Hemato - oncología 1
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Universidad de Concepción
Definiciones
Trombocitopenia: < 100.000 plq/uL
Se dice que bajo 50.000 las plaquetas están
en un rango significativamente bajo, pero
el riesgo de sangrar es extremadamente
alto bajo 10.000.
Se debe descartar pseudotrombocitopenia:
sospechar en pacientes que por ej: se
toman un hemograma y tienen un
recuento de 15.000 plq/uL y no tienen
ninguna petequia. La principal causa de
pseudotrombocitopenia es la aglutinación
inducida por el tubo de EDTA (tubo de
ensayo lila donde se almacena la sangre),
in vitro se ha observado que en algunos
pacientes, anticuerpos tipo IgG reaccionan
con el tubo de ensayo, generando
aglutinación. Para descartarlo, se debe
solicitar recuento plaquetario
anticoagulante Citrato o pedir un frotis.
Trombocitopenia inmune Primaria
(antiguamente purpura trombocitopénico
inmune PTI) (80%)
- Enfermedad auto inmune
adquirida, una característica
esencial es que sea la única
citopenia observada al
hemograma.
- Trombocitopenia aislada sin otra
causa o enfermedad que pueda
asociarse a trombocitopenia
(plaquetas <100.000 /uL)
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
- El diagnóstico es de exclusión (de
causas secundarias): ya que no hay
clínica o laboratorio específico.
- La principal complicación es el
aumento del riesgo de sangrado,
sin embargo, habitualmente no
sangran
Trombocitopenia inmune secundaria
(20%)
- Todas las demás formas de
trombocitopenia mediadas por
inmunidad, por ejemplo asociada a
LES o fármacos.
Trombocitopenia inmune de reciente
diagnóstico
- Diagnostico menor a 3 meses
Trombocitopenia inmune persistente
con
- Diagnostico mayor a tres meses
pero menor a 12 meses
- Sin remisión espontanea
- Sin respuesta completa a
tratamiento
Trombocitopenia inmune crónica
- Trombocitopenia de más de 12
meses de evolución
Trombocitopenia inmune severa
- Sangrado en su presentación que
requiera inicio de tratamiento o
recurrencia de sangrado que
requiera tratamiento adicional o
aumento de dosis.
 Hemato - oncología 2

- 5% de las mujeres con - Por acción de linfocitos Treg

trombocitopenia inmune - Aumento del aclaramiento de
desarrollaría LES plaquetas por medio de
macrófagos
Causas de trombocitopenia
Disminución en la producción de plaquetas
- Primaria: 80%
- Secundarias: 20% - Alteraciones morfológicas de los
 Secundarias a alguna patología, MK
auto inmune, infecciones - Supresión de megacariocitopoyesis
virales, como VHC y VIH, - Niveles de trombopoyetina
síndrome de Evans, H. Pylori, inadecuadamente bajos. La
post vacunas. trombopoyetina se produce en
 En el VIH se produce una hígado, riñones y MO. Esta actúa al
trombocitopenia, a veces esta unirse al MK y activar la vía
puede ser la primera expresión JAK/STAT lo cual incrementa la
de la patología, se explica por: producción plaquetaria. En la
I. Los megacariocitos trombocitemia esencial el JAK2
poseen receptores positiva, el gen productor de este
TCD4+ receptor TK esta mutado, generado
II. El VIH produce daño producción de plaquetas sin
directo de la celula necesidad de trombopoyetina.
mieloide progenitora
Manifestaciones clínicas
III. Durante la infección
por VIH se producen Si es primaria
auto anticuerpos
contra las plaquetas. - Asintomáticos
- Sangrado mucocutaneo: purpuras,
epistaxis, sangrado gingival,
sangrado digestivo, menorragias.
- Fatiga: fisiopatológicamente
debido a la elevación de CTK como
IL2 e IFN-g

