Você está na página 1de 19

Rotina de Atendimento de Pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 01

da Neurocirurgia (NCR) no Pronto Enfª Carla Simão


Atendimento da Emergência SUS –
Revisado: Junho/2015 por
Hospital de Base – São J.R.Preto Enfª Carla Simão

Utilização - Rotina para atendimento a todos os pacientes da Neurocirurgia ou sob


avaliação desta equipe, com Hipótese Diagnóstica de TCE, história de queda, suspeita
de Hemorragia Intracraniana.

Sinalização dos pacientes - O enfermeiro do setor sinalizará os pacientes do protocolo


destacando o nome dos mesmos, com caneta marca texto, na pulseira de identificação,
na prescrição médica e na identificação do leito do paciente.

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Aux./ Tec./ Colocação do paciente em maca
Enfermeiro apropriada com grades elevadas.
02 Aux./ Tec./ Manter cabeceira e região torácica Após a remoção do colar
Enfermeiro elevados a 30º. cervical e estabilização
hemodinâmica do paciente.
03 Aux./ Tec./ Manter pescoço em alinhamento
Enfermeiro com o corpo em posição
retificada.
04 Enfermeiro Verificar glasgow de 1h/1h Se o paciente apresentar
(durante as primeiras 24horas), queda de 2 pontos do
observar pupilas (atentar para glasgow de entrada e/ou
anisocoria) avaliar presença de anisocoria e/ou déficit
déficit motor e resposta verbal, motor: comunicar
anotando no impresso adequado. imediatamente o plantão da
Neurocirurgia (ramal 2578) e
Após 24h da admissão do anotar no prontuário. O
paciente, o enfermeiro deverá plantonista avaliará o paciente
realizar o glasgow a cada 2h. e se necessário, entrará em
contato com o residente da
Neurocirurgia.
Aux. e Tec. Atentar constantemente (pelo
enfermagem menos de 1h/1h) para alterações
05 no nível de consciência: confusão
mental, sonolência,
hiporresponsivo, torporoso,
e/ou apresente déficit motor -
comunicar o enfermeiro
imediatamente e anotar no
prontuário. O mesmo realizará a
escala de glasgow e se
necessário, comunicará o
plantonista da Neurologia
conforme ação 04.

1
Rotina de Cuidados com Pacientes Elaborado: Julho/2012 por Enfª Nº 02
com Controle de Pressão Intra- Carla Simão
Craniana (PIC) em Unidades de
Revisado: Junho/2015 por Enfª
Terapia Intensiva (UTIs) – Hospital Carla Simão
de Base – São José do Rio Preto.

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Manter cabeceira do leito elevada
a 30º.
02 Enfermagem Manter o nível zero do sistema de
drenagem do cateter de PIC no
mesmo nível do pavilhão auditivo
(tragus).
03 Enfermagem Manter a cabeça e o pescoço do A torção do pescoço e/ou
paciente em alinhamento neutro pinçamento da rede venosa
(sem torção). prejudica o retorno venoso e
eleva a PIC.
04 Enfermagem Atentar para o funcionamento do Em caso de dúvida sobre seu
cateter de PIC. Na dúvida do valor funcionamento (obstrução?)
da PIC, zerar o monitor e verificar comunicar residente da NCR.
novamente.*Depende do modelo
de PIC: cateter de PIC da
Camino não precisa ser zerado.
05 Enfermagem Verificar a PIC periodicamente Valor normal da PIC = 10 a 15
conforme prescrição médica e mmHg, sendo aceitável até 20
anotar no prontuário. mmHg. Se PIC > 20 mmHg
comunicar equipe médica.
06 Enfermagem Atentar para Pressão de Perfusão PPC normal = 70 a
Cerebral (PPC) – deve ser 100mmHg. Se PPC < 70
mantida > 70 mmHg. mmHg comunicar equipe
médica.
07 Enfermagem Realizar curativo conforme Atentar para extravasamento
protocolo de DVE. Se curativo de de liquor, sangramento, sinais
filme transparente trocar a cada 3 flogísticos. Qualquer alteração
dias , se curativo convencional comunicar equipe médica e
seguir POP. anotar no prontuário.
08 Enfermagem Evitar estímulos nocivos (por Esses estímulos elevam a
exemplo: aspiração excessiva, PIC.
procedimentos dolorosos).
09 Enfermagem Atentar para sinais de crise Se positivo, comunicar equipe
convulsiva. médica.
10 Enfermagem Administrar dieta por SNE Caso seja necessário colocar
conforme prescrição médica – a SNE em drenagem
atentar para aceitação (realizar proteger o frasco coletor e
teste do resíduo). posicioná-lo de forma que não
fique em contato com o chão
(colocá-lo dentro do coletor de
diurese de sistema aberto ou
outro saco plástico limpo).
2
Enfermagem Realizar medidas preventivas para
Úlcera por Pressão (UPP): manter
11 colchão caixa de ovo ou colchão
de ar pneumático, colocar
protetor em ferradura na região
occipital, hidratar a pele, realizar
leve descompressão lateral das
áreas de proeminências ósseas
com coxins de espessura fina,
mantendo o pescoço alinhado
em posição neutra.

Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 03


com DVE internados em Unidades de Enfª Carla Simão
Terapia Intensiva (UTIs) e setores de
Revisado: Junho/2015 por
internação – Hospital de Base – São Enfª Carla Simão
J.R.Preto

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Manter cabeceira elevada a 30º
02 Enfermagem Manter o posicionamento do
reservatório de pequeno volume
(“copinho”) conforme
prescrição médica, geralmente
é posicionada na marcação de
10 a 20 mmHg.
03 Enfermagem Ajustar o sistema de drenagem
juntamente com a cabeça do
paciente sempre que o mesmo
for manipulado no leito – Não
abaixar o sistema.
04 Enfermagem Atentar para hiperdrenagem, se
observado, ajustar a altura do
sistema.
05 Enfermagem/Fst Clampear o sistema de
drenagem SEMPRE que for
realizado aspiração de VAS,
mudança de decúbito, curativo
etc.
06 Enfermagem Quando o sistema estiver em
drenagem contínua atentar para
manutenção de todas as pinças
abertas.
07 Enfermagem Manipular o sistema de
drenagem o mínimo possível.
08 Enfermagem Atentar para não desconectar,
dobrar ou tracionar o sistema
durante a mudança de decúbito,

3
banho e transporte do paciente.
09 Enfermagem Em caso de desconexão ou mau
funcionamento do dreno
comunicar médico
imediatamente (intensivista e/ou
residente da neurocirurgia).
10 Enfermeiro O esvaziamento do coletor deve
ser realizado apenas quando
houver um volume de
600ml.Seguir POP. Deve ser
usada seringa com bico luer lock
(rosca), não sendo necessário
perfurar o sistema.
11 Enfermeiro Não zerar o sistema de rotina,
zerar apenas se dúvida no valor
da PIC ou na curva de
monitorização – ver POP.

Rotina de atendimento de pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 04


com TCE leve em setores de Enfª Carla Simão
internação – Hospital de Base – São
Revisado: Junho/2015 por
J.R.Preto Enfª Carla Simão

TCE leve = Glasgow entre 13 a 15 pontos.

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Aux./ Tec./ Manter paciente em cama com
Enfermeiro cabeceira e região torácica
elevados a 30º e com grades
elevadas.
02 Aux./ Tec./ Manter pescoço em alinhamento
Enfermeiro com o corpo em posição
retificada.
03 Enfermeiro - Avaliar glasgow de 2h/2h nas Se o paciente apresentar
primeiras 72h de internação. queda de 2 pontos do
- Avaliar pupilas (tamanho e glasgow de entrada e/ou
reflexo foto motor). anisocoria e/ou déficit
- Avaliar presença de déficit motor. motor: comunicar
- Avaliar resposta verbal imediatamente o plantão da
- Anotar avaliações no prontuário. NCR (ramal 2578) e anotar
no prontuário. O plantonista
avaliará o paciente e se
necessário, entrará em contato
com o residente da
Neurocirurgia.
04 Aux. e Tec. Atentar constantemente para
enfermagem alterações no nível de
consciência: confusão mental,

4
sonolência, hiporresponsivo,
torporoso e/ou apresente déficit
motor - comunicar o enfermeiro
imediatamente e anotar no
prontuário. O mesmo realizará a
escala de Glasgow e se
necessário, comunicará o
plantonista da NCR conforme
ação 03.
05 Enfermagem Atentar para outros sinais de lesão Se for observada alguma
cerebral: dessas alterações, comunicar
- Atentar para náuseas e vômitos equipe médica e anotar no
- Atentar para alteração nos sinais prontuário.
vitais (padrão respiratório alterado,
hipertensão, bradicardia,
taquicardia, hipo ou hipertermia)
- Alteração da visão ou audição
- Cefaléia
- Disfunções sensoriais e
distúrbios do movimento
- Convulsões.

