ASUHAN KEBIDANAN NY ” N ” KALA I

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 09 JUNI 2014

No. Register : 36.58.32

Tanggak Masuk : 08 Juni 2014, Jam : 17:15 WITA
Tanggal Partus : 09 Juni 2014, Jam : 01:05 WITA
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2014, Jam : 17:25 WITA
Nama Pengkaji : Nurhesti

STANDAR I. PENGKAJIAN
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny ” N ” / Tn ” A ”
Umur : 33 Tahun / 32 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 Kali / 9 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Satpam
Alamat : BTN Tamarunang Indah Blok F6 No.1

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
Ibu merasakan keluar air dari jalan lahir tanggal 08 Juni 2014,
Jam 16:00 WITA.
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai mules sejak tanggal 08 Juni 2014, Jam 18:15 WITA.
b. Sifat keluhan menetap.
c. Pelepasan lendir dan darah pada Jam 20:35 WITA.
 d. Keluhan lain yang menyertai ada rasa mules pada perut
bagian bawah.
e. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas / fungsi tubuh : klien tidak
dapat beraktifitas dan tidur.
f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan adalah dengan
beristrihat.
g. Efektifitas tindakan yang dilakukan: tidak mengatasi keluhan.
3. Riwayat kesehatn sekarang
a. Ibu datang dengan anak ke empat dan pernah keguguran 1
kali.
b. HPHT : 25 – 09 – 2914
c. HTP : 02 – 07 – 2014
d. Ibu mengatakn pergerakan janinnya pertama kali dirasakan
sejak bulan februari 2014 sampai sekarang dan paling kuat
dikuadran kiri perut ibu.
e. Riwayat pemeriksaan
- Pemeriksaan ANC 4 kali di Puskesmas Syekh Yusuf.
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 2 kali
- Imunisasi TT 1 kali di Puskesmas Syekh Yusuf pada
tanggal 27 Desember 2013.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit DM, jantung dan hypertensi.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin.
c. Ibu tidak minum minuman alkohol dan tidak pernah merokok.
d. Ibu tidak pernah operasi sectio seasar.
5. Riwayat reproduksi.
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 Tahun
- Siklus : 28 – 30 Hari
 - Lama Haid : 6 – 7 Hari
- Dismenorhoe : Tidak ada nyeri
b. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderta penyakit PMS dan infeksi pada
alat kandungan.
6. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan sejak anak ke
dua lahir pada tahun 2007.
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
Kehamilan Persalinan Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong JK/BBL keadaan
(mgg)
2006 Aterm Spontan Bidan ♂/2900 Normal
2007 Aterm Spontan Bidan ♀/2800 normal

8. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual.

a. Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan si ibu.
b. Pengambilan keputusan dalam keluarda adalah suami.
c. Hubungan antar keluarga baik.
9. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
No Sebelum inpartu Selama inpartu
1. Kebiasaan makan : frekuensi Pemenuhan makanan dan
3 kali sehari. minum berubah, dimana
Pola makan : nasi, sayur, lauk makanan tidak dihabisi dan
2. – pauk, dan buah. minum sesuai kebutuhan,
3. Frekuensi minum : 6-7 gelas namun dibantu dengan
/hari intake cairan tambahan
berupa terpasang infus RL
dan drips oxytosin 1 ampul.
 b. Eliminasi
No Sebelum inpartu Selama inpartu
1. Kebiasaan BAB : 2x sehari, BAB belum pernah dan
Warna kuning. BAK 5 - 7 kali
Kebiasaan BAK : 7 – 8 kali
sehari warna kuning, Bau
amoniak

c. Personal hygiene
No. Sebelum inpartu Selama inpartu
1. Kebiasaan : Mandi 2 kali Belum pernah
sehari, menggunakan sabun
mandi
Keramas : 4 kali seminggu
menggunakan shampo, Ganti
pakaian luar dan dalam setiap
terasa lembab dan basah.

d. Pola istirahat
No Sebelum inpartu Selama inpartu
1. Kebiasaan tidur malam : 6-7 Pola istirahat terganggu
jam sehari
2. Kebiasaan tidur siang : 1-2
jam sehari

C. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum ibu baik.
b. Kesadaran composmentis
c. TTV
TD : 110/8 mmHg
N : 80 x/i (N: 60-100 x/i)
 S : 36,5°C (N; 36-37,5°C)
P : 24 x/i (N : 18-24 x/i)
d. Kepala dan rambut
 Inspeksi : Rambut bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok.
 Palpasi : Tidak benjolan pada kepala dan nyeri tekan.
e. Wajah
 Inspeksi : tampak meringis saat ada his,tidak ada oedema dan
cloasma.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Mata
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kunjungtiva merah mudah
dan sclera putih, gerakan bola mata baik.
g. Hidung
 Inspeksi : tidak ada pengeluaran cairan dan tidak ada polip
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Mulut dan gigi
 Inspeksi: Gigi dan mulut bersih, tampak bersih dan lembab,
serta lidah tampak bersih
 Palpasi : Terdapat caries pada gigi dan tidak ada peradangan
pada gusi
i. Telinga
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada pengeluaran serumen
j. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan linfe.
 Palpas : tidak ada peningkatan tekanan pada vena jugularis
dan nyeri tekan.
k. Payudara
 Inspeksi : simetris kiri dan kana, putting susu Menonjol,
terdapat hyperpigmentasi pada aerola mammae, serta
payudara bersih.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran kolostrum
saat aerola mammae dipencet
l. Abdomen
 Inspeksi :Tidak ada bekas luka operasi,pembesaran perut
kecil, tampak striae livide, striae alba dan tunos otot kendor.
 Palpasi Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm)
Leopold II : Punggung kiri (PU-KA)
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala sudah bergerak dalam panggul
Lingkar perut :72 cm
TFU : 33 cm
TBJ : TFU X Lingkar perut (32 cm x 94 cm)
= 3104 gram
 Auskultasi DJJ : 144 x/i
m. Genetalia
 Insfeksi vulva dan vagina bersih dan ada pelepasan lendir dan
darah VT, tanggal 08 Juni 2014, Jam 21:00 WITA.
a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tipis dan lunak
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : jernih ( J )
e. Presentase : kepala ( UUK )
f. Penurunan : Hodge II (3 /5)
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir dan darah
 n. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema.
- Palpasi : tidak aa nyeri tekan dan oedema.
 Ekstremits bawah
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada oedema dan
varices.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan reflexs patella ( + ) kiri
dan kanan.
o. Pemeriksaan lab.
Sudah mengambil sampel darah sementara menunggu hasilnya.

