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(MU05.75)
Figura 1.1: Localización de las Glándulas Salivales
Definición
• Sialoadenitis: inflamación glandular
• Sialodocitis: inflamación del conducto excretor.
• Factores predisponentes: inmunosupersión, desnutrición, edad muy avanzada.
Etiología
• Obstrucción ductal: litiasis lo más frecuente, disminución de la salivación
• Staphilococcus spp y bacterias gram negativas fundamentalmente en adultos, Virus,
mas frecuente en niños (Ej Parotiditis)
• Infección por HIV
Factores predisponentes
• Mala higiene y patologia periodontal
• Inmunosupresion
• Ayuno prolongado
Clínica
• Dolor unilateral espontaneo o provocado acentuado con la deglución o la masticación
• Aumento de tamaño glandular, eritema y secreción purulenta.
Método IMEDba
Diagnóstico
• Ecografía
• TC: flemón o absceso. Permite la planificación de drenaje
Tratamiento
• Antibióticos y sialogogos. Espiramicina 3000000 UI cada 8 hs vo, ampicilina sulbactam, ciprofloxacina.
• Absceso o gangrena: Drenaje
• Episodios a repetición: extirpar la glándula
Repetir imagen a las 3 semanas para control evolutivo y detección de nódulos u otras lesiones.
Etiología
Asociado a tuberculosis, sarcoidosis, leucemia y enfermedades del colágeno (Ej: Sjorgren)
Diagnóstico
Clínica: agrandamiento indoloro y xerostomía
Tratamiento
Enfermedad de base. Exéresis estética de la glándula.
1.1.3. SIALOLITIASIS
Obstrucción aguda o crónica del conducto de Stenon o Warton
Etiología
El 90% es litiásico y el 10% por infecciones, trauma o atresia.
Epidemiología
Más frecuente en Wharton, ambos sexos, entre 30-60 años.
Diagnóstico
• Clínico: Agrandamiento brusco durante la masticación, acompañado de dolor ¨cólico¨que cede con la expulsión espontánea
del calculo. Es recidivante.
• Rx panoramica y oclusal inferior del piso de la boca: 70% de litos son radioopacos.
Complicaciones
• Sialoadenitis aguda supurativa o crónica litiásica
• Sialodocitis.
Tratamiento
• Sialolitotomía (apertura y marsupialización del conducto): 2/3 distales para Wharton y 1/3 distal para Stenon
• Adenectomía: en litiasis intraparenquimatosa o cercana al hilio o bien en caso de fibrosis glandular por litiasis crónica
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CABEZA Y CUELLO
1.1.4. TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Epidemiología
Representan del 3 al 4% de todos los tumores de cabeza y cuello, el 85% se presenta en la parótida.
Mayor frecuencia: individuos tabaquistas, antecedente de irradiación, trabajadores de maderas.
Ver Algoritmo 1.1.4 Tumores de Glándulas Salivales
Anatomía patológica
• Tumores benignos (70%)
º Adenoma pleomorfo (más frecuente) o Tumor Mixto Benigno o Tumor de Warthon
º Adenomas y oncocitomas.
º Adenoma pleomorfo: En caso de recidiva tiene un 10% de probabilidad de malignizar (carcinoma ex adenoma pleomorfo)
• Tumores malignos
º Carcinoma mucoepidermoide 34% (en parótida es el más frecuente, 93%)
º Adenoquístico 8 - 20 % (en submaxilar es el más frecuente)
º Linfoma
• Carcinoma de bajo grado
º Mucoepidermoide de bajo grado
º Adenocarcinoma de celulas acinares
º Adenocarcinoma de celulas basales
• Carcinoma de alto grado
º Mucoepidermoide de alto grado
º Adenoquístico (cilindroma) muy neurotrópico
º Tumor mixto maligno(carcinoma exadenoma pleomorfo)
º Carcinoma indiferenciado
Clínica
• Tumores benignos
º Salvo excepciones, son únicos y unilaterales
º Crecimiento lento, asintomáticos
º Movilidad y consistencia duroelástica
º Ausencia de adenopatías o infiltraciones
•Tumores malignos
º Pequeños y duros
º Crecimiento rápido
º Infiltrantes
º Adenopatías cervicales ( I, II, III)
º Desplazamiento de la úvula en t. parótida del lóbulo profundo
º Paresia facial (30%), anestesia y paresia homolateral de la lengua (nervio lingual e hipogloso)
º Paresia de labio inferior (nervio marginal mandibular)
La ausencia de estas característica no excluye la naturaleza maligna.
