
alarme representado pela febre, uma vez que na mento cirúrgico representado pela colecistecto-
velhice ocorre menor produção de interleucinas mia apresenta mortalidade de 0,5% entre os pa-
e de outros mediadores que elevam a temperatu- cientes jovens e de meia-idade, enquanto que,
ra corpórea como resposta do organismo a estas nas mesmas condições, a mortalidade no idoso é
situações clínicas(5). de seis a dez vezes maior(1&).
Estudos comparativos entre pacientes ido-
Cirurgias mais freqüentes no idoso sos com colecistite aguda demonstraram que a
e suas complicações conduta de adiamento da cirurgia determinava
elevação dos índices tanto de complicações
o primeiro aspecto a ser considerado é a
quanto de mortalidade. A conduta de postergar
condição de a doença ter tratamento cirúrgico ele-
a colecistectomia, em pacientes com mais de 70
tivo ou de urgência.
anos de idade com colecistite aguda, represen-
Independente da urgência ou não, sempre tou mortalidade de 17,6% num total de 125 pa-
deverão ser analisados o custolbenefício e o risco cientes. Após a adoção da realização da cole-
da realização da cirurgia. Sempre deverá ser pen- cistectomia, em caráter de urgência, em 144 ido-
sada a possibilidade da adoção de solução me- sos seguidos, com mais de 70 nos e com cole-
nos agressiva, pouco invasiva e mais rápida. Por cistite aguda, a mortalidade foi reduzida para
exemplo, a coledocolitíase no idoso tem, em com- 5,71 %(&1.
paração com o paciente jovem, risco cirúrgico ele- A grande diferença para a indicação do tra-
vado. Nestas circunstâncias poderá ser conside- tamento cirúrgico do paciente idoso portador de
rada a possibilidade da resolução clínica por meio colecistite crônica calculosa é o quadro clínico:
de procedimentos endoscópicos. nos pacientes sintomáticos, a cirurgia deverá ser
No elenco de doenças mais freqüentes com eletiva após adequado preparo, para diminuir a
tratamento cirúrgico eletivo nos pacientes idosos morbimortalidade. Nos idosos com colecistite
temos: neoplasias digestivas, calculose biliar e crônica calculosa assintomática, a conduta é con-
hérnias da região inguinocrural. troversa, uma vez que é pequena a porcentagem
As neoplasié;lsdigestivas demandam trata- de pacientes que evoluem para situações que
mento cirúrgico, mas o objetivo curativo ou palia- demandam soluções cirúrgicas.
tivo dependerá do estádio da doença e das con- O tratamento cirúrgico é feito através da co-
dições gerais do paciente. As complicações serão lecistectomia, que poderá s~r convencional ou
dependentes diretas do binômio estado clínico/ por via laparoscópica. Não se deve esquecer que
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Apresentação científica
a anestesia em plano mais profundo para a reso- coces representadas por infecção, hematomas e
lução videolaparoscópica pode representaruma retenção urinária. As complicações tardias são a
contra-indicação. As complicações da colecis- neuralgia pós-herniorrafia, os granulomas de cor-
tectomia convencional (por laparotomia clássi- po estr.anho e as recidivas.
ca) são todas as que podem ocorrer em qual- As complicações e a mortalidade na cirur-
quer paciente, acrescidas das decorrentes das al- gia nos idosos têm aumento significativo com a
terações peculiares do envelhecimento. Assim, condição de urgência. A urgência impede a ado-
nas intercorrências possíveis em todos os tipos ção de medidas mais prolongadas de preparo pré-
de pacientes, podemos ter de imediato, após uma operatório do paciente, uma vez que a própria
colecistectomia convencional, as seguintes situa- doença necessita de reparo cirúrgico e as suas con-
ções: fístulas biliares, coleperitônio, abscessos, seqüências vão consumindo de maneira rápida e
litíase residual, colangite, pancreatite, icterícia, progressiva as reservas orgânicas. Podemos aqui
hemorragia, processos ligados a ferida operató- incluir as perfurações de víscera oca em peritô-
ria e, finalmente, complicações decorrentes do nio livre: úlceras perfuradas, diverticulite perfu-
uso eventual de drenos. As complicações cirúr- rada, perfurações de neoplasias; obstrução intes-
gicas tardias são: estenose do duto biliar, litíase tinal; hemorragias digestivas altas ou baixas; is-
residual e papilite. Não se devem esquecer quemia mesentérica; insuficiência coronariana
os sintomas possíveis da síndrome pós-colecis- aguda; qualquer abscesso que promova situação
tectomía(12).