Rotina de preparo Pré-Operatório de Elaborado: Julho/2012 por Nº 05


pacientes da NCR que serão Enfª Carla Simão
submetidos a cirurgias intracranianas
Revisado: Junho/2015 por
(TU cerebral, DVP, Epilepsia, Enfª Carla Simão
Drenagem de Hematoma, Clipagem
Aneurisma, etc) – Hospital de Base –
São J.R.Preto

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Aux/Tec Realizar/Orientar banho pré- Proteger olhos e ouvidos
enfermagem operatório (de aspersão ou no durante o banho.
leito - se paciente acamado) com
Clorexidina degermante. Usar PVPI se o paciente for
alérgico a clorexidina.

Rotina de atendimento de pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 06


em Pós-Operatório de cirurgias Enfª Carla Simão
Neurológicas – Hospital de Base – São
Revisado: Junho/2015 por
J.R.Preto Enfª Carla Simão

Rotina para atendimento de pacientes submetidos a cirurgias de Ressecção de Tu


cerebral, Drenagem de Hematomas Intracraniano, Correção de Epilepsia, Clipagem de
Aneurisma, etc.

5
Ação Agente Procedimentos Notas
01 Enfermeiro * Monitorar estado neurológico: - Caso o paciente apresente
- Avaliar glasgow periodicamente piora do estado neurológico
Conforme Prescrição Médica comunicar equipe médica e
(CPM). anotar no prontuário.
- Avaliar pupilas (tamanho e reflexo
foto motor) periodicamente CPM. - Atendimento a pacientes
- Avaliar diariamente presença e/ou com crise convulsiva – em
evolução de déficits sensorial e caso de dúvida consultar POP
motor (atentar para movimento, 201.
força e sensação dos MMSS e
MMII) e alterações visuais.
- Atentar para crise convulsiva.
- Anotar avaliações no prontuário.
Aux./Tec. - Observar o paciente quanto: Em caso de déficit em MMSS:
enfermagem confusão mental, desorientação, – NÃO PUNCIONAR
02 agitação, rebaixamento (sonolento, MEMBRO PARÉTICO OU
hiporresponsivo, torporoso). PLÉGICO.
- Atentar para déficit motor,
alterações visuais e crise
convulsiva.
- Se observado alterações
comunicar imediatamente o
enfermeiro e registrar no
prontuário.
03 Enfermagem - Atentar para disfunção vesical e
intestinal – geralmente retenção
urinária (principalmente se for
tumor cervical).
- Atentar para Poliúria (débito
urinário superior a 2500ml/dia).
- Se for observado alterações,
comunicar equipe médica e anotar
no prontuário.
03 Enfermagem Estimular deambulação precoce - Caso o paciente apresente
conforme condição do paciente. déficit motor ou plegia em
MMII: orientar uso de meia
elástica de média
compressão (7/8).
- Atentar para profilaxia de
TVP (realização de Clexane
ou Heparina conforme
prescrição médica) – caso
não esteja prescrito,
perguntar ao médico.
05 Enfermagem Orientar e estimular o paciente a
sentar fora do leito.
06 Enfermagem Sacar SVD assim que possível, Geralmente a SVD é retirada
conforme prescrição médica, e no 1º PO se o paciente estiver
atentar para diurese espontânea. em BEG, caso o paciente
esteja bem e ainda
6
permaneça com a sonda
depois do 1º PO, questionar o
médico sobre a retirada.
07 Enfermagem - Lavar incisão cirúrgica com água Geralmente o curativo é feito
e sabão durante o banho e após, compressivo com oclusão do
realizar curativo observando tipo capacete até o 3º PO. Na
presença de sinais flogisticos, presença de edema, flutuação
edema, sangramento, hematomas peri-incisional ou risco de
e seromas. fístula, o capacete é mantido
- Qualquer alteração comunicar por mais tempo.
equipe médica e anotar no
prontuário. Seguir prescrição médica,
em caso de dúvidas do tipo
* Nos casos de cirurgia de de curativo, perguntar para
Craniotomia Descompressiva: o residente da NCR.
pode ser realizado curativo tipo
capacete, porém o mesmo NÃO
PODE ser compressivo.
08 Enfermagem - Anotar débito do dreno suctor no Na retirada do dreno –
final de cada plantão. clampeá-lo antes da retirada
- Retirar dreno suctor conforme para evitar a sucção e
prescrição médica. colabamento. Se houver
muita resistência durante a
retirada, interromper o
procedimento e comunicar
equipe médica para
orientações. Normalmente o
dreno é retirado após 48h
(2ºPO) ou se o débito em 24
horas for menor que 150ml.
09 Enfermagem Caso o paciente apresente o
sistema coletor de DVE com a
função de dreno cefálico:
- Manter paciente com cabeceira
elevada a 30º.
- Manter o coletor abaixo do nível
da cabeça (seguir prescrição
médica).
- Fechar dreno apenas quando for
preciso abaixar a cabeceira da
cama ou se o paciente sair do leito
(banho de aspersão, exames, etc).
- Desprezar débito somente se
volume igual ou maior a 600ml e
anotar no prontuário.

