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Simpósio sobre doenças

infecciosas, emergentes,
reemergentes e negligenciadas

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA


Rio de Janeiro, 16 a 19 de maio de 2005
Coordenador: Prof. Dr. José Rodrigues Coura
Dois exemplos da luta contra o
dengue no RJ e no Brasil
Dengue e
dengue hemorrágico

Tópicos a serem abordados:


¾ Aspectos históricos do dengue no Brasil
¾ Etiologia
¾ Epidemiologia
¾ Diagnóstico
¾ Manejo clínico do dengue hemorrágico
Aspectos históricos
Supostas epidemias de dengue no Brasil:
¾REGO, José Pereira.“Esboço historico das epidemias que tem
grassado na cidade do Rio de Janeiro desde 1830 a 1870”. Rio de
Janeiro, 1872. Dengue em 1846, 1847 e 1848;

¾LUZ, Alfredo Carneiro Ribeiro. Epidemia de dengue em Valença.


Anais do Primeiro Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia,
ocorrido em 1888. Epidemia ocorrida em 1886;

¾REIS, Trajano Joaquim. A febre dengue em Curityba. Gazeta


Medica da Bahia, v.6, dezembro de 1896 (1890/1891);

¾MARIANO, Francisco. A dengue. Considerações a respeito de sua


incursão no Rio Grande do Sul em 1916. Archivos Brasileiros de
Medicina, AnoVII, 1917
Aspectos histórico (continuação)..

Supostas epidemias de dengue no Brasil (continuação…):


¾PEDRO Antonio. O dengue em Nictheroy. Brazil-Medico, ano XXXVII, v. 1,
1923.

¾HORTA, Parreira; Fonseca Olympio. Debate durante Reunião da Academia


Nacional de Medicina. Bol. Acad. Nac. Medicina, v. 95, n1, p. 4, 1923.

Primeira epidemia de dengue no Brasil:


¾OSANAI, Carlos Hiroshi et al. Surto de dengue em Boa Vista, Roraima. Nota
prévia. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo, v. 25, p. 53-54, 1983.

¾SCHATZMAYR, Hermann G. et al. An outbreak of dengue virus at Rio de


Janeiro. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v. 81, n. 2, p. 245-46, 1986
Etiologia

¾Família FLAVIVIRIDAE

Gênero Flavivirus

¾SOROTIPOS:
–Vírus dengue tipo 1 ( DENV-1 )

– “ “ “ 2 ( DENV-2 )

– “ “ “ 3 ( DENV-3 )

– “ “ “ 4 ( DENV-4 )
Etiologia (continuação)…

¾Cada sorotipo proporciona imunidade


permanente específica e imunidade cruzada
a curto prazo
¾Todos os sorotipos podem causar doenças
graves e fatais
¾Variação genética dentro de cada sorotipo
Vetores
¾ Os vírus dengue são transmitidos fêmeas do
genêro Aedes;
¾ A principal espécie é o Aedes aegypti
(Linnaeus, 1762);
¾ Mosquito pica durante o dia
¾ Vive próximo de habitações humanas
¾ Deposita ovos e produz larvas
preferencialmente em recipientes artificiais
Aedes aegypti
Epidemiologia
Dinâmica de Transmissão

•Macrodeterminantes:

– elevadas temperatura e umidade relativa do ar;

– alta densidade populacional;

– coleta de resíduos sólidos domiciliares e


abastecimento de água potável deficientes.
Epidemiologia
Dinâmica de Transmissão (continuação…)

•Microdeterminantes:
–percentual de susceptíveis aos sorotipos
circulantes;
– abundância e tipos de criadouros do mosquito
transmissor;
– altos índices de infestação predial;
– densidade de fêmeas do vetor;
CASOS DE DENGUE NOTIFICADOS EM RELAÇÃO AO NÚMERO
DE ESTADOS NO BRASIL, 1982 – 2003
1982 1986-1989 1990-2003

DENV-1 e DENV-4 DENV-1 DENV-2 e DENV-3


30 DENV-1
11,000 CASOS 2,849,949 CASOS
141,653 CASOS
25

20

15

10

0
1982 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Espectro clínico da infecção
pelos vírus dengue
Diagnóstico laboratorial
Espécime Tempo doença Teste Interpretação

Soro agudo < 7 dias Isolamento e Se positivo confirma o


diagnóstico e identifica o
RT-PCR sorotipo infectante

MACELISA Se positivo, infecção atual ou


recente.Poderá ser positivo nos
3 primeiros dias

Soro 14-30 dias IgELISA* Títulos >160 até 5o dia ou


convalescente Títulos => 160.000 indicam
infecção secundária
IH** => 2560 indicam infecção
secundária

