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Protocolo de

Indicação e
Desmame de
Terapia Nutricional
Enteral
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
DE TERAPIA NUTRICIONAL

001 / 2017 – Versão 1.0

HDT-UFT
Superintendente
José Pereira Guimarães Neto

Gerência de Atenção à Saúde


Hilário Fábio Araújo Nunes – Gerente

Divisão de Gestão do Cuidado


Zilene do Socorro Santa Brígida da Silva (Chefia)

Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico


Marlucia Vasconcelos de Castro (Chefia)

Unidade Multiprofissional
Satila Evely Figueiredo de Souza (Chefia)

Unidade de Nutrição Clínica


Genice Oliveira de Souza (Chefia)

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

Equipe de Elaboração do Protocolo:

 Déborah Patrícia Leal Oliveira – Nutricionista – Coordenadora Técnica


Administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
 Alinne Aurélio Carneiro – Nutricionista - Membro efetivo da Equipe
Multiprofissional da Terapia Nutricional
 Emmilyn Corrêa de Andrade – Fonoaudióloga – Membro efetivo da
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Protocolo de Indicação e
Desmame de Terapia
Nutricional Enteral

Normatização da Indicação e Desmame de Terapia


Nutricional Enteral no âmbito do Hospital de Doenças
Tropicais da Universidade Federal do Tocantins

Versão 1.0
LISTA DE SIGLAS

HDT – Hospital de Doenças Tropicais


TNE - Terapia Nutricional Enteral
TNO – Terapia Nutricional Oral
UFT – Universidade Federal do Tocantins
SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO .................................................................................................................5

2. OPERACIONALIZAÇÃO ................................................................................................... 5
2.1. Público alvo......................................................................................................................... 5
2.2. Objetivo geral ...................................................................................................................... 6
2.2.1 Objetivos específicos............................................................................................................6
2.3 Abrangência ........................................................................................................................ 6

3 INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL................................................. 6


3.1. Competência.......................................................................................................................... 6
3.2. Descrição do procedimento................................................................................................. 6

4. INDICAÇÃO E PRESCRIÇÃO DA VIA DE ACESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL


ENTERAL..................................................................................................................................... 9
4.1 Competência ........................................................................................................................ 9
4.2 Descrição do procedimento................................................................................................. 9

5. TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL PARA ALIMENTAÇÃO


ORAL –DESMAME TNE...................................................................................................... 11
5.1 Competência ...................................................................................................................... 11
5.2 Descrição do procedimento............................................................................................... 11

REFERÊNCIAS....................................................................................................................... 13

APÊNDICES............................................................................................................................ 14
1. APRESENTAÇÃO

A terapia nutricional enteral (TNE) é indicada para pacientes que não conseguem
suprir suas demandas energéticas e proteicas diárias apenas pela alimentação via oral
(WAITZBERG; DIAS; ISOSAKI, 2015). A TNE tem alta relevância na evolução clínica do
paciente hospitalizado, que apresentem incapacidade de satisfazer suas necessidades
nutricionais pela via oral por dias ou meses, fazendo com que haja indicação para a TNE.
Ressalta-se que a administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a via oral,
se essa não implicar em riscos aos pacientes (PIOVACARI; TOLEDO; FIGUEIREDO,
2017).

O Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT),


por meio da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, propõe a elaboração do
protocolo de indicação de terapia nutricional enteral que será posteriormente divulgado na
área médica e assistencial. Com a utilização deste protocolo, espera-se a normatização das
condutas de indicação de TNE afim de prevenir os casos de desnutrição hospitalar, bem
como, a melhora e/ou manutenção do estado nutricional do paciente.

Durante as reuniões da equipe de elaboração deste protocolo foi discutida a


problemática das indicações de TNE e de possíveis soluções para se obter resultados
eficazes quanto a melhora e/ou manutenção do estado nutricional do paciente.