Si es secundario

- Historia clínica: antecedentes de

patologia de base, consultar por
fármacos.
Fisiopatología - Síntomas asociados: por ejemplo
I. Rash, artralgias y serositis:
Disminución de la vida media plaquetaria
sospechar LES.
- Por acción de linfocitos B que
producen AC antiplaquetas
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
 Hemato - oncología 3

II. Hepatomegalia, elevación Tratamiento

de transaminsas:
sospechar: VHC Objetivos
III. Fiebre, adenopatías:
- El objetivo es mantener las plaquetas
sospechar linfoma en rango hemostático: en rangos
mayores de 30 x 10^9/L
Laboratorio
- Se deben evaluar riesgos vs beneficios
En sangre periférica: hemograma con - El objetivo del tratamiento es
individualizado ya que depende de:
trombocitopenia, SIN NINGUNA
edad, estilo de vida, riesgo de
ALTERACION CUANTITATIVA Y
sangrado, adaptación del paciente.
MORFOLOGICA DE GR Y GB.
Tratamiento del evento agudo
En MO: se observaran megacariocitos
normales o aumentados Sangrado severo: pacientes con
hemorragia cerebral o GI + plq <30.000/uL
Básico  solicitar a todo paciente con
sospechar trombocitopenia inmune
trombocitopenia
primaria
- Hemograma más frotis
- Transfusión de plaquetas 1U/10 kg:
- Reticulocitos
NO, no podemos trasfundir en el
- Estudio de MO, idealmente en
primer momento ya que no
mayores de 60 años.
sabemos si es inmune (primaria)
- Factor RH
- La elección de tratamiento es de
- Test de Coombs directo
EMERGENCIA y corresponde al uso
- Serología para H. pylori
de inmunoglobulina intra venosa
- Serología para VIH
(Ig IV) 1gramo/kg y repetir al día
- Serología para VHC
siguiente si las plaquetas se
Otros  solicitar según sospecha clínica mantienen <50.000 / uL, en
general la duración del efecto es
- Ac del SAF de alrededor dos semanas, luego
- TSH y ac anti TPO caerá nuevamente en
- Test de embarazo trombocitopenia. Por eso es de
- ANA EMERGENCIA
- Ac anti plaquetas GP específicos - También se pueden utilizar
(baja utilidad) glucocorticoides:
- PCR para parvovirus y CMV: en metilprednisolona 1 gramo IV y
cuadros similares a MNI repetir por tres dosis.

Tratamiento crónico

Es importante destacar que en nuestro

medio alrededor de un 20% es refractario a
tratamiento, de este 20% el 50%
respondería a la esplenectomía, mientras
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC

que el otro 50% no. Por lo tanto en nuestro
medio un 10% es crónico, en este grupo de
pacientes la TPO podría ser útil.
Primera línea de tratamiento
- Corticoides
 En pacientes estables
 Respuesta inicial del 80% aprox
 Los corticoides inducen
apoptosis de células
productores de anticuerpos,
además inhiben la actividad
macrofágica.
 Se utiliza prednisona
(idealmente) 1-1,5mg/kg/día
hasta que las plaquetas sean
mayor de 30.000-50.000, se
recomienda luego de 1 mes
bajar 5 mg por semana. Si
vuelven a bajar,
recomienda, iniciar corticoides
nuevamente, si no ascienden,
utilizar terapia de segunda
línea.
 También se podría utilizar
dexamentasona 40 mg/ev (la
ampolla trae 10 mg)
- Ig IV
 Solo de emergencia
 Respuesta del 60-80%
 Útil en esplenectomizados y no
esplenectomizados
 El efecto del tratamiento es
corto
 Mecanismo: modulación de
receptores Fcg, inhibición de LT
citotóxicos, neutralización del
complemento, modulación de
citoquinas, inhibición de
apoptosis en MK.
- Anti RH (D)
 Solo de emergencia
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
Hemato - oncología 4
 Disponible en EEUU
 Inhibe el clearence de
plaquetas opsonizadas, modula
receptores Fcg, modulación de
citoquinas
Segunda línea de tratamiento
- Rituximab
 Anti cuerpo monoclonal anti
CD20+ (Th1,2 y Treg)
- Esplenectomía
 Mecanismo: se saca el lugar de
destrucción de plaquetas
opsonizadas, sin embargo se
siguen destruyendo en el
hígado
 Estos pacientes quedan con
cuidados posteriores como
I. Vacuna Neumo 23
se (anti neumococo y anti
Haemophilus) cada 5
años
 Además estos pacientes
quedan con frecuente
leucocitosis
 Aparecen al frotis los cuerpos
de Howel-Jolly (remanente
nuclear dentro del núcleo
eritrocitario)
 Si tienen fiebre es importante
que acudan rápidamente a
urgencias ya que pueden hacer
sepsis por capsulados.
- Agonistas de receptores de TPO
 Romiplostim Sc en terapia
semanal
 Eltrombopag vo.
Tercera línea de tratamiento
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Danazol

