Você está na página 1de 6

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : BAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa : William Limadhy Tanda Tangan


Nim : 112015345
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Irene, Sp.OG
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 4 april 2016 Jam 11.00 WIB
IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. N Nama : Tn. H


Umur : 37 tahun Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki – laki
Tempat tanggal lahir : jakarta, 09-10,1980 Tempat tanggal lahir : Jakarta, 08-07-1975
Status Perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Betawi Suku/bangsa : Betawi

Alamat : Jl. Raya Muhtar gg. Gandaria RT04/02 Alamat: Jl. Raya Muhtar gg. Gandaria RT04/02

G4 P3 A0

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto - anamnesis

Keluhan utama:
Terasa sakit setelah berkemih sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Onset : sejak 3 hari yang lalu
Location : perut bagian bawah
Duration : 5 – 10 detik
Character : sharp
Alleviating : tidak dirasakan oleh pasien
Radiation : tidak dirasakan oleh pasien
Temporal pattern : dirasakan setiap kali pasien berkemih
Trigger : pasien multipara
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan sakit setelah berkemih.
Awalnya rasa sakit biasa saja, sehingga pasien membiarkan nya saja. Pada hari kedua,
pasien mulai merasakan suka berkemih disertai anyang – anyangan dan rasa sakit menjadi
semakin parah, dan rasa sakit yang di rasakan juga semakin lama.
Riwayat Haid
Haid pertama umur 12 tahun
Siklus : terakur, 7 hari / bulan
Lamanya : 5 hari
Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah menikah, sebanyak 1 kali dan dengan suami sekarang sudah 16 tahun
menikah
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Ayah 41 Laki – laki sehat
Ibu 37 Perempuan Sehat
Anak ke-1 15 Perempuan Sehat
Anak ke-2 11 Laki – laki Sehat
Anak ke-3 6 Laki – laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

Riwayat Obstetri
- G4 P3 A0, ibu hamil 26 minggu, HPHT : 11/11/2015
- Anak pertama, perempuan, berusia 15 tahun berat badan lahir 3100 gram. Riwayat
persalinan anak pertama di tolong oleh doker di RS Bakti Yudha
- Anak kedua, laki – laki, berusia 11 tahun, berat badan lahir 3300 gram. Pasien
ditolong oleh dokter di RS Bakti Yudha
- Anak ketiga, laki – laki, berusia 6 tahun, berat badan lahir 3500 gram. Pasien
melahirkan ditolong oleh dokter di RS Bakti Yudha
- Riwayat kehamilan anak ke-empat, pasien rutin mengikuti Ante – Natal Care (ANC)
di bidan klinik dan sudah mengikuti sebanyak enam kali. Selama kehamilan pasien
tidak mengkonsumsi suplemen vitamin apapun. Pasien sudah melakukan
pemeriksaan USG dan hasilnya baik – baik saja.

Riwayat Keluarga Berencana

Pasien tidak menggunakan alat KB

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 158 cm


Berat badan : 51 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100x /menit
Suhu : 36.9° C
Keadaan gizi : Baik (IMT = 20)
Kesadaran : CM
Sianosis :-
Edema umum :-
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
Jantung : bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 murni reguler, tidak murmur dan
gallop
Dada : bentuk simetris, stasis dan dinamis
Paru – paru : suara nafas vesikuler
Keadaan gizi : baik (IMT = 20)
Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Mulut / gigi : tidak terdapat caries dentis
Refleks : APR (+/+) KPR (+/+)
Ekstremitas : tidak ada udem tungkai, capilari refill test <2 detik

Pemeriksaan Payudara
Tidak didapatkan benjolan, tidak terdapat retraksi papil, tidak terdapat peau’d orange,
terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae, payudara membesar, mengeras dan kencang.
Payudara tampak simetris kanan dan kiri

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan: biasa
Proses pikir : wajar

Perut
Inspeksi : mendatar, ada striae tidak berwarna, tidak tampak pembuluh darah
kolateral
Palpasi
Leopold 1 : tinggi fundus uteri 25 cm dan teraba bokong
Leopold 2 : punggung teraba di bagian kiri perut ibu
Leopold 3 : kepala belum masuk pintu atas panggul / engagement (-)
Leopold 4 : belum bisa dilakukan
Perkusi : timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal, 10 kali/menit, denyut jantung janin 100x / menit

Pemeriksaan Gynaecologi
Inspeksi : vulva tidak tampak kelainan
Spekulum : tidak dilakukan
Bimanual : portio kaku, belum ada tanda – tanda pembukaan, dan kepala bayi belum
masuk PAP
LABORATORIUM
Hb : 14 g/Dl
Ht : 39%
Leukosit : 12.000 /µL
Trombosit : 325.000/µL
Glukosa sewaktu : 92 mg/Dl
Elektrolit
Na = 138 mEq/L
K = 3,38mEq/L
Cl = 103 mEq/L

Kultur urin : jumlah 105/ml dengan pengambilan urin pancar tengah

RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang dengan keluhan terasa sakit setelah berkemih sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Intensitas kencing meningkat daripada biasanya, dan tidak ada keluhan lain lagi
yang ia rasakan.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS


1. G4P3A0 kehamilan 26 minggu dengan ISK pada kehamilan
Dasar: pasien sudah 4 kali hamil

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL


1. Infeksi saluran kemih ec batu saluran kemih

PENATALAKSANAAN
1. Nitrofurantoin 4 kali sehari dengan dosis 100mg selama 7 hari

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


1. Kultur urin
2. Urinalisis
3. Pemeriksaan darah rutin

RENCANA PENGELOLAAN
Pasien dapat di istirahatkan dan banyak minum air agar membilas bakteri yang terdapat di
saluran kemih.

Terapi : nitrofurantoin 100mg 4x1 dalam 7 hari

PENCEGAHAN
1. Jangan suka menahan – nahan kencing
2. Banyak minum air
PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam

FOLLOW UP
Follow up di ambil pada tanggal 3 maret 2016
S : Sudah tidak terdapat nyeri lagi pada saat berkemih
O : keadaan umum baik, compos mentis, dan hasil pemeriksaan kultur urin tidak
menunjukkan adanya bakteri lagi
A : Mengedukasi pasien
P : Melakukan follow up terhadap kehamilan ibu