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50 CASOS

CLÍNICOS EM

farmacologia
AUTOR E COORDENADOR:
André Demambre Bacchi
Autores

Autor e Coordenador:

André Demambre Bacchi

Mestre e Doutor em Ciências Fisiológicas pela Universidade Estadual de Londri-


na, com ênfase em Psicofarmacologia e Toxicologia do Desenvolvimento. Gra-
duado em Farmácia pela mesma instituição. Há 8 anos é professor universitário
de Farmacologia, com experiência em metodologias inovadoras de ensino. Atua
na UEL tanto em nível de graduação (medicina, farmácia, enfermagem, psicolo-
gia, odontologia, veterinária e fisioterapia) quanto na pós graduação lato sensu.

Autores:

Ana Carolina Polano Vivan

Doutora em Microbiologia pela Universidade Estadual de Londrina. Mestrado e


Graduação em Farmácia na mesma instituição. Atualmente é docente na Uni-
versidade do Sagrado Coração em Bauru-SP, atuando nas áreas de Microbiolo-
gia Clínica e resistência bacteriana.

Bruno Garcia Montagnini

Mestre em Ciências Fisiológicas (2014) pelo Programa Multicêntrico de Pós-Gra-


duação em Ciências Fisiológicas (PMPGCF) pela Universidade Estadual de Lon-
drina. Especialista em Farmacologia e Farmacoterapia (2010) pela Universida-
de Norte do Paraná e graduação em Farmácia (2009) pela mesma Instituição.
Atualmente é doutorando (período 2014-2018) pelo PMPGCF na Universidade
Estadual de Londrina. Tem experiência em Farmácia Clínica e nas áreas de Far-
macologia da Reprodução e Toxicologia.
Deborah Kantor de Freitas Francisco

Formada em Medicina pela UFPR, Especialista em Infectologia com título pela


Sociedade Brasileira de Infectologia e Médica Hiperbarista pela Sociedade Bra-
sileira de Medicina Hiperbárica

Diogo Cesar Carraro

Graduado em Farmácia, pela Universidade Estadual de Londrina. Especialista


em Análises Clínicas. Mestrado em andamento em Fisiopatologia Clínica e Labo-
ratorial. Atualmente é farmacêutico clínico no Hospital do Coração de Londrina
e docente do colegiado de Farmácia do Instituto Filadélfia de Londrina (UNIFIL).

Elaine Keiko Fujisao

Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica, Residência Médica em Neurolo-


gia e Fellowship em Epilepsia e Eletroencefalografia pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Membro titular da Academia Brasileira
de Neurologia (ABN) e da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC).
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS).
Atualmente é coordenadora da Unidade de Videoeletroencefalograma do Hos-
pital do Coração em Londrina - PR e responsável pelo Ambulatório de Epilepsia
Refratária no Hospital Norte Paranaense (HONPAR) em Arapongas - PR.

Fernando Cezar Cardoso Maia Filho

Complementação Especializada (Fellowship) em Otoneurologia Clínica, na Dis-


ciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Residência Médica em Otorrinolaringologia no Hospital Regional de
Presidente Prudente. Título de Especialista pela Associação Brasileira de Otor-
rinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Graduado em Medicina pela Univer-
sidade do Oeste Paulista. Docente da Pós-Graduação da Universidade do Oeste
Paulista.
Fernando Ometto Zorzenoni

Graduação em medicina pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.


Residência médica em Radiologia & Diagnóstico por Imagem pela Santa Casa
de São Paulo. Especialização em Radiologia Musculoesquelética pela Santa Casa
de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico
por Imagem.

José Francis de Oliveira

Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Estadual de Londrina, atua


em neurociências, desenvolvendo projetos relacionados à neurofisiologia da
resposta ao estresse. Atualmente cursa Doutorado em Fisiologia Humana no
Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.

