METAS GLICEMICAS DEL TRATAMIENTO DM2 (ADA 2018)

• La automonitorización es el método preferido por la ADA para cuantificar glucosa capilares,

ya que nos permite realizar una valoración y por ende ajuste de tratamiento.
• No existe evidencia suficiente para determinar tiempos óptimos para la medición de
glucemia, sin embargo, esta documentado que al realizarse permite disminuir la presencia de
complicaciones.
• HbA1c debe realizarse con un espaciamiento de al menos 3 meses, para determinar metas y
en caso necesario ajuste/cambio de tratamiento. Su ventaja radica en que nos da una idea
dgeneral del promedio de glucosa plasmatica que maneja el paciente, sin embargo, no
permite realizar una valoración en cuanto a las fluctuaciones de la misma.
 • Se prefiere la individualización en ciertos subgrupos de pacientes (<6.5%) de acuerdo a sus
comorbilidades, por ejemplo: riesgo CV elevado, microalbuminuria, tipo de DM, edad,
expectativa de vida y embarazo.

FAMILIAS DE ANTIDIABÉTICOS ORALES

1. Biguanidas
METFORMINA (dimetilbiguanida)

• Se inicio su uso en 1960 en Europa, es la única biguanida en el mercado aprobada para el

tratamiento de DM2. Realmente se trata de un antihiperglicemiante, por lo que no va a
provocar hipoglicemias severas.
• Es actualmente, el fármaco de elección para inicio de monoterapia o en uso conjunto con
otro fármacos hipoglicemiantes, puesto que a demás de mejorar la sensibilidad a la insulina,
(sin estimular su secreción), modifica otros factores de riesgo cardiovascular.
• Ejerce efecto también sobre marcadores del síndrome metabólico, reduciendo los niveles
circulantes de LDL (sólo en aquellos individuos que tienen niveles altos), y contrarrestando
el estado procoagulante propio de la DM2
• AJUSTE RENALNo es necesario si TFG >45, valorar riesgo/beneficio si TFG 30-45,
interrumpir si TFG <30

MECANISMOS PRINCIPALES DEL

EFECTO ANTIHIPERGLICEMICO

Supresión de la producción hepática glucosa Disminuye glicemia ayuno

Estimula traslocación de transportadores Aumento de la utilización muscular

sensibles a insulina a membrana celular de glucosa

Inhibición de cadena respiratoria en complejo I

Mayor utilización intestinal de glucosa
(a nivel intestinal)

Farmacocinética
Biodisponibilidad 50-60% absorción principal en intestino delgado
Vida media ~6 hrs
Metabolismo ----------
Eliminación ~90 %en orina a las 24 hrs
Distribución Concentraciones similares en todos los tejidos;
 concentraciones más elevadas en hígado y riñón
INDICACIONES

• Agente inicial en pacientes con intolerancia a glucosa o diagnóstico reciente de DM2, junto
a la modificación de estilo de vida
• Agente usado en combinación con fármaco hipoglucemiante y/o esquema de insulina al no
alcanzar metas

Se inicia con una dosis de 500-850 mg VO junto a los alimentos, posteriormente se realiza ajuste de
acuerdo a cuantificacion de glicemias capilares, con una Dmáx. De 2550 mg/día

EFECTOS SECUNDARIOS: dolor abdominal, diarrea, nausea, sensación de sabor metálico,

deficiencia de absorción vitamina B12. Sin embnargo, estos suelen ser al iniciar la terapia y remitir,
o bien remitir al disminuir la dosis.
REACCIONES ADVERSAS: acidosis láctica (~0.03 casos por 1000 pacientes ).

2. Secretagogos de insulina
Sulfonilureas
• Fue la primera clase de hipoglucemiante oral que se introdujo a la práctica clínica en 1950
• Son inefectivas en aquellos pacientes con una reducción importante o total de la función de
células B pancreaticas.
• Se prefiere su uso en terapia dual combinadas con metformina, además de la
implementación de cambios en el estilo de vida.
• Pueden presentar los fenómenos de falla primaria, (pacientes que por la marcada disfunción
de células B no responden al tratamiento), o falla secundaria, (aquellos pacientes que por la
progresión de la DM2 pierden eficacia en el tratamiento)
• INTERACCIONES: todas las sulfonilureas requieren ajuste de dosis cuando se administran
de manera simultanea a barbituricos, rifampicina, B-bloqueadores.

