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1.1 Finalidad
Esta guía clínica es útil para los médicos sobre la incidencia, definiciones, diagnóstico,
tratamiento y observación de seguimiento de la disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores.
2. GENERALIDADES
2.1.2 DEMENCIA
El diagnóstico diferencial entre una disfunción de las vías urinarias inferiores asociada a
una demencia, y una asociada a la edad y muchas patologías coexistentes es difícil ya que
se desconoce la incidencia real de incontinencia causada por demencia, aunque en
incontinencia es mucho más frecuente en los ancianos con demencia que en aquellos sin
demencia.
Las enfermedades de Alzheimer, Binswanger, Nasu‑Hakola y Pick y la demencia con
cuerpos de Lewy causan Disfunción Neurogena de Vías Urinarias Inferiores inespecífica
con frecuencia, además se conoce que la aparición de incontinencia oscila entre el 23 % y
48 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, siendo 1:15 en relación de hombres
y mujeres
2.1.8 DESMIELINIZACIÓN
La esclerosis múltiple causa Disfunción Neurogena de Vías Urinarias Inferiores en el 50
‑90 % de los pacientes.
La incidencia comunicada de disfunción miccional en la esclerosis múltiple es del 33 %‑52
% en pacientes seleccionados de forma consecutiva, con independencia de los síntomas
urinarios, esto está relacionado con el grado de discapacidad del paciente; casi un 100 % de
posibilidades de presentar disfunción de las VUI cuando estos pacientes experimentan
problemas para caminar.
2.1.10 DISCOPATÍA
Esta afección causa Disfunción Neurogena de Vías Urinarias Inferiores en el 28 %‑87 %
de los pacientes (< 20 %). Un prolapso central de los discos lumbares es relativamente rara
y corresponde a aproximadamente el 1 %‑5 % de los discos lumbares prolapsados, aunque
también se han descrito casos síndrome de la cola de caballo.
2.1.14 VIH
Se han descrito problemas miccionales en el 12 % de los pacientes infectados por el VIH,
sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad.
2.1.16 YATRÓGENA
Se ha descrito que la resección abdominoperineal del recto causa Disfunción Neurogena
de Vías Urinarias Inferiores en hasta el 50 % de los pacientes, y se constituye en un
problema a largo plazo en el 10% de los casos.
Se ha descrito una DNVUI tras una histerectomía simple y en el 8 %‑57 % de las pacientes
sometidas a una histerectomía radical o radioterapia pélvica por un cáncer de cuello
uterino. En los hombres por otro lado ha demostrado una disfunción neurológica del suelo
de la pelvis después de una prostatectomía radical.
2.2.1 Introducción
Existen varias guías clínicas nacionales o internacionales sobre la asistencia de los pacientes con
Disfunción Neurogena de Vías Urinarias Inferiores. Actualmente se necesita conocer las
definiciones para aplicar correctamente la guía, por este motivo es que se incluye en nuestra guía
un listado con todas las definiciones que deben ser de conocimiento obligatorio por las personas
que vayan a aplicar esta guía
2.2.2 Definiciones
Tabla 1: Definiciones útiles en la práctica clínica
FASE DE ALMACENAMIENTO
Capacidad vesical máxima con anestesia Volumen máximo de llenado de la vejiga bajo anestesia
general profunda o raquídea
Aumento de la frecuencia (polaquiuria) diurna Término que se explica por sí sólo; la frecuencia normal
puede calcularse en unas 8 veces al día.
Nicturia Despertarse por la noche una o varias veces para orinar
FASE DE EVACUACIÓN
Chorro lento Velocidad reducida del flujo de orina
Chorro intermitente (intermitencia) Detención e inicio del flujo de orina durante la micción
2.3 CLASIFICACIÓN
La función normal de las VUI depende de la integración nerviosa en y entre los sistemas nerviosos
periférico, medular y central. El tipo evidente de disfunción neurogena depende de la localización
y el alcance de la lesión: suprapontina o pontina, medular suprasacra o subsacra y periférica.