Luiz Fernando Veríssimo

Possui graduação em Farmácia pela Universidade Estadual de Londrina (2011)


e Mestrado em Ciências Fisiológicas (2015), atualmente é aluno de doutorado
no Programa Multicêntrico de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, atuan-
do principalmente nos seguintes temas: fisiologia, farmacologia, fisiologia car-
diovascular, farmacologia cardiovascular e análise espectral da variabilidade
da frequência cardíaca.
Sumário

Prefácio______________________________________________________ 17
Introdução____________________________________________________ 19
Modelo de apresentação dos casos clínicos_________________________ 21

01 Influência das vias de administração sobre a farmacocinética________ 23


02 Biotransformação___________________________________________ 27
03 Índice terapêutico___________________________________________ 31
04 Interações medicamentosas___________________________________ 35
05 Transtorno de insônia________________________________________ 41
06 Transtorno do pânico________________________________________ 47
07 Antidepressivos_____________________________________________ 53
08 Transtorno depressivo induzido por substâncias__________________ 61
09 Transtorno bipolar__________________________________________ 65
10 Epilepsia___________________________________________________ 71
11 Esquizofrenia________________________________________________ 77
12 Hipno-analgésicos___________________________________________ 84
13 Anestesia em tecido inflamado_________________________________ 89
14 Estado de mal epiléptico super-refratário________________________ 93
15 Doença de Parkinson_________________________________________ 99
16 O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) em
paciente hipertenso com diabetes_____________________________ 105
17 Emergência hipertensiva_____________________________________ 111
18 Diuréticos_________________________________________________ 117
19 Medicamentos utilizados para o tratamento da insuficiência cardíaca__123
20 Fármacos utilizados para o controle do ritmo cardíaco____________ 129
21 Fármacos anti-anginosos_____________________________________ 137
22 Fármacos anticoagulantes no tratamento de acidente vascular is-
quêmico__________________________________________________ 143
23 Tratamento das dislipidemias________________________________ 149
24 Rinite alérgica_____________________________________________ 153
25 AINEs____________________________________________________ 159
26 Síndrome de Cushing_______________________________________ 165
27 Asma_____________________________________________________ 169
28 Artrite reumatoide__________________________________________ 175
29 Hipotireoidismo subclínico___________________________________ 181
30 Uso de esteroides anabólicos androgênicos e fertilidade masculina__ 185
31 Manejo da Síndrome de ovário policístico_______________________ 191
32 Insulinoterapia____________________________________________ 197
33 Obesidade e anorexígenos___________________________________ 203
34 Osteoporose______________________________________________ 211
35 Quinolonas_______________________________________________ 217
36 Uso de antibióticos e resistência bacteriana_____________________ 223
37 Monitorização terapêutica da vancomicina______________________ 227
38 Terapia antifúngica na candidúria sintomática___________________ 231
39 Resistência ao oseltamivir em vírus influenza devido à mutação
H275Y_____________________________________________________ 235
40 Antiparasitários e reações adversas____________________________ 239
41 Helicobacter pylori — Mocinha ou Vilã? _________________________ 243
42 Tratamento do refluxo gastroesofágico_________________________ 249
43 Êmese____________________________________________________ 253
44 Quimioterapia de doenças neoplásicas_________________________ 259
45 Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido_____________ 265
46 Cinarizina, parkinsonismo e distúrbios de humor_________________ 271
47 Fármacos na gestação e lactação: epilepsia_____________________ 275
48 Superdosagem de paracetamol_______________________________ 281
49 Dependência de opioides____________________________________ 285
50 Epistaxe e antiagregantes plaquetários________________________ 289
Prefácio