A execução deste protocolo deverá ser conduzida pela Equipe Multiprofissional de


Terapia Nutricional, vinculado ao Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico com
participação de profissionais ligados a Divisão de Enfermagem, Divisão Médica, Gestão do
Cuidado, ficando sujeito a avaliações periódicas e reformulações necessárias à adequação
aos avanços tecnológico e científico e à política de saúde vigente.

2 OPERACIONALIZAÇÃO

2.1 Público alvo

 Profissionais médicos, nutricionistas, fonoaudiólogos do H D T - U F T .

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2.2 Objetivo geral

 Implantar o protocolo de indicação de terapia nutricional enteral visando promover a


manutenção e/ou melhora do estado nutricional do paciente do Hospital de Doenças
Tropicais da Universidade Federal do Tocantins HDT-UFT.

2.2.1. Objetivos específicos

 Iniciar a terapia nutricional precoce;

 Reduzir tempo de internação do paciente;

 Evitar intervenções nutricionais desnecessárias;

 Normatizar a conduta de indicação de terapia nutricional enteral;

 Reduzir risco ou piora do estado nutricional do paciente;

 Realizar adequadamente a transição da TNE para a alimentação oral.

2.3 Abrangência

Este protocolo deverá ser aplicado na área médica e assistencial. A Equipe Médica é
responsável pela indicação da via de alimentação. Quando necessário, solicitam a avaliação
fonoaudiológica para detectar o grau de disfagia e o risco de aspiração. A Nutrição Clínica é
responsável pela prescrição da dieta e avaliação da aceitação da dieta via oral.

3 INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

3.1 Competência
Equipe médica responsável pelo paciente, nutricionista e fonoaudiólogo.

3.2 Descrição do procedimento


 Equipe médica responsável pelo paciente e nutricionista avaliam a possibilidade de
nutrição via oral. Quando necessário, solicitam a avaliação fonoaudiológica para
detectar o grau de disfagia e o risco de aspiração e sugere via de alimentação no
formulário (Apêndice A e B).

6
 O nutricionista realiza triagem nutricional de acordo com protocolo de Triagem e
Avaliação Nutricional, bem como avalia a aceitação da dieta via oral.
 Em caso de deglutição normal e aceitação parcial da dieta (entre 60% e 80%), é
realizada a indicação de complementação via oral para suprir necessidades nutricionais
 Caso não existam condições de utilização da via oral ou ingestão alimentar oral
insuficiente (menor que 60% das recomendações por 5 dias consecutivos), avaliam as
indicações de TNE, conforme quadros 1 e 2.
 A equipe avalia as principais contraindicações de TNE conforme quadros 3 e 4.
 Se houver indicação de TNE e não houver contraindicação, a equipe médica avalia a
estrutura e a funcionalidade do aparelho digestivo e prescreve a passagem de cateter
nasoenteral, conforme procedimento “Indicação e prescrição da via de acesso da
Terapia Nutricional Enteral”.
Quadro 1. Principais indicações de terapia nutricional enteral em adultos

Anorexia persistente, caquexia (cardíaca, câncer)


Ingestão alimentar < 60% das necessidades nutricionais, intolerância à
suplementação VO, ingestão inadequada por 7-14 dias
Paciente gravemente desnutrido em pré-operatório de cirurgia de médio e
grande porte
Paciente críticos, hipermetabólicos
Grandes queimados, infecção grave, trauma extenso
Obstrução intestinal crônica parcial (gástrica ou entérica) ou mecânica
(boca e esôfago)
Fístula digestiva
Síndrome do intestino curto
Íleo paralítico
Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia
Má absorção, alergia alimentar
Anormalidades metabólicas do intestino (Doença Inflamatória Intestinal
Distúrbios neurológicos/psíquicos, (lesões no SNC, estado delirante,
depressão e anorexia nervosa)
Trauma muscular e de face, cirurgias ortopédicas
Lesão de face e mandíbula
Câncer de boca, hipofaringe – cirurgia de esôfago
Distúrbios de deglutição, aspirações frequentes, impossibilidade ou
contra-indicação de VO 7
Quadro 2. Indicações de terapia nutricional enteral em recém-nascidos, crianças e
adolescentes