de grave infecção; e, finalmente, com menor in-
Quando se adota o acesso videolaparoscó- cidência, os traumatismos físicos. Estascondições,
pico podemos ter as intercorrênciasintra-opera- salvo em raras situações, podem admitir a ado-
tórias de lesõesestruturaisdecorrentes da pun- ção de condutas conservadoras, mas com gran-
ção inicial às cegas e da instalação e manuten- des riscos. Na condição de abdome agudo no ido-
ção do pneumoperitônio, e lesões inadvertidas in- so, a obstrução intestinal é a causa que mais de-
duzidas por variações anatômicas das estruturas termina cirurgia de urgênciaIS).
componentes do hilo hepático. No pós-operatório Quanto à perfuração de víscera oca em pe-
podemos ter: embolia pulmonar, enfisema subcu- ritônio livre, devemos esclarecer que a perfura-
tâneo, litíase residual, fístulas e abscessos(9). ção de úlcera péptica apresenta o triplo de inci-
Nos pacientes idosos portadores de hérnias dência nos idosos, quando em comparação com
inguinocrurais, o que decide o eventual tratamen- a população de jovens ou de indivíduos de meia-
to cirúrgico eletivo é o quadro clínico. Dificulda- idade(20).Nos casos em que o quadro de perito-
des para deambular e/ou para defecar, prejudi- nite não é acompanhado de sinais clínicos evi-
cando a qualidade de vida, são situações que dentes, como ausência de febre e demais sinais
definem os pacientes idosos candidatos à cirur- propedêuticos de irritação peritoneal (contratura
gia eletiva, sempre após o criterioso balanço do da parede abdominal e dor à descompressão
custolbenefício e do risco operatório. Quanto às brusca), isso pode implicar atraso do estabeleci-
complicações específicas das cirurgiasdas hérnias mento do diagnóstico e, por conseguinte, da con-
inguinocrurais nos idosos, são as mesmas dos de- duta cirúrgica correta com a rapidez que se faz
mais grupos etários, a saber: complicações pre- necessária.
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Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
Quanto aos fenômenos vasculares podemos Outro aspecto que deve ser ressaltado é que,
destacar as hemorragias digestivas altas e bai- em geral, ocorre concomitância de mais de uma
xas. Os sangramentos do trato digestivo alto em doença associada, e muitas vezes estas doenças
geral são decorrentes de ulcerações ou gastrite se encontram descompensadas.