- Dapsona
- Ciclosporina
- Micofenolato
- Alcaloides derivados de la vinca
Situaciones especiales
Cirugías y procedimientos invasivos
- Se debe trasfundir más por riesgo
de sangrado que por valor de
laboratorio. Sobre 50.000
plaquetas es seguro, la producción
de trombina está asegurada. El
inepto del cirujano pide 100.000.
- Valores de referencia para algunos
procedimientos
 Neurocirugía o cirugía ocular:
100.000/uL
 Cirugías mayores: 50.000/uL
 Procedimientos endoscópicos
terapéuticos: 50.000/uL
 Procedimientos endoscópicos
de bajo riesgo: 20.000/uL
 Línea central: 20.000/uL
 PL en paciente con neo
hematológico: 10.000 – -
20.000/uL
 PL en paciente s/neo
hematológico: 40.000 – -
50.000 /uL
 Anestesia epidural: 80.000/uL
 Aspirado o Bp MO: 20.000 /uL
Embarazo
Se observa trombocitopenia inmune en el
0,1-1/1.000 embarazadas. Siendo la causa
más común de trombocitopenia en el
primer trimestre.
En el primer y segundo trimestre, sin
sagrado y plaquetas >20.000/uL NO
REQUIERE TRATAMIENTO
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
Hemato - oncología 5
La anestesia epidural se recomienda con
plaquetas >50.000/uL, si va a requerir la
anestesia y las plaquetas están bajas, en
contexto de trombocitopenia inmune, dar
corticoides.
Terapia inicial
- En casos severos y sin respuesta a
corticoides
- Ig IV 2 gramos/kg (posible EA: HTA
en el embarazo)
- Pacientes refractarios:
esplenectomía en el segundo
trimestres
- Recordar que danazol,
ciclofosfamida, alcaloides y
derivados de la vinca son
teratógenos
- Azatioprina se puede usar con
seguridad
- Rituximab ha sido usado, pero
puede retrasar maduración de
células B en el feto.
A considerar
Los anticuerpos antiplaquetarios
cruzan la placenta, generando una
trombocitopenia neonatal.
10% de los neonatos poseen
plaquetas <50.000/uL
- 1-2% <20.000/uL
- Más frecuente si existe el
antecedente de hermano con
trombocitopenia
- Cesárea sin evidencia de reducir
incidencia de hemorragia intra
cerebral, se indica por condición
materna
- Se debe monitorizar al neonato ya
que la trombocitopenia se puede
desarrollar posterior al parto.
 Hemato - oncología 6

