Tepal, 2 Januari 2017

Kepada

Nomor : 422/54/SD 01 / 2017 Yth. Bapak Bupati Sumbawa

Perihal : Permohonna Ujian Penyesuan Ijazah c.q Kepala Badan Kepegwaiian Pendidikan
Kenaikan Pangkat Penyesuanian Ijazah dan Pelatian Kabupaten Sumbawa
di –
Sumbawa Besar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK

NIP : 19790111200801 1 008

Pangkat/Gol/Ruang : Pengatur Muda TK I golongan ruang II/d

Pendidikan Terakhir : S1 PGSD

Unit Kerja : SDN Tepal Desa Tepal Kec. Batulanteh Kab. Sumbawa

Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak,Kiranya saya dapat diberikan izin

untuk mengikuti ujian penyesuaian Ijzah .Sebagai bahan pertimbangan,saya lampirkan:

1. Surat permohonan penyesuaian kenaikan pangkat penyesuaian Ijzah

2. Rekomendasi keikutsertaan PNS sebagai peserta UPKPI
3. Potocopi SK CPNS legalisir
4. Potocopi SK PNS legalisir
5. Potokopi SK Pengangkatan Terakhir yang dilegalisir
6. Potocopi SKP dua tahun terakhir ( 2015-2016 ) legalisir
7. Potocopi Ijzah SMA legalisir
8. Potocopi Ijazah S1 legalisir
9. Potocopi Transkrip Nilai
10. Surat Izin Belajar
11. Daftar Rincin Tugas
12. Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar warna
13. Surat Keterangan Asli Kepala SKPD (Terlampir )Yang memuat tentang
a. Tidak sedang menjalani hukuman
b. Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara
c. Tidak sedang dalam diberhentikan sementara
d. Tidak sedang menjalani penjara.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan atas kebijaksanaan Bapak saya haturkan terimah kasih.

Mengetahui:
Kepala SDN Tepal Hormat Saya

JABARMAN,S.PdSD T A U F I K, S.Pd
NIP:19680415199303 1 008 NIP:19790111200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT DIKBUD KEC.BATULANTEH
SEKOLAH DASAR NEGERI TEPAL

REKOMENDASI
NOMOR:422/54/SD 01/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : JABARMAN,S.Pd
b. Jabatan : Kepala SDN Tepal Kecamatan Batulanteh

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : Taufik
b. NIP : 19790111200801 1 008
c. Pangakat/Gol/Ruang : Pengatur Tingkat I /II d
d. Jabatan : Guru kelas
e. Unit Kerja : SDN Tepal Kec. Batulanteh

Yang bersangkutan telah lulus dalam mengikuti ujian menyelsaikan pendidikan sarjana (S1 )
dan layak mengikuti ujian penyesuaian kenaikan pangkat Penyesuaian Ijazah Tahun 2017

Demikian rekomendasai ini dibuat untuk pergunakan seperlunya

Tepal, 2 Oktober 2017

Kepala SDN Tepal

JABARMAN,S.Pd
NIP.19680415199303 1 008
 Tepal, 2 Januari 2017

Kepada

Nomor : 422/54/SD 01 / 2017 Yth. Bapak Bupati Sumbawa

Perihal : Permohonna Ujian Penyesuan Ijazah c.q Kepala Badan Kepegwaiian Pendidikan
Kenaikan Pangkat Penyesuanian Ijazah dan Pelatian Kabupaten Sumbawa
di –
Sumbawa Besar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK

NIP : 19790111200801 1 008

Pangkat/Gol/Ruang : Pengatur Muda TK I golongan ruang II/d

Pendidikan Terakhir : S1 PGSD

Unit Kerja : SDN Tepal Desa Tepal Kec. Batulanteh Kab. Sumbawa

Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak,Kiranya saya dapat diberikan izin

untuk mengikuti ujian penyesuaian Ijzah .Sebagai bahan pertimbangan,saya lampirkan:

1. Surat permohonan penyesuaian kenaikan pangkat penyesuaian Ijzah

2. Rekomendasi keikutsertaan PNS sebagai peserta UPKPI
3. Potocopi SK CPNS legalisir
4. Potocopi SK PNS legalisir
5. Potokopi SK Pengangkatan Terakhir yang dilegalisir
6. Potocopi SKP dua tahun terakhir ( 2015-2016 ) legalisir
7. Potocopi Ijzah SMA legalisir
8. Potocopi Ijazah S1 legalisir
9. Potocopi Transkrip Nilai
10. Surat Izin Belajar
11. Daftar Rincin Tugas
12. Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar warna.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan atas kebijaksanaan Bapak saya haturkan terimah kasih.

Mengetahui:
Kepala SDN Tepal Hormat Saya

JABARMAN,S.PdSD T A U F I K, S.Pd
NIP:19680415199303 1 008 NIP:19790111200801 1 008