Tratamiento
La cirugía está indicada en todos los tumores benignos o malignos
•Tumores benignos
º Parótida Lóbulo superficial: Parotidectomía superficial
º Lóbulo profundo: Resección del lóbulo superficial con resección del profundo,
respetando el nervio facial.
º Cola parotidea < 1cm: enucleación)
º Submaxilar: Submaxilectomía
º En caso de Tumor de Warthin: Enucleación
En todos los casos hacer biopsia por congelación.
• Parótida: Tratamiento de tumores malignos
º Parotidectomía total
º Linfadenectomia preventiva electiva I II III en tumores de moderado y alto grado
de malignidad.
º Linfadenectomía terapéutica cuando el compromiso ganglionar es clínico(niveles
IaV)
º Si compromiso nervioso(facial por bx intraop), resecar segmento comprometido e
intentar reconstruir con injerto.
º En tumores de glandulas submaxilar o sublingual: adenectomía + linfadenectomía
supraomohioidea I a III
Radioterapia postoperatoria
• Irresecables estadio IVb
• Tumores de alto o moderado grado de malignidad
• Metástasis ganglionares
• Invasión vecina y en lóbulo profundo de parótida
• Extirpación con escaso margen o con margen comprometido
• Recidiva local
• Invasión perineural
Pronóstico
• 5 años 80- 100% en estadío I y II
• 9,8% en estadío III
• 0% estadío IV
(MU06.23)
1.2. QUISTES Y FÍSTULAS CONGÉNITAS DEL CUELLO
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CABEZA Y CUELLO
Esta patología representa 70% de las masas quísticas cervicales en la infancia y 7% en los adultos.
En el 50% de los casos ubica a nivel de la línea media y el 40% presenta tejido tiroideo. Puede dar síntomas y detectarse en
cualquier etapa de la vida, más frecuentemente en mayores de 30 años.
Características
• Tumor quístico, móvil, indoloro.
• Movilidad vertical con deglución.
Diagnóstico
PAAF, Ecografía, TC
Complicaciones
Infección, fístula (por infección previa), sangrado.
Tratamiento
Extirpación completa (quiste y trayecto) con el cuerpo del hueso hioides (operación de Sistrunk)
Evolución
0,7 – 1% de los pacientes desarrolla carcinoma: 90% carcinoma papilar, 5% escamoso. En estos casos el tratamiento es: tiroidec-
tomia total cuando > 1cm, invasión de cápsula o glándula tiroides con nódulos sospechosos de malignidad.
Diagnóstico
La punción evidencia un líquido citrino con cristales de colesterol.
Diagnóstico diferencial: metástasis quísticas de cáncer papilar de tiroides, quistes dermoides, linfangiomas
Tratamiento
• El tratamiento es la extirpación completa de ambos (quiste y fístula).
• Operacion intraquistica (alternativa en casos no compliocados).
• En caso de carcinoma: resección + vaciamiento + radioterapia postoperatoria.
Otros: quiste tímico, quiste branquial, higroma quístico, quiste dermoide.
Diagnóstico
• Antecedentes: Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, infección
• Examen físico
• Imágenes: Radigrafía. Ecografía. Triple endoscopia. Tomografía.
• RMN: permite discriminar partes blandas, base de cráneo, diferencia fibrosis cicatrizal de recidiva.
• Angiografía: útil en caso de quemodectoma (puede realizarse embolización preoperatoria)
• PET
• Biopsia: PAAF, punción con aguja gruesa, en sacabocados (lesiones en cavidad oral), endoscópica (lesiones en TADS), quirúrgica
(sospecha de linfoma o metástasis extracervicales o adenitis tuberculosa)
Quemodectoma o Paraganglioma:
• Se desarrolla a partir del corpúsculo carotídeo en la bifurcación de la carótida primitiva.
• Pulsátil, dolor por compresión de nervios vecinos, paresia ó parálisis de hemilengua. El 5% secretan catecolaminas. NO SE DEBE
PUNZAR.
•Angiografía: evidencia imagen de ovillo vascular que separa ambas carótidas.