GLIBENCLAMIDA
Dosis inicial de 5mg VO tab con Dmáx de 20 mg/día
Vida media: ~4 hrs
Metabolismo: hepático, forma metabolitos poco activos
Eliminación heces 50%, renal 50%

GLIPIZIDA
Dosis inicial 2.5 mg VO tab con Dmáx de 20 mg/día
Vida media 2-4 hrs
Metabolismo: hepático por CYP2C9; forma metabolitos inactivos
Eliminación: renal, 10% sin cambios en orina 80% como metabolitos, y 10% en heces

GLIMEPIRIDA
Dosis inicial 1 mg VO tab con Dmáx de 4 mg/día
Vida media 9 hrs
Metabolismo: oxidación hepática vía CYP2C9 en metabolitos con poca actividad
Eliminación: renal 60%, heces 40%
Glinidinas
• Antidiabéticos orales de inicio rápido y corto efecto que provocan una liberación temprana
de insulina por lo tanto, disminuyen las glicemias posprandiales
• De igual manera que las Sulfonilureas, dependen de la función restante de células B
• Por ser bien tolerados pueden seleccionarse para administración en aquellos pacientes con
riesgo de hipoglicemia, (ancianos).

REPAGLINIDA
Dosis inicial .5 mg con la comida con Dmáx diaria 4 mg con alimentos
Vida media: 1 hr
Metabolismo: hepático (glucuronización)
Eliminación: heces
INTERACCIONES: gemfibrozil, fármacos estimulantes del citocromo P450 (tiazolidinedionas y
barbitúricos)

NATEGLINIDA
Dosis inicial 60 mg con la comida hasta Dmáx 120 mg con alimento
Vida Media: 1.4 hrs
Metabolismo: renal
Eliminación: renal (80%), resto en heces
3. Tiazolidinedionas
• familia de antidiabéticos introducida en 1997, que ejercen su efecto al unirse y modular el
peroxisoma proliferador activado gamma (PPAR), lo cual modifica la síntesis de proteínas.
• Son medicamentos que tienen como objetivo reducir la resistenciaa la insulina, esto
mediante las dianas terapéuticas (órganos insulino sensibles) que son el tejido adiposo,
músculo estriado y el hígado.
• Además del efecto estimulador del metabolismo de los carbohidratos, presenta efectos
pleiotrópicos que no se encuentran relacionados al catabolismo de la glucosa, como son;
inhibición de la síntesis de andrógenos, respuesta anti-inflamatoria, manejo renal de sodio y
metabolsimo de las lipoproteínas.
• Existen varios subtipos de receptor PPAR, sin embargo el relacionado con el metabolismo
de carbohidratos es el subtipo Gamma
• se ha demostrado que preservan la funcionalidad de las células B, a pesar de que no se ha
podido desmostrar de manera directa su efecto sobre las mismas.
• Reducen la respuesta insulínica tanto en ayuno como en el posprandio
• Aumentan los niveles de adiponectinas, simultaneamente disminuyendo los de TNF-a e IL-6
• No se asocian a hipoglicemia por su mecanismo de acción, sin embargo, su efecto sobre la
glicemia es observable hasta después de 4-6 semanas de iniciada la terapia, con un efecto
máximo alrededor de la semana 10.
• REACCIONES ADVERSAS: ganancia de peso, edema, insuficiencia cardiaca congestiva.
En los ultimos años se ha reportado también la presencia de fracturas atípicas en manos y
pies.

Pioglitazona
Dosis inicial 15 mg VO tab con Dmáx de 30 mg/día
Vida media 2-4 hrs
Metabolismo:
Eliminación renal 80%, resto en heces
4. Inhibidores de la a-glucosidasa
• antidiabéticos que retrasan la absorción a nivel de borde de cepillo intestinal de
carbohidratos provocando la reducción del aumento de insulina y de glucosa en el
posprandio, simulando los efectos de una dieta de bajo índice glicémico y alto contenido de
fibra
• son generalmente bien tolerados, teniendo como efecto secundario molestias
gastrointestinales, las cuales disminuyen de manera significativa si se inicia con dosis
pequeñas y se titula la dosis de manera gradual.
• Deben administrarse dentro de los 15 minutos de haberse iniciado los alimentos, ya que para
se eficientes se requiere su presencia simultánea al momento de la acción enzimática.
• No provocan hipoglicemia como monoterapia, sin embargo, al asociarse con otros fármacos
como sulfonilureas o insulina puede potenciarse, por lo cual se debera reducir dosis de los
otros fármacos si se decide inciar con inhibidor de a-glucosidasa

ACARBOSA
• Es el más estudiado y empleado de la familia, es un pseudotetrasacárido de origen
microbiano con una afinidad mayor que la de los oligosacáridos contenidos en la
dieta a los sitios de unión de varias alfa glucosidasas, sin afectar la funcion de las
lactasas.
• Tiene una baja absorción y se metaboliza a nivel intestinal, sin embargo, ~35% de la
dosis oral ingerida se puede encontrar como metabolito en orina.
• AJUSTE RENAL→ evitar su uso si TFG <30
•
INDICACIONES
• Pacientes con glucosa en ayuno elevada , pero que se presentan con hiperglicemia
posprandial
• Como alternativa a otros agentes hipoglicemiantes contraindicados
• Como terapia adyuvante en pacientes que no alcanzan , metas glicémicas a pesar de tener
tratamiento con antihiperglicemiantesy cambios en estilo de vida.

