AN IN

YASDA NANDAH
YAKEBI SA
MI

RI

PENILAIAN KETERAMPILAN
AKADE

MULI A

BA
NJ A M AS I
R
N
PEMBERSIHAN TANGAN DENGAN CAIRAN ANTISEPTIK (HAND RUB)

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NAMA :
NIM :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan Verifikasi Tindakan yang akan dilakukan
2. Menyebutkan Indikasi Kebersihan Tangan 5 Momen
- sebelum kontak dengan pasien
- sebelum tindakan aseptik
- setelah terkena cairan tubuh pasien
- setelah kontak dengan pasien
- setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
TAHAP PERSIAPAN ALAT
1. Cairan hand rub/ cairan berbasis alcohol/antiseptik
TAHAP KERJA
2. Lepaskan perhiasan ditangan yang digunakan seperti cincin,
gelang dan jam tangan
3 Kuku harus bersih dan terpotong pendek,tanpa memakai
kuku palsu serta cairan kuku / kutek
4. Inspeksi jika ada luka/lesi, harus ditutup sebelumnya dengan
Plester Verband
5. Tuangkan 2- 3 cc cairan antiseptik berbasis alkohol ke
telapak tangan kemudian ratakan ke seluruh permukaan
tangan
6. Gosok kedua telapak tangan sebanyak 4 x
7. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
telapak tangan kanan dan juga sebaliknya sebanyak 4 x
8. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari tangan
sebanyak 4 x
9. Jari-jari sisi dalam kedua telapak saling mengunci dan saling
digosokkan sebanyak 4 x
10. Gosok berputar pada ibu jari tangan kiri dalam genggaman
11
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 tangan kanan dan lakukan sebaliknya sebanyak 4 x
11. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya sebanyak 4 x
Pertahankan Tangan tetap bersih sampai ke Prosedur
tindakan yang akan dilakukan selanjutnya .
12. Prosedur pembersihan tangan selesai (prosedur dilakukan
selama 20 – 30 detik)
TAHAP DOKUMENTASI
13. Pendokumentasian tindakan
TOTAL NILAI

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

12
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 AN IN
YASDA NANDAH
YAKEBI SA
MI

RI
AKADE

MULI A

PENILAIAN KETERAMPILAN
BA
NJ A M AS I
R
N PEMBERSIHAN TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR (HAND WASH)

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NAMA :
NIM :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan Verifikasi Tindakan yang akan dilakukan
2. Menyebutkan Indikasi Kebersihan Tangan 5 Momen
- sebelum kontak dengan pasien
- sebelum tindakan aseptik
- setelah terkena cairan tubuh pasien
- setelah kontak dengan pasien
- setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
TAHAP PERSIAPAN ALAT
1. Bak cuci dengan kran air mengalir
2. Sabun atau disinfektan antimikroba
3. Tissue / handuk sekali pakai
4. Tempat untuk handuk kotor
TAHAP KERJA
5. Lepaskan perhiasan ditangan yang digunakan seperti cincin,
gelang dan jam tangan
6. Kuku harus bersih dan terpotong pendek,tanpa memakai
kuku palsu serta cairan kuku / kutek
7. Inspeksi jika ada luka/lesi, harus ditutup sebelumnya dengan
plester verband
8. Selanjutnya Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir
9. Tuangkan sabun cair ke telapak tangan 3 – 5 cc untuk
menyabuni seluruh permukaan tangan sebatas pergelangan
10. Gosok kedua telapak tangan hingga merata sebanyak 4 x
11. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan juga sebaliknya sebanyak 4 x
12. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari sebanyak 4 x
13
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 13. Gosok Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
sebanyak 4 x
14. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya sebanyak
4x
15. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya sebanyak 4 x
16. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
17. Keringkan kedua tangan dengan handuk / kertas tissue sekali
pakai
18. Gunakan handuk bekas tissue tersebut untuk menutup kran
air dan buang ke tempat sampah dengan benar
19. Pertahankan Tangan Tetap Bersih ( Jika Menyentuh tepi bak
cuci dan lingkungan sekitarnya ulangi Prosedur Awal )
20. Prosedur pembersihan tangan selesai
(prosedur dilakukan selama 40 – 60 detik)
TAHAP DOKUMENTASI
21. Pendokumentasian tindakan
TOTAL NILAI

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

14
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 AN IN
YASDA NANDAH
YAKEBI SA
MI

RI
AKADE

MULI A

BA N
PENILAIAN KETERAMPILAN
NJ A M AS I
R

KEBERSIHAN TANGAN BEDAH DENGAN MENGGUNAKAN HANDRUB

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NAMA :
NIM :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan Verifikasi Tindakan yang akan dilakukan
2. Menyebutkan Indikasi Kebersihan Tangan 5 Momen
- sebelum kontak dengan pasien
- sebelum tindakan aseptik
- setelah terkena cairan tubuh pasien
- setelah kontak dengan pasien
- setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
TAHAP PERSIAPAN ALAT
1. Cairan hand rub/ cairan berbasis alcohol/antiseptik
TAHAP KERJA
2. Lepaskan perhiasan ditangan yang digunakan seperti cincin,
gelang dan jam tangan
3. Kuku harus bersih dan terpotong pendek,tanpa memakai kuku
palsu serta cairan kuku / kutek
4. Inspeksi jika ada luka/lesi, harus ditutup sebelumnya dengan
Plester Verband
5. Ambil ± 5 ml handrub berbasis alkohol ditelapak tangan kiri,
gunakan siku tangan kanan untuk menekan dispenser
6. Celupkan ujung jari tangan kanan ke handrub untuk
mendekontaminasi area dibawah kuku (5 detik)

7. Gosokkan handrub pada lengan bawah kanan sampai dengan

kesiku, pastikan bahwa seluruh area kulit terpapar dengan
menggunakan gerakan sirkuler mengelilingi lengan bawah
sampai seluruh handrub menguap (10-15 detik }

8. Ambil ± 5 ml handrub berbasis alkohol ditelapak tangan kanan,

gunakan siku tangan kiri untuk menekan dispenser.