Inadequada Ingestão Anorexia nervosa


oral Anorexia relacionada com a condição médica
Anorexia devido ao tratamento/medicação (ex: quimioterapia)
Perda de peso ou desnutrição
Aversão alimentar
Mucosite
Aumento das Fibrose cística
necessidades Bronco displasia pulmonar
nutricionais Falência de crescimento
Cardiopatia congênita
Doença renal
Câncer associado a QT e RT
Infecção
Perdas pelo trato Insuficiência pancreática
gastrointestinal Síndrome do intestino curto
(TGI) Doença colestática hepática
Atresia das vias biliares
Diarreia cronica não especificada
Má absorção
Terapia primária Doenças metabólicas
Intolerância ao Jejum
Dietas não palatáveis
Doença inflamatória intestinal
Disfunção oral Prematuridade
motora Desordens neuromusculares
Desordens neurológicas (ex.: paralisia cerebral)
Anormalidades Malformação congênita
estruturais ou Pseudo-obstrução intestinal
funcionais do TGI Fístula taqueoesofágica
Fístula proximal de alto débito
Obstrução intestinal proximal
Injúrias Queimaduras
Trauma
Cirurgia
Intubação orotraqueal

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Quadro 3. Principais contraindicações de terapia nutricional enteral em adultos
Obstrução do TGI sem indicação cirúrgica
Diarreia e vômitos refratários à terapia medicamentosa
Síndrome do intestino curto grave
Íleo paralítico grave
Fístulas intestinais distais de alto débito
Sangramento intenso do TGI
Síndrome de má absorção grave
Incapacidade de acessar o TGI
Dificuldade em atingir as necessidades por via enteral em 5 a 7 dias em
pacientes desnutridos e 7 a 9 dias em pacientes com risco nutricional,
exceto na impossibilidadede VO
Pancreatite na fase aguda
Doença terminal
Inflamação grave do TGI
Isquemia intestinal
Intervenção nutricional muito agressiva ou não desejada

Quadro 4. Principais contraindicações de terapia nutricional enteral em recém-nascidos,


crianças e adolescentes de acordo com situação gastrointestinal
Obstrução do TGI sem indicação cirúrgica
Diarreia e vômitos refratários à terapia medicamentosa

Enterocolite necrosante
Íleo paralítico grave
Fístulas intestinais distais de alto débito
Sangramento intenso do TGI
Síndrome de má absorção grave
Incapacidade de acessar o TGI

Malformações intestinais

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INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

Triagem Médico Triagem

Nutricionista Avaliação clínica Fonoaudiológica

Indicadores de risco para


Disfagia

Disfágico COM risco de Prescrição médica para Disfágico SEM risco de


aspiração Avaliação aspiração laringotraqueal
laringotraqueal Fonoaudiológica/formulári
o EMTN

 Modificação da consistência.
 Manobras de proteção de vias aéreas

Nutricionista Médico Nutricionista

Prescrição da dieta e Prescrição da via de Aceitação por VO


velocidade de infusão alimentação
Mínimo de 60%

Enfermagem início da
administração e aplicação
da conduta terapêutica

Observar formulário

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4. INDICAÇÃO E PRESCRIÇÃO DA VIA DE ACESSO DA TERAPIA
NUTRICIONAL ENTERAL

4.1 Competência
 Equipe médica responsável pelo paciente

4.2 Descrição do procedimento


 Verificar se o paciente tem indicação de TNE conforme procedimento “Indicação de
Terapia Nutricional”
 Avaliar o tempo estimado que o paciente fará uso de terapia nutricional enteral. Se
inferior a 6 semanas, considera o uso de cateteres nasogástrico ou nasoentérico. Se
superior a 6 semanas, considera uso de ostomias de nutrição.
 Avaliar as condições clínicas do paciente para definir a localização da extremidade
distal do cateter (gástrico ou entérico). Para a tomada de decisão, considerar as
vantagens e desvantagens conforme tabela 1.
 Associar o tempo estimado e as condições clínicas do paciente às principais indicações
para uso de cateteres ou ostomias, conforme descrito nas tabelas 2 e 3, para estabelecer
a melhor via de acesso para administração da nutrição enteral.