10 Enfermagem - Atentar para dificuldade na - Na presença de disfagia o


deglutição. enfermeiro deve comunicar o
- Atentar para aceitação da dieta médico e solicitar avaliação
VO e/ou SNE. da Fonoaudióloga da NCR
(Bárbara – ramal:1215).
- Em caso de previsão de alta
7
com SNE, comunicar com
antecedência, o serviço de
Nutrição (ramal 1579/1411)
para orientação de alta.

Rotina de preparo pré-operatório de Elaborado: Julho/2012 por Nº 07


pacientes da NCR que serão Enfª Carla Simão
submetidos a cirurgias de coluna–
Revisado: Junho/2015 por
Hospital de Base – São J.R.Preto Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Aux/Tec Realizar/Orientar banho pré- Proteger olhos e ouvidos.
enfermagem operatório (de aspersão ou no
leito - se paciente acamado) com Usar PVPI se o paciente for
clorexidina degermante. alérgico a clorexidina.

Rotina de atendimento pós-operatório Elaborado: Julho/2012 por Nº 08


de pacientes submetidos a cirurgias Enfª Carla Simão
de coluna Toraco-lombar– Hospital de
Revisado: Junho/2015 por
Base – São J.R.Preto Enfª Carla Simão

Cirurgias mais comuns: Artrodese lombar, Laminectomia, Microdiscectomia (Hernia de


Disco).

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Avaliar diariamente o paciente Pode ocorrer lesão da raiz
quanto: nervosa durante a cirurgia
- a sensibilidade e força motora causando déficits neurológicos
dos MMII; no pós-operatório.
- cor e temperatura dos MMII.;
- sensibilidade dos artelhos;
- presença de retenção urinária;
Na presença de alguma dessas
alterações comunicar equipe
médica e anotar no prontuário.
02 Enfermagem Estimular o paciente a deambular Pode ser necessário o uso do
devagar e progressivamente, Colete de Putti – seguir
conforme sua tolerância à dor. orientação e prescrição
médica.
03 Enfermagem Orientar o paciente a não abaixar
para pegar coisas no chão, para
colocação de roupas e a não
pegar peso por até 3 meses após
a cirurgia.

8
04 Enfermagem Realizar curativo diariamente na Qualquer alteração comunicar
incisão cirúrgica e na inserção do equipe médica.
dreno suctor, atentando para
sinais de infecção e presença de
sangramento.
05 Enfermagem Desprezar e anotar débito do Bombear no local do Y para
dreno suctor diariamente, estimular a drenagem, e em
atentando para seu caso de suspeita de obstrução
funcionamento. ou mal funcionamento do
dreno comunicar equipe
médica.
06 Enfermagem Em caso de déficit motor em MMII Caso não esteja prescrito a
(paresia ou plegia), orientar profilaxia de TVP perguntar ao
paciente sobre uso de meia médico.
elástica de média compressão
(7/8) e atentar para administração
de Clexane ou Heparina para
prevenção de TVP.

Rotina de atendimento pós-operatório Elaborado: Julho/2012 por Nº 09


de pacientes submetidos a cirurgias Enfª Carla Simão
de coluna cervical – Hospital de Base
Revisado: Junho/2015 por
– São J.R.Preto Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Manter o paciente em decúbito
dorsal durante as primeiras 24hs.
02 Enfermagem Atentar para intensidade da dor e Quando é realizada fusão
sua duração. óssea com enxerto retirado da
crista ilíaca a dor pode ser
mais intensa. Mas, caso a dor
melhore e depois reapareça de
maneira súbita ou aumente
sua intensidade de forma
brusca, comunicar equipe
médica (pode ter ocorrido
extrusão do enxerto).
03 Enfermeiro Atentar para queixa de disfagia,
rouquidão e faringite (devido ao
edema temporário). Se presente,
orientar paciente quanto ao
repouso vocal, oferecer dieta
pastosa, orientar inalação de
vapor durante o banho e
umidificação do ar no domicílio.
04 Enfermagem No caso de uso de colar cervical

9
orientar paciente a:
- manter pescoço em posição
neutra (retificado – linha média)
- manter pescoço parado
enquanto colar estiver aberto
- virar o corpo em lugar do
pescoço
- durante mudança de posição:
manter cabeça, ombros e tórax
alinhados.
- orientar cuidador a auxiliar o
paciente a sentar apoiando o
pescoço e ombros do paciente.
Enfermagem Realizar curativo diariamente Remover o colar cervical
atentando para sinais de infecção, cuidadosamente e com auxílio,
05 drenagem de secreção e aspecto para a realização do curativo,
da mesma, sangramento, mantendo pescoço reto e em
hematoma. posição neutra.

