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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com
características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios
paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço.
De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e
neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em
torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e autolimitadas, podem
complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL.
As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades
médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses
implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego
aero-espacial; medicina do sono.
Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia
das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que
estudaremos em capítulos subsequentes.

ORELHA
O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela
sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do
osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha
externa, a orelha média e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à
cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige
do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano.
A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção
petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um
canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao
antro mastoideo e, assim, com as células do processo mastoide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos
articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável
pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se
dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo,
elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que
envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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A terceira porção, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da
porção petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ósseo, dentro dos quais existem delicados ductos e
vesículas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membranáceo, o qual contém as estruturas vitais da
audição e do equilíbrio. O labirinto ósseo é constituído por: (1) uma cavidade óssea, de dimensões milimétricas,
denominada vestíbulo, onde existem duas vesículas do labirinto membranáceo: o utrículo e o sáculo; três canais
semicirculares ósseos; a cóclea óssea, a qual tem forma semelhante à de um caracol. Nos canais semicirculares,
localizam-se os ductos semicirculares membranáceos e, na cóclea óssea, o ducto coclear, também membranáceo. A
cóclea e – possivelmente também o sáculo – são estruturas associada à audição enquanto o utrículo, o sáculo e os
ductos semicirculares estão associados ao movimento e ao equilíbrio.

OSSO TEMPORAL
O temporal é um osso bastante importante da base do crânio. Ele é a sede do órgão de audição e do equilíbrio e
do acetábulo para a mandíbula. Portanto, sua estrutura também tem importância clínica. Admite-se que o termo
“temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos começam a embranquecer nesta região da
cabeça.
O temporal se desenvolve a partir de três brotamentos que se fundem,
finalmente, em um único osso. Distinguem-se:
 A parte escamosa, que contém o acetábulo da articulação
temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta porção do
osso, guarda relação com a fossa média craniana.
 A parte petrosa, que contém o órgão da audição e do equilíbrio.
 A parte timpânica, que forma a maior parte do meato acústico
externo.

Devido ao seu desenvolvimento, o processo estiloide deriva da parte


petrosa e não da parte timpânica, como sua posição poderia erroneamente
sugerir. Já o processo mastoide é formado por duas partes do osso temporal:
a parte petrosa e a parte escamosa.

ORELHA EXTERNA
PAVILHÃO AURICULAR
O pavilhão auricular (pina) é formado por uma placa irregular de cartilagem elástica coberta de pele, que lhe
confere forma peculiar, com depressões e elevações; no conjunto, exibe uma superfície lateral de aspecto côncavo e
uma superfície medial convexa correspondente. As depressões e relevos desta face côncava recebem nomenclaturas
anatômicas específicas – demonstradas na figura abaixo – e são importantes no fenômeno de acústica sonora para
amplificação do som. Tanto é que, os antigos gregos construíam seus anfiteatros com formado de pavilhão auricular
para melhorar a propagação sonora.
Estruturalmente, a orelha é constituída por uma fina placa de
cartilagem elástica, coberta por pele e unida às partes adjacentes por
músculos e ligamentos. É contínua à parte cartilaginosa do meato
acústico externo, que se prende à porção óssea por tecido fibroso.
Esta cartilagem, por ser avascular, é suprida pelos vasos da pele.
Quando o pavilhão sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode
perder a sua vascularização devido ao descolamento do pericôndrio,
causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conformação
anatômica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiu-jitsu, que
perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante
as lutas.
Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim
gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta região. O
lóbulo, por sua vez, é formado por tecido fibroso e adiposo, sem
cartilagem.

MEATO ACÚSTICO EXTERNO


O meato acústico externo estende-se da concha à membrana do tímpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de
comprimento na parede póstero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um terço lateral cartilaginoso e dois
terços mediais ósseos. O meato tem a forma de S, e à secção transversal apresenta-se de forma ovalada. A
extremidade medial do meato ósseo é mais estreita do que a lateral e é marcada por um sulco, o sulco timpânico, onde
se insere o ânulo fibrocartilaginoso da membrana do tímpano.
No tecido subcutâneo da porção cartilaginosa do meato, são encontradas glândulas sebáceas e ceruminosas e
folículos pilosos. Na pele da porção óssea do meato não existem pelos, exceto na parede superior.

