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Investigación de Incidentes

Módulo: 1
Bloque: 5
Unidad: 3

1. OBJETIVOS

Identificar los requisitos de OHSAS 18001 en relación a la investigación de


incidentes.

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo bajo OHSAS 18001:2007. Rev. 2. Abril 2012
Diferenciar los conceptos de incidente y accidente.
Asimilar la importancia para la mejora continua del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo de una adecuada investigación de incidentes
y sus causas.
Conocer la metodología y las fases a aplicar para realizar una adecuada
investigación de incidentes.

La investigación de incidentes es una


herramienta importante para prevenir la
repetición de los mismos y para identificar las
oportunidades de mejora. También puede
utilizarse para aumentar la toma de conciencia
global de la SST en el lugar de trabajo.

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2. DESARR OLLO.

DEFINICIONES.

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Incidente
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podría haber ocurrido
un daño, o deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad.

Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño, deterioro de la salud o a una


fatalidad. (El término “accidente” ahora está incluido en el término “incidente”)

Se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un daño, deterioro


de la salud o una fatalidad como cuasi accidente.

Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES.

El estándar establece que la organización debe desarrollar, implementar y mantener


unos procedimientos para:
Un Incidente es un
Determinar las deficiencias de SST subyacentes y otros suceso en el cual ocurre
factores que podrían causar o contribuir a la aparición o podría haber ocurrido,
de incidentes. un daño, o deterioro de
Identificar la necesidad de una acción correctiva. la salud, o una fatalidad.
Identificar oportunidades para una acción preventiva.
Un accidente es un
Identificar oportunidades para una mejora preventiva. incidente que ha dado
Comunicar los resultados de tales investigaciones. lugar a un daño.

Permite:

Ser proactivo: Analizar los datos obtenidos y poner


medidas antes de que ocurran sucesos desagradables.
Aprender de nuestros errores, de forma que nuestras
experiencias sean útiles a modo de información,
formación y prevención.
A través de los índices de siniestralidad, evaluar la
bondad y evolución de las medidas preventivas
propuestas
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Deberían investigarse todos los incidentes e intentar prevenir el oscurantismo sobre los
incidentes realmente acaecidos

Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho consumado. Un


incidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo, que no detectado

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previamente, conocemos a través de sus potenciales consecuencias. El registro de estos
casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre dónde, cuándo y cuántos
incidentes se producen, pero no informan sobre el porqué ocurren.

Conocer el porqué ocurren los incidentes es el dato de mayor interés para todo técnico
prevencionista, pues sólo conociendo las causas del incidente se pondrán aplicar las
medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repetición.

La investigación de incidentes acaecidos es la técnica dirigida a conocer el porqué


ocurren los incidentes. Para que la investigación de incidentes sea fructífera, es necesario
tener presentes una serie de normas y una metodología, cuyas líneas generales se
relacionan a continuación.

La investigación de incidentes se define como: “la técnica utilizada para el análisis en


profundidad de un incidente laboral acaecido a fin de conocer el desarrollo que los
acontecimientos y determinar el porqué han sucedido”.

Los objetivos de la investigación de incidentes son:

Conocer los hechos sucedidos de forma precisa


Deducción de las causas de lo producido
Eliminar las causas para evitar futuros accidentes

a) Metodología:
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En toda investigación se busca conocer las circunstancias y situaciones de riesgo que


dieron lugar a su materialización en incidente de forma concreta y real.

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Con el fin de que la investigación del incidente se realice de forma operativa y eficaz,
precisamos descomponer el proceso de investigación en etapas, estudiando cada una de
ellas de forma independiente y analizando la metodología de su ejecución.

Se establecen cinco fases:

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Toma de datos: consiste en reconstruir las causas que dieron lugar al
incidente, para tal fin, necesitamos recopilar toda la información posible
sobre el tipo de incidente, el tiempo, lugar, condiciones del agente material,
métodos de trabajo y otros datos de interés que nos ayuden a entender los
motivos del incidente.

Integración de datos: una vez recogida toda la información posible sobre el


incidente, se ha de realizar una valoración global de la misma, en esta fase
nos interesa conocer “qué sucedió”.

Determinación de causas: con las ideas claras sobre lo sucedido nos


preocupamos ahora de conocer las causas que desembocaron en el
incidente, es decir, nos preguntaremos ahora ¿por qué sucedió? Para la
determinación de estas causas siempre consideraremos hechos o
circunstancias realmente existentes y nunca suposiciones.

Selección de causas: de la etapa anterior normalmente, surge un número


elevado de causas, por tal motivo, es importante seleccionar las causas que
realmente tienen una participación decisiva en el incidente y diferenciarlas de
otras que si bien han incidido en el mayor o menor grado en el incidente, su
participación no ha sido decisiva.

Ordenación de causas: con las causas principales determinadas resulta


fundamental crear un orden de las mismas, así podemos establecer un orden
cronológico de lo sucedido y materializarlo en medidas preventivas que
eviten la consecución de nuevos incidentes.

b) Tipos de investigación:

Investigación en línea

Se realiza por la propia línea de trabajo con el fin de adoptar medidas correctoras del
riesgo e informar a la Organización. Este tipo de investigación es la metodología normal
de actuación en las empresas de pequeño y mediano tamaño, en la que se involucra a
tanto a mandos intermedios como a responsables de área.
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Investigación especializada

Es la realizada por especialistas en materia de prevención de la Organización, con la


finalidad de llegar a conclusiones en los casos en los que la investigación en línea no
conlleve a resultados suficientemente claros.

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Árbol de causas

El desarrollo de un árbol causal permite determinar las causas originales del


incidente. Este proceso secuencial de análisis va cumplimentándose a medida
que vamos identificando secuencialmente las diferentes causas desencadenantes. En
general, nos permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen estar
en el origen de los problemas. Este tipo de fallos organizativos deben ser
identificados especialmente por los responsables de los procesos productivos, ya que
ellos son precisamente quienes tienen la posibilidad de actuar
sobre los mismos.
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3. RESUMEN

El estándar OHSAS 18001:2007 establece que la organización debe desarrollar,


implementar y mantener unos procedimientos para:

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Un Incidente es un
Determinar las deficiencias de SST subyacentes y otros suceso en el cual ocurre
factores que podrían causar o contribuir a la aparición o podría haber ocurrido,
de incidentes. un daño, o deterioro de
Identificar la necesidad de una acción correctiva. la salud, o una fatalidad.
Identificar oportunidades para una acción preventiva.
Un accidente es un
Identificar oportunidades para una mejora preventiva. incidente que ha dado
Comunicar los resultados de tales investigaciones. lugar a un daño.

La investigación de incidentes se define como: “la técnica


utilizada para el análisis en profundidad de un incidente laboral acaecido a fin de
conocer el desarrollo que los acontecimientos y determinar el porqué han sucedido”.

Los objetivos de la investigación de incidentes son:

Conocer los hechos sucedidos de forma precisa


Deducción de las causas de lo producido
Eliminar las causas para evitar futuros accidentes

Se establecen cinco fases en la investigación de incidentes:

Toma de datos.
Integración de datos.
Determinación de causas.
Selección de causas.
Ordenación de causas.