06 Enfermagem Atentar para: Não puncionar membro


- cefaléia plégico ou parético.
- dor localizada intensa
- déficit de deglutição
- fraqueza de MMSS e MMII
- dificuldade respiratória,
rouquidão e incapacidade para
tossir
- alterações na função motora ou
sensorial
Na presença de alterações,
comunicar médico e anotar no
prontuário.
Em caso de déficit motor em MMII Caso não esteja prescrito a
(paresia ou plegia), orientar profilaxia de TVP perguntar ao
07 Enfermagem paciente sobre uso de meia médico.
elástica de média compressão
(7/8) e atentar para administração
de Clexane ou Heparina para
prevenção de TVP.

Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 10


com Fístula Liquórica – Hospital de Enfª Carla Simão
Base – São J.R.Preto
Revisado: Junho/2015 por
Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Orientar repouso no leito. Paciente pode deambular
10
apenas para ir ao banheiro e
tomar banho.
02 Aux/Tec Manter decúbito elevado a 30º. O decúbito pode ser elevado
enfermagem de 30º até 45º, por isso, seguir
prescrição médica.
03 Aux/Tec Atentar para drenagem de liquor Em caso de tamponamento
enfermagem via nasal, oral e/ou pelo ouvido. com curativo com gaze, anotar
no prontuário o nº de gazes
encharcadas e o horário em
que foi realizada a troca do
curativo.
04 Aux/Tec Atentar para cefaléia, medicar
enfermagem conforme prescrição médica e
anotar no prontuário.

Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 12


com Trauma Raqui- Medular – Enfª Carla Simão
Hospital de Base – São J.R.Preto
Revisado: Junho/2015 por
Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Manter colar cervical e Após realização da cirurgia
movimentação em bloco conforme (Artrodese), geralmente o
prescrição médica. colar já pode ser removido e o
paciente pode ser
movimentado normalmente,
porém, consultar residente
da NCR.
02 Enfermagem Manter decúbito elevado de 30 a Atentar para dispnéia, mesmo
45º. que discreta, e se presente,
comunicar equipe médica e
fisioterapeuta (respiratório).
03 Enfermagem Atentar para tosse e aspirar VAS Observar a característica da
conforme necessidade. tosse (forte, fraca, eficaz ou
ineficaz para expectoração).
Se observado acúmulo de
secreção em VAS comunicar
Fisioterapeuta (respiratório).
04 Enfermagem Atentar para atendimento Em caso de não estar prescrita
fisioterápico frequente Fisioterapia respiratória e
(respiratório) – geralmente pelo motora questionar com o
menos 1x/plantão e motor médico.
(geralmente 2x/dia).
05 Enfermagem Atentar para edema de MMSS e Em caso de uso de Pressão
MMII e colocar coxins para Arterial Não Invasiva (PAM) -
elevação dos mesmos visando atentar para que a braçadeira
melhorar retorno venoso e não garroteie o membro
drenagem linfática. constantemente.
11
06 Enfermagem Atentar para aceitação da dieta Se for observado deglutição
VO, auxiliando a alimentação e prejudicada comunicar o
observando se a deglutição está médico e pode ser solicitada
prejudicada. avaliação da Fonoaudióloga da
NCR: Bárbara, pelo ramal
1215.
07 Enfermagem Realizar mudança de decúbito, Se por algum motivo não for
quando liberado, ou pelo menos, possível colocar coxim para
a descompressão da região sacral apoio dos pés, ver com a Fisio
com coxim de fina espessura. Motora a possibilidade de
Manter calcâneos suspensos com colocação de tala ou
coxim sob panturrilhas e apoio posicionador para manter pés
para os pés. apoiados. Obs. Se for usado
tala ou posicionador é
preciso alternar o tempo de
uso a cada 2 horas (2horas
com tala e 2 horas sem tala).
08 Enfermeiro Orientar cuidador sobre Imprimir impresso de
prevenção de Úlcera por Pressão. orientação para pacientes
acamados que está em
documentos de prontuário. Em
caso de dúvida consultar Enfª
Carla ramal 2559.
09 Enfermagem Atentar para funcionamento Solicitar avaliação Nutricional
intestinal, estimular ingesta hídrica pelo ramal 1411, 1579 ou BIP
e solicitar orientação nutricional 2018.
para o paciente.

