DIALISIS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

EN AKI: Los tratamientos de restitucion renal continua (CRRT) y la dialisis lenta de poca efi
ciencia (SLED, show low-effi ciency dialysis) son especifi cas para el tratamiento de la insufi
ciencia renal aguda Estas modalidades se utilizan de manera continua (CRRT) o en sesiones de
6 a 12 h (SLED), a diferencia de las sesiones de 3 a 4 h propias de la hemodiálisis intermitente

La diálisis está indicada si con las medidas médicas no se controla la sobrecarga volumétrica, la
hiperpotasemia, la acidosis, en el caso de la ingestión de algunos tóxicos y si surgen complicaciones
graves de la uremia (asterixis, frote o derrame pericárdicos, encefalopatía, hemorragia por uremia).

 El comienzo de la diálisis no debe retrasarse hasta que surjan las complicaciones letales de la
insuficiencia renal.

 Muchos nefrólogos comienzan la diálisis sobre bases empíricas contra AKI si BUN rebasa un
determinado valor (p. ej., 100 mg/100 mL) en personas sin signos clínicos de que se recuperará
la función renal.

 Las modalidades disponibles de tratamiento de sustitución de la función renal en caso de AKI

obligan a tener acceso a la cavidad peritoneal (en el caso de diálisis peritoneal) o a vasos de
gran calibre (para hemodiálisis, hemofiltración u otras técnicas híbridas).
 Los solutos pequeños se extraen a través de una membrana semipermeable, contra su gradiente
de concentración (eliminación “por difusión”) o en el sentido de desplazamiento del agua
plasmática (“eliminación por convección”).
 La selección de una u otra suele ser dictada por la disponibilidad inmediata de tecnología y la
experiencia del personal médico.
 La diálisis peritoneal se realiza por un catéter intraperitoneal temporal.
 La solución del dializado se instila al interior de la cavidad peritoneal y a intervalos regulares se
le extrae para lograr la eliminación por difusión y por convección de solutos a través de la
membrana peritoneal;
 la ultrafiltración de agua se obtiene por la presencia de un gradiente osmótico a uno y otro lados
de la membrana peritoneal, causado típicamente por las concentraciones altas de dextrosa en el
líquido de
 diálisis.

La hemodiálisis se ha empleado de manera intermitente o continua y se realiza por medio de eliminación

por convección, por difusión o una combinación de las dos.
Los vasos en los cuales se penetra son las venas femorales, yugular interna o subclavia.

 La hemodiálisis es un método intermitente que extrae solutos por medio de la eliminación por
difusión y convección.
 La hemodiálisis se practica durante 3 a 4 h al día, tres o cuatro veces por semana y es la forma
más frecuente de depuración extrarrenal en casos de AKI. Una de las principales complicaciones
de la hemodiálisis es la hipotensión, particularmente en el sujeto en estado crítico.

 El llamado tratamiento de sustitución continua de la función renal (CRRT) se realiza mediante la

eliminación por convección [hemofiltración venovenosa continua (CVVH) en que se hacen pasar
a fuerza por la membrana semipermeable grandes volúmenes de agua plasmática (y solutos que
la acompañan) por medio de la presión hidrostática; después el agua plasmática es sustituida
por una solución de cristaloides fisiológica.

 El tratamiento híbrido combina la eliminación por difusión y por convección [hemodiafiltración

venovenosa
 continua (CVVHDF)
 Para alcanzar algunas de las ventajas de CRRT sin la necesidad de que durante 24 h se
necesite personal para vigilar al enfermo, se ha introducido una nueva forma de tratamiento
llamada diálisis lenta de poca eficiencia (SLED) o diálisis diaria extendida (EDD)

 En este tratamiento los flujos de sangre y de líquido de diálisis son mayores que en CVVHD,
pero el lapso en que se realiza el método se disminuye a 12 h o menos.

 La magnitud óptima (dosis) de la diálisis en caso de AKI no se ha establecido.

En ocasiones se requiere diálisis para tratar las nefropatías agudas o crónicas.

El tema principal de este capítulo es el empleo de la diálisis en nefropatías terminales (ESRD) y

la peritoneal.

OPCIONES TERAPEUTICAS PARA PACIENTES CON ESRD:

Algunos criterios aceptados para iniciar la diálisis de mantenimiento son la presencia de
síntomas urémicos, hiperpotasemia que no mejora con medidas conservadoras, persistencia
de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos, acidosis resistente a las
medidas médicas, diátesis hemorrágica y una depuración de creatinina o filtración glomerular
(GFR) <10 mL/min por 1.73 m2.