erosiva, por uso de medicamentos para tratamen-
to de outros problemas clínicos crônicos. Nas Conclusões
hemorragias digestivas baixas, a diverticulite
Com base em todos os tópicos relaciona-
pode ser a causa, mas, a partir da quinta década
dos, o cirurgião precisa estar atento aos seguin-
de vida, as angiodisplasias -.de intestino grosso,
tes fatos:
em geral no ceco, podem ser responsáveis pelas
enterorragias(2H. 1. a população de idosos está aumentando,
principalmente nos países desenvolvidos;
Ainda dentro dos quadros vasculares preci-
samos recordar a isquemia mesentérica como res- 2. as cirurgias nos idosos vêm se revestindo de
ponsável por quadro abdominal agudo. Novamen- peculiaridades próprias;
te o cirurgião precisa ficar atento às evoluções 3. os índices de complicações e de mortalida-
atípicas, que levam a hipóteses diagnósticas equi- de das cirurgias nos pacientes idosos são ele-
vocadas e atraso na realização dos procedimen- vados;
tos cirúrgicos adequados, com aumento da mor- 4. conforme a etiologia do quadro cirúrgico do
bimortal idade. paciente idoso, a mortalidade atinge níveis
proibitivos; até 100% nos casos vasculares;
5. o diagnóstico inicial é difícil de ser estabele-
Outras situações de importância
cido, pelas condições e peculiaridades dos
que possibilitam complicações
idosos;
operatórias nos idosos
6. o retardo do procedimento cirúrgico e a du-
A redução da musculatura pode incidir es-
ração da cirurgia influenciam de maneira
pecialmente no músculo diafragma e trazer re-
direta na elevação do número de complica-
percussões respiratórias. Alterações metabóli-
ções pós-operatórias;
cas interferem na produção de calor e de vaso-
7. as reoperações nos idosos têm expressiva
constrição, perturbando os mecanismos de ter-
mortalidade, pelo grande número de com-
morregulação do organismo e predispondo
plicações pós-operatórias;
à instalação de hipotermia, com todas as com-
plicações advindas do bloqueio de ações 8. as doenças associadas têm reflexo negativo
enzimáticas(14). nas complicações;
Finalmente, as operações podem ser com- 9. em geral existe mais de uma doença associa-
plicadas pela presença de doenças associadas, da, que necessita de tratamento cirúrgico;
como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, ta- 10. a descompensação das doenças associadas
bagismo, alcoolismo, aterosclerose, alterações da complica e agrava o ato operatório;
crase sangüínea e contaminações que prejudicam 11. é freqüente a concomitância de doenças
a cicatrização das feridas. neoplásicas.
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Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
Todo este conjunto de peculiaridades faz com os desafios deste grupo especial de pacientes, que,
que as complicações das cirurgias no paciente ido- com os progressos da medicina e melhores condi-
so tenham incidência elevada e haja expressiva mor- ções nos países desenvolvidos, tem tendência a au-
talidade. No entanto o cirurgião precisa ficar vigi- mentar o seu contingente, bem como a apresentar
lante, antecipar-se e estar preparado para enfrentar longevidade progressiva.
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plicações em cirurgia. São Paulo: Robe, 1993. tação (Mestrado) - Universidade de São,}>aulo,
Cap.18,p.267-76. São Paulo.
14
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
19. PIRES,P.W. A. Cirurgia de urgênciano idoso. In 22. RAjALA, S A. et aI. Electrocardiogram, clinical
BIROLlNI, D.; UTIYAMA, E.M.; STEIMAN, E.Ci- findings and chest X-ray in persons aged 85 years
rurgia de emergência. São Paulo: Atheneu, 1993. or older. Am J Cardiol, v. 55, p. 1175, 1985.
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dos vasos sangüíneos do ceco humano a partir
20. PONKA,j. L.;WELBORN,j. K.; BROK,B. E.Acute da quinta década de vida. Rev Col Bras Cir, v. 5,
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in the health protectionof the elderly and aged and
21. PRIEBE,H. j. The aged cardiovascular risk patient. preventionof prematureaging.Copenhagen:WHO,
Br J Anaesth, v. 85, p. 763-78,2000. RegionalOffice for Europe,1963.
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Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
~
Perguntas
Questõessobreascomplicações
dascirurgiasdosidosos
L
16
-- ---- ---------
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- - - - - - - - - - - - ---
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9. Cite alterações do sistema digestivo compatíveis com o envelhecimento e que podem deter-
minar complicações cirúrgicas.
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10. Cite as três cirurgias realizadas com maior freqüência nos pacientes idosos.
--- -- ---
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Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
--
---
Resp'ostas
Respostas
dofascículoanterior:
2. Letra b.
3. Letra c.
4. Letrab.
5. Letrac.
6. Letraa.
7. Letraa.
8. Letrad.
9. Letrad.
10. Letra c.
18
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
4
II CAUSA MORTIS"
Embolia Pulmonar devido à
TVP ~
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