10 Enfermagem Retirar a Sonda Vesical de Atentar para volume drenado para


Demora e iniciar cateterismo determinar o nº sondagens:
- até 100ml: nenhum cateterismo
intermitente assim que possível - de 100 a 200ml: 2x/dia
(ver com médico da NCR). - de 200 a 300ml: 3x/dia
- de 300 a 400ml: 4x/dia
- acima de 400ml: 6x/dia

11 Enfermeiro Realizar treinamento com o Entregar impresso de orientação


cuidador sobre o Cateterismo sobre o Cateterismo Intermitente
para o cuidador (disponível em
Intermitente assim que possível, documentos de prontuário). Em caso
orientando a técnica limpa. de dúvida contatar Enfª Carla ramal
2559.
12 Enfermeiro Atentar para profilaxia de TVP e Verificar se há medicação
observar panturrilhas diariamente prescrita (Foundaparinux ou
(empastamento, pulsos pedioso e similar).
tibial).
13 Enfermeiro Solicitar Psicologia e Terapeuta - Psicóloga da NCR – ramal 1215 ou
Ocupacional. BIP 2025.
- Terapeuta Ocupacional da NCR –
ramal 1215.

12
Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 13
com Infecção de Ferida Operatória em Enfª Carla Simão
região Cefálica – Hospital de Base –
Revisado: Junho/2015 por
São J.R.Preto Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermeiro Avaliar diariamente a Ferida Qualquer alteração do aspecto
Operatória quanto: a presença de da ferida ou do exsudato
deiscência de sutura, exposição comunicar residente da NCR
óssea, drenagem de secreção ou Enfª Carla - ramal 2559.
com aspecto de liquor, drenagem
de secreção purulenta,
achocolatada.
02 Enfermagem Se a ferida operatória estiver
fechada: lavar com água e
clorexidina degermante durante o
banho e após, realizar curativo
oclusivo limpando a lesão com
SF0,9% e ocluir com gaze seca.
03 Enfermagem Se a ferida apresentar deiscência Em caso de dúvidas ou para
de sutura: avaliação do curativo para ver
- orientar o paciente a NÃO retirar a possibilidade de uso de
o curativo para tomar banho, algum produto tópico o
evitando molhar a cabeça. Enfermeiro pode consultar Enfª
-após o banho, realizar o curativo Carla ramal 2559.
da seguinte forma:
* Usar máscara
* Lavar a ferida com SF0,9% em
abundância.
* Após avaliação, colocar produto
indicado.
*Realizar oclusão total da ferida.

*Se houver edema ou se a


coleção for importante, pode ser
realizado curativo tipo capacete
compressivo.

* Na presença de necrose –
limpar com clorexidina
degermante, enxaguar com
SF0,9% e hidratar a necrose com
AGE. Manter curativo oclusivo.

Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Julho/2012 por Nº 14


com crise convulsiva – Hospital de Enfª Carla Simão
Revisado: Junho/2015 por
Base – São J.R.Preto
Enfª Carla Simão
13
Ação Agente Procedimentos Notas
01 Enfermeiro Solicitar acompanhante para o
paciente e dar orientações sobre o
risco de queda.
02 Enfermagem Orientar paciente a nunca
deambular sozinho.
03 Enfermagem Manter acesso venoso pérvio. Salinizar conforme prescrição
de enfermagem (geralmente
sempre após as medicações
EV e/ou pelo menos
1x/plantão).
04 Enfermagem Perguntar aos pacientes se eles
sentem algum sinal de que terão a
crise. Para aqueles que sentem
sinais que antecedem crise
convulsiva do tipo clonico- tônica:
- orientar a deitar imediatamente
na cama se estiver próximo ao
leito (pedir ao acompanhante que
erga as grades), ou se estiver fora
do quarto, orientar a deitar no
chão.
- solicitar para a pessoa que
estiver mais próxima, que chame
alguém da equipe de
enfermagem.
05 Enfermagem Atentar para o início da crise e
marcar tempo de duração, anotar
no prontuário.
06 Enfermagem - Lateralizar a cabeça do paciente. Em caso de dúvidas
- Proteger a cabeça do paciente consultar POP.
colocando travesseiros ou lençóis
para apoio, para evitar trauma
contra as grades da cama.
- Afrouxar roupas.
07 Enfermagem Manter cabeceira elevada de 30 a
45º.
08 Enfermagem Instalar oxímetro de pulso e Caso o paciente apresente
atentar para saturação O2. dispnéia, cianose labial e
periférica e/ou saturação de
O2 <90%, instalar máscara de
O2 a 3l/min e comunicar
equipe médica.
09 Enfermagem Comunicar equipe médica e Geralmente é prescrito para
administrar medicações conforme administrar medicação se
prescrição. crise prolongada, ou seja,
tempo de crise superior a 5
min.
10 Enfermagem Verificar SSVV.
11 Enfermagem Após término da crise, tranqüilizar
14
paciente, deixá-lo em posição
confortável.