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ORELHA MÉDIA
A orelha média compreende a cavidade timpânica, o antro mastoideo e a tuba auditiva que, no conjunto,
representam uma câmara pneumática, irregular e contínua através de passagens, em sua maior parte localizada no osso
temporal. A cavidade timpânica é uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperiósteo, a qual se
estende em um plano oblíquo anteroposterior.
A cavidade timpânica é fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha
média e o meato acústico externo. Essa membrana, de forma elíptica, é fina, semitransparente, e está colocada
obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente côncavo na face externa devido à tração
do manúbrio do martelo (o primeiro dos três ossículos do ouvido), firmemente fixo à face interna da membrana, fazendo
com que ela permaneça como uma lona de circo tracionada. Se a orelha média estiver repleta por secreção purulenta,
esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cônico.
O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do tímpano e corresponde à
extremidade do manúbrio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranquiçada, a estria malear, causada pelo brilho
do manúbrio, é vista na face externa passando em direção à margem superior. Na extremidade superior da estria
aparece uma projeção delgada, a proeminência malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daí, partem as
pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpânico do anel timpânico do osso
temporal.

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OBS : A membrana timpânica normal apresenta cor pérola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante
anteroinferior, usualmente chamado de cone luminoso.

A cavidade timpânica propriamente dita é limitada lateralmente pela membrana timpânica; superiormente por
uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa média da cavidade craniana; inferiormente pela parede
jugular, marcada pela presença de células timpânicas delimitadas por trabéculas ósseas irregulares; posteriormente pela
parede mastoidea; anteriormente pela chamada parede carótica, que contem o chamado músculo tensor do tímpano e o
óstio timpânico da tuba auditiva (de Eustáquio). A parede anterior é separada da artéria carótida interna por uma placa
óssea fina, na qual são descritas raras deiscências. Essa parede é perfurada por pequenos pertuitos que dão passagem
aos vasos sanguíneos e aos nervos caroticotimpânicos para o plexo timpânico. Por fim, a parede medial ou labiríntica
apresenta várias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno.
As células aéreas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mastoide) se abrem na cavidade
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timpânica, auxiliando na manutenção da pressão desta cavidade juntamente à tuba auditiva (ver OBS ).
Cruzando a cavidade timpânica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tímpano. Este, que
consiste em um ramo do nervo lingual, é responsável por levar as informações gustatórias dos dois terços anteriores da
língua até o nervo facial, além de levar fibras eferentes viscerais (parassimpáticas) para as glândulas submandibular e
sublingual.
Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tímpano, responsável
pela condução e amplificação das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. São eles:
 Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, é o primeiro e maior ossículo da cadeia. Consiste em cabeça, colo,
processo lateral, processo anterior e manúbrio ou cabo. O manúbrio é longo, com a extremidade achatada, em
forma de espátula firmemente presa à membrana do tímpano, cuja lâmina própria se divide para envolver o
manúbrio ao nível do umbigo. O martelo é sustentado pela sua fixação na membrana timpânica, pelo músculo
tensor do tímpano (inervado pelo nervo do músculo pterigoideo medial, ramo do mandibular do trigêmeo; é
responsável por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno músculo estapédio), por
ligamentos próprios e por sua articulação com a bigorna.
 Bigorna: é o mais longo dos três ossículos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no
processo lenticular. Assemelha-se a um dente pré-molar, com duas raízes divergentes comparáveis aos
processos longo e curto.

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 Estribo: é o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabeça, na base e em dois ramos ou
cruras. Nota-se uma área irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inserção
do tendão do músculo estapédio (inervado pelo nervo para o músculo estapédio, ramo do nervo facial). A base,
ou platina do estribo, apresenta formas muito variáveis e está acoplado à janela oval da cóclea.

Os ossículos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificação do som: (1) a alavanca entre os
ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande
membrana timpânica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificação do som em torno de
22 vezes, o que é importante no que diz respeito à mudança de meio de propagação do som: este passará de uma
propagação aérea para uma propagação líquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daí a
importância de ampliar a energia sonora.
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OBS : Admite-se que o músculo tensor do tímpano e o estapédio (menor músculo do corpo humano) se contraem
simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento
das vibrações que atingem o ouvido interno.
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OBS : A presença de ar na cavidade timpânica é bastante importante na manutenção pressórica regional, o que mantém
a harmonia no funcionamento dos ossículos da orelha média. Se nesta cavidade houver uma pressão negativa ou
positiva com relação ao seu padrão normal, ocorre um distúrbio no funcionamento dos ossículos, causando alterações
na audição. A entrada ou saída de ar na cavidade timpânica e, deste modo, o controle da pressão regional, é realizada
pela tuba auditiva (de Eustáquio). Esta promove a comunicação da orelha média com a rinofaringe e, a cada deglutição,
o óstio faríngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta pressão. Quando há uma variação
abrupta da pressão atmosférica, esta diferença atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpânica,
causando uma distorção da membrana timpânica, causando um desconforto auditivo.