“A mente que se abre a uma nova ideia


jamais voltará ao seu tamanho original”
Albert Einstein

Lembro-me como se fosse hoje, mas na verdade o fato ocorreu no início da


década de 90, quando cursei meu mestrado em São Paulo. Em uma pequena sala,
vi minha ex orientadora discutindo com alguns colegas de departamento um
caso clínico que haviam selecionado. No mesmo instante pensei com meus bo-
tões: “Que interessante. Vou levar esta iniciativa para Londrina”. Tal ideia vice-
jou tanto entre meus pares que resolvemos aplicar esta experiência pedagógica
junto aos estudantes e, confesso, foi um grande sucesso.
Para minha grande satisfação, ex alunos gostaram (e aprenderam) tanto que
levaram adiante esta nova ferramenta metodológica. Comprova-se isto com a
obra 50 casos clínicos em Farmacologia, em que ex alunos meus e de muitos
outros colegas vivenciaram na prática a riqueza deste tipo de abordagem acadê-
mica. Neste livro, Farmacologia e Farmacoterapia complementam-se em cada
caso apresentado e comentado.
Nós, Professores e Pesquisadores da área da saúde, ao estudarmos uma de-
terminada doença, por uma questão didática, frequentemente enfocamos um
sistema, órgão, célula, organela, enzima, proteína e, com o avanço da ciência,
até um gene. Muitas vezes, por causa desta compartimentalização esquecemos
de lançar um olhar para o todo. Novamente, Farmacologia e Farmacoterapia
juntas encarregam-se de organizar nosso raciocínio clínico e laboratorial diante
de cada caso apresentado. Uma ação local, invariavelmente, terá repercussão,
em menor ou maior grau, dentro de um todo. Eis uma das riquezas deste livro.
Muito mais do que simplesmente discorrer sobre vias metabólicas, mecanis-
mos de ação ou reações adversas, a obra nos convida à reflexão e raciocínio em
cada situação apresentada. Melhor ainda, diferentes profissionais com diferen-
tes formações e experiências sobre uma mesma doença ou situação. Olhares
diversos sobre um mesmo assunto. Eis outra riqueza deste livro.
É importante que o leitor entenda que 50 casos clínicos em Farmacologia
é uma iniciativa inicial onde os autores, estudiosos e apaixonados pelo que fa-
zem, se propuseram a nos instigar, provocar e desafiar, sempre no bom sentido,
nossos conhecimentos e experiências prévias. Esta sempre será uma obra mu-
tante, pois nos abre a possibilidade de que outros 50 casos clínicos nos sejam
apresentados e, acima de tudo, nos façam lembrar que em ciência não existe
nada absoluto. Não é um fim em si mesmo, mas um portal para que nos leve
sempre um degrau acima naquilo que ninguém pode nos roubar: nossa forma-
ção e conhecimento.
Aos usuários deste livro, desejo uma leitura prazerosa, crítica e reflexiva.
Bom estudo a todos!

Prof. Dr. Décio Sabbatini Barbosa


Farmacêutico-Bioquímico da Universidade Estadual de Londrina
Introdução
André Demambre Bacchi

