CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diterjemahkan dari https://www.physio-pedia.com/Carpal_Tunnel_Syndrome

Oleh : Gayuh Candra Buana, SST. FT

1. Definisi
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah kondisi penekanan saraf perifer yang paling
sering terjadi. Kecenderungan umum dari kondisi ini adalah memburuk secara
progresif, walaupun pengurangan keluhan secara spontan bisa saja terjadi. Pasien
dapat didiagnosa secara cepat dan merespon dengan baik terhadap penanganan tetapi
cara terbaik untuk mengintegrasikan informasi klinis, fungsional, dan anatomi untuk
memilih pilihan pengobatan belum diidentifikasi. [1],[2]

2. Anatomi
a. Dinding Pembungkus
Terowongan karpal terbentuk dari dinding osteofibrous yang
membungkus isinya. Dinding dari terowongan ini terdiri dari tulang karpal,
kapsul sendi, ligament karpal, tendon flexor karpi radialis dan flexor
retinakulum. Tulang karpal membentuk sebuah lengkungan seperti bentuk
terowongan. Flexor Retinakulum membentang dari tulang pisiformis dan
hamulus dari tulang hamate ke Skapoid dan Trapezium dan menutup
terowongan. [3],[4]
Delapan tulang karpal berorientasi dalam dua baris antara ulna,
radius dan tulang metacarpal. Ini membentuk artikulasi antara lengan bawah
dan tangan
 b. Isi
Terowongan Karpal memungkinkan lewatnya beberapa struktur antara
tangan dan segmen proksimal tubuh. Tendon fleksor digitorum profundus,
fleksor digitorum superfisialis dan otot fleksor pollicis longus dan saraf median
membentuk isi terowongan karpal. Saraf Medianus lewat dari lengan atas ke
sisi palmar dari tangan, akson sensorik saraf medianus menyampaikan
stimulasi sensorik ke sisi palmar dari jari ke 1, 2, 3 dan setengah jari ke 4. Akson
motorik dari saraf median menginervasi otot-otot eminensia thenar.[5]

3. Etiologi dan epidemiologi [2]

Estimasi prevalensi CTS adalah 4-5% dari populasi. Ada dua frekuensi usia
yang paling banyak mengalami CTS: Yang pertama dan terbesar adalah
antara 45 dan 59 tahun dimana 75% adalah wanita. Kedua adalah antara 75
dan 84 tahun, dimana 64% adalah wanita. Kebanyakan kasus CTS bersifat
idiopatik, Sebagian dari insiden CTS disebabkan oleh perubahan patologis
dalam struktur yang melewati terowongan karpal atau jaringan yang
membentuk dindingnya. Pada akhirnya, sebagian besar kasus CTS terkait
dengan patologi pada gerakan pergelangan tangan.

Carpal Tunnel Syndrome Idiopatik

 CTS idiopatik terjadi lebih sering pada wanita (65%-80%) dan antara umur
40-60) tahun:50-60% kasus adalah bilateral [6]
 Karakteristik keluhan bilateral meningkat frekuensinya mengikuti du rasi
gejala.[7]
 CTS idopatik berhubungan dengan hipertropi dari membran sinovial flexor
tendon yang disebabkan oleh degenerasi jaringan ikat, dengan sklerosis
vaskular, edema dan fragmentasi kolagen. [8]

Fraktor Predisposisi berdasarkan meta-analisis yang dilakukan tahun 2002 [9]

dan 2008,[10] adalah :

 Jenis Kelamin
 Umur
 Faktor genetik dan antropometrik (ukuran terowongan karpal) .
 Kegemukan
 Merokok
 Konsumsi alkohol berlebih
 Aktivitas berulang, getaran dan temperatur dingin

Carpal Tunnel Syndrome Sekunder

Abnormalitas Dinding Terowongan Karpal

 Kondisi-kondisi yang memengaruhi dinding terowongan karpal dapat

menyebabkan kompresi dari nervus medianus [11]
 Abnormalitas dari bentuk dan posisi tulang karpal: dislokasi atau subluksasi
carpus. [11][12]
 Abnormalitas dari bentuk ekstrimitas distal radius: Fraktur (translasi lebih
dari 35%) [13] atau konsolidasi yang jelek pada radius; material osteosintesi
pada sisi anterior radius; [14]
 Abnormalitas sendi: Artrosis wrist, [15] Artritis [16] (disebabkan dari hipertropi
sinovial, deformasi tulang atau pemendekan karpal), Artritis Infeksius [17],
Rhizarthrosis [18], atau Sinovitis Villonudular [19] .
 Akromegali.[20]