STANDAR II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL DAN MASLAH

POTENSIAL
A. Diagnosa potensial : GIV PII AI, Gestasi 36 Minggu 5 Hari, Situs
memanjang, Punggung kanan, kepala, BDP, intrauterin, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan
ketuban pecah dini.
1. GIV PII AI
DS :
- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke empat dan
pernah keguguran.
DO :
- Tampak stiae alba dan tonus otot tampak kendor.
- Palpasi Leopold I : TFU 3 jrbpx (33cm) teraba bokong
difundus.
- DJJ terdangar jelas dengan kuat serta teratur pada kuadran
kiri bawah ibu dengan frekuensi 144 x/i
Analisa dan interpretasi data
a. Pada seorang primigravida, perut tampak tegang karena belum
mengalami sebelumnya, tonus otot perut tampak tegang
 karena ini kehamilan yang pertama sehingga perut tampak
tegang, adanya striae livide terjadi akibat ada hyperpigmentasi
pada dinding perut yang dipengaruhi oleh glandula suprarenalis
(Ilmu Kebidanan, Hal:113)
b. Pemebesaran uterus yang disertai penipisan dinidingnya
memudahkan pemeriksaan untuk mengenali kehamilan secara
dini. Jantung dapat dideteksi melalui auskultasi dengan gerak
janin pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus
lebih cepat terjadi pada primipara sehingga deteksi kehamilan
dapat dilakukan lebih awal dibandngkan dengan multigravida.
men(Sarwono Ilmu Kebidanan 2009, Hal : 219)
2. Gestasi 36 Minguu 5 Hari
DS :
- HPHT Tanggal 25 – 09 – 2014
DO :
- Palpasi Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm) teraba bokong di
fundus.
- HTP 02- 07 – 2013
- Tanggal pengkajian : Tanggal 08 Juni 2014, Jam : 17:25
WITA.
Analisa dan interpretasi data
Untuk menentukan tuanya kehamilan dapat dihitung dari HPHT
tanggal 15 September 2013 sampai tanggal pengkajian 03 Juni 2014
maka hasilnya adalah gestasi 37 minggu 2 hari.
(Mochtar, Synopsis Obstetric, Hal:13)
3. Situ memanjang
DS :
- Merasakan pergerakan janin kuat terutama pada sisi kana
perutb ibu
DO :
- Palpasi Leopold II : Punggung kanan.
 - DJJ terdengar jelas dengan kuat serta teratur pada kuadran
kiri bawah ibu dengan frekuensi 144 x/i
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan letak memanjang apabila sumbu janin sejajar dengan
sumbu panjang ibu. (Sinopsis Obstetri Hal : 68)
Dengan adanya pergerakan janin kiri atau kanan perut ibu dan
auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan tertur, pada palpasi leopol II
teraba seperti papan, keras, lebar pada punggung dari salah satu
sisi perut ibu dan sisi lainnya teraba bagian-bagian kecil janin
menandakan latk janin situs memanjnag
(Antinom, Konsep Kebidanan Perdiknas, Hal :36)
4. Punggung kanan
DS :
- Pergerakan janinnya terasa dibagian perut sebelah kiri
DO :
- Palpasi leopold II teraba punggung janin di sebelah kanan
perut ibu.
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi loepold II teraba tekanan keras, lebar seperti
papan pada sisi kanan ibu dan sisi kiri ibu teraba bagian-bagian
kecil janin yaitu tungkai, lengan, badan janin dalam keadaan fleksi
didalam uterus dan posisi dorongan terdapat didepan dada,
sehingga DJJ terdengar jelas dekat dengan kepala yaitu disebelah
kanan ibu.
(Ilmu Kebidanan TPB-SP Jakarta 2009, Hal : 169)
5. Presentasi kepala
DS :
- Merasa ada tekanan pada rectum dan sering berkemih
DO :
- Pada Leopold III teraba kepala.
 Analisa dan interpretasi data
Pada bulan terakhir, kepala sudah masuk dalam dasar panggul
sehingga menyebabkan kandung kemih tertekan pada bagian
terendah janin. Pada bagian fundus teraba bagian lunak dan
melenting. Pada palpasi Leopold III teraba kepala, bulat, keras dan
melenting serta mudak digerakkan menandakan janin dalam
presentasi kepala. (Obstetri Fisiologi Jilid 2, hal : 58)
6. Bergerak dalam panggul
DS : -
DO :
- Pada palpasi Leopold IV bagian terendah janin sudah tidak
dapat terdorong keatas dan jari-jari tangan pemeriksa sudah
tidak dapat dipertemukan lagi.
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold IV, bagian terendah janin sudah tidak
dapat didorong ketas dan jari-jari pemeriksa sudah tidak dapat
dipertemukan lagi hal ini menandakan bagina terendah janin sudah
masuk PAP, diperoleh kepala bergerak dalam panggul
7. Intra uterin
DS :
- Janin bergerak kuat dan tidak ada nyeri yang hebat selama
hamil
DO :
- Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analida dan interpretasi data
a. Bagian uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan
perlembangan janin dalam cavum uteri dimana pad abagian ini
hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm
tanpa menyebabkan rasa nyeri.(Wrknjosastro,2005)
b. Intrea uterin dapat dihasilkan dengan melihat perkembangan
uterus sesuai dengan umur kehamilan. Kehamilan ektopik
 sebagian berarti tidak berumur aterm, terjadi nyeri perut dan
pelvis. (Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan)
8. Tunggal
DS:
- Pergerakan janin kuat dirasakan pada kuadran kiri bawah
perut ibu
DO :
- Leopold I : TFU 3 jrbpst (33cm) teraba bokong difundus
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bergerak dalam panggul (BDP)
- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu
dengan frekuensi 144 x/i.
Analisa dan interpretasi data
a. Pembesaran perut yang sesuai kehamilan teraba bokong pada
fundus, punggung, kepala dan bagian janin, DJJ pada satu titil
dan pergerakan janin hanya pada satu titik perut ibu
menandakan janin tunggal ( Muchtar, Synopsis Obstetric,
hal:263).
b. Teraba satu bokong, satu kepala, satu punggung menandakan
janin tunggal. (Manuaba, ILmu kebidanan hal. 116)
9. Hidup
DS :
- Adanya pergerakan janin yang kuat disebelah kanan perut
ibu
DO :
- DJJ terdengar jelas dan kuat teratur pada kuadran kiri ibu
frekuensi 144 x/i.
 Analisa dan interpretasi data
Dengan adanya pergerakan janin yang kuat dirasakan oleh ibu
serta terdengarnya DJJ dengan jelas dan teratur pada pemeriksaan
membuktikan bahwa janin hidup (Obstetri Fisiologi UNPAD hal,169)
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS :
- Tidak pernah menderita penyakit yang serius dan pergerakan
janin kuat. Pergerakan janin dirasakan kuat disebelah kanan
perut ibu
DO :
- Tidak terdapat oedema pada wajah dan tungkai
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N: : 80 x/i
S : 36,5°C
P : 23 x/i
- DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 138 x/i
Analisa dan interpretasi data
a. Tekanan darah normal 90/70 mmHg- 130/90 mmHg dan diastole
>15mmHg pada masa kehamilan menandakan toksemia
gravidarum (Obstetri Padjajaran hal.170).
b. Oedema positif pada wajah dan tungkai dapat menunjukkan
tanda pre-eklamsia, apabila tidka terjadi berarti ibu dalam
keadaan baik. (Obstetri Padjajaran hal:170).
c. Dengan adanya pergerakan janin yang kuat diraskaan oleh ibu
serta terdengarnya DJJ dengan jeas tertur pada pemeriksaan
membuktikan bahwa janin dalam keadaan baik.(Obstetri
Padjajaran).
11. Inpartu kala I fase katif dengan ketuban oecah dini
DS :
- Keluar cairan dari vagina seja tanggal 08 Juni 2014, Jam
16:00 WITA.
DO :
- VT I tanggal 08 Juni 2014, Jam 21:00 WITA. Diperiksa oleh
dokter.
a. Pembukaan : 7 cm
b. Ketuban : Pecah(-), warnanya jernih
Analisa dan interpretasi data
a. Ketuban pecah dini sebelum waktunya adalah robeknya selaput
karion amnion dalam kehamilan atau fase laten persalinan
ketuban dinyatakan pecah sebelum eaktunya bila terjadi
sebelum proses persalinan berlangsung (Sinopsis dan Obstetri
Rustam Muchtar jal.205).
b. Nyeri selama persalinan kala I akibat dilatasi serviks dan uterus
masuk kemedulla spinalis melalui akar posterior toraka sepuluh
lumbikalis I.
(Sumber : Ilmu Kebidanan, Hal : 182,201 dan 180)

B. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnose : Potensial terjadi infeksi
Analisa dan interpretasi data.
Jika ketuban pecah tidak teratasi maka dapat terjadi dampak
pada janin yakni asfiksia dan premature sedangkan pada ibu dapat
terjadi partus lama, infeksi nifas, atonia uteri, perdarahan pots
partum dan infeksi. (Prof.Dr.indikasi untuk mengambil tindakan
segera / kolaborasi).
STANDAR III. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnose :
1. Inpartu kala I fase aktif
Tujuan :
1. Kala I berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Tidak terjadi infeksi
Kriteria :
1. Kontraksi adequate 5x10 menit, durasi >40 detik
2. TTV dalam batas normal
 TD : 110/80 mmHg
- Normal Diastol : 60 – 90 mmHg
- Normal Sistole : 100 – 130 mmHg
 N : 80 x/i
- Normal 60 – 100 x/i
 S: 36,5°c
- Normal 36,5 – 37,5 °c
 P : 23 x/i
- Normal 18 – 24 x/i
3. DJJ dalam batas normal 120-160 x/menit
Intervensi:
1. Jelaskan pengaruh persalinan
Rasional : Ibu dpaat mengerti dan memahami rasa nyeri yang
dialaminya sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri
yg dirasakan dan tidak berteriak-teriak.
2. Kaji tingkat nyeri dan upaya mengurangi respon nyeri berupa
asuhan saying ibu untuk mengurangi reaksi mental dan emosional
negative ibu.
Rasional : Dengan melibatkan keluarga dalam proses
persalinan dapat mengurangi reaksi-reaksi mental
dan emosional negative ibu
3. Ajarkan ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas terutama dalam
kontraksi
Rasional : Pada saat kontarksi terjadi ketegangan yang hebat,
ketegangan ini akan berkurang dengan adanya
pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran
nafas melalui mulut secara perlahan-lahan
4. Sampaikan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Rasional : Agar ibu dan keluarga mengetahui perkembangan
janin dan kemajuan persalinan.
5. Ajarkan pada ibu untuk berbaring pada posisi miring kiri
Rasional : Berbaring miring kiri dapat mencegah penekanan
vena inferior yang menyebabkan aliran darah
terhambat sehingga miring kekiri darah lancer dan
oksigenasi ke janin lancar.
6. Beri ibu makan dan minum
Rasional : Dengan pemberian makanan dan minum yang cukup
dapat member tenaga pada ibu dan menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak
terjadi dehidrasi dan kelelahan serta mmudahkan
proses persalinan.
7. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit
Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan
adanya kemajuan persalinan serta untuk memantau
keadaan janin.
8. Observasi TTV tiap 4 jam
Rasional : TTV dilakuakn untuk memantau keadaan umum ibu
9. Ajarkan pada ibu cara meneran yang baik
Rasional : Dengan mengatahui cara meneran yang baik, ibu
dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat
proses persalinan.
10. Beri support dan motivasi pada ibu
 Rasional : Agar ibu dapat bersemangat dan optimis
menghadapi persalinan dan kelahiran bayinya
11. Teknik PI (Pencegahan Infeksi Silang) sesuai standar APN
Rasional : Mencegah infeksi silang
12. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Rasional : Pemantauan dengan partograf kala I pada partograf
darisasi dalam pelaksanaan ASKEB dan mengetahui kemajuan
persalinan, keadaa ibu dan janin, serta memudahkan dalam
pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan kebidanan
selanjutnya.

