dr.

ERIK FADLY
SIP. No. : 1.081/DKK/DU.1190/1104/11/2011

Praktek
Jl. Palebon Raya 46 Semarang – Telp. ( 024 ) 6711107 ; Hp. 081 325 307467.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama …….
hari, dari tanggal …………………sampai ……….……….. 20....

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Semarang , ……………………… 20….

Dokter Penguji / Pemeriksa

Semarang , ………………..20..,

dr.Erik Fadly
 dr. ERIK FADLY
SIP. No. : 1.081/DKK/DU.1190/1104/11/2011

Praktek
Jl. Palebon Raya 46 Semarang – Telp. ( 024 ) 6711107 ; Hp. 081 325 307467.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………..........
Alamat : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Dari hasil pemeriksaan kepada yang bersangkutan Berbadan SEHAT/TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ......................................................................................

Berat badan : ……………………………………………………………………………..

Tinggi badan : ……………………………………………………………………………..
Mata Ka/Ki : ……………………………………………………………………………..
Telinga Ka/Ki : ……………………………………………………………………………..
Tekanan darah : …………..mmHg
Golongan Darah : A, B, AB, O

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Semarang , …………….….20..,

dr.Erik Fadly