Abnormalitas isi dari terowongan karpal

 Tenosynovial hypertrophy;
 Peradangan tenosinovitis: peradangan rematik [16] lupus dan infeksi
 Tenosinovitis Metabolik: diabetes mellitus [21] (abnormalitas pergantian
kolagen), amyloidosis primer dan sekunder (hemodialysis kronik dengan
pengendapan beta-2-microglobulin),[22] gout[23] and chondrocalcinosis; [24]
 Abnormalitas distribusi cairan : Kehamilan [25][26] 0.34% to 25% dari kasus,
khususnya pada trimester ke tiga, dengan tanda-tanda defisit yang sering
terjadi pada 37-85% kasus; hypothyroidism [27] and gagal ginjal kronis
(arteriovenous fistula). [22]
 Otot abnormal: otot palmar dalam [28] posisi intratunnel otot tubuh dari
fleksor superfisial [29] atau perpanjangan proksimal dari otot tubuh otot
lumbrical [30]
 Hipertrofi arteri persisten saraf medianus
 Intratunnel tumor: lipoma, synovial cyst, synovial sarcoma atau tumor saraf
(schwannoma, neurofibroma or lipofibroma);
 Hematoma: hemophilia [31] antikoagulan [32] atau trauma[33]
 Obesitas[34]

Carpal Tunnel Syndrome Dinamis

Tekanan didalam terowongan karpal meningkat selama ekstensi wrist dan flexi
[35] , ekstensi dan fleksi wrist berulang bersamaan dengan fleksi jari-jari dan
supinasi dari lengan bawah, dapat meningkatkan kompresi. [36] Kerusakan pada
badan otot dari superficial dan bagian dalam otot flexor jari-jari, saat ekstensi
wrist dan jari-jari ditemukan pada 50% kasus. [37]

CTS dan Penggunaan Komputer

Tidak ada peningkatan prevalensi CTS pada penggunaan komputer lebih dari 15
jam perminggu yang telah di observasi. Kecenderungan peningkatan prevalensi
kejadian meningkat pada penggunaan komputer lebih dari 20 jam per minggu [38]

Paparan Getaran

Paparan getaran pada CTS adalah faktor predisposisi yanng lebih rendah. Getaran
terus menerus dapat menyebabkan cidera myelin dan axon sehingga menimbulkan
edema intraneural dan penyempitan mikrosirkulasi . [27][10]

CTS Akut

Etiologi:

 Trauma : pergeseran karena patah tulang distal radius atau dislokasi wrist
 Infeksi;
 Pendarahan karena overdosis antikoagulan pada kasus hemofilia;
 Injeksi bertekanan tinggi
 Trombosis akut pada arteri nervus medianus
 Luka Bakar.

Presentasi Klinis

Kejadian CTS umumnya terjadi secara bertahap dengan kesemutan dan rasa baal
pada distribusi saraf medianus pada tangan yang terdampak. [41] [42] [43]
Pasien bisa merasakan gejala yang bertambah saat menggenggam handphone atau
setir mobil juga pada saat malam hari atau saat pagi hari. [42] [43] Banyak pasien
yang mengeluh peningkatan gejala saat menggetarkan atau menjentikkan tangan
mereka.

Saat gangguan semakin meningkat, rasa kesemutan dan baal dapat menetap dan
pasien biasanya mengeluh adanya sensasi nyeri seperti terbakar; [42]. Gejala
akhirnya adalah kelemahan dan artropi pada otot tenar.

Kombinasi efek sensoris dan motoris dapat mengakibatkan kelemahan saat

menggenggam dan menjepit barang.