Rotina de atendimento a pacientes Elaborado: Agosto/2013 por Nº 15


com dreno lombar externo – Hospital Enfª Carla Simão
de Base – São J.R.Preto
Revisado: Junho/2015 por
Enfª Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermagem Manter cabeceira elevada a 30º.
Pode haver exceções (atentar
para prescrição médica).
02 Enfermagem Atentar para funcionamento do Qualquer duvida ligar p/
dreno e seu posicionamento (o residente da NCR ou Enfª
zero do sistema coletor deve ficar Carla - ramal 2559.
no nível de sua inserção).
03 Enfermagem Desprezar o dreno apenas
quando houver 600ml de liquor.
Realizar fricção da válvula de
esvaziamento com álcool 70% por
5 min e utilizar somente a seringa
para aspirar o conteúdo.
04 Enfermagem Realizar curativo diário da Em caso de alterações
inserção do dreno avaliando a comunicar residente da NCR.
inserção do dreno quanto a
fixação, drenagem de liquor ao
redor da inserção do dreno,
drenagem de secreção purulenta.
05 Enfermagem Fechar o clampe do dreno para O paciente pode realizar
banho de aspersão, retirada do mudança de decúbito no leito,
paciente do leito e transporte. com cuidado para não
Lembrar de abrir o clampe quando tracionar o cateter.Em caso de
o paciente estiver posicionado no dúvidas ligar p/ residente da
leito. NCR ou enfermeira Carla
ramal 2559.

Rotina de preparação de alta de Elaborado: Agosto/2013 por Nº 16


pacientes com TCE grave ou TRM – Enfª Carla Simão
Hospital de Base – São J.R.Preto
Revisado: Junho/2015 por Enfª
Carla Simão

Ação Agente Procedimentos Notas


01 Enfermeiro Iniciar o preparo de alta assim que Solicitar auxilio do serviço
o paciente for admitido no setor de social para o preparo da alta,
internação e estiver em respiração para contato com a rede (UBS)
15
espontânea (mesmo com O2). para acompanhamento do
Preparando diariamente o paciente após a alta hospitalar.
cuidador quanto aos cuidados que
deverão se realizados no domicilio
(Administração de dieta enteral,
mudança de decúbito, banho,
higiene, cateterismo vesical
intermitente, aspiração de
traqueostomia, etc)
02 Enfermagem Entregar todos os folhetos Qualquer duvida ligar para
informativos referentes aos enfermeira Carla ramal 2559.
cuidados que o paciente necessita
e explicar passo a passo.
03 Enfermagem Solicitar avaliação da Qualquer duvida ligar para
Fonoaudiologia e após, orientação enfermeira Carla ramal 2559.
do Serviço de Nutrição (ramal
1411).

Check list para preparação de alta de pacientes com Trauma Crânio-Encefálico

Elaborado: Julho/2012 por Enfª Carla Simão


Revisões: Junho/2015 por Enfª Carla Simão

( ) Atestado INSS.
( ) Laudo simples para DPVAT (em caso de acidente automobilístico) contendo o
Diagnóstico e CID.
( ) Atestado médico.
( ) Solicitação em receita médica ou laudo:
- cama hospitalar com grades e colchão
- cadeira de rodas
- cadeira de banho
- colchão caixa de ovo densidade 33
- lençol impermeável para colchão
- fralda descartável geriátrica (120 unidades/mês)
( ) Solicitação em receita médica de aspirador de vias aéreas.
( ) Receita médica de Profilaxia de TVP (colocar Enoxaparina e a Heparina Não
fracionada como segunda opção)
( ) Receita médica solicitando:
- Aspiração da traqueostomia e a freqüência do procedimento
- Repassagem da SNE em caso de saida acidental.
( ) Encaminhamento para Fisioterapia Motora e Respiratória
( ) Encaminhamento para Terapia Ocupacional
( ) Encaminhamento para Fonoaudióloga
16
( ) Encaminhamento para Nutricionista
( ) Encaminhamento para Psicologia (dependendo do nível de consciência do paciente)
( ) Encaminhamento para Lucy Montoro (p/ pacientes com nível de consciência)
( ) Agendamento retorno com Cirurgia Torácica para pacientes
TRAQUEOSTOMIZADOS.
( ) Solicitação em receita médica dos materiais necessários para cuidados do paciente
com SNE, traqueostomia,curativo, etc.
* SNE: - 15 equipos macrogotas/mês
- 6 seringas de 20ml/mês
- 6 frascos de dieta/mês
- 1 rolo micropore 25mm a cada 2 meses.
* Aspiração Traqueostomia: materiais necessários para aspiração 2x/dia.
- 1 caixa de luva de procedimento/mês (usar luva na mão dominante)
- 60 sondas de aspiração nº 12 ou 14/mês.
- 24m de cadarço/mês.
- 30 pacotes de gaze estéril (contendo 5 unidades cada)/mês.
- 60 ampolas de SF0,9% de 10ml/mês ou 15 frascos de SF0,9% 100ml/mês
- 4 seringas 3 ml/mês
- 8 agulhas 40x12/mês.