STANDAR IV. IMPLEMENTASI

Tanggal 08 Juni 2014 Jam 21.00 WITA.
1. Membantu ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil : Ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya.
2. Menjelaskan pengaruh persalinan dan rasa nyeri yang dirasakan
Hasil :Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan
3. Mengkaji tingkat nyeri dan upaya tindakan mengurangi respon nyeri
Hasil : Mengkaji tingkat nyeri pada ibu sudah dilakukan
4. Mengajarakan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan napas
terutama saat kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan ingin melakukannya.
5. Menyampaikan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Hasil : Keadaan ibu dan janin baik
6. Mengajarkan pada ibu untuk berbaring pada posisi miring kiri
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Memberi ibu makan dan minum saat his berkurang
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil : His dan DJJ dalam batas normal
 10.45, 3 x 10 menit, durasi 30-35 detik: DJJ 144 x/i
9. Mengobservasi TTV setiap 4 jam
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5°C
P: 23 x/i
10. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik
Hasil : Ibu mengerti
11. Support dan motivasi pada ibu
Hasil : Ibu tampak semangat dan optimis
12. Tekhnik P1 (Pencegahan Infeksi) sesuai standar APN
Hasil : Aseotik dan alat sesuai standar APN telah dilakukan
13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kala I pada partograf
Hasil : Telah dilakukan

STANDAR V. EVALUASI
Tanggal 09 Juni 2014, Jam 01.00 Wita
1. Kala I fase aktif berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik.
3. Pembukaan lengkp jam 00:55 WITA dan ibu dapat berinteraksi
dengan nyeri dengan baik.
4. Kontraksi uterus edequat 5x dalam 10 menit durasi 40 – 45 detik
dan DJJ dalam batas normal 142 x/i.
5. Tanda – tanda vital.
TD : 110/80 mmHg.
N : 86 x/i
S : 36,7 °c
P : 24 x/i
6. Tidak terjadi infeksi
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL PATOLOGI
KALA I PADA NY ” N ” DENGAN GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 09 JUNI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke empat dan pernah
keguguran satu kali.
2. HPHT tanggal 25 – 09 - 2013
3. Sakit perut rembus belakang disertai pelepasan lender dan darah
dari jalan lahir sejak tanggal 08 Juni 2014, Jam 18:15 WITA.
4. Air ketuban pecah sejak tanggal 08 Juni 2014 jam 16.00 WITA.
5. His hilang timbul.