Se inicia con una dosis de 25- 50 mg/día VO tab por una semana, aumentando 25-50mg por semana
hasta lograr control. Dmáx 300mg/día.

EFECTOS SECUNDARIOS: distensión abdominal, flatulencia y diarrea osmótica, los cuales se

reducen si se inicia con una dosis baja y se aumenta de manera gradual, o bien, administrando de
manera concomitante antiácidos (deberá ajustarse dosis)

REACCIONES ADVERSAS: puede presentar interacción con la digoxina y en casos raros

hepatotoxicidad
5. Incretinas
• Se trata de hormonas intestinales que amplifican la secreción de insulina posprandial,
incluyendo el péptido similar al glucagon-1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP)
• son degradadas rápidamente por la enzima DPP-4

Analogos de GLP-1
• GLP-1 es un péptido esencial para la homeostasis de la glucosa , estimulando la biosíntesis y
secreción de insulina posterior a la ingestión de alimentos con un mecanismo glucosa
dependiente.
• Ejerce su efecto hipoglicemiante por otros mecanismos como la inhibición de la secreción
de glucagón posprandial, reducción del apetito, disminución de la glucogenolisis hepática y
retraso del vaciamiento gástrico.
• Es producido por células L en intestino delgado y se libera por estimulo de la presencia de
lípidos, proteínas, carbohidratos, IL-6 y ácidos biliares en intestino
• lkj

EXENATIDA
• Agonista del receptor GLP-1 que se aísla de la saliva del monstruo de Gila
• tiene la misma capacidad del GLP-1 para suprimir la secreción de glucagon y vaciamiento
gástrico
INDICACIONES

• Iniciar con dosis 5mcg vía SC dos veces al día antes de los alimentos con Dmáx 10-20mcg
SC 2 veces al día antes de ingerir alimentos

EFECTOS SECUNDARIOS: el más común es náusea (haste en un 40% ), el cual cede con el
paso del tiempo o bien, puede reducirse con titulación adecuada.

REACCIONES ADVERSAS→ se han reportado casos de pancreatitis aguda subclínica y

falla renal aguda, sin embargo, no se ha determinado causalidad directa entre la
administración de exenatida y estas patologías.

Inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4
• Familia de medicamentos aprobada por la FDA en 2006 para el tratamiento de pacientes con
DM2
• Las incretinas endógenas se degrada en minutos por la hidrolización enzimática de la
dipeptilpetidasa 4, por lo cual el bloqueo de esta reacción tiene un impacto sobre el control
glicémico
• Debido a que la accion del GLP-1 como secretagogo es glucosa dependiente, y sus efectos
se termian al alcanzarse niveles plasmaticos normales de glucosa, estos inhibidores de la
DPP-4 tendrán un efecto en la modificación tanto de la glucosa posprandial, asi como de la
de ayuno, sin provocar episodios hipoglicemicos.
• Al bloquear la degradación de GLP-1 también se controla la hiperglucagonemia observada
en los pacientes diabéticos.
 • la DPP-4 es una peptidasa asociada a membrana presente en diversos tejidos en una forma
soluble, que escinde la porción terminal-N de GLP-1 y GIP teniendo como resultado
metabolitos de poca actividad

VILDAGLIPTINA
Dosis de 50mgVO tab dos veces por día con Dmáx de 50 mg 2 veces por día
Vida media
Metabolismo: hidrolización a metabolito inactivo
Eliminación: renal 22% intacto, 55% como metabolito inactivo
Duración del efecto inhibitorio: >80% 12 hrs posteriores a la administración
AJUSTE RENAL→ si depuracion de creatinina <50 ml/min repartir la misma dosis 4 veces
al día