Distribusi sensoris pada tangan kanan

4. Diagnosis Banding

Kondisi lain yang harus diperhatikan saat mendiagnosis CTS antara lain :

 neuralgic amyotrophy .[44]

 Neoplasma Intrakranial
 multiple sclerosis [44] [45]
 Cervical syringomyelia
 Cedera plexus brachial
 Pancoast tumor [44]
5. Prosedur Diagnosa

Pemeriksaan Electroneuromyography (ENMG) [41] digunakan untuk

memeriksa saraf sensoris dan motoris saraf medianus. Ini juga menunjukkan
kelemahan spesifik jaringan yang melewati terowongan karpal. Disebut abnormal
apabila adanya penurunan kecepatan konduksi sensoris antara wrist, telapak
tangan dan jari-jari. Pemeriksaan ini bisa mendiagnosa sekaligus
mengesampingkan patologis lain. [2]

Electromyogram (EMG) mengukur arus listrik yang dihasilkan dari otot yang
diinervasi oleh nervus medianus. Test ini dapat menentukan apakah ada otot yang
rusak sekaligus mengesampingkan kondisi lain. [46][47]

Ultrasonography dapat mengidentifikasi lesi di dalam atau sekitar nervus

medianus. Tes ini dapat menentukan abnormalitas yang dapat mendiagnosa CTS
dan dapat membantu penyuntikan steroid pada terowongan karpal. [41][48]

X-ray direkomendasikan untuk mengesampingkan penyebab lain nyeri wrist

seperti artritis atau patologi tulang. [2]

6. Pengukuran/Index Fungsional untuk CTS

1. Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) [49][51][52][53]

2. Disability of Hand and Shoulder (DASH) Questionnaire [50] [51] [53] [54]

3. Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) [50] [51] [55]

4. Patient Evaluation Measures (PEM) [50] [51]

7. Test Spesifik atau Tes Provokasi

a. Phalen’s test

Pasien memfleksikan wristnya sampai 1 menit dan menyampaikan jika

ada gejala yang terjadi. Tes ini dijelaskan pada beberapa posisi. Sesuai yang
dijelaskan G. A. Phalen (1966) [60], Pasien menahan lengan bawahnya secara
vertikal dan biarkan wirstnya pada posisi 90 o fleksi. [61] Lengan juga dapat
juga ditahan secara horisontal dengan wrist pasien fleksi. [60] Posisi lain yang
umum adalah menahan kedua wrist dan menekannya sat sama lain pada
posisi wrist fleksi 90 o dan fleksi elbow. [63][64] Reverse Phalen’s test, pasien
melakukan gerakan seperti phalen test tetapi pada posisi wrist ekstensi, tes
ini memprofokasi gejala yang sama seperti Phalen’s test seperti kesemutan,
baal atau nyeri pada jari-jari. [61][62]

b. Tinel’s sign

Pemeriksa mengetuk pada area nervus medianus di terowongan

karpal. Pasien dengan CTS tidak merasakan nyeri, tetapi mengalami sensasi
kesemutan pada tangannya. [61][62][63]

c. Hand elevation test (Roos Stress Test)

Pasien menahan tangannya di atas kepala selurus mungkin dan

ditahan minimal 2 menit. [61] Tes positif jika pasien mengalami rasa nyeri
pada jari-jari, telapak tangan atau wrist. Beberapa pasien juga mengalami
pegal pada bahu.[65]

d. Scratch Collapse Test (CTS-6 Lax/Sringent)

Cheng et al. [66] mengenalkan test ini pada tahun 2008 sebagai
metode yang diimprovisasi untuk mendiagnosa CTS dengan gejala lain. Tes
ini dilakukan dengan pasien berdiri menghadap pemeriksa dengan lengan
adduksi, fleksi elbow dan tangan terulur dengan wrist pada posisi netral.
Pasien harus menahan gerakan eksternal rotasi yang pemeriksa lakukan
dengan mendorong kedua lengan bawah pasien. Pemeriksa menggores
nervus medianus pada terowongan karpal dan test diulangi. Hasil positif
jika pasien tidak mampu menahan dorongan pemeriksa setelah goresan
pada nervus medianus. [66]

e. Durkan’s Carpal Compression Test

Pemeriksa secara langsung menekan terowongan karpal. Tes posisitif

jika gejala CTS terjadi saat tekanan berlangsung. [61]
8. Manajemen Medis

Penanganan Non-Operatif dengan steroid oral [67] [68] , suntikan

kortikosteroid [68] , NSAID [67][68], diuretik [67][69], vitamin B6 [67] dan
splinting/hand brace [67][68][69].