En la ESRD, las opciones terapéuticas incluyen:

 Hemodiálisis (en un hospital o en el hogar)

 Diálisis peritoneal en la forma de diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) o
cíclica continua (CCPD)
 El trasplante renal

HEMODIALISIS:

Se basa en los principios de difusión de solutos a través de una membrana semipermeable

 El desplazamiento de los productos de desecho metabólicos se efectúa de acuerdo con

el gradiente de concentración desde la circulación hasta el dializado (líquido de
diálisis).
 La velocidad del transporte por difusión aumenta en reacción a algunos factores como
la magnitud del gradiente de concentración, el área de superfi cie de la membrana y el
coefi ciente de transferencia de masa de la membrana.

La hemodiálisis posee tres componentes esenciales:

1. El dializador : incluye un dispositivo de plástico para la fácil perfusión entre los

compartimientos de sangre y el dializado a gran velocidad de fl ujo.
2. La composición y Suministro de la solución de dialisis( dializado)
Concentración en la solución de dialisis:
 Potasio: varia de 0 – 4 mmol/L
 Calcio: 1.25mmol/L(2.5 meq/L)
 Sodio: 136-140 mmol/L ( en pacts con hipotensión se emplea el “modelado de
sodio” : se va disminuyendo grdualmente desde 145 – 155 mmol/L hasta
concentraciones isotónicas ( 136-14 mmol/L)
 Los pctes están expuestos a 120 L de agua en cada sesión de dialisis ( agua se
somete a filtracion,ablandamient,desionizacion y osmosis inversa para eliminar
contaminantes e iones de disolución)
 3. Sistema de distribución de sangre :
 El aparato consiste en una bomba para sangre,el sistema de distribución de la
solución para dialisis y diversos monitores de seguridad.
 La bomba desplaza sangre desde el sitio de acceso,la hace pasar al dializador y la
devuelve al paciente.
 Velocidad de flujo de sangre: 250-500mL/min .
 El sistema de dsitribucion de la solución de dialisis diluye el dializado concentrado
con agua y al mismo tiempo vigila la temperatura ,la conductividad y el flujo de la
solución.

Otro punto:

ACCESO DE LA DIALISIS:

Se conoce como acceso a la fistula, el injerto o el catéter a través del cual se obtiene para
sangre para hemodiálisis

La fistula (pueden presentar trombosis) es: anastomosis de una arteria y una vena ( ejem:
fistula de Brescia-Cimino , vena cefálica se anastomosan de modo terminolateral a la arteria
radial) lo que produce arterialización de la vena, esto facilita la colocación de grandes agujas (
calibre 15)

Injertos arteriovenoso: (interposición de material de protesis ,casi siempre

politetrafluoroetileno,entre una arteria y una vena) ,la complicación de esto es la trombosis
en su interior

Si son neficaces los injertos o las fistulas se recurre a la angioplastia orientada por catéter,para
dilatar la zona esténotica la vigilancia seriada de presiones venosas en la diálisis y el fl ujo de
acceso, aunque no se realizan de modo sistemático

Los catéteres intravenosos de grueso calibre: se emplean en pctes con nefropatía aguda o
crónica, en pcts sometidos a hemodiálisis de mantenimiento se usan catéteres en túnel.

Algunas veces se necesitan las vías de acceso translumbar o transhepática en la vena cava
inferior si hay estenosis o trombosis de la vena cava superior u otras venas centrales que
reciben sangre de las extremidades superiores.

OBJETIVOS DE LA DIALISIS:

La hemodiálisis consiste en bombear sangre heparinizada a través del dializador a una

velocidad de flujo de 300-500 mL/min, mientras el dializado fluye a contracorriente a 500 -800
mL/min.

La dosis de la diálisis, que suele defi nirse como una derivación o consecuencia de la
eliminación fraccionada de urea durante una sola sesión, se rige por

 la talla del enfermo, la función residual renal,

 la ingestión de proteínas con alimentos
 el grado de anabolia o catabolia
 la presencia de trastornos coexistentes.
 Los objetivos actuales incluyen una relación de disminución de urea (disminución
fraccionada del nitrógeno ureico sanguíneo por sesión de hemodiálisis) >65 a 70% y una
eliminación indexada de agua corporal por producto cronológico (KT/V) superior a 1.2 o
1.05, según sea que haya “equilibrio” de las concentraciones de urea.
 Los enfermos en etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 h de diálisis semanales, divididas
en tres sesiones iguales
 Es importante individualizar la “dosis” de hemodiálisis; hay que incluir factores diferentes
de la concentración de urea sanguínea como la adecuación de la ultrafi ltración o la
eliminación de líquidos y el control de la hiperpotasemia, hiperfosfatemia y acidosis
metabólica.

COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIALISIS :

1. La hipotensión es la complicación aguda mas freceunte de la hemodiálisis en particular

en diabéticos.Factores para que se de:Ultrafiltración excesiv cn un llenado
compensatorio vascular inadecuado,Disminucion de las respuestas vasoacticas o del
sistema autónomo, Desplazamientos olmolares,Empleo excesivo de
antihipertensivos,Menor reserva cardiaca.