SITAGLIPTINA
Dosis de 100 mg DU comp con Dmáx 100mg/día
Vida media
Metabolismo: no presenta metabolismo apreciable
Eliminación: renal ~80% sin modificaciones
Duración del efecto inhibitorio: >80% 24 hrs posteriores a la administración
AJUSTE RENAL→ si depuración de creatinina 50-30 ml/min 50 mg DU/día, si es <30
ml/min 25 mg DU/día.
INSULINA
• proteína de 51 aminoácidos en dos cadenas peptídicas ( A de 21 aác y B de 30 aác),
secretada por las células beta de los islotes pancreaticos. Ambas cadenas provienen del
precursor llamado proinsulina (la cual al escindirse, da lugar a la presencia en
concentraciones equimolares de insulina y péptido C). La proinsulina , a su vez, deriva de la
preproinsulina el cual es un péptido traducido del mRNA en reticulo endoplásmico rugoso,
para posteriormente ser almacenada en gránulos secretores en el aparato de Golgi

• La secreción de insulina alrededor de 30 UI diarias, de manera pulsátil, lo cual nos da una

concentración basal de ~10mU/ml y no excede los 100mU/ml en el posprandio en personas
saludables.
• Durante el ayuno existe una secreción basal, la cual no será modificada a menos que existan
concentraciones plasmáticas de glucosa superiores a 80 mg/dL. Por otro lado, la secreción
estimulada por los alimentos provoca se libere la insulina en 2 fases; 1)la primera fase
representa una descarga breve por elevación repentina de glucosa, y 2)la segunda fase en la
que con la persistencia de la glucosa disminuye gradualmente la descarga insulinica para
elevarse nuevamente de manera constante
• si persisten por >24hrs los niveles plasmáticos elevados de glucosa se produce la
desensibilización de las células beta a la glucosa
Análogos de la insulina
• la progresión de la DM2 y con ello la disminución de la función de las células beta, provoca
que los hipoglicemiantes orales vayan perdiendoo efecto, por lo cual es necesario iniciar
tratamiento con insulina
• la principal diferencia entre las diversas insulinas disponibles es el tiempo que tarda en hacer
efecto posterior a la inyección subcutánea
• podemos clasificarlas en dos grupos principales
◦ acción rápida→ lispro, aspart y glulisina. Al tener un inicio rápido junto a un efecto
relativamente corto, simulan la respuesta insulínica a la ingestipon de alimentos y como
tal deben administrarse al realizar y por lo mismo la dosis debe ajustarse al contenido de
carbohidratos del alimento
◦ acción prolongada→ glargina y detemir. Tienen picos menos prominentes a diferencia de
otros preparados, por lo que dan una concentración basal que suele ser suficiente paa
mantener niveles estables de glicemia a lo largo del día, teniendo además el beneficio de
sólo requerir una dosis

INDICACIONES
• disfunción severa de cél beta con secreción insuficiente relativa a la resistencia a la insulina
a pesar de tener tratamientoa dosis máxima con hipoglicemiantes orales
• hiperglicemia severa
• hospitalización por enfermedad aguda o cirugía
• contraindicación o efectos adversos de tratamiento con hipoglicemiantes orales
• embarazo
• preferencia del paciente

ESQUEMAS
Insulina Basal
• pacientes que se benefician del uso de insulina basal incluye a a quellos con hiperglicemias
matutinas en ayuno, los que no alcanzan metas de A1c a pesar de tratamiento antidiabético,
y aquellos en los que no se pueden usar otros medicamentos.
• Se administra NPH, lispro o glargina, en una inyección por la tarde (generalmente), para
lograr estabilización por la mañana y evitar hipoglicemias
• las dosis iniciales se calculan de acuerdo al peso, 0.1-0.2 UI/ kg de peso, o bien de manera
empírica iniciando 10-20 UI
• Para el ajuste de la dosis se puedenrealizar los siguientes pasos
1. establecer una meta glicemica inicial de acuerdo a as características especiales del
paciente, esto puede estar en los rangos de 70-95 md/dL (antes del desayuno), o bien si
existen riesgos de hipoglicemia/síntomas de hipoglicemia 100-150 mg/dL
2. titular ya sea diariamente (de manera gradual hasta alcanzar las metas de ayuno), o cada
3 meses mediante valoración de A1c.

Multidosis
• pacientes que requieren insulina prandial y basal, con DM2 de varios años de evolución,
hiperglicemia severa o circuntancias que dificultan el uso de otros medicamentos.
• Este tipo de esquema requiere que los pacientes tengan buena adherencia al tratamiento,
puesto que el uso de menos inyecciones involucra horarios estrictos de alimentación y
actividad física, mientras que un mayor número de inyecciones otorga mayor flexibilidad.
 • Se administra una insulina de larga duración (glargina o determir por la noche) una dosis,
posteriormente se agrega una rápida o regular antes de cada alimento. La dosis inicial total
suele ser de >= 0.5 UI/kg , donde el 50% de la dosis se administra como insulina basal y el
50% restante se divide en los alimentos.

Farmacocinética de los analogos de la insulina

BIBLIOGRAFÍA

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