•Tratamiento: Resección quirúrgica
Linfangioma,
Congénitos (>20 años) Quiste branquial Quiste dermoide costilla supernumeraria
teratome
Inflamatorios(adenitis
Benignos TBC, Virus,
especificas e inespecificas)
Micosis Bacterias
(20-40 años)
Lipoma,
Neoplasias Quemodectoma Neurinoma
hemangiomas
Tumor maligno de
Linfomas
Tumores Primarios Sarcomas vaina periférica
(todas las edades)
(Neurofibromatosis I)
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CABEZA Y CUELLO
Algoritmo 1.2.3. Diagnóstico de Skandalakis
(MU02.88)(MU04.41)
1.3. TUMORES DEL TRACTO AERODIGESTIVO SUPERIOR (TADS)
(MU12.50)
(MU16.34) (MU16.35)
Definición
(PRO00) (PRO04)
(PRO13.70) Son los tumores que aparecen en cavidad bucal(incluido labios), faringe en toda su
extensión, esófago cervical, fosas nasales, senos paranasales y laringe.
Generalidades
• Representan el 2/3 de todos los tumores de cabeza y cuello
• Asociado a tabaco, alcohol, químicos, HPV, EBV y otros factores, como por ejemplo
níquel, plomo, asbesto.
• 90%: Carcinoma de células escamosas, pueden dividirse en:
º Bien diferenciados
º Moderadamente diferenciados
º Pobremente diferenciados
Diseminación
• En superficie y profundidad.
• A ganglios linfáticos regionales.
• Metástasis a distancia (7-15%), según localización:
º Faringe y laringe supraglótica (más frecuente.)
º Labio y glotis (raro).
La causa de muerte es la progresión de la enfermedad con sus complicaciones.
Ver tabla 1.3. y figura 1.3.
Niveles Ganglios
I Submentonianos
II Del 1/3 superior de la vena yugular externa
III Del 1/3 medio de la vena yugular externa
IV Del 1/3 inferior de la vena yugular externa
Método IMEDba
V Del triángulo posterior
Diagnóstico y estadificación
• Interrogatorio y examen físico riguroso
• Triple endoscopía: laringoscopía, FEDA, fibrobroncoscopía
• Estudios de extensión según hallazgos, SEGD.
• TC: compromiso óseo.
• RNM: compromiso de partes blandas.
• PAAF en la mayoría de los casos
El diagnóstico histológico es imprescindible
Localización
• Hipofaringe
• Nasofaringe
• Amígdala
• Base de lengua
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CABEZA Y CUELLO
Diagnóstico
En el seguimiento alejado luego del tratamiento inicial
• PAAF
• Biopsia, si PAAF es (-).
Tratamiento
• N1: Vaciamiento cervical modificado
• N2 - N3: Vaciamiento cervical modificado + Radioterapia
Sobrevida a 5 años: 29 - 49%
Estadificación
• Estadío I: T1NOMO
• Estadío II: T2NOMO
• Estadío III: T3NOMO, T1-T2-T3 con N1MO
• Estadío IV : T4 o cualquier T N2-N3 o cuando es M1
Tratamiento
• Estadío I y II: Cirugía o radioterapia (T1 o T2)
• Estadío III y IV: Cirugía y radioterapia postoperatoria
Cirugía
• Resección tumoral: radical o paliativa
• Vaciamiento ganglionar: radical (VRC) o modificado (VRM)
• Reconstrucción: injertos, colgajos y prótesis.
Carcinoma Basocelular(3-5%):
• con mayor frecuencia en labio superior.
• Tratamiento
º T1: cirugía
º T1 y T2: Radioterapia curativa en el 90% de los casos.
º Lesiones mayores: resección y reconstrucción más vaciamiento ganglionar (según el caso) más Radioterapia complementaria.
Tratamiento
• T1 y T2: resección endobucal
• T3 y T4: resección tumoral con hemiglosectomía, mandibulectomía y vaciamientos bilaterales más Radioterapia.
Tratamiento
• Estadio inicial: cirugía
• Estadíos avanzados: cirugía + radioterapia + VC.
Tratamiento
Resección más vaciamiento.
1.3.6.1 Orofaringe
El más frecuente es el carcinoma de células escamosas (90%)
Localización
• Paladar blando
• 1/3 posterior de lengua,
• Paredes faríngeas
• Región amigdalina.
Clínica
Masa ulcerada en fosa amigdalina, otalgia, trismus, dolor al tragar.