DATA OBJEKTIF ( O )
1. HTP tanggal 2 JuLi 2014
2. Ekpresi wajah ibu meringis bila timbul his keadaan emosi stabil dari
tingkat kesadaran composmentis
3. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5°C
P : 23 x/i
4. Pemeriksaan Abdomen
Leopold I : TFU 3 jrbpst (33cm)
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bergerak dalam panggul (BDP)
5. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) tanggal 03 Juni 2014, Jam
10.35 Wita
a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
 b. Portio : tipis dan lunak
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : jernih ( J )
e. Presnetase : Kepala (UUK) sistra anterior
f. Penurunan : Hodge III (3/5)
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir dan darah

ANALISA ( A )
DIAGNOSA : GIPOAO, Gestasi 37 Minggu 2 Hari, Situs Memanjang,
Punggung Kiri, BDP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan
Ibu Dan Janin Baik, Inpartu Kala I Fase Aktif, Dengan
Ketuban Pecah Dini.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahukan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil : Ibu telah mengosongkan kandung kemihnya.
2. Menjelaskan pada ibu pengaruh persalinan dan rasa nyeri yang
dirasakan
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan
3. Mengkaji tingkat nyeri dan upaya tindakan mengurangi respon nyeri
Hasil : Mengkaji tingkat nyeri pada ibu sudah dilakukan
4. Mengajarakan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan napas
terutama pada saat kontraksi dengan menarik nafas melalui hidung
kemudian menghembuskan secara perlahan-lahan melalui mulut
Hasil : Ibu mengerti dan ingin melakukannya.
5. Menyampaikan pada ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Menyampaikan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Hasil : Keadaan ibu dan janin baik
7. Memberi ibu makan dan minum saat his berkurang
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil : His dan DJJ dalam batas normal
10.45, 3x10 menit, durasi 30-35 detik: DJJ 144 x/i
9. Mengobservasi TTV setiap 4 jam
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5°C
P : 23 x/i
10. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik
Hasil : Ibu mengerti
11. Memberi Support dan motivasi pada ibu
Hasil : Ibu tampak semangat dan optimis
12. Tekhnik P1 (Pencegahan Infeksi) sesuai standar APN
Hasil : Aseptik dan alat sesuai standar APN telah dilakukan
13. Pendokumentasikan hasil pemeriksaan kala I pada partograf
Hasil : Telah dilakukan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL PATOLOGI
KALA II PADA NY ” N ” DENGAN GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 09 JUNI 2014

DATA SUBJKETIF (S)

1. Ibu ingin BAB, ada tekanan pada anus.
2. Ada dorongan untuk meneran.
3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang.

DATA OBJEKTIF (O)

1. His adekuat 5x10 menit durasi 40-45 menit
2. Vulva dan anus membuka
3. Perenium menonjol
4. DJJ terdengar jelas, kaut dan teratur pada kuadran kiri bawah perut
ibu dengan frekuensi 144 x/i
5. VT tanggal 09 Juni 2014, Jam 00:55 WITA;
a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : tipis dan lunak
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : kering
e. Presnetase : Kepala (UUK) sistra posterior
f. Penurunan : Hodge IV (0/5)
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir dan darah