Tabela 1. Vantagens e desvantagens da posição da extremidade distal da via de acesso


da nutrição enteral.
Localização gástrica Localização jejunal

Maior tolerância a fórmulas variadas; Menor risco de aspiração;


Boa aceitação de fórmulas Maior dificuldade de saída
hiperosmóticas; acidental da sonda;
Vantagens Progressão mais rápida do aporte; Permite nutrição enteral
Introdução de grande volume em curto quando a gástrica não é
tempo; conveniente ou oportuna.
Fácil posicionamento da sonda.

Alto risco de aspiração em pacientes Desalojamento acidental


Desvantagens com dificuldades neuromotoras de que pode causar refluxo
deglutição; gástrico;

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A ocorrência de tosse, náuseas, Requer dietas hipo-
vômitos favorece a saída acidental do osmolares.
cateter de nutrição enteral.

.Tabela 2. Principais indicações de cateter enteral em terapia nutricional enteral em adultos


e crianças

Neurológica/Psiquiátrica Gastrointestinal
Acidentes cerebrovasculares Pancreatite
Neoplasias Doenças inflamatórias do intestino
Sistema nervoso central Síndrome do intestino curto
Traumatismo crânio encefálico ou Má absorção
raquimedular Preparo intestinal pré-operatório
Inflamação Fístulas digestivas
Doenças desmielinizantes
Depressão grave
Anorexia nervosa
Orofaríngea/Esofágica Outros
Neoplasias Queimaduras
Inflamação Quimioterapia
Trauma Radioterapia
Prematuridade

Tabela 3. Principais indicações para a realização de enterostomia em terapia


nutricional
Primária
Neoplasias de orofaringe
Neoplasia/Estreitamento esofagiano
Neoplasia gástrica
Neoplasia/estreitamento duodenal
Neoplasia pancreática
Outras como: desordens do SNC, doença do colágeno vascular, miastenia grave
Criança com doença crônica e grave déficit de ganho de peso e crescimento

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Adjuvante
Esofagectomia
Gastrectomia
Pancreatectomia
Ressecção maciça de intestino delgado

5. INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

5.1 Competência

Equipe médica, enfermeiro e nutricionista responsáveis pelo paciente

5.2 Descrição do procedimento

 A Equipe médica prescreve a via de alimentação do paciente e a localização distal


do cateter por meio da prescrição médica em prontuário

 O nutricionista estima as necessidades nutricionais do paciente e estabelece as


metas calóricas e proteicas diárias.

 O nutricionista define o tipo de dieta a ser utilizada e o volume de infusão inicial


a ser atingido e disponibiliza a prescrição da dieta para o Serviço de Nutrição e
Dietética (SND)

 O enfermeiro confirma a prescrição médica e realiza a passagem da sonda


conforme o procedimento estabelecido.

 O enfermeiro solicita ao SND o envio de dieta enteral ao paciente.

 O enfermeiro instala a dieta e inicia o processo de infusão da mesma

6 TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL (TNE) PARA ALIMENTAÇÃO


ORAL – DESMAME DA TNE

6.1 Competência

Equipe médica responsável pelo paciente, fonoaudiólogo e nutricionista

6.2 Descrição do procedimento

 As fases de reintrodução da alimentação são gradativas na consistência e na


quantidade de alimentos oferecidos.

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 O desmame deve ser realizado em consenso com a equipe, avaliando a função
gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais adequadas ao paciente.

 Inicia-se o desmame na presença de deglutição efetiva e segura, e quando o


paciente atingir entre 60 a 75 % de suas necessidades nutricionais.