ORELHA INTERNA
O som, captado pela concha auditiva no pavilhão auricular, percorre o meato acústico externo e faz vibrar a
membrana timpânica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossículos que vibram e passam o estímulo sonoro
para a orelha interna. Esta, localizada na porção petrosa do osso temporal, contém as partes vitais dos órgãos da
audição e do equilíbrio, que recebem as terminações dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear.
Consiste em três partes principais: o labirinto ósseo ou perilinfático, o labirinto membranáceo ou endolinfático e a
cápsula ótica ou labiríntica circunjacente.
 O labirinto ósseo está dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no
seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membranáceo. Apresenta três componentes não
completamente divididos: o vestíbulo, os canais semicirculares e a cóclea. É forrado por fino periósteo, o qual é
revestido com uma delicada camada epitelioide e contém um líquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto
membranáceo.
 As estruturas que compõem o labirinto membranoso estão contidas nos compartimentos formados pelo labirinto
ósseo. O labirinto membranoso é um sistema de vesículas e ductos preenchidos por um líquido claro, a
endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membranáceo são ducto coclear, o utrículo, o sáculo, os três
ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfáticos.

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NARIZ E CAVIDADE NASAL


A palavra nariz
(do latim, nasus; do
grego, rhinus) diz
respeito ao nariz
externo e à cavidade
nasal. O nariz tem como
funções a olfação, a
condução e o
condicionamento do ar,
por meio da filtração, do
aquecimento e da
umidificação, e a
recepção de secreções
dos seios paranasais e
de lágrimas
provenientes do ducto
nasolacrimal.
O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No
crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada
maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre
do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas
ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal.
A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade,
estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de
apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmoide (lâmina crivosa) e corpo do
esfenoide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio
maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigoidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde
ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que
separa a cavidade nasal da oral.

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A parede lateral da cavidade nasal é bastante acidentada, complexa e importante. É formada por parte dos
ossos nasal, maxilar, lacrimal, etmoide (células aéreas e conchas nasais superior e média), concha nasal inferior, lâmina
perpendicular do osso palatino e lâmina medial do processo pterigoide do osso esfenoide. As conchas nasais e seus
respectivos meatos, que são espaços em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, são
observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e média pertencem ao osso etmoide, e a concha
nasal inferior é um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etmoide e palatino.
As conchas são, portanto, estruturas ósseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno
controlado pelo sistema nervoso central, sendo responsável por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornam -
se edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso,
geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estará sob
tônus parassimpático (fase de limpeza e preparação do ar), o que causa o edema, a secreção glandular, batimento ciliar
e obstrução nasal parcial; enquanto as demais estarão sob tônus simpático (fase respiratória). O edema da concha nasal
faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a função de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este
rodízio, ao longo do dia, é quase que imperceptível, uma vez que a resistência nasal total não se altera. O ciclo envolve,
principalmente, a concha nasal inferior.
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OBS : Medicamentos que contém cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine®) são simpatomiméticos, e atuam
causando uma vasoconstricção regional na mucosa nasal, diminuindo o edema responsável pela obstrução nasal.
Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilatação rebote para compensar o período em que a mucosa sofreu a
pequena isquemia.

Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas


denominadas de meatos nasais. Estes espaços são importantes por
marcarem a desembocadura dos óstios das principais estruturas anexas à
cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A relação entre
estas estruturas e os meatos se dá da seguinte forma:
 Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.
 Meato nasal médio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio
maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal,
constituindo a estrutura mais importante das doenças paranasais.
 Meato nasal superior: seio esfenoidal e células etmoidais
posteriores.
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OBS : É importante destacar ainda as relações dos seios etmoidais com a fossa anterior do crânio e com as órbitas, o
que justifica os casos de rinossinusites que acometem as semi-células aéreas do osso etmoide causarem quadros de
infecções intracranianas. Além disso, os seios etmoides são separados das órbitas por meio de uma delgada membrana
óssea denominada de lâmina papirácea do osso etmoide, o que pode causar uma disseminação das infecções
paranasais para a órbita, comum em crianças, causando, inclusive, amaurose (déficits visuais).