terdapat penelitian yang menunjukkan efektifitas penyembuhan CTS

dengan oral atau steroid lokal. [67] [68] [69] Huisstede et al [68] mengatakan
bahwa untuk kedua pengobatan tersebut tidak efektif untuk jangka
panjang. Diuretik, NSAID and vitamin B6 ternyata tidak efektif [67][68][69] .
Ada bukti terbatas [67] ke sedang[69] pada efektifitas splinting untuk jangka
pendek. Huisstede et al [68] menyatakan bahwa terapi non-operatif hanya
bermanfaat untuk jangka pendek. Namun, ada sedikit bukti efektifitas
intervensi non-operatif pada CTS untuk jangka menengah dan jangka
panjang [42][68]

Huistede et al [70] menyatakan bahwa terapi operatif lebih efektif

dibandingkan splinting atau obat anti peradangan dan terapi tangan untuk
jangka menengah dan jangka panjang untuk menangani CTS [42][68].
Meskipun, tidak ada bukti tegas yang menyebutkan terapi operatif tertentu
lebih baik dari yang lain [42] .

Ada dua metode untuk mengurangi tekanan pada CTS yaitu Open
Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Endoscopic Carpal Tunnel Release
(ECTR). Pada OCTR irisan 2 cm dilakukan pada kulit, palmar facia untuk
mengakses dan melonggarkan transverse carpal ligament. ECTR dilakukan
untuk meminimalisir irisan kulit saat melonggarkan transverse ligament.
Pada operasi ini dokter bedah dapat menggunakan kamera untuk melihat
kondisi terowongan karpal.

Benson et al [71] mengatakan bahwa kedua teknik diatas memiliki

kemungkinan komplikasi yang rendah pada saraf, pembuluh darah atau
tendon. Menurut Chen et al [72] tidak ada perbedaan yang jelas secara
statistik pada kesembuhan gejala dan tingkat kekuatan genggaman pasca
operasi. Namun, dua penelitian menyebutkan ECTR menghasilkan proses
penyembuhan lebih cepat. [72][73]

9. Manajemen Fisioterapi
Pasien dengan gejala ringan hingga sedang tidak perlu segera
dioperasi tetapi dapat secara efektif ditangani dengan fisioterapi [74] [75]
Fisioterapi biasanya terdiri dari modifikasi kegiatan dan tempat kerja
(modifikasi ergonomis) [74] [75 ], edukasi pasien, mobilisasi tulang karpal dan
mobilisasi saraf [76] , ultrasound [67] [68] [76], terapi medan elektromagnetik [67]
[68] dan splinting. [77]
 Penting untuk disampaikan bahwa, secara umum, bukti efektivitas
intervensi latihan dan mobilisasi adalah terbatas dan kualitasnya sangat rendah.
Fisioterapis harus selalu memberi tahu pasien tentang bukti yang terbatas
tentang keefektifan dan keamanan serta ketersediaan opsi bedah jika diperlukan.
[76]

Efektivitas Terapeutik Ultrasound (US) bervariasi antara studi tetapi

sebagian besar bukti keefektifitasannya rendah. Menurut Page et al [78] efek
terapeutik US tidak berpengaruh terhadap kesembuhan pasien dengan CTS.
Tidak ada bukti yang cukup bahwa US terapeutik memiliki manfaat yang lebih
besar daripada perawatan non-bedah lainnya, seperti splinting, latihan atau obat
oral.
Penting untuk memperhatikan penyebab CTS. Fisioterapis harus
memberikan saran dalam modifikasi aktifitas, seperti istirahat yang cukup dan
variasi gerakan. Burke et al [75] menyatakan bahwa perubahan sederhana
terhadap praktik kerja dapat bermanfaat dalam mengendalikan gejala CTS
sehingga menjadi lebih ringan.