Los sistemas de clasificación se basan en:
Sustrato neurológico (tipo y localización de la lesión neurológica)
Sustrato neurourológico (lesión neurológica y DVUI)
Tipo de DVUI
Estrictamente funcionales
Los sistemas de clasificación neurológicos, según la naturaleza, no pueden describir la DVUI
completamente y viceversa. Existen variaciones individuales, de modo que la descripción de la
DNVUI ha de individualizarse para un paciente determinado.
Clasificación de Madersbacher
La clasificación de Madersbacher está centrada fundamentalmente en las consecuencias
terapéuticas y se basa en el concepto clínico de que existe una diferenciación importante en el
diagnóstico entre las situaciones de presión alta y baja del detrusor durante la fase de llenado y la
relajación del esfínter uretral y la ausencia de relajación o DDE durante la fase de evacuación.
Esta clasificación es la más fácil para uso general en el diagnóstico clínico de la DNVUI.
Esfínter uretral
Detrusor
Esfínter uretral
Figura 2.1. Sistema de clasificación de Madersbacher (107, 122) con las lesiones neurógenas
típicas
3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es específico de enfermedades neurógenas y sus posibles secuelas. La evaluación
clínica de los pacientes con disfunción neurógena de vías urinarias inferiores engloba y es más
amplia que la de otras disfunciones de vías urinarias inferiores, esta consta de una anamnesis
detallada, un diario vesical y una exploración física. En caso de incontinencia urinaria, hay que
demostrar objetivamente la presencia de pérdidas.
Reflejo cremastérico
Reflejo rotuliano
Refleja aquíleo
Reflejo bulbocavernoso
Reflejo anal
Motor
a
Cadena simpática
Gan
glio
Detru
sor
Afere
nte
Figura 3.4. Resumen de los nervios periféricos que inervan las vías urinarias inferiores
Inervación de la porción inferior de las vías urinarias y el intestino
Con frecuencia, los pacientes con LM no son exactos en lo que respecta a indicar si han tenido
una IU basándose en sus síntomas.
1. Las minusvalías de cada paciente deben tenerse en cuenta a la hora de planificar nuevas
pruebas complementarias.
2. El estado neurológico debe describirse de la forma más completa posible. Hay que evaluar la
sensibilidad y los reflejos en la región genitourinaria.
3. Las funciones del esfínter anal y el suelo de la pelvis han de evaluarse detenidamente.
4. Han de realizarse análisis de orina, bioquímica sanguínea, diario miccional, orina residual y
uroflujometría libre, cuantificación de la incontinencia y estudios de imagen de las vías urinarias.
3.4 URODINÁMICA
4. TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la Disfunción Nerviosa de Vías Urinarias Inferiores
y sus prioridades son:
• Protección de las vías urinarias superiores
• Mejora de la continencia urinaria
• Restauración de la función de las VUI
• Mejora de la calidad de vida del paciente.
Se debe considerar así mismo la discapacidad del paciente, la rentabilidad, la complejidad
técnica y las posibles complicaciones.
La conservación de la función digestiva alta es de capital importancia, así como la insuficiencia
renal que fue el principal factor de mortalidad en los pacientes con lesiones medulares que
sobrevivieron al traumatismo.
Es así que el tratamiento está enfocado asegurarse que la presión del detrusor se mantiene dentro
de límites seguros durante las fases de llenado y evacuación, realizar esto ha reducido
significativamente la mortalidad por causas urológicas en este grupo de pacientes.
El tratamiento de la incontinencia urinaria es importante para la rehabilitación social de los
pacientes contribuyendo a su calidad de vida. Aún cuando no puede lograrse una continencia
completa, el tratamiento va direccionado a recuperar si no es todo, si una mínima funcionalidad, y
de no ser así pueden utilizarse métodos para conseguir un control socialmente aceptable de la
incontinencia.
En los pacientes con una presión del detrusor alta durante la fase de llenado o la de evacuación, el
tratamiento tiene la finalidad fundamental de ‘convertir una vejiga de alta presión activa y dinámica
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en un reservorio de baja presión pasivo’ a pesar de la orina residual resultante.