PROTOCOLO PARA REDACCION DE NOTA DEL AREA DE

GINECOLOOBSTETRICIA Y PARTOS.
TODAS LAS NOTAS DE ENFERMERIA A EXCEPCION DE LA DE PARTOS DEBE
DE LLEVAR: DIAGNOSTICO, EDAD, RH, VIH , SEROLOGIA, NUMERO DE
CONTROLES PRENATALESY HORAS DE ESTANCIA. TENIENDO EN CUENTA
QUE PASADO 24 HORAS SERIA SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION.
LA METODOLOGIA DE LA NOTA DEBE SER METODOLOGIA S: SUBJETIVO ( LO
QUE LA PACIENTE REFIERE) O: OBJETIVO ( EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL
MAS SIGNOS VITALES ) I: INTERVENCION ( ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN AL
PACIENTE, SE EDUCA SOBRE DEBERES Y DERECHOS , RUTA DE
EVACUACION, NORMAS DEL SERVICIO ) P: PENDIENTE ( LAB , VACUNAS ,
HEMOCLASIFCACION, PROCEDIMIENTOS ETC)
NOTA DE TRABAJO DE PARTO
DIA  MES  AÑO  DX  embarazo  de  40  semanas  ,grupo  o  RH  positivo,  VIH  negativo, serologia no 
reactiva,  realizo  2  controles  prenatales,  en  su  1er  dia  de  hospitalización  recibo  paciente  de  18 
años  la  cual  refier  “  me  siento  bien”  se  observa  conciente  ,  orientada,tranquila  ,afebril  ,con 
senos  blandos  con  liquidos  endovenosos  permeables  sin  signos  de  flebitis,  abdomen  globoso 
por  gestacion  con  una  actividad  uterina  de  una  frecuencia  de  2  en  10  minutos  ,duración de 40 
segundos  ,intensidad  de  ++  ,  frecuencia  cardiaca  fetal  pre  135xm,  pos  137xm,  al  tacto vaginal 
del  medico  le  encuentra  3cm  de  dilatación,  borramiento  del  :90%,  con  membranas  integras  y 
salidas  de  tapon  mucoso,diuresis  espontanea.  se  educa  sobre,  protocolo  de  bienvenida, 
deberes  y  derechos  del  paciente  ruta  de  evacuacion  P/  vigilar  trabajo  de  parto,  actividad 
uterina, perdidas vaginales, liquidos endovenosos, signos vitales y avisar cambios 
NOTA DE POSPARTO parto normal de las 6+56 RH O POSITVO A POSITIVO 
CONTROLES PRENATALES 6 VIH NEGATIVO VDRL NEGATIVO pct de 33 años de 
edad en su primer dia de hospitalizacion la cual manifiesta sentirse bien al 
examenfisico hidratada afedril con mucosas orales humedas buen patron respiratorio 
mamas blandas y secretantes liquidos endovenosos treminado y cerrados se palpa 
utero imfraumbilical, sangrado vaginal escaso no fetido recien nacido de sexo femenino 
peso 3200gr tallo 51cm ,al examen fisico activo y sonrrosado con muñon umbilical 
linpio y seco si n signos de imfeccion con meconio y diuresis positivo. Se educa sobre 
protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente,ruta de evacuacion 
pendiente vacunar y hemocalasificar y vigilar sangrado uterino 
 
  
NOTA DE HOSPITALIZACION
2/11/13  Dx:  embarazo  de  24  semanas,y  una  infección  de  vias  urinarias,grupo  o  Rh  positivo,a 
realizado  5  controles  prenatales,VIH  no  reactivo,  serologia  no  reactiva,paciente  de  18  años  de 
edad  en  su  tercer  dia  de  hospitalización  la  cual  refiere”estoy  bien”se  observa  conciente, 
orientada,con  senos  blandos,  liquidos  endovenosos  permeables,  abdomen  globoso  por 
gravidez,  sin  actividad  uterina,  con  frecuencia  cardiaca  fetal  de  160xm,  sin perdidas vaginales, 
diuresis  espontanea,  se  tomaron  laboratoris,  se  educa  sobre  protocolo  de bienvenida, deberes 
y  derechos  del  paciente,  ruta  de  evacuacio.p/  tomarfrotis  vaginal,  vigilar  actividad  uterina, 
perdidas vaginales, signos vitales y avisar cambios. | 
NOTA DE PARTO
Usuaria que ingresa a sala de partos en completa dilatacion y borramiento se traslada a 
mesa  ginecologica  donde  se  realiza  asepsia  y  antisepsia  del  area  genital  siendo  las 
-------  nace  producto  de  sexo  -------  al  salir  polo  cefalico  se  le  aplican 10 ui de oxitocina 
IM  se  seca  y  estimula  con  compresa  esteril  y  tibia  la  cual  reacciona  con  un  apgar  al 
minuto  de  ---  y  a  los  5  minutos  de  ----  el  dr  ------  pinza  y  corta  el cordon umbilical toma 
muestra  para  tsh  en filtro # --- ---------- se traslada a lampara de calor radiante donde se 
toman  medidas  antropometricas  peso-----  talla  ------  pc----  pt-----  pa----  se  le  realiza 
profilaxis  con  gentamicina  oftalmica  1  gota  en  cada  ojo  +  limpieza  del  muñon  con 
isopañin  +  vitamina  k  1mg  IM  se le pone marquilla a los ----- minutos alumbramiento de 
placenta tipo ----------- se le toma TA ----- se le informa al medico el cual ordena 10 ui de 
oxitocina  en  500  de  SSN  para  2  horas  sangrado  -------  globo  de  seguridad  presente  , ( 
si  tuvo  desgarro  con  que  se  corrigio  )  se  cambia  y  traslada  a  sala  de  puerperio  se 
estimula  lactancia  materna  precoz  meconio---  diuresis  -----  certificado  nacido  vivo 
#------------  indicador  quimico  apto  para  la  atencion  del  parto,  pendiente  vacunar 
hemoclasificar.lll 
NOTA DE GINECOLOGIA
Dx PPN de las 14+52 con RN sexo femenino paciente de 22 años de edad en sus 
primeras horas de hospitalizacion Rh O + VIH no reactivo VDRL no reactiva, realizo 7 
CPN quien refiere” me siento bien“ entrego paciente se observa conciente, orientada 
tranquila afebril al examen fisico, con buen patron respiratorio, con liquidos 
endovenosos permeables, mamas blandas secretantes abdomen con buena involucion 
uterina a nivel infraumbilical ,sangrado moderado, miss sin edema con RN sexo 
femenino peso 3300gr tallo 51 1⁄2 cm, se observa activa, sonrosado con buen reflejo de 
busqueda y succion al seno materno, con buen patron respiratorio, muñon umbilical 
limpio y seco sin signos d e infeccion. M- D- SV FC FR T se educa a la madre sobre 
cuidados del rn, estmulacion y lactancia materna ,ya esta vacunado, P/ H emoclasificar 
vigilar SV avisar cambios .l