A Farmacologia é a área da ciência que estuda a forma como substâncias quí-


micas interagem com sistemas biológicos. A necessidade humana em identifi-
car, registrar e saber utilizar essas substâncias a seu favor é tão antiga quanto a
própria humanidade. Prova disso é o Papiro de Ebers, datado de aproximada-
mente 1550 a.C.
De lá pra cá evoluímos muito no estudo dos fármacos. Identificamos mui-
tos de seus sítios de ação, aprendemos a modificá-los de modo a obter maior
eficácia e menos efeitos adversos e compreendemos o trajeto que percorrem
em nosso organismo, do momento em que os administramos, até quando são
excretados. Com todo esse conhecimento, passamos a empregá-los em larga
escala em nossa sociedade ocidental.
O papel central que o medicamento ocupa hoje na área da saúde impacta
diretamente a formação de profissionais, bem como a prática clínica. Esse é o
motivo pelo qual a Farmacologia está presente na formação de estudantes dos
mais diversos cursos de graduação, tais como: farmácia, medicina, enferma-
gem, biomedicina, psicologia, odontologia, medicina veterinária, fisioterapia,
entre outros.
O meu fascínio por essa disciplina está justamente na ponte que ela faz entre
áreas básicas — como fisiologia e biologia celular — com áreas clínicas e pro-
fissionalizantes. É necessário, portanto, entender os mecanismos moleculares
que os fármacos provocam em um sistema biológico, ao mesmo tempo em que
se deve compreender as consequências clínicas — positivas ou negativas — des-
sa interação.
Fazer todas estas correlações, contudo, não é tarefa simples. Conforme nos
especializamos e nos focamos em nossa graduação, corremos o risco de deixar
de lado este potencial interdisciplinar. O resultado disso é a formação de um
profissional altamente especializado, porém, com uma visão limitada do todo. A
proposta desse livro vai de encontro a esse problema, auxiliando a minimizá-lo.
Por meio de casos clínicos e situações-problema, pensados e adaptados para
o foco no medicamento, esse material visa aproximar o mundo acadêmico do
mundo profissional.
Porém, é necessário tomarmos alguns cuidados. Esse livro não se destina a
servir de base para condutas clínicas. Seu objetivo é somente auxiliar o profis-
sional (ou o estudante) a entender de que forma a farmacologia e seus escan-
dalosos mecanismos bioquímicos implicam na resolução — ou na piora — dos
sintomas e das condições clínicas apresentados por um paciente. Dito isso, de
que forma você poderá usar esse livro? Depende.
Se você for um estudante de graduação, esses 50 casos clínicos irão ajudá-lo
a fixar o conteúdo teórico estudado em sala de aula e fornecerão um vislumbre
da real importância em se estudar Farmacologia. Você perceberá rapidamente
que o conhecimento teórico isolado é importante e nos fornece uma base sóli-
da, mas tentar aplicá-lo na prática nem sempre será uma conduta simples.
Se o leitor, assim como eu, é professor de Farmacologia, você acaba de en-
contrar um dos raros materiais brasileiros que abordam esse tema dessa ma-
neira. Por experiência própria, posso afirmar seguramente que você tem um
valioso recurso didático em mãos. Apresente os casos para seus alunos e utilize
os questionamentos sugeridos para instigá-los. Conduza-os e direcione-os para
que sejam capazes de discutir e responder estas questões por conta própria e
utilize a discussão que acompanha cada caso como uma bússola para navegar
com eles.
Se você é um profissional de saúde, esse livro o ajudará a pensar um pouco
mais além do que aquilo que é feito de maneira muitas vezes mecânica no seu
dia a dia. Você irá relembrar assuntos que já estudou um dia, mas que ficaram
adormecidos frente à avalanche de trabalho que sobrecarregam tanto o profis-
sional da área pública quanto privada do sistema de saúde brasileiro. Voltar a
se aprofundar nessa área ajudará a embasar, por exemplo, diversas discussões
em uma equipe multidisciplinar. O maior beneficiado será o seu paciente.
Por fim, é importante dizer que você encontrará casos bastante heterogêneos
durante sua leitura. Desde casos extremamente pontuais e focados em detalhes
no mecanismo de ação de uma determinada droga, até casos com um enfoque
mais abrangente e voltados à farmacoterapia de uma doença. Vale ressaltar ainda
que não é necessário ler esse livro do começo ao fim na ordem em que é apresen-
tado. Cada caso clínico possui sua própria discussão, que dispensa a leitura dos
demais casos. Lembre-se: esta é uma ferramenta de aprimoramento acadêmico
e profissional, mas nem por isso deve ser algo massante. Pelo contrário, espero
que sua leitura seja prazerosa e que a Farmacologia te encante tanto quanto me
fascina.
Modelo de apresentação dos casos clínicos

Esse livro é composto por 50 casos clínicos voltados à farmacologia e farma-


coterapia. Todos os casos são apresentados de acordo com a seguinte organi-
zação:

Número do caso: referência numérica única que identifica cada caso, facili-
tando a sua busca e consulta.

Título do caso: além do número, cada caso recebe um título que o identifica,
mostrando a que área da farmacologia ele pertence.