El tratamiento de la hipotensión durante la diálisis consiste en interrumpir la ultrafi ltración,

administrar 100 a 250 mL de solución salina isotónica o 10 mL de solución salina hipertónica
saturada a 23%, o administrar albúmina hiposódica.

La hipotensión durante la diálisis suele evitarse con la valoración cuidadosa del peso magro y
el modelado de la ultrafi ltración; de esta forma se elimina más líquido al inicio de la sesión y
no al finalizar.

2. Los calambres musculares durante la diálisis también constituyen una complicación.

Los cambios en la perfusión muscular debidos a la pérdida de volumen demasiado rápida (p.
ej., >10 a 12 mL/kg por h) o la reducción planeada hasta un valor menor al peso seco calculado
del paciente causan a menudo calambres relacionados con diálisis. Algunas medidas para
evitar los calambres son: no extraer tanto volumen durante la diálisis, el perfi l de la ultrafi
ltración y el empleo de modelado de sodio.

3. Reacciones anafilactoides al dializador: hay de dos tipos

 Las de tipo A se atribuyen a una reacción de hipersensibilidad intermedia mediada por

IgE al oxido de etileno utilizado en la esterlizacion de nuevos dializadores.surgen poco
después de comentar el tto y sino se interrumpe puede ocasionar un choque
anafiláctico.
 La reacción de tipo B consiste en un conjunto de síntomas de dolor inespecific del
torax y la espalda y al parecer es cnsecuencia de activación de complemento y la
liberación de citosinas.aparecen minutos de inciado el tto y remiten al continuar la
dialisis.
 DIALISIS PERITONEAL

se introducen en la cavidad peritoneal 1.5 a 3 L de una solución glucosada y se deja en ella un

lapso prefijado ,por lo regular 2 a 4 hrs.

Los materiales toxicos se elimiana gracias a una combinación de mecanismos de convección

generados a través de ultrafiltración y eliminación por difusión contra gradiente de
concentración.

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL:

 La dialisis peritoneal por variante ambulatoria continua (CAPD):

Se introduce en forma manual la solución de la dialisis en la cavidad peritoneal duante el

dia y se cambi tres a cinco veces en ese lapso.

 Dialisis peritoneal cíclica continua (CCPD)los cambios se hacen de forma automatizada

durante la noche

 Dialisis peritoneal por combinación de ambas.

Se pueden obtener soluciones de diálisis peritoneal en volúmenes que en forma típica varían
de 1.5 a 3.0 L

La principal diferencia entre el dializado usado para dialisis peritoneal y la hemodiálisis es que
el carácter hipertónico de las slucines para dialisis peritoneal impulsa la eliminación de solutos
y liquido,mientras que la eliminación de soluto en la hemodiálisis depende de ls gradientes de
concentración y la eliminación de liquido requiere presion transmembrana.

Las distintas concentraciones de dextrosa contribuyen a la hipertonicidad del dializado

peritoneal. La icodextrina es un carbohidrato no absorbible que puede usarse en lugar de la
dextrosa.

Los aditivos que se agregan con mayor frecuencia a las soluciones de diálisis peritoneal son
heparina, para evitar la obstrucción del interior del catéter con fi brina, y antibióticos durante
un episodio de peritonitis aguda. En diabéticos se puede agregar insulina.

ACCESO A LA CAVIDAD EPRITONEAL:

Se logra por medio de un catéter,son felxibles echos de caucho y silicon. Tiene dos manguitos
de dacron, el tejido cicatricial que los rodea el maguito fija el catéter y lo sella e impide que
penetren bacterias de la superficie cutánea, y evita que salga líquido.

Tal y como ocurre con la hemodiálisis, se desconoce la “dosis” óptima de diálisis peritoneal.

COMPLICACIONES DURANTE LA DIALISIS PERITONEAL

Las principales complicaciones de la diálisis peritoneal son:

 Peritonitis: se defi ne como un mayor número de leucocitos en el líquido peritoneal

(100 células/μL, de las cuales, en promedio, la mitad son polimorfonucleares); estos
umbrales son menores que en la peritonitis bacteriana espontánea gracias a la
 presencia de dextrosa en las soluciones para la diálisis peritoneal y la proliferación
bacteriana rápida en este ambiente sin antibioticoterapia.

 infecciones no peritoneales que surgen con la presencia del catéter

 incremento ponderal y otras complicaciones metabólicas: frecuentes de la diálisis
peritoneal son la hiperglucemia y el incremento ponderal, individuos sometidos a
diálisis peritoneal, y en particular los que tienen diabetes mellitus, presentan con
facilidad otras complicaciones propias de la resistencia a la insulina, incluida la
hipertrigliceridemia.
 uremia residual (en particular en sujetos que ya no tienen función renal residual).

RESULTADOS DE LARGO PLAZO EN LA ESRD

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con ESRD.