* Receita do curativo deverá ser individualizada

Check list para preparação de alta de pacientes com Trauma Raquimedular

Elaborado: Julho/2012 por Enfª Carla Simão


Revisões: Junho/2015 por Enfª Carla Simão

( ) Atestado INSS.
( ) Atestado Medico
( ) Laudo para DPVAT (em caso de acidente automobilístico) contendo o Diagnóstico e
CID.
( ) Solicitação em receita médica ou laudo:
- cama hospitalar com colchão e grades
- cadeira de rodas (pacientes tetraplégicos – de preferência cadeira com apoio para a
cabeça)
- cadeira de banho
- colchão caixa de ovo densidade 33
- lençol impermeável para colchão
- fralda descartável geriátrica (90 unidades/mês)
17
( ) Solicitação de BIPAP (Aparelho de ventilação mecânica não invasiva com duas
modalidades pressóricas) – colocar a quantos litros/min de oxigenio será utilizado e dar
como segunda opção o uso de Concentrador de oxigenio (Exemplo:Bipap com Oxigênio
3l/min).
( ) Solicitação de oxigênio – colocar quantos litros/min será necessário (para pacientes
que necessitam de nebulização continua).
( ) Solicitação em receita médica de aspirador de vias aéreas.
( ) Receita médica de Profilaxia de TVP (colocar Enoxaparina e a Heparina Não
fracionada como segunda opção)
( ) Receita médica solicitando:
- Aspiração da traqueostomia e a freqüência do procedimento
- Cateterismo Vesical Intermitente 6/6h.
- Repassagem da SNE em caso de saida acidental.

( ) Encaminhamento para Fisioterapia Motora e Respiratória


( ) Encaminhamento para Terapia Ocupacional
( ) Encaminhamento para Fonoaudióloga
( ) Encaminhamento para Nutricionista
( ) Encaminhamento para Psicologia (dependendo do nível de consciência do paciente)
( ) Encaminhamento para Lucy Montoro
( ) Encaminhamento para Urologista
( ) Encaminhamento para Gastro
( ) Agendamento retorno com Cirurgia Torácica para pacientes
TRAQUEOSTOMIZADOS.
( ) Solicitação em receita médica dos materiais necessários para cuidados do paciente
com SNE, traqueostomia, cateterismo vesical intermitente, curativo, etc.
* SNE: - 15 equipos macrogotas/mês
- 6 seringas de 20ml/mês
- 6 frascos de dieta/mês
- 1 rolo micropore 25mm a cada 2 meses.
* Aspiração Traqueostomia: materiais necessários para aspiração 2x/dia.
- 1 caixa de luva de procedimento/mês (usar luva na mão dominante)
- 60 sondas de aspiração nº 12 ou 14/mês.
- 24m de cadarço/mês.
- 30 pacotes de gaze estéril (contendo 5 unidades cada)/mês.
- 60 ampolas de SF0,9% de 10ml/mês ou 15 frascos de SF0,9% 100ml/mês
- 4 seringas 3 ml/mês
- 8 agulhas 40x12/mês.

18
* Cateterismo Vesical Intermitente
- 240 sondas uretrais nº 12/mês (se não for possível, fornecer no mínimo 30
unidades/mês)
- 2 caixas de luva de procedimento (se o procedimento for realizado por cuidador)
- 5 tubos de lidocaína 2% sem vasoconstritor ou gel lubrificante a base de água (para
homem) e 3 tubos para mulher.

* Receita do curativo deverá ser individualizada

19

Você também pode gostar