10. Hal yang Harus diperhatikan

Pasien dapat mengambil manfaat dari perawatan fisioterapi berdasarkan
dengan tujuan pengurangan gejala CTS dan keuntungan fungsional, asalkan:

 gejala mereka intermittent dan tidak cepat memburuk atau jika etiologi CTS
mereka sangat sugestif kemungkinan remisi seperti pada contoh kehamilan
terkait CTS
 pasien diberitahu tentang kurangnya bukti yang kuat untuk efektivitas dan
keamanan modalitas terapeutik yang digunakan oleh fisioterapis
Penanganan fisioterapi harus dihentikan saat hasilnya tidak efektif,
rekomendasi sesuai evidence base setelah menghentikan terapi harus
disampaikan.
Gejala CTS biasanya meningkat dalam jangka panjang meskipun dengan
pengobatan konservatif. Intervensi bedah untuk pasien yang tepat telah terbukti
aman dan lebih efektif daripada intervensi konservatif, Dokter harus menyadari
bahwa kesemutan konstan atau mati rasa dikaitkan dengan kompresi saraf median
yang signifikan. Durasi yang lama dari gejala-gejala tersebut dapat menyebabkan
perubahan yang tidak dapat diperbaiki dalam struktur internalnya, mempengaruhi
efektivitas operasi dan meninggalkan individu dengan gejala kronis dan atrofi otot
dari eminensia thenar. Pasien harus dibimbing oleh dokter umum mereka untuk
mendiskusikan pilihan perawatan bedah bila diperlukan dan diinginkan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro

P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features,
diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2016 Nov
1;15(12):1273-84.
2. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Neto FCS, Silva JB.
Carpal tunnel syndrome – part 1 (anatomy, physiology, etiology and
diagnosis). Revista brasileira de Ortopedia (English edition) 2014
September-October; 49 (5):429-436.
3. Shiel WC. Carpal tunnel syndrome [internet]. 2008 [2013 November
13 ; 2015 April 4]. Available
from : http://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/ar
ticle_em.htm.
4. Moses KP, Banks JC, Nava PB, Petersen D. Altals of clinical gross
anatomy. Elsevier Mosby; 2008. Chapter 23, Wrist and hand joints;
p.260-265.
5. Carpal tunnel syndrome fact sheet [internet]. Bethesda; 2012 July
[2015 April 17; 2015 april 20]. Available
from: http://www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail_carp
al_tunnel.htm#280913049.
6. Michelsen H, Posner MA. Medical history of carpal tunnel syndrome.
Hand clinics. 2002 May 1;18(2):257-68.
7. Bagatur A.E., Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral
disorder. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(5):655–658.
8. Schuind F., Ventura M., Pasteels J.L. Idiopathic carpal tunnel
syndrome: histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg
Am. 1990;15(3):497–503.
9. Falkiner S., Myers S. When exactly can carpal tunnel syndrome be
considered work-related? ANZ J Surg. 2002;72(3):204–209.
10. Lozano-Calderon S., Anthony S., Ring D. The quality and strength of
evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand
Surg Am. 2008;33(4):525–538.
11. Knoll V.D., Allan C., Trumble T.E. Trans-scaphoid perilunate fracture
dislocations: results of screw fixation of the scaphoid and
lunotriquetral repair with a dorsal approach. J Hand Surg
Am. 2005;30(6):1145–1152.
12. Monsivais J.J., Scully S. Rotary subluxation of the scaphoid resulting
in persistent carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Am. 1992;17(4):642–644.
13. Dyer G., Lozano-Calderon S., Gannon C., Baratz M., Ring D.
Predictors of acute carpal tunnel syndrome associated with fracture of
the distal radius. J Hand Surg Am. 2008;33(8):1309–1313.
14. Henry M., Stutz C. A prospective plan to minimise median nerve
related complications associated with operatively treated distal radius
fractures. Hand Surg. 2007;12(3):199–204.
15. Fassler P.R., Stern P.J., Kiefhaber T.R. Asymptomatic SLAC wrist:
does it exist? J Hand Surg Am. 1993;18(4):682–686.
16. Chammas M. Le poignet rhumatoide. Chir Main. 2005;24(6):275–298.
17. Hassanpour S.E., Gousheh J. Mycobacterium tuberculosis-induced
carpal tunnel syndrome: management and follow-up evaluation. J
Hand Surg Am. 2006;31(4):575–579.
18. Brutus J.P., Baeten Y., Chahidi N., Kinnen L., Ledoux P., Moermans
J.P. Atypical mycobacterial infections of the hand: report of eight
cases and literature review. Chir Main. 2001;20(4):280–286.
19. Chidgey L.K., Szabo R.M., Wiese D.A. Acute carpal tunnel syndrome
caused by pigmented villonodular synovitis of the wrist. Clin Orthop
Relat Res. 1988;(228):254–257.
20. Jenkins P.J., Sohaib S.A., Akker S., Phillips R.R., Spillane K., Wass
J.A. The pathology of median neuropathy in acromegaly. Ann Intern
Med. 2000;133(3):197–201.
21. Chammas M., Bousquet P., Renard E., Poirier J.L., Jaffiol C., Allieu Y.
Dupuytren's disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and
diabetes mellitus. J Hand Surg Am. 1995;20(1):109–114.
22. Allieu Y., Chammas M., Idoux O., Hixson M., Mion C. Carpal tunnel
syndrome and amyloid tenosynovitis in patients undergoing chronic
hemodialysis. Evaluation and treatment apropos of 130 cases. Ann
Chir Main Memb Super. 1994;13(2):113–121.
23. Schuind F.A., Clermont D., Stallenberg B., Remmelink M., Pasteels
J.L. Gouty involvement of flexor tendons. Chir Main. 2003;22(1):46–
50
24. Gerster J.C., Lagier R., Boivin G., Schneider C. Carpal tunnel
syndrome in chondrocalcinosis of the wrist. Clinical and histologic
study. Arthritis Rheum. 1980;23(8):926–931.
25. Stolp-Smith K.A., Pascoe M.K., Ogburn P.L., Jr. Carpal tunnel
syndrome in pregnancy: frequency, severity, and prognosis. Arch Phys
Med Rehabil. 1998;79(10):1285–1287.
26. M’Bappé P. Complications neurologiques de la grossesse (sciatique
exclue) Rev Rhum Ed Fr. 2005;72:719–724.
27. Bradley W.G., Walton J.N. Neurologic manifestations of thyroid
disease. Postgrad Med. 1971;50(3):118–121.
28. Floyd T., Burger R.S., Sciaroni C.A. Bilateral palmaris profundus
causing bilateral carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Am. 1990;15(2):364–366.