Tecidos, LCR e A qualquer tempo Isolamento Se positivo confirma o sorotipo


Tecidos fixados envolvido
RT-PCR
Imunohistoquimica

*Miagostovich et al., 1992 **Gubler, 1988


Manejo clínico do paciente com

Dengue Hemorrágico
Abordagem dos casos suspeitos

¾ Triagem nas Unidades de Saúde:


¾Aferição da pressão arterial
¾Prova do laço
¾Medicação de uso contínuo
¾Uso de medicação contendo AAS ou AINH
¾Ocorrência de sinais e/ou sintomas de alerta
¾Preenchimento de ficha de atendimento
Casos sem gravidade
¾ Febre + sinais e sintomas inespecíficos
¾ Ausência de manifestações hemorrágicas ou pequenas hemorragias
¾ Ausência de sinais de alerta
¾ Diagnóstico específico:
¾ Interepidemias: sim
¾ Durante epidemias: amostragem
¾ Exames inespecíficos:
¾ Pacientes especiais:
¾ Gestantes, idosos, crianças, hipertensão arterial, diabetes, renais
crônicos, asma brônquica, com doenças auto-imunes, uso de AAS
ou AINH.....

¾ Conduta: Hidratação oral + sintomáticos + orientação


Casos de média gravidade
(Presença de manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica;
Ausência de sinais de alerta)

¾ Plaquetometria entre 50 e 100.000/ml3 e/ou


¾ Leucometria menor do que 1.000/ml3;
¾ Hematócrito elevado em até 10% do valor basal, ou;
¾ Crianças: > 38% e < 40%
¾ Mulheres: > 40% e < 44%
¾ Homens : > 45% e < 50%

¾ Conduta:
¾ Ambulatório, hidratação oral (+/- 80ml/kg/dia)
¾ Medicação sintomática
¾ Orientação sobre sinais de alerta
¾ Ficha de acompanhamento para retorno
Casos graves
¾ Plaquetometria < 50.000/ml3
¾ Hematócrito elevado em mais de 10% do valor basal, ou;
¾ Diagnóstico específico é obrigatório
¾ Exames inespecíficos para monitorar caso: Hemograma + contagem de
plaquetas + ALT, US, Rx de tórax...........
¾ Conduta:
¾ Leito de observação ou hospitalar;
¾ Hidratação EV imediata (25ml/Kg em 4 horas, sendo 1/3 de sol. Salina isotônica);
¾ Reavaliação clínica e de hematócrito após 4 horas e de plaquetas a cada 12 horas;
¾ Sintomáticos.
¾ Se apresentar melhora clínica e laboratorial, manter hidratação EV com
25ml/kg em 8 e 12 horas.
¾ Caso não apresente melhora clínica e laboratorial, ou apresente
piora
Casos Graves (continuação)

¾ Leito de observação ou hospitalar;


¾ Hidratação EV imediata (20ml/Kg/hora, com solução Salina
isotônica, sob supervisão médica);
¾ Reavaliação clínica constante e de hematócrito após 2 horas;
¾ Sintomáticos.
¾ Se apresentar melhora clínica e laboratorial, manter
hidratação EV com 25ml/kg em 4 a 6 horas;
¾ Continuando a melhora clínica e laboratorial, reduzir
hidratação EV e monitorar hematócrito a cada 6 a 12 horas..
¾ Sem melhora clínica e laboratorial:
¾ Avaliar transferência para UTI….
Quando transfundir plaquetas?
¾ Não há indicação de transfusão profilática!

¾ “Transfusão só quando houver trombocitopenia e presença de sangramento


ativo, ou indícios de hemorragia cerebral!!!”

¾ “A contagem não aumentará imediatamente, mas as plaquetas ajudarão a


deter a hemorragia”;

¾ “01 unidade para cada 7 kg de peso, quando plaquetas abaixo de 50.000/ml


com sangramento ativo”;

¾ ATENÇÃO:
¾ Sempre que possível, evite procedimentos invasivos;

¾ A eficácia de gamaglobulina necessita de novos estudos (Clin Infec


Dis: série de 5 casos);

¾ Atentar para manifestações clínicas incomuns (“anormais”)


Prevenção
¾ Informações transparentes para a população:
¾ Índices de infestação:
¾ Nas cidades de médio e grande portes, jamais trabalhar com o
índice médio do município;
¾ Divulgar os índices por bairros.

• Não omitir a possibilidade de ocorrência de epidemia:


¾ A negação desmobiliza a população. Ex. positivos (que demonstram o
contrário: a afirmação mobiliza a população): Niterói (90/91) e Manaus
(2000/2001);
¾ As epidemias costumam ocorrer em momentos nos quais os meios de
comunicação estão estão carentes de fatos!!!
O pantanal de Mato Grosso do Sul
te espera!!!!

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