Autores: cada caso clínico é assinado por um ou mais autores, com forma-
ção e experiência na área, responsáveis pela escrita do capítulo.

Resumo da história clínica: síntese da história clínica do paciente. Nessa eta-


pa são revelados a condição clínica, o diagnóstico e a conduta farmacológica
terapêutica empregada (bem como as suas consequências). Alguns casos po-
dem apresentar elementos adicionais como resultados de exames laboratoriais.
Embora feita de maneira resumida, esse item contém as principais informações
para a resolução e discussão do caso. Esse é um livro para a discussão de far-
macologia e farmacoterapia. Sendo assim, o foco está sempre no(s) fármaco(s)
utilizado(s).

Questões para orientar a discussão: nessa sessão encontram-se questiona-


mentos para reflexão em relação a pontos cruciais do caso clínico. É uma forma
de conduzir e instigar o leitor a extrair e tirar conclusões sobre a história clínica
apresentada. Essa etapa precede a discussão, pois é uma forma de exercitar o
raciocínio clínico antes de ler o raciocínio elaborado pelos autores. Se estiver
lendo esse livro sozinho, pare nesse ponto, reflita e tente responder a estas ques-
tões antes de prosseguir com a leitura. Se estiver usando esse livro com seus
alunos ou em um grupo de estudo, apresente o resumo da história clínica e use
as questões para orientar a discussão. Fique à vontade para explorar e ir além do
que foi proposto no caso, de modo a atender às suas necessidades.
Discussão: essa é uma revisão sobre o caso. Essa etapa visa responder os
questionamentos levantados anteriormente, bem como discutir a condição clí-
nica do paciente. Na discussão você encontrará a justificativa para o emprego
de determinado esquema terapêutico, bem como explicações resumidas acerca
do mecanismo de ação das drogas utilizadas. Sem dúvidas é um dos pontos mais
importantes desse livro, pois ajudará o leitor a responder os questionamentos
propostos anteriormente com maior segurança.

Referências e leitura sugerida: essa sessão engloba o referencial teórico


que embasou a discussão, bem como sugestões de livros e artigos por meio dos
quais o leitor poderá se aprofundar no tema, se tiver interesse.
f

Transtorno do pânico
a
r CASO
m
a
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o
l

06
o
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i
a AUTOR(ES): André Demambre Bacchi

Resumo da história clínica

Mulher, solteira, 25 anos. A paciente foi encaminhada ao psiquiatra pelo seu


cardiologista, uma vez que nos últimos dois meses esteve cinco vezes no pronto-
-socorro com queixas de palpitações, sudorese, tremor, falta de ar, pavor intenso
e sensação de morte iminente. Embora estivesse convencida que houvesse algo
errado com seu coração, os exames e avaliações médicas não se mostraram alte-
rados. Suas histórias familiar e social, fora o ocorrido, não acrescentaram nada
relevante. Frente ao diagnóstico de Transtorno do Pânico (TP), foi prescrito Oxa-
lato de Escitalopram (Lexapro), 10mg/dia e sessões de Terapia Cognitivo Com-
portamental (TCC).

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. O que é o transtorno do pânico?


?
2. Qual é o papel do Escitalopram no tratamento do transtorno do pânico?
3. Quais outros fármacos podem ser utilizados para o controle do transtorno do pâ-
nico?
4. Qual é o mecanismo de ação dos fármacos utilizados no tratamento do transtorno
do pânico?

Discussão

A paciente apresenta ataques de pânico caracterizados por surtos súbitos e


espontâneos de medo e/ou desconforto intenso que atinge seu ápice em alguns

47
minutos, acompanhados por sintomas físicos e/ou cognitivos. Os sintomas da
paciente (palpitações, sudorese, tremores, sufocamento, dor no peito e medo
persistente de morrer), presentes há, pelo menos, um mês, somados aos seus
exames físicos e cardiológicos normais ou negativos, parecem satisfazer os crité-
rios exigidos para classificação de TP.
O TP é um transtorno psiquiátrico cuja base neurobiológica está relacionada
principalmente com a desregulação da função da serotonina. Existem duas hi-
póteses básicas para a ocorrência desse transtorno: 1) excesso ou hiperativida-
de serotoninérgica e 2) déficit ou hipoatividade serotoninérgica. Nesse sentido,
os ataques de pânico parecem se originar de uma disfunção na rede de “medo”
encefálica que integra diversas estruturas do tronco encefálico, a amígdala, o
hipotálamo medial e regiões corticais.
Nesse contexto, o sistema serotoninérgico posiciona-se de forma estratégica
para influenciar essas áreas, encontrando-se desregulado no transtorno do pâni-
co. Independentemente de qual seja a hipótese neurobiológica, estudos demons-
tram que o tratamento com antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRS) reduzem de forma significativa a sensibilidade de pacientes
com TP a efeitos panicogênicos, ou seja, o aumento da neurotransmissão sero-
toninérgica conduz a efeitos antipânico. É importante notar ainda que a expres-
são de receptores serotoninérgicos sofre influência de polimorfismo genético,
resultando em indivíduos geneticamente mais predispostos a desenvolver o TP
do que outros.
Conforme mostrado na história clínica da paciente, uma das maiores difi-
culdades encontradas na adesão ao tratamento farmacológico no TP é que os
pacientes são relutantes em entender que seus sintomas não constituem uma
verdadeira ameaça à vida, mas sim um transtorno psiquiátrico. Dessa forma,
os pacientes acabam se tornando relutantes na adesão ao tratamento e ao uso
das medicações.
ISRS são geralmente utilizados como tratamento farmacológico de primeira
escolha no TP. Além dessa classe, existe a possibilidade da utilização de inibido-
res da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) — por exemplo, venla-
faxina — como tratamento inicial da doença. Tanto ISRS quanto IRSN costumam
ser bem tolerados, tendo como principais efeitos adversos insônia, irritabilida-
de e diminuição da libido (por excesso de ativação de receptores 5HT-2 cere-
brais), bem como disfunção sexual, anorgasmia e retardo de ejaculação (via
receptores 5HT-2 espinais).

48
Além disso, a estimulação de receptores 5-HT3 contribui para efeitos gas-
trintestinais, como náuseas, vômitos e diarreia. Esses efeitos tendem a diminuir
após as primeiras semanas de tratamento. O uso de antidepressivos tricíclicos
(por exemplo, imipramina) constitui uma opção mais remota de tratamento
e pode ser considerado caso um ISRS não seja recomendável ou em casos de
falha terapêutica com esta classe medicamentosa. ADT não costumam consti-
tuir a primeira linha de tratamento devido aos seus efeitos colaterais de maior
gravidade, que incluem sonolência e ganho de peso (por ação anti-histamíni-
ca), boca seca e retenção urinária (por ação anti-muscarínica), hipotensão or-
tostática (por ação antiadrenérgica em receptores alfa-1), além de bloqueio de
canais de sódio, levando a alterações na condução cardíaca potencialmente fa-
tais. Além disso, para pacientes que requerem um rápido controle sintomático,
benzodiazepínicos podem, de forma aguda, ser utilizados como coadjuvantes
para tratar sintomas residuais de ansiedade. O uso crônico, contudo, deve exi-
gir cautela devido ao risco aumentado de provocar dependência. Mais infor-
mações sobre o uso de benzodiazepínicos são encontradas no caso número 05.
Dentre os ISRS, Citalopram e Escitalopram costumam ser algumas das princi-
pais opções iniciais para pacientes com TP, sendo este último melhor tolerado,
porém mais oneroso que o primeiro. Assim, o Escitalopram foi o medicamento
de escolha no presente caso. A ação farmacológica dos ISRS (e das outras clas-
ses de antidepressivos citadas) é melhor explicado na Figura 6.
Escolhido o tratamento, um acompanhamento inicial deve ocorrer dentro de
duas semanas, devido ao fato de ISRS poderem provocar uma exacerbação ini-
cial dos sintomas de pânico. Por esse motivo, deve-se iniciar com doses menores
que podem ser aumentadas após esta verificação inicial. Pacientes com achados
anormais em eletrocardiografia e com arritmias ventriculares devem também
ser acompanhados por um cardiologista. A resposta inicial ao tratamento costu-
ma ser obtida dentro de 2 a 4 semanas de tratamento. Esse atraso entre o início
do tratamento com o fármaco (e consequente aumento de neurotransmissão
serotoninérgica) e o surgimento da resposta se justifica pelo tempo necessário
para que haja as neuroadaptações provocadas pelo aumento constante de sero-
tonina na fenda sináptica. De modo geral, o tratamento farmacológico continua
por pelo menos um ano após a obtenção de uma resposta aguda, objetivando-se
redução cada vez mais importante nos sintomas apresentados, bem como a di-
minuição no risco de recorrência.
A decisão de descontinuar o tratamento farmacológico deve ser discutida en-
tre o clínico e o paciente, baseada em fatores como a estabilidade emocional do