Coagulación Etapas

En la década del 60, dos grupos Iniciación

propusieron un modelo que contemplaba
 Células productores de factor
una cascada enzimática de coagulación, en
tisular (FT) como monocitos y
la cual por una serie de etapas
fibroblastos se exponen a la
secuenciales, en la que un factor de
sangre en el sitio de injuria del
coagulación activaba al siguiente, se
vaso
formaba trombina y posteriormente
 El FT también se expresa en las
fibrina.
células del endotelio en
Actualmente esta vía está obsoleta, en respuesta a procesos
realidad no es real, se creó para replicar el inflamatorios
TTPA y el TP. El déficit de los factores de la  La unión del FT con el factor de
vía extrínseca que en teoría aumentan el VII producen la formación del
TTPA, no tienen el mismo riesgo de factor VIIa (activado). Todo
sangrado, por ejemplo, el déficit del factor parte en el factor VII.
XII no cursa con hemorragia, sin embargo  El complejo FT/VIIa activa los
el déficit del factor VIII y IX cursa con factores IX y X
hemorragias graves.  El factor Xa se combina con el
factor Va para producir
Modelo celular de la coagulación
pequeñas cantidades de
Actualmente se propone el modelo celular trombina.
de la coagulación. En el modelo antiguo, se
Amplificación
observada que la formación de trombina se
producía por acción del factor X, sin  La plaqueta se une a la matriz
embargo, actualmente se sabe que la subendotelial siendo activadas
formación de trombina ocurre a todos los en lugares donde se ha
niveles. expuesto el factor tisular
 Estas cantidades pequeñas de
El modelo actual permite explicar la
trombina generadas
coagulación como un modelo donde ambas
inicialmente amplifican la señal
vías del modelo clásico funcionan de
procoagulante inicial activando
manera conjunta.
los factores V, VIII y XI, que se
Un rol principal en el proceso es el ensamblan en la superficie
componente celular, donde la principal plaquetaria para promover la
LOCALIZACION DEL PROCESO SE OBSERVA reacción de la siguiente fase.
EN LA SUPERFICIE CELULAR  Esta fase acaba cuando el
Factor Va y el VIIIa se unen y
forman dos complejos.

Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC


Propagación
- Tenemos dos complejos iniciadores
de la propagación de la
coagulación
- El complejo TENASA formado por
el factor VIIIa, IXa, calcio,
fosfolípidos, cataliza la formación
de factor X
- El complejo PROTROMBINASA,
formado por el factor Xa, Va, calcio
y fosfolípidos cataliza la producción
de protrombina en grandes
cantidades de trombina, etapa
conocida como “explosión de
trombina”, necesaria para la
formación de un coagulo estable
de fibrina.
- La trombina activaría al factor XIII,
estabilizador de fibrina y a un
inhibidor fibrinolítico (TAFI), para la
formación de un coagulo resistente
Evaluación del proceso de coagulación
No existe ningún test que evalúe el proceso
de la coagulación en forma íntegra o que
sirva de predictor de sangrado o riesgo
hemorragíparo.
EL UNICO PREDICTOR DEL SANGRADO ES
UNA CUIDADOSA HISTORIA CLINICA, EL
TTPA Y EL TP ALTERADOS NO SON
INDICADORES CONFIABLES. Por lo tanto el
uso de laboratorio es solo complementario,
no sustituye la clínica.
En exámenes pre operatorios, el tiempo de
protrombina (TP) podría detectar alguna
enfermedad hepática o déficit de vitamina
K acción de procoagulantes y
El uso de TTPA pre operatorio no se
justifica, en pacientes sin historia
herrogípara.
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
Hemato - oncología 7
El uso de pruebas de coagulación debe
reservarse para confirmar un trastorno
hemorragíparo, en pacientes con historia
clínica sugerente.
En pacientes con DHC, la alteración del TP
no es indicador de sangrado.
Tiempo de protrombina (TP)
- Evalúa los factores I (fibrinógeno),
II (protrombina), V, VII y X
- Mide el tiempo de formación de un
coagulo en plasma citatrado, luego
de la recalcificacióny agregación de
tromboplastina (fosfolípidos + FT)
- El INR que mide la relación TP test/
TP normal = 0.9-1,3 sirve para
evaluar el tratamiento
anticoagulante con antagonistas de
la VitK (cumarínicos), NO EVALUA
FUNCION HEPATICA. El INR usado
en el Score de MELD para evaluar
candidatos a trasplante hepático es
incorrecto, ya que no fue su
objetivo. (la publicación de 1993
habla solo del tratamiento ACO)
- En conclusión el TP y el INR no son
útiles para evaluar el riesgo
hemorragíparo en pacientes con
DHC, solo miden la acción de
procoagulantes y no mide la acción
de la proteína C. En pacientes con
DHC, disminuyen ambos factores,
procoagulantes y anticoagulantes
(proteína C y S), por lo tanto bajan
ambos riesgos y generan la misma
cantidad de trombina que los
sanos, (la trombina refleja la
anticoagulantes). Debido a que no
podemos medir la proteína C ES
UNA ABERRACION PLANTEAR QUE