FARINGE E LARINGE
A faringe é dividida, didaticamente, em três áreas anatômicas: partes nasal, oral e laríngea, sendo constituída
por uma armação fibrosa (fáscia faringobasilar – túnica média), músculos constrictores e levantadores (túnica externa) e
um revestimento mucoso (túnica interna). As paredes da faringe são constituídas de três músculos que estão envolvidos
com o ato da deglutição. Esses músculos são os constrictores da faringe superior, médio e inferior. Essas fibras
musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e
se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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Em todas as divisões da faringe, existem focos de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) responsáveis por
combater infecções respiratórias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da
faringe (tonsila faríngea ou adenoide); as tonsilas tubárias estão localizadas próximas aos óstios faríngeos da tuba
auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos são chamadas de tonsilas palatinas (amígdalas); e, mais
inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da língua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel
ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer.
A laringe é um órgão complexo, envolvido com a fonação, formado por 9 cartilagens interconectadas por
membranas, ligamentos e articulações sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pescoço ao nível de C3 a C6,
presa ao osso hioide e à raiz da língua. A laringe é separada da faringe através de um muro de membrana localizado
entre a cartilagem epiglote e as cartilagens aritenoides (membrana ou prega ariepiglótica). Bilateralmente a esta prega,
encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esôfago. A presença de
alimentos nestes seios piriformes causa o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe é formada por 3 cartilagens ímpares (tireoidea, cricoidea e epiglótica) e por
3 cartilagens pares (aritenoidea, corniculada e cuneiforme).
 Cartilagem tireoide: Composta por duas lâminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3
inferiores para formar a proeminência laríngea (relevo mais visível em homens). Têm-se como meios de fixação
dessa cartilagem:
 Membrana tireo-hioidea (fixação superior com o hioide): ligamento tireo-hioideo mediano e ligamentos
tireo-hioideos laterais.
 Articulação cricotireoidea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cricoide.

 Cartilagem cricoide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lâmina posterior. É uma cartilagem
espessa e resistente, representando o único anel completo de cartilagem. Possui duas superfícies articulares:
duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tireoide; e duas superiores para as cartilagens aritenoides.
Tem como meios de fixação:
 Ligamento cricotireoideo mediano: espessamento na membrana cricotireoidea que serve como fixação
superior com a margem da cartilagem tireoidea.
 Ligamento cricotraqueal: fixação inferior com o 1º anel traqueal.

 Cartilagem aritenoidea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da
cartilagem cricoide, na porção lateral da margem superior da lâmina da cartilagem cricoide. O ligamento vocal
estende-se da junção das lâminas da cartilagem tireoidea ao processo vocal da aritenoide. Corresponde à
margem superior do ligamento cricotireoideo, sendo revestido pela prega vocal. É a vibração desse ligamento
que vai dar os sons das vogais na fonação. É constituída por: Ápice (superiormente), Processo vocal
(anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).
 Ápice: sustenta a cartilagem corniculada
 Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inserção ao músculo vocal.
 Processo muscular: fixa os músculos cricoaritenoideos posterior e lateral
 Articulações cricoaritenoides: articulações sinoviais que permitem a mobilidade das aritenoides, importante
nos movimentos das pregas vocais.

 Cartilagem epiglótica: única cartilagem da laringe do tipo elástica (o restante é do tipo hialina). Situa-se atrás da
raiz da língua e do osso hioide. Forma a margem superior e parede anterior do ádito da laringe. Sua extremidade

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superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado
pelas lâminas da cartilagem tireoide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação:
 Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireoidea.
 Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hioide.
 Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenoide. A partir dessa membrana,
têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as
pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireoidea à aritenoidea, acima da prega vocal); ligamento
ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as
cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior).

O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais
(tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos
vocais da aritenoide) e na intensidade do esforço respiratório.
As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma
função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares.
As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as
principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais).
De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe
(Supra-hioideos e Infra-hioideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas
vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores,
tensores e relaxadores.
Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricoide (músculos cricotireoideos, músculos
cricoaritenoideos laterais e músculos cricoaritenoideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireoide e aritenoide,
como os músculos tireoaritenoideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento
vocal). Podem também unir as cartilagens aritenoideas entre si (músculo aritenoideo transverso e músculo aritenoideo
oblíquo) e unir as cartilagens aritenoides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenoideo oblíquo que se
estendem até a epiglote na prega ariepiglótica).
Esses músculos podem ser classificados como:
 Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenoideos laterais e aritenoideos (oblíquo e transverso). Nota:
alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação.
 Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenoideos posteriores
 Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenoideos laterais, Músculos
aritenoideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos.
 Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireoidea anteriormente (gerando a voz alta).
Músculos cricotireoideos e m
 Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenoides (gerando voz baixa). Músculos
tireoaritenoideos.

