PEMERINTRAH PROPINSI JAWA BARAT Nama :

DINAS KESEHATAN NO. RM :

Jenis Kelamin :
RSUD JAMPANG KULON
Tanggal Lahir :

ASSESMENT KEBUTUHAN TRANSPORTASI PASIEN

A. Pada Pasien Yang di Rujuk/di Transfer Ke Penyedia Pelayanan Lain

Pasien Petugas Pendamping Keterampilan Yang Dibutuhkan Peralatan Utama dan Jenis
(Minimal) Kendaraan
Derajat 0 petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/ Ambulan
(Orangtua/Delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas ambulan dan perawat 1. Bantuan hidup dasar 1. Kendaraan HDS/ Ambulan
2. Pemberian oksigen 2. Oksigen
3. Pemberian obat-obatan 3. Suction
4. Kenal akan tanda deteriorasi 4. Tiang infus portabel
5. Keterampilan perawatan trakeostomi dan 5. Infus pump dengan baterai
suction 6. Oksimetri
Derajat 2 Dokter, perawat dan petugas 1. Semua ketrampilan di atas, ditambah 1. Ambulans EMS INOVA
ambulans 2. Penggunaan alat pernapasan 2. Semua peralatan di atas, ditambah;
3. Bantuan hidup lanjut 3. Monitor EKG dan tekanan darah
4. Penggunaan kantong pernapasan (bag-valve 4. Defibrillatorbila diperlukan
mask)
5. Penggunaan defibrillator
6. Penggunaan monitor intensif
Derajat 3 Dokter, perawat, dan Dokter: 1. Ambulans lengkap/ AGD 118
petugas ambulan 1. Minimal 6 bulan pengalaman mengenai 2. Monitor ICU portabel yang lengkap
perawatan pasien intensif dan bekerja di 3. Ventilator dan peralatan transfer
ICU yang memenuhi standar minimal.
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
 3. Keterampilan menangani permasalahan
jalan napas dan pernapasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.
4. Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat/kritis
Perawat:
1. Minimal 2 tahun bekerja di ICU
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
3. Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat/kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)
Keterangan:
1. Derajat 0
Pasien yang tidak terdapat risiko perburukan kondisi dan yang telah dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat
2. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, yang sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU)
3. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU
4. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)
dengan dukungan / bantuan minimal pada 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ
B. Pada pasien yang siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan
Jika pasien yang akan pulang dinilai mempunyai derajat transfer kurang dari derajat 1 atau derajat 0 maka pasien diperbolehkan pulang
menggunakan kendaraan pribadi atau kendaraan dari luar Rumah sakit tetapi apabila setelah dinilai masih mempunyai derajat lebih dari atau sama
dengan derajat 1 maka proses transportasi disesuaikan dengan kebutuhan ambulans yang diperlukan, tetapi apabila keluarga / pasien tetap menghendaki
menggunakan kendaraan dari luar Rumah Sakit atau kendaraan pribadi maka pihak keluarga / pasien mengisi form penolakan tindakan medis.