LOS PACIENTES CON DHC ESTAN
ANTICOAGULADOS
Tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPA)
- Mide la actividad de la vía
intrínseca y vía común
- Factores I, II, V, VIII, IX, X, XI,
prekalikreina, kininógeno de alto
peso molecular y XII.
- Control de terapia AC con HP NF
Test de función plaquetaria
- Tiempo de sangría: no se
correlaciona con riesgo de
sangrado en cirugías, no debe
solicitarse con este fin.
- El estudio ideal sería un estudio de
agregación plaquetaria
Tiempo de trombina
- Mide el tiempo que tarda en
coagular el plasma citratado luego
del agregado de trombina
- Evalúa la vía final común,
especialmente la actividad del
fibrinógeno: VN: 13-15 seg.
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
Hemato - oncología 8
- Proloongacion: déficit cuantitativo
o cualitativo de fibrinógeno,
hiperfibrinolisis y presencia de
heparina.
Enfermedad de Von Willebrand (EvW)
Defecto hereditario de la coagulación más
frecuente, causado por una alteración
cuantitativa o cualitativa del FvW, esta
glicoproteína promueve la adhesión de las
plaquetas al subendotelial y la agregación
plaquetaria. Además protege y transporta
al factor VIII. Se sintetiza en el MK y en la
célula endotelial. La prevalencia en chile es
aproximadamente del 1%
Clínica
Sangrado espontaneo de mucosas:
epistaxis, gingivorragia, metrorragia.
También la fácil aparición de hematomas.
Hay pacientes asintomáticos, y se ponen de
manifiesto en CX, se observa TTPA
prolongado.
La historia hemorragípara y los
antecedentes familiares son
fundamentales
La sospecha clínica se debe confirmar con
exámenes específicos como cuantificación
del FdeW, medición de su función
mediante cofactor ristocetina y
determinación de la actividad del factor
VIII, sin embargo, así se detectan solo el
75% de los EvW (que es el tipo 1).
Clasificación
El gen del FdeW se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 12. Se describen 3
alteraciones hereditarias.

Fenotipo 1: es el más frecuente, 75-80% de
los pacientes, corresponde a un trastorno
cuantitativo donde existe una deficiencia
parcial en la concentración del FdeW y por
ende del factor VIII. Es de herencia
autosómica dominante.
Fenotipo 2: comprende 4 alteraciones
cualitativas (funcionales) del FdeW y es de
herencia autosómica dominante.
- Tipo 2 A: 15-25% de los pacientes
con EdeW, existen cantidades
normales del FdeW pero su unión a
plaquetas es más deficiente
- Tipo 2 B: 5% de los pacientes, en
este tipo el FdeW se une a las
plaquetas formando agregados
plaquetarios que son rápidamente
removidos de la circulación,
determinando una trombopenia.
- Tipo 2 M: poco frecuente, es
causado por una alteración en el
precursor del FdeW, existiendo
grandes cantidades del FdeW pero
no clivado, lo que reduce su
adhesión al factor GpIIb
- Tipo 2 N (normandía): poco
frecuente: es el único trastorno
funcional de herencia autosómica
recesiva. Hay una alteración de la
unión del FdeW, produciendo un
acortamiento significativo de la
vida media del factor VIII. El
diagnóstico diferencial en este caso
se debe plantear con la hemofilia
tipo A, la historia clínica nos
orienta al cuadro final, recordar
que la hemofilias las portan las
mujeres pero las hacen los
hombres, este cuadro lo puede
realizar una mujer.
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC
Hemato - oncología 9
Fenotipo 3: afecta a 1 de cada 500.000
habitantes, es de herencia autosómica
recesiva, en que hay una deficiencia severa
de la concentración de FdeW.
Tratamiento
Profilaxis para procedimiento quirúrgico
con desmopresina (DDAVP)
- Eleva el nivel plasmático de factor
VIII y del FdeW
- Aumenta la adhesión de las
plaquetas a las paredes vasculares
- Se dan 0,3 mcg/kg/ máximo 20
mcg diluido en 100 ml de SF 0,9%
en 30 minutos. Idealmente una
hora antes del proceso.
- La desmopresina nasal no sirve
Antifibrinoliticos: ácido tranexámico
(espercil), 50 mcg/kg/ dividido en 3 dosis al
día o infusión continua
Hemofilias
Corresponden a un trastorno hereditario
de la coagulación caracterizado por un
déficit del factor VIII en la hemofilia tipo A
o del factor IX en la hemofilia tipo B.
Afecta a 1/10.000 en la hemofilia tipo A y
1/30.000 hemofilia tipo B.
Ambos factores están codificados en el
brazo largo del cromosoma X, herencia
ligada al seco. Cuando el padre presenta
hemofilia y la madre no está afectada,
ninguno de los hijos tendrá hemofilia y
todas las hijas serán portadoras. Mientras
que cuando la madre es portadora y el
padre sano, 50% de los hijos tendrá
hemofilia y 50% de las hijas serán
portadoras.
 Hemato - oncología 10

Existe un 30% de casos en donde se asocia la aparición de inhibidores hace inefectivo

una mutación espontanea. En cualquiera el tratamiento sustitutivo preventivo para
de los genes del VIII o IX, por lo tanto hay la artropatía. Este problema se presentaría
un 30% sin historia familiar. en un 30% de los pacientes con hemofilias
graves y un 5% de las moderadas – leves. Si
Hay que tener presente que existen existen factores para el factor VIII se trata
mujeres llamadas portadoras de hemofilia con factor VII.
que presentan niveles del factor VIII bajo y
se comportan como pacientes con Criterios de sospecha clínica
hemofilia, las manifestaciones son de una
hemofilia leve, como metrorragias y - Paciente de cualquier edad con
sangrados pos parto. hemorragias espontaneas o
desproporcionadas al evento
Clasificación traumático
- Presencia de hematomas o
equimosis
- Antecedentes familiares
- Episodios de hemorragia
exagerada. Hemorragia genital,
digestiva, nasal, etc.

El examen que confirma es la

cuantificación del factor VIII y IX. La
confirmación diagnóstica y tratamiento es
de responsabilidad de especialista.
La hemartrosis o hemorragias intra
articulares representan entre el 65-80% de Bibliografía
todas las hemorragias en hemofílicos y
1. Dr. Henríquez, trastornos de la coagulación, clase 2015.
determinan en gran parte el deterioro de la
calidad de vida, debido a la evolución
natural hacia la artropatía hemofílica de
curso crónico e invalidante.

Los pacientes con hemofilias con niveles de

factor VIII y IX por encima del 2%
raramente presentan artropatía grave. A
partir de esta observación se inició el
concepto de terapia profiláctica, que busca
mantener los niveles de factor VIII >1% con
una infusión intermitente del factor
deficitario.

Actualmente la principal complicación al

tratamiento de la hemofilia es el desarrollo
de inhibidores para el factor administrado,
Rodrigo Sandoval Contreras | 4º año de Medicina UdeC