 O desmame é contraindicado para pacientes com disfagia orofaríngea


moderada e grave e pacientes com risco de penetração e ou aspiração laringotraqueal.

 O fonoaudiólogo avalia a fisiologia das fases da deglutição em adultos,


adolescentes e crianças e sucção e deglutição em recém-nascidos para determinar a
possibilidade e riscos da utilização da via oral para alimentação e prescreve a
consistência da dieta a ser introduzida por via oral no formulário (Apêndice A e B ).

 Nutricionista avalia a aceitação alimentar por via oral e as necessidades


nutricionais do paciente e considera a recomendação da prescrição de TNO com o uso de
complementos alimentares.

 Fonoaudiólogo avalia a ausência de penetração e ou aspiração laringotraqueal.

 Equipe médica responsável pelo paciente solicita a suspensão da TNE,


mediante avaliação do fonoaudiólogo e avaliação do nutricionista, quando a ingestão por
via oral do paciente for igual ou superior a 60 % das necessidades energéticas e proteicas
por 3 dias consecutivos, ou por motivo extraordinário (como alta precoce ou saída
inadvertida de cateter de nutrição enteral).

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TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL (TNE) PARA ALIMENTAÇÃO ORAL

Uso de TNE

Reabilitação
Antibioticoterapi Gerenciamento/Fono
a audiológico

Reavaliação
Sem risco de Com risco de
Fonoaudiológica e
aspiração aspiração
aplicação do
laringotraqueal laringotraqueal
formulário EMTN

Indicação a
TNE + Início da dieta gastrostomia
via oral

Aceitação > 50 % das


necessidades

Aceitação via oral >


60% por 3 dias

Médico
Reduzir TNE para 75% Suspender TNE
Determina
das necessidades
suspenção da TNE
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REFERÊNCIAS

PIOCOVARI, S. M. F.; TOLEDO, D. O.; FIGUEIREDO, E. J. A. Equipe multiprofissional


de terapia nutricional.1 ed. São Paulo: Atheneu, 2017, 479p.

RIOS, I. J. A. Conhecimentos essenciais para atender bem em fonoaudiologia hospitalar.


1 ed. São José dos Campos: Pulso, 2003. 135p.

WAITZBERG, D. L.; DIAS, M. C. G.; ISOSAKI, M. Manual de boas práticas em terapia


nutricional enteral e parenteral. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2015, 432p.

16
APÊNDICE

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Apêndice A - Formulário de indicação e desmame de terapia nutricional enteral no adulto e idoso

HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS


UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE – GAS
DIVISÃO DE GESTÃO DO CUIDADO – DGC
UNIDADE MULTIPROFISSIONAL – UM

FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO E DESMAME DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL –


ADULTOS E IDOSOS

Nome:_______________________________________Idade:______Leito:_______Data:___/____/____________
Diagnóstico:_____________________________Comprometimento Neurológico:_______________________
Dados para a possibilidade de realizar a avaliação: FC:______ FR:____SapO2:_____
Nível de consciência ( Escala Glasgow ): ( ) > 8 Favorável ( ) < 8 Desfavorável/Rebaixamento
Implicações:__________________________________________________________________________________
( ) Apto para a avaliação ( ) Inapto para a avaliação e indicação a via alternativa
( ) Inapto/Reavaliar
_____________________________________
Fonoaudiólogo (a)
Parecer Fonoaudiológico da avaliação hospitalar da deglutição no Adulto

Deglutição: ( )Normal ( )Odinofagia ( )Disfagia :__________________________________________