9. Celupkan ujung jari tangan kiri ke handrub untuk

mendekontaminasi area dibawah kuku (5 detik)
10. Gosokkan handrub pada lengan bawah kiri sampai dengan kesiku,
pastikan bahwa seluruh area kulit terpapar dengan menggunakan
15
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 gerakan sirkuler mengelilingi lengan bawah sampai seluruh
handrub menguap (10-15 detik)
11. Ambil ± 5 ml handrub berbasis alkohol ditelapak tangan kiri,
gunakan siku kanan untuk menekan dispenser.
12. Ratakan seluruh permukaan tangan dengan handrub berbasis
alkohol, gosok telapak dengan telapak menggunakan gerakan
memutar sebanyak 4 kali hitungan
13. Gosok punggung dan sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan lakukan sebaliknya sebanyak 4 kali hitungan.
14. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari sebanyak 4 kali
hitungan
15. Gosok punggung jemari dengan telapak tangan dalam, posisi
saling mengunci sebanyak 4 kali hitungan
16. Gosokkan ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya sebanyak 4 kali hitungan
17. Setelah tangan kering, pakaian operasi dan sarung tangan bisa
digunakan.

TAHAP DOKUMENTASI
18 Pendokumentasian tindakan
TOTAL NILAI

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

16
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 AN IN
YASDA NANDAH
YAKEBI SA
MI

RI
AKADE

MULI A
KETERAMPILAN
BA
NJ A M AS I
R
N
PEMBERSIHAN TANGAN BEDAH (SURGICAL HAND WASH)

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NAMA :
NIM :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan Verifikasi Tindakan yang akan dilakukan
2. Menyebutkan Indikasi Kebersihan Tangan 5 Momen
- sebelum kontak dengan pasien
- sebelum tindakan aseptik
- setelah terkena cairan tubuh pasien
- setelah kontak dengan pasien
- setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
TAHAP PERSIAPAN ALAT
1. Bak cuci dengan kran air mengalir
2. Cairan antiseptic
3. Pembersih kuku
4. Cairan scrub
5. Tissue / handuk sekali pakai
6. Tempat untuk handuk kotor
TAHAP KERJA
7. Buka seluruh perhiasan yang digunakan seperti cincin,
gelang dan jam tangan
8. Basahi tangan dengan air mengalir
9. Gunakan cairan antiseptik di telapak tangan kiri, jari-jari
kanan dicelup 5 detik, kemudian usap pergelangan tangan
turun sampai siku menggunakan tangan kiri. Lakukan
bergantian kedua tangan.
10. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dan bilas
dengan air mengalir
11. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke seluruh
permukaan tangan dan lengan bawah
12. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku untuk
membersihkan daerah bawah kuku kedua tangan

17
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 13. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari-jari, sela-
sela jari, telapak tangan dan punggung tangan
14. Cuci setiap jari seakan-akan mempunyai empat sisi
15. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada tiap
tangan
16. Setelah seluruh pergelangan tangan telah discrub, bagian
lengan bawah juga discrub, pastikan gerakan dari bawah
lengan menuju siku
17. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah menuju siku
18. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh
menggunakan air mengalir, pastikan tangan di tahan lebih
tinggi dari siku
19. Biarkan sisa air menetes melalui siku
20. Keringkan dengan handuk steril
21. Gunakan bekas handuk steril tersebut untuk menutup kran
air
22. Prosedur pembersihan tangan selesai (prosedur dilakukan
selama 2 – 5 menit)

TAHAP DOKUMENTASI
23. Pendokumentasian tindakan
TOTAL NILAI

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

18
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 AN IN
YASDA NANDAH
KETERAMPILAN MENGGUNAKAN APD
YAKEBI SA
MI

RI
AKADE

MULI A
BA N
NJ A M AS I
R

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NAMA :
NIM :

Penilaian Ket
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3
A Tahap Pre Interaksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam catatan medis klien
2. Siapkan Peralatan:
a. Kaca mata gogle
b. Masker
c. Sarung tangan steril / bersih
d. Sepatu tertutup / boot
e. Baskom tempat baju kotor
f. Topi / penutup kepala (nurse cap)
g. Sarana Kebersihan Tangan ( cairan antiseptic )
h. Gaun Pelindung

B Sikap dan Perilaku

1. Teruji tanggap sabar dan teliti

C Tahap Kerja memakai Alat Pelindung Diri

1. Lakukan Kebersihan Tangan
2. Pakai Sepatu Boot
3. Pakai Tutup Kepala
4. Pakai Gaun Pelindung
5. Gunakan Masker dengan mengikatkan rapi kebelakang kepala dengan
benar dengan posisi masker tepat dibawah dagu kemudian perlahan cubit
pita logam atas sekitar batang hidung
6. Pakai Pelindung Mata
7. Pakai Sarung tangan steril / bersih
8. Siap melakukan tindakan sesuai advice

D Tahap Kerja melepaskan Alat Pelindung Diri

1. lepaskan sepasang sarung tangan
2.lakukan kebersihan tangan
3.lepaskan Apron/gaun bagian luar
4.lepaskan perisai wajah ( Google)
5.lepaskan penutup kepala
6.lepaskan masker

19
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia
 7.lepaskan pelindung diri / sepatu Boot
8.Lakukan Kebersihan Tangan

D Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)

E Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta respon klien

F Teknik
1. Berkomunikasi dengan
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
4. Bekerja secara sistematis

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

20
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia