FIMOSIS, HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA EN PEDIATRIA

Carolina Loureiro 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx
Fimosis 2 1 1
Hernia Inguinal 2 1 1
Criptorquidea 2 1 1

Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Fimosis

Definición: Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el
prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande,

Epidemiología: fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos), al cabo de los tres años
la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%.

La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción

o micción dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de
volumen doloroso con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y
mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, según el origen y la severidad del cuadro
clínico, son la base del tratamiento. La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis, por
una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación
progresiva del prepucio. Es necesario una reducción manual o quirúrgica de urgencia.

Tratamiento: La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres años con fimosis o con
antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben
estudiarse previamente otras causales de infección urinaria antes de plantear la circuncisión en estos
casos. Además, en los recién nacidos y lactantes menores no circuncidados la incidencia de infección
urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados. La circuncisión no está exenta de complicaciones
(0.1% a 3,5%). La más temida es la meatitis estenótica, con su consecuente estenosis de meato de difícil
tratamiento.

Hernia Inguinal

Indirecta: Corresponde al 98% de las hernias inguinales del niño y se debe a una amplia persistencia del
conducto peritoneo-vaginal. La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1.5%, siendo más
frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros
tienen 2 a 3 veces más incidencia de hernias inguinales indirectas.

Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer
posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipación o aumento de la presión intraabdominal.
Puede asociarse a irritabilidad y llanto por tracción del meso o compresión visceral.

Diagnóstico: Clínico, luego de maniobras que aumentan la presión intraabdominal, se palpa el contenido
herniario o sólo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo inguinal
superficial. El cordón espermático o el ligamento redondo en la mujer están más engrosados que el
contralateral. El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías inguinales, criptorquidia o testículo en
ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal.

Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias inguinales, frecuentemente en

menores de 1 año. Si el contenido herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada,
cuando no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada.
Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal ésta puede presentarse como una
obstrucción intestinal.
Tratamiento: Se opera cuando se diagnostica, previa evaluación preoperatoria. Sólo se puede diferir
transitoriamente la cirugía por un cuadro médico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia
atascada con más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia.

Directas o crurales: Corresponden sólo al 2% de las hernias inguinales en los niños; esto ocurre por un
déficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural
medial a la vena femoral, respectivamente.

Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia directa es medial al anillo inguinal
profundo, y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. Esta última es más frecuente en mujeres.

Estas hernias son siempre de tratamiento quirúrgico y la cirugía consiste en tratar el saco herniario y
reforzar la pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar a diferencia de las hernias
inguinales indirectas.

Criptorquidia

Definición: Falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de

descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este trayecto distal al orificio inguinal externo se le
denomina testículo ectópico. Ambas condiciones se conocen como testículo no descendido. Si el
testículo está ascendido pero desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él, es
llamado testículo retráctil o en ascensor; esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13
años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 años, período donde los
testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este disminuye.

Epidemiología: La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de pretérmino es del 30% y en los de

término es del 3.4%. A partir del primer año y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de un
0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testículos no palpables.
La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testículos no
descendidos.

Etiología: Generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala
implantación del gubernáculum testis, vasos espermáticos cortos, anomalías epidídimo-testiculares (23%
a 86%) o alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiario-testicular.

Diagnóstico: Clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y

temperatura. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la
presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testículos
no palpables. La laparoscopia es el examen de elección para la ubicación de los testículos
intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la más alta incidencia al cáncer testicular.
En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio comienza en el post parto inmediato,previo a
la asignación de sexo, con un examen cromosómico y endocrinológico, para descartar la anorquia o
ausencia testicular bilateral.

Tratamiento: Corrección quirúrgica y ya que las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia
comienzan después del segundo año de vida y existe un descenso espontáneo entre los 6 a 12 meses, la
edad actual de la indicación quirúrgica es entre los 12 y 18 meses. En el caso de criptorquidia
postpuberal, atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados de intersexo la indicación es la
orquidectomía.En el caso de testículos no palpables, en el mismo acto quirúrgico se realiza la
laparoscopia y el eventual descenso testicular.