SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama AZIS ARIF MUJITO, S.Pd
‘Tempat dan tanggal lahir + : MAHATO SAKTI, 28 NOVEMBER 1990
Alamat MAHATO SAKTI
Jabatan yang dilamar GURU PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA KESEHATAN
AHLI PERTAMA
Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Provinsi Riau, maka saya bersedia mengabdi_ dan tidak
mengajukan permohonan pindah ke pemerintah Provinsi / Kab / Kota lain selam 10 (sepuluh )
tahun sejak di
ekat menjadi PN:
‘ka saya dinyatakan lulus seleksi dan'mengajukan pindah
maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri dari
PNS Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan
dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil olch Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Mahato Sakti, 02 Oktober 2018
‘Yang membuat pemyataan,
‘AZIS ARIF MUJITO, S.PdSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AZIS ARIF MUJITO, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : MAHATO SAKTI, 28 NOVEMBER 1990
Agama :ISLAM
Alamat : MAHATO SAKTI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1, Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri / pegawai negeri
4, Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota parti politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntun di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mahato Sakti, 02 Oktober 2018
Yang membuat pernyataan,
AZIS ARIF MUJITO, S.Pd