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CABEZA Y CUELLO
Tratamiento
• T1-T2:cirugía más radioterapia (60% de los pacientes tienen metástasis cervicales al momento del diagnóstico)
• T3-T4: resección + vaciamiento homo y/o bilateral
• RDT complementaria si adenopatías
1.3.6.2 Nasofaringe
• Alta incidencia en chinos
• Relación con EBV
Clínica
Epixtasis, halitosis zumbido de oidos
Tratamiento
• Radioterapia
• CirugÍa en recurrencias o persistencia tumoral
1.3.6.3 Hipofaringe
• Senos piriformes 70%
• Altos índices de metástasis ganglionares
Tratamiento
• I o II: Radioterapia
• III IV: Resección radical(laringofaringectomía con esófago cervical + vaciamiento cervical) + Radioterapia
1.3.6.4. Laringe:
• Disfonia,dificultad respiratora, aspiración
• Roquera persistente
• I o II: Cirugía o Radioterapia
• III o IV: Cirugía más radioterapia
Localización
Epidemiología
Es más frecuente en mujeres y puede ser esporádico, familiar o endémico (asociado
a déficit de yodo en la dieta).
Etiopatogenia
Hiperestimulación prolongada por TSH, debido a un déficit relativo de hormona
tiroidea.
Diagnóstico
• Masa cervical indolora que puede producir síntomas por compresión (disfagia,
disnea, disfonía).
• Laboratorio: TSH, T3 y T4 normales
• Centellograma: se usa Tc o I-131.
• ECO
• Biopsia por punción por aguja fina (PAAF)
Tratamiento
De no existir contraindicación el tratamiento es quirúrgico
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CABEZA Y CUELLO
Diagnóstico
• Bocio
• Hipertiroidismo
• Laboratorio: TSH disminuida y T3-T4 aumentadas
• Centellograma: muestra varios focos de captación con inhibición del resto del parénquima.
• Ecografía
• PAAF
Tratamiento
1º: Llevar al eutiroidismo: Metilmercaptoimidazol o metimazol
2º: Cirugía (tiroidectomía total o subtotal)
Tratamiento
1º: Lograr el eutiroidismo
2º: hemitiroidectomía / iodo: en pacientes sintomáticos, con crecimiento rápido, causa estética
Epidemiología
Puede coexistir con tiroiditis de Hashimoto y anemia perniciosa.
Etiopatogenia
Origen autoinmune por anticuerpos anti-receptor de TSH, estimulando así la secreción de T3 y T4.
Diagnóstico
• Masa cervical difusa
• Exoftalmia bilateral, retracción del párpado superior y limitación en la movilidad ocular.
• Síntomas de hipertiroidismo
• Laboratorio: TSH disminuida y T3-T4 aumentadas
• Centellograma: captación aumentada en forma homogénea por toda la glándula
Tratamiento
Ver Algoritmo 1.4.1.4. Estrategias de tratamiento del bocio difuso hipertiroideo
Estudios Diagnósticos
• Hallazgos sugestivos de malignidad al examen físico:
º Disfonia
º Ganglios palpables
º Fijación a tejidos vecinos
º Dureza extrema
• Estudios complementarios:
º Laboratorio: perfil tiroideo
º Ecografía (alta probabilidad de malignidad si):
- Nódulo hipoecogénico
- Aumento de vascularización intranodular
- Margen irregular
- Microcalcificaciones
- Ausencia de halo
- Adenopatías con pérdida de relación corticohiliar.
• Centellograma
• PAAF:
º En incidentalomas > 5mm, sólidos, hipoecoicos, microcalcificados (sugest. De ca papilar).
º Menor a 1 cm + factor de riesgo. (Antecedente, clínico o ecográfico)
º Mayor o igual a 1 cm todos salvo TSH baja por hipert. (recomendación grado A)
• TC - RNM
• PET
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CABEZA Y CUELLO
Tabla 1.4.2. Tabla de manejo del Nódulo Tiroideo según resultado de PAAF
Epidemiología
Representa el 1% de todas las neoplasias, 90% de todos los cánceres endócrinos, es causa de 0.2 % de las muertes por cáncer.
Más frecuente en el sexo femenino, 3:1 mayor riesgo si existen antecedentes de radiación.
Diagnóstico
• Dosaje de T3, T4, TSH y TRH (en general sin alteraciones).
• Centellograma (frío no captante).
• ECO+PAAF: hace diagnóstico de bocio o carcinoma.
• Tg: Diagnóstico de recidiva o MTS.
• Calcitonina: pacientes con Ca medular.
Tratamiento
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Complicaciones