ANALISA (A)
Perlangsungan kala II normal
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melihatn tanda-tanda gejala kala II
Hasil: Ibu merasa dorongan kuat dan meneran , ibu merasakan
tekanan yang semakin meningkta pada rectum dan vagina,
perenium menonjol vulva dan spingter ani membuka.
2. Menyiapkan alat
Hasil : Menggelar kain dibawah perut ibu, menyiapkan 10 menit alat
suntuk steril pakai didalam partu set
3. Memakai celemek
Hasil : Celemeksudha dipakai
4. Memastikan tangan atau lengan tidka menggunakan perhiasan dan
mencuci tangan dibawah air mengalir dan keringkan menggunakan
handuk yang bersih.
Hasil : Perhiasan sudah dilepaskan dan sudah mencuci tangan
dibawah air mengalir dan keringkan menggunakan handuk yang
bersih.
5. Memakai sarung tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil : Sudah memakai sarung tangan steril
6. Masukkan oxytocin kedalam tabung suntik dengan menggunakan
tangan yang memakai sarung tangan
Hasil : oxytocin sudah masuk didalam tabung spoid
7. Membersihkan vulva dan perenium
Hasil : Vulva dan perenium sudah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT)
Hasil :
a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tebal dan lunak
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : kering
e. Presnetase : Kepala (UUK) sistra posterior
f. Penurunan : Hodge IV (0/5)
 g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir dan darah
9. Melepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan clorin 0,5%
lalu lepaskan dan rendam
Hasil : Sarung tangan sudah dilepaskan dan sudah direndam
dalam larutan clorin 0.5%
10. Mendengarkan DJJ setelah kontraksi
Hasil : DJJ terdnegar jelas, kuat dan teratur pada kuadran bawah
perut ibu dengan frekuensi 138 x/I menit
11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik
Hasil : Ibu mengerti dan mengatahui apa yang telah disampaikan
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi yang nyaman
untuk meneran
Hasil : Ibu diposisikan setengah duduk
13. Melakukan pimpinan meneran sata ibu merasa mempunyai
dorongan untuk meneran
Hasil : Ibu mengerti dan dapat meneran dnegan baik
14. Beritahu ibu untuk berjalan, jongkok, atau mengambil posisi yang
nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam
selang waktu 60 menit
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
15. Letakkan handuk bersihkan (untuk mengeringkan bayi) dibawah
perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-
6 cm
16. Memegang kain bersih dan melipat kain ¼ bagian dibawah bokong
ibu
Hasil : Bokong ibu sudah dialasi dengan kain
17. Buka partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan
bahan
Hasil : Partus set lengkap
18. Memasang serung tangan DTT/steril pada kedua tangan
Hasil : Kedua tangan sudah memakai seaung tangan
19. Memimpin persalinan, menyokong perenium dan menahan puncak
kepala
Hasil : Perenium disokong
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar dengan
mengikuti arah punggung saat memasuki PAP
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang
Hasil : Bahu depan dan bahu belakang sudah lahir
23. Melahirkan kepala bayi, badan bayi dan menyanggah kepala dan
leher
Hasil : Kepala dan leher disanggah
24. Melahirkan badan bayi dan menulusuri punggung, bokong dan
tungkai
Hasil : Bayi sudah lahir secara keseluruhan
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menilai bayi
Hasil : Bayi tampak merah dan menangis sangat kuat
26. Mengeringkan dan membungkus bayi
Hasil : Bayi sudah dikeringkan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL PATOLOGI
KALA III PADA NY ” N ” DENGAN GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 03 JUNI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

a. Merasa nyeri pada perut bagian bawah dan ibu merasa senang
dengan kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF (O)

a. Bayi lahir spontan tanggal 09 Juni 2014, Jam: 01.05 Wita.
b. jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2900 gram.
c. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.
d. Kontraksi uterus ibu baik, teraba bundar dank eras, TFU setinggi
pusat, perdarahan ±50 cc dan plasenta belum lepas.