29. Schon R., Kraus E., Boller O., Kampe A. Anomalous muscle belly of
the flexor digitorum superficialis associated with carpal tunnel
syndrome: case report. Neurosurgery. 1992;31(5):969–970.
30. Pierre-Jerome C., Bekkelund S.I., Husby G., Mellgren S.I., Osteaux
M., Nordstrom R. MRI of anatomical variants of the wrist in
women. Surg Radiol Anat. 1996;18(1):37–41.
31. Moneim M.S., Gribble T.J. Carpal tunnel syndrome in
hemophilia. J Hand Surg Am. 1984;9(4):580–583.
32. Bindiger A., Zelnik J., Kuschner S., Gellman H. Spontaneous acute
carpal tunnel syndrome in an anticoagulated patient. Bull Hosp Jt
Dis. 1995;54(1):52–53.
33. Paley D., McMurtry R.Y. Median nerve compression by volarly
displaced fragments of the distal radius. Clin Orthop Relat
Res. 1987;(215):139–147.
34. Bland J.D. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel
syndrome: more complex than was thought? Muscle
Nerve. 2005;32(4):527–532.
35. Gelberman R.H., Hergenroeder P.T., Hargens A.R., Lundborg G.N.,
Akeson W.H. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal
pressures. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(3):380–383.
36. Mackinnon S.E. Pathophysiology of nerve compression. Hand
Clin. 2002;18(2):231–241.
37. Kerwin G., Williams C.S., Seiler J.G., 3rd. The pathophysiology of
carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 1996;12(2):243–251.
38. Andersen J.H., Fallentin N., Thomsen J.F., Mikkelsen S. Risk factors
for neck and upper extremity disorders among computers users and
the effect of interventions: an overview of systematic reviews. PLoS
ONE. 2011;6(5):e19691.
39. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, Euler U, Westermann C, Nienhaus
A. Association between work-related biomechanical risk factors and
the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic
reviews and a meta-analysis of current research. BMC musculoskeletal
disorders. 2015 Dec;16(1):231.
40. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea &
Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/. [Date of
Printout].
41. Jesus Filho AG, do Nascimento BF. Comparative study between
physical examination, electroneuromyography and ultrasonography in
diagnosing carpal tunnel syndrome. Revista Brasileira de Ortopedia
(English Edition). 2014 September–October; 49(5): 446–451.
42. Ashworth NL, MBChB. Carpal Tunnel Syndrome Clinical Presentation
[Internet]. 1994 [Updated 2014 Aug 25; cited 2015 March
20].fckLRAvailable
from:fckLRhttp://emedicine.medscape.com/article/327330-clinical.
43. Krom de M.C.T.F.M., MD, KnipschildP.G. Prof. Efficacy of provocative
tests for diagnosis of carpal tunnel syndrome. The Lancet. 1990 Feb
17; Vol.335 Issue 8686: 393-395.
44. Amadio P. Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Carpal
Tunnel Syndrome. 2007. Chapter 41, Differential diagnosis of carpal
Tunnel; p.89-94
45. Ashworth NL, MBChB. Carpal Tunnel Syndrome Differential
Diagnoses [Internet]. 1994 [Updated 2014 Aug 25; cited 2015March
20] Available from: http://emedicine.medscape.com/article/327330-
differntial .
46. Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus
EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2008;79:63-67.
47. Simpson JA. Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and
related syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1956 Nov;
19(4):275-280.
48. Ashworth NL, MBChB. Carpal Tunnel Syndrome Workup [Internet].
1994 [Updated 2014 Aug 25; cited 2015 March 20].fckLRAvailable
from: http://emedicine.medscape.com/article/327330-workup.
49. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH,
Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of
severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome.
J Bone Surg Am. 1993 Nov; 75(11):1585-92.
50. Hadi M, Gibbons E, Fitzpatrick R. A structured review of patient-
reported outcome measures for procedures for carpal tunnel
syndrome. Oxford: Departmet of Public Health (University of Oxford);
2011. 33p.
51. Sambandam SN, Priyanka P, Gul A, Ilango B. Critical analysis of
outcome measures used in the assessment of carpal tunnel sundrome.
Int Orthop. 2008 Aug; 32(4):497-504.
52. Bakhsh H, Ibrahim I, Khan W, Smitham P, Goddard N. Assessment of
validity, reliability, responsiveness and bias of three commonly used
patient-reported outcome measures in carpal tunnel syndrome. Ortop
traumatol Rehabil. 2012 Jul/Aug; 14(4):335-340.
53. Greenslade JR, Mehta RL, Belward P, Warwick DJ. Dash and Boston
questionnaire assessment of carpal tunnel syndrome outcome: what is
the responsiveness of an outcome questionnaire? JHS. 2004 Apr;
29(2):159-164.
54. Hobby JL, Watts C, Elliot D. Validity and responsiveness of the patient