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA

ANAMNESE
Na anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma específica e dirigida para as
afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação
do paciente, queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e medicamentos, interrogatório
sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, etc.
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SINAIS E SINTOMAS
 Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são:
 Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a orelha externa e
média.
 Otorreia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias inflamatórias ou
tumorais podem causar otorreia com aspecto purulento, mucoide e/ou sanguinolento. Pode ser
classificada como contínua ou intermitente. A otoliquorreia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um
sintoma comum em fraturas de base do crânio.
 Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias etiologias: trauma da
orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana timpânica), etc.
 Zumbidos: sensação de distorção auditiva.
 Vertigem: sensação de rotação do meio.
 Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os
sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os
principais tipos de disacusia são condutiva (obstrução do meato acústico externo ou da membrana
timpânica), neurossensorial (lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro
temporal transverso anterior).

 Pacientes com doenças rinossinusais podem apresentar os seguintes sintomas:


 Obstrução nasal  Dor, cefaleia e pressão facial
 Espirro  Alterações do olfato e alucinações olfativas
 Prurido  Alterações gustatórias
 Coriza  Alterações da fonação
 Descarga nasal (gotejamento) anterior e  Epistaxe
posterior

 Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar:


 Dor: incômodo doloroso na região da garganta.
 Odinofagia: dor ao deglutir.
 Disfagia: dificuldade de deglutição
 Dispneia
 Tosse
 Pigarro
 Halitose
 Disfonias

EXAME FÍSICO
Os materiais básicos necessários para a realização do exame físico são:
 Espéculos auricular e otoscópio ou microscópio;
 Pinças auriculares;
 Estiletes e curetas de ouvido;
 Espelho frontal e foco de luz (fotóforo);
 Espéculos nasais;
 Pinças e estiletes nasais;
 Abaixadores da língua;
 Espelho de Garcia;
 Endoscópios flexíveis ou rígidos.

As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia,
laringoscopia indireta.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:
 Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região retro e pós-auricular, palpar
linfonodos.
 Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da pirâmide nasal e seu eixo
(pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.
 Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), língua,
assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas).
 Realizar o exame do pescoço.

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OTOSCOPIA
A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tímpano, com uso de aparelho
denominado otoscópio. A técnica para a realização do exame é peculiar, e consiste nas seguintes manobras:
primeiramente, com a mão não-dominante, o examinador deve tracionar o pavilhão auricular para trás e para cima, no
intuito de retificar o meato acústico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o
mais profundo possível.
Todas as etapas de introdução devem ser avaliadas: integridade dos terços laterais e mediais do meato acústico
externo (existem doenças, como a foliculite, que só se manifesta no terço externo do meato) e avaliar a integridade da
membrana timpânica. As características desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana
timpânica é transparente, de coloração pérola-acinzentada e que permite a observação de algumas estruturas mais
profundas da orelha média. O manúbrio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo são estruturas de projeção
na membrana timpânica. Este processo determina a posição anatômica da membrana timpânica: sendo sua inclinação
mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais próximo do plano direito ou esquerdo), será o lado
correspondente da membrana timpânica (na figura abaixo, temos a visão da membrana timpânica direita).
Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo também são evidentes: o ligamento malear
anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regiões: uma menor e mais superior – a
parte flácida – e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Além desta divisão, para a melhor
localização das lesões da membrana timpânica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela
ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes são ântero-superior, ântero-inferior, póstero-
inferior e póstero-superior.
Devemos sempre procurar a presença do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, está
localizado no quadrante ântero-inferior. Este cone de luz nada mais é que um reflexo da luz do otoscópio.
Lesões no quadrante póstero-superior são consideradas mais graves devido as suas relações mais amplas com
as articulações dos ossículos e com o nervo corda do tímpano. Contudo, acessos cirúrgicos no quadrante ântero-inferior
correm o risco de lesão da artéria carótida interna (que passa nesta região do osso temporal separada da orelha média
por uma fina placa óssea) e no quadrante póstero-inferior, lesão do seio sigmoide.

RINOSCOPIA ANTERIOR E POSTERIOR


A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho
frontal e/ou fotóforo) para manipulação da cavidade nasal. A avaliação completa da cavidade nasal pode ser feita por
meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avaliação da cavidade nasal através das narinas, com o auxílio de um espéculo
nasal. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça
baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão especular da cavidade nasal permite a avaliação
das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realização da rinoscopia,

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devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da
cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio.
A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia
indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes
deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de endoscópios.

OROSCOPIA
A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou abaixador de língua. Para a
realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as
formações anatômicas posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a
inspeção.
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela
relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável
para alguns diagnósticos.

LARINGOSCOPIA INDIRETA
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares
como obsoletos nos dias da fibra óptica. Contudo, ao se realizar a
laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem é invertida.
A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da
laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a
técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na
figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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