ANALISA (A)
- PIII AI

PENATALAKSANAAN (P)
27. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
Hasil : Bayi lahir, Jam : 14:55 Wita ,TFU : 2 jrbpst
28. Memberitahu pada ibu bahwa dia akan disuntik oxytocin agar
kontraksi uterus baik
Hasil : Ibu mengetahui bahwa dia akan disuntik
29. Menyuntikkan oxytocin 10 unit secara intramuskuler (IM)
Hasil :
30. Menjepit tali pusat dengan 2 buah klem, klem pertama berjarak ± 3
cm dari umbilicus bayi
Hasil : Tali pusat sudah di klem
31. Memotong tali pusat dan menjepit tali pusat
32. Menelungkupkan bayi diatas perut ibu
33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10cm dari vulva
Hasil : Klem sudah dipindahkan
34. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis menahan bagian uterus
sementara tangan kanan menangkap tali pusat
35. Saat uterus berkontraksi tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
dan tangan kiri menekan uterus dengan hait-hati kearah Dorso
cranial sehingga tali pusat semakin menjelujur dan corpus uteri
bergerak keatas yang menandakan placenta lahir.
Hasil : Tangan kiri dalam posisi dorso cranial dan tangan kanan
melakukan peregangan tali pusat terkendali
36. Meminta ibu untuk meneran sedikit jika tali pusat kebawah dan
keatas sesuai kurva janin lahir hingga placenta nampak diintroitus
vagina.
37. Setelah placenta di introitus vagina, maka jemput placenta
kemudian putar searah jarum jam.
38. Melakukan masase uterus dengan menggunakan bagian palmar 4
jari tangan hingga uterus berkontraksi dengan baik
Hasil : Uterus teraba bulat keras yang menandakan uterus
berkontraksi dengan baik
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL PATOLOGI
KALA IV PADA NY ” N ” DENGAN GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 09 JUNI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

a. Ibu mengatakan lelah pada saat setelah persalinan.

DATA OBJEKTIF (O)

a. Placenta lahir lengkap dan selaput lender lehir lengkap tangfal 03
Juni 2014, Jam : 15:00 Wita
b. Perdarahan ±50 cc, kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras,
TFU 1 jrbpst
c. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 24 x/i
S : 36,7°C

ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV

PENATALAKSANAAN (P)
39. Memeriksa kelengkapan placenta dan selaput ketuban, kotiledon,
kemudian memasukkan kedalam kantong plastic
Hasil : Placenta lahir lengkap
40. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Tidak ada robekan
41. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan adanya pervaginam
Hasil : Uterus berkontraksi dnegan baik teraba bundar dan keras
42. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan clorin 0,5% bersihkan boda darah dan cairan tubuh
Hasil : Tangan sudah dicelupkan dalam larutan clorin 0,5%
43. Memeriksa kembali uterus berkontraksi dengan baik serta kandung
kemih kosong
Hasil : Tangan sudah dicelupkan dalam larutan clorin 0,5%
44. Memeriksa kembali uterus berkontraksi dengan baik serta kandung
kemih kosong
Hasil : Uterus teraba bulat, keras dan ibu sudah BAK
45. Mengajarkan ibu dan keluarga masase fundus dan menilai
kontraksi
Hasil : Perdarahan ±50 cc
46. Memeriksa nadi untuk memastikan keadaan umum baik
Hasil : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, nadi : 80
x/i
47. Memeriksa kembali kondisi bayi
Hasil : Keadaan bayi baik tanpa indikasi
48. Merendam kembali peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Semua alat sudah direndam dalam larutan klorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
yang sesuai.
Hasil : Semua bahan-bahan yang terkontaminasi sudah dibuang
ketempat sampah yang sesuai.
50. Membersihkan ibu dan sisa air ketuban, lender, darah
menggunakan air DTT
51. Memastikan ibu merasa nyama dan memberikan ibu makanan dan
minum
52. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan clorin 0,5%
53. Mencelupkan sarung tangan dan melepaskan dan rendam dalam
larutan clorin 0,5% dalam keadaan terbalik
54. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
 Hasi : tangan sudah bersih
55. Memakai sarung tangan bersih untuk melakukan pemeriksaan fisik
bayi
56. Melakukan IMD dan biarkan bayi ±1 jam kemudian melakukan
penimbangan berat badan, mengukur tinggi badan dan
memberikan salep mata dan menyuntikkan vitamin K
Hasil : BB : 2900 gram, PB: 49 cm, dan salep mata sudah
dioleskan serta vitamin K sudah disuntikkan
57. Memberikan imunisasi hepatitis B setelah vitamin K dan
meletakkan bayi dalam jangkuan ibunya
58. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam
dalam larutan clorin 0,5%
59. Mencucui kedua tangan dengan sabun dan dibawah air mengalir
dan keringkan
Hasil : Keduan tangan sudah di cuci dan sudah keirng
60. Melengkapi partograf