Seguido por : ( )penetração:_______________________ ( )aspiração:____________________________
Via de Alimentação: ( )Via Oral Exclusiva ( ) Dieta mista ( )Via alternativa exclusiva
( )Gastrostomia
FOIS:_______ Consistência da dieta:_____________________________Líquidos:_______________________
Cabeceira elevada: ( ) 90° ( ) 60° ( ) 45°
Manobras ao deglutir: ( ) Sim_____________________________________ ( ) Não:
Oferta: ( )Colher ( )Copo ( )Canudo ( )Seringa ( )Indiferente
Dependência/ Assistida: ( ) Pela Fono ( ) Pela Enfermagem ( )Pelo cuidador ( )Independente
Respiração: ( ) espontânea ( ) O2 TQT/Cuff: ( ) insuflado ( ) desinsuflado
Orientações para administração dos medicamentos : ( ) VO:________________ ( ) Via alternativa
Exames complementares:______________________________________________________________________
_ ____________________________________
Fonoaudiólogo (a)
Conduta Médico Responsável
Via de Alimentação: ( ) Dieta Zero ( )Via Oral Exclusiva ( ) Dieta mista ( )Via alternativa
exclusiva ( )Gastrostomia
Observações:_____________________________________________________________________________

__________________________________
Carimbo/Assinatura

Elaboração: Fonoaudióloga Emmilyn Corrêa de Andrade


Colaboradores: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Revisão: Satila Evely e Zilene Brígida Validado em:30/11/2017
Apêndice B – Formulário de indicação e desmame de terapia nutricional enteral em recém nascidos
e crianças de até 6 meses.

HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS


UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE – GAS
DIVISÃO DE GESTÃO DO CUIDADO – DGC
UNIDADE MULTIPROFISSIONAL – UM
FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO E DESMAME DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
RECÉM NASCIDOS E CRIANÇAS DE ATÉ 6 MESES

Nome:_______________________________________Leito:_______Data:___/____/___
Classificação segundo IG:___________ Classificação segundo PN:____________
Diagnóstico:_____________________________Comprometimento Neurológico:________________________
Dados para a possibilidade de realizar a avaliação: FC:______FR:____ SapO2:_____
Nível de consciência e atenção: ( ) atento ( )sonolento ( ) responsivo ( )apático
( )cooperativo ( ) não-cooperativo ( ) consciente ( ) inconsciente ( ) coma vigil
( ) Apto para a avaliação ( ) Inapto para a avaliação e indicação a via alternativa
( ) Inapto/Reavaliar
______________________________________
Fonoaudiólogo (a)
Parecer Fonoaudiológico da avaliação hospitalar da deglutição em bebês
Sucção: ( ) eficiente ( ) sucção pouco eficiente ( ) ausente
Deglutição: ( )Normal ( )Disfagia:___________________________________________________________
Etiologia: ( )Neurogênica ( ) Mecânica ( ) Induzida por drogas/Iatrogênica
Coordenação de grupos sucções/respiração/deglutição: sim ( ) não ( ):______________________
Via de Alimentação: ( ) Seio materno ( )Seio materno + copo ( )Seio materno + mamadeira
( )via alternativa/ estimulação sensório-motor-oral ( ) Gastrostomia
Respiração: ( ) espontânea ( ) O2 TQT/Cuff: ( ) insuflado ( ) desinsuflado
Dependência Assistida/supervisionada: ( )Pela Fono ( ) Pela Enfermagem ( )Pelo cuidador
Técnica de Sucção não-nutritiva: _______________________________________________________________
Técnica de sucção nutritiva: ____________________________________________________________________
_____________________________________
Fonoaudiólogo (a)
Conduta Médico Responsável
Via de Alimentação: ( ) Dieta zero ( ) Seio materno ( )Seio materno + copo ( )Seio materno +
mamadeira ( )via alternativa/ estimulação sensório-motor-oral ( ) Gastrostomia
Observações:____________________________________________________________________________

____________________________________
Carimbo/Assinatura

Elaboração: Fonoaudióloga Emmilyn Corrêa de Andrade


Colaboradores: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Revisão: Satila Evely e Zilene Brígida Validado em:30/11/2017
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH
Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins- HDT-UFT
Rua José de Brito, 1015, Setor Anhanguera, Araguaína – TO, CEP 77.813-530
Telefone: (63) 3411 6000 / 6033