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paciente, os agentes estressores com o qual o paciente atualmente se depara no
diaadia, a motivação do indivíduo, bem como as possíveis consequências dessa
descontinuação.
Em caso de não obtenção de resposta satisfatória, a American Psychiatric As-
sociation (APA) faz algumas recomendações, tais como:
• Adicionar ou trocar para outro tratamento de primeira escolha, se um tra-
tamento de primeira escolha (como ISRS ou IRSN) foi mal-sucedida.
• Aumentar o efeito pela adição de um benzodiazepínico, visando tratar sin-
tomas residuais.
• Quando a terapia farmacológica clássica falhar, considerar alternativas com
algum suporte empírico (como inibidores da MAO) ou terapias com ainda
menos suporte, como o uso de Gabapentina ou antipsicóticos atípicos.

Figura 6. Mecanismo de ação dos fármacos utilizados no tratamento do transtorno do pânico. Representação das sinapses
serotoninérgica (esquerda) e noradrenérgica (direita). ISRS, ISRSN e ADT aumentam a neurotransmissão serotoninérgica
ou adrenérgica por meio do bloqueio dos transportadores de noradrenalina (NET) e de serotonina (SERT) nos neurônios
pré-sinápticos. Já os IMAO, inibem o catabolismo destes neutrotransmissores. O tratamento crônico com estes fármacos,
dessensibiliza os autorreceptores, bem como modula a sinalização de GPCR, produzindo alterações de longa duração na
neurotransmissão monoaminérgica e nos efeitos em longo prazo dos antidepressivos. Imagem: André Demambre Bacchi.

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Referências e leituras sugeridas

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth
Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic
disorder. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2009.
3. Bell C, Forshall S, Adrover M, Nash J, Hood S, Argyropoulos S et al. Does 5-HT restrain panic?
A tryptophan depletion study in panic disorder patients recovered on paroxetine. J Psycho-
pharmacol, 2002;16: 5-14.
4. Brunton LL. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 12. ed. Rio de Ja-
neiro: McGraw-Hill; 2012.
5. Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder,
revised. Am J Psychiatry, 2000;157:493-505.
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Care. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults.
Management in primary, secondary and community care. London, UK: National Institute for
Health and Clinical Excellence; 2011.
7. Schumacher J, Kristensen AS, Wendland JR, Nothen MM, Mors O, McMahon FJ. The genetics
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8. Maron E, Nikopensius T, Kõks S, Altmäe S, Heinaste E, Vabrit K et al. Association study of 90
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9. Vythilingam M, Anderson ER, Goddard A, Woods SW, Staib LH, Charney DS, et al. Temporal
lobe volume in panic disorder — a quantitative magnetic resonance imaging study. Psychia-
try Res, 2000. 99(2):75-82.

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