S CLINICA VETERINARIA

BIENESTAR ANIMAL

N
AUTORIZACIÓN EUTANASIA

Yo…………………………………………………………………..………con
DNI ……………………………declaro ser el propietario de la mascota
de nombre……………………………….. de raza ……………………..,
especie ………………..….., sexo…………….., de
edad………………….. , con fecha de nacimiento ….…./……./ ……..
Vengo a solicitar la EUTANASIA, por mi propia voluntad, por la
siguiente razón:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Y AUTORIZO al Dr(a)…………………………………..……………………,
Médico Veterinario de Clínica Veterinaria BIENESTAR ANIMAL, para
que le aplique la eutanasia y por tanto las consecuencias legales que
pudiera implicar la autorización dada, deslindando cualquier
responsabilidad en la decisión por mi tomada al Médico Veterinario,
el cual me ha explicado de forma clara, la forma en que se realiza este
procedimiento.

Arequipa,……… de …………………….. del ……….

----------------------------------------------
PROPIETARIO

DNI N° ……………………………

bienestaranimalaqp@gma @BienestarAnimalClinica 665454 - 250384 Urb. La Castellana D-5

il.com Veterinaria 993296888 Tda 10. Cerro Colorado
 SN CLINICA VETERINARIA
BIENESTAR ANIMAL
PROFESIÓN O SECTOR | VÍNCULO A OTRAS PROPIEDADES EN LÍNEA:
CARTERA, SITIO WEB O BLOG

BIENESTARANIMALAQP@ @BIENESTARANIMALCLIN 665454 - 250384 URB. LA CASTELLANA D-5

GMAIL.COM ICAVETERINARIA 993296888 TDA 10. CERRO
COLORADO
2