evaluation measure as an outcome measure for carpal tunnel
syndrome. J Hand Surg Br. 2005 Aug; 30(4):350-354.
55. Shauver MJ, Chung KC. The Michigan Hand Outcomes Questionnaire
(MHQ) after 15 years of field trial. Plastic and reconstructive surgery.
2013 May;131(5):779e.
56. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML.
Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal
tunnel syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
2005 Apr; 86(4): 609-618.
57. Physiotutors. Wainner Clinical Prediction Rule (CPR) | Carpal Tunnel
Syndrome (CTS). Available
from: https://www.youtube.com/watch?v=h136sLsCZcc
58. Makanji HS, Becker SJE, Mudgal CS, Jupiter JB, Ring D. Evaluation of
the scratch collapse test for the diagnosis of carpal tunnel syndrome.
JHS. 2014 Feb; 39(2):181-186.
59. Phalen GS. The Carpal-tunnel Syndrome: Clinical Evaluation of 598
Hands. Clinical Orthopaedics. 1972 Mar/Apr; 83:29-40.
60. Phalen GS. The Carpal-Tunnel Syndrome – seventeen years’ of
experience in diagnosis and treatment of six hundredfifty-four hands.
J Bone Joint Surg Am. 1966 Mar; 48(2):211-228.
61. Diagnosing CTS; Provocative tests [internet]. NHS; 2010 [Updated
2011 June 11]. Available from: http://www.carpal-
tunnel.net/diagnosing/provocative.
62. Romito K. Physical Exam for Carpal Tunnel Syndrome [internet].
Healthwise; 2005 [Updated 2012 Oct 2]. Available from:
fckLRhttp://www.webmd.com/pain-management/carpal-
tunnel/physical-exam-for-carpal-tunnel-syndrome.
63. Urbano FL. Tinel’s sign and Phalen’s Maneuver: Physical Signs of
Carpal Tunnel Syndrome. Hospital Physician. 2000 Jul: 39-44.
64. Wolgin MA. Carpal Tunnel
Syndrome http://www.drwolgin.com/carpal-tunnel-syndrome/
65. How to Use a Hand Elevation Test to Detect Carpal Tunnel Syndrome
[internet]. Demand Media; 1999-2015. Available
from: http://www.ehow.com/how_2088359_use-hand-elevation-test-
detect.html.
66. Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon SE. Scratch
Collapse Test for Evaluation of Carpal and Cubital Tunnel Syndrome.
JHS. 2008 Nov; 33(9):1518-1524.
67. O’Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical
treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome
(Review). The Cochrane database of systematic reviews. 2012; volume
(7):1-106.
68. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van
Middelknoop M, Koes BW. Carpal Tunnel Syndrome. Part I:
Effectiveness of Nonsurgical Treatments–A Systematic Review.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010 Jul; 91(7):981-
1004.
69. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L,
Rabini A, Piantelli S, Padua L. A systematic review of conservative
treatment of carpal tunnel syndrome. Clinical rehabilitation. 2007
Apr; 21(4):299-314.
70. Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, Glerum S, van Middelknoop
M, Koes BW. Carpal Tunnel Syndrome. Part II: Effectiveness of
Surgical Treatments—A Systematic Review. Archives of physical
medicine and rehabilitation. 2010 Jul; 91(7):1005-24.
71. Benson LS, Bare AA, Nagle DJ, Harder VS, Williams CS, Visotskv JL.
Complications of Endoscopic and Open Carpal Tunnel Release.
Arthroscopy. 2006 Sep; 22(9):919-24.
72. Chen L, Duan X, Huang X, Lv J, Peng K, Xiang Z. Effectiveness and
safety of endoscopic versus open carpal tunnel decompression.
Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2014 Apr; 134(4):585 -93.
73. Saw NL, Jones S, Shepstone L, Meyer M, Chapman PG, Logan AM.
Early outcome and cost-effectiveness of endoscopic versus open carpal
 tunnel release: a randomized prospective trial. Journal of hand
surgery. 2003 Oct; 28(5):444-9.
74. Oskouei AE, Talebi GA, Shakouri SK, Ghabili K. Effects of
Neuromobilization Maneuver on Clinical and Electrophysiological
Measures of Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Journal of
physical therapy science. 2014 Jul; 26(7):1017-22.
75. Burke FD, Ellis J, McKenna H, Bradley MJ. Primary care management
of carpal tunnel syndrome. Postgraduate medical journal. 2003 Aug;
79 (934):433-7.
76. Page MJ, O’Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Exercise and
mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;6:CD009899.
77. Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, Pitt V. Splinting for carpal
tunnel syndrome.
78. Page MJ, O’Connor D, Pitt V, Massey-Westropp N. Therapeutic
ultrasound for carpal tunnel syndrome (Review). The Cochrane
database of systematic reviews. 2013 Mar; 28(3):1-156.
79. Peters S, Page MJ, Coppieters MW, Ross M, Johnston V.
Rehabilitation following carpal tunnel release (Review). The Cochrane
database of systematic reviews. 2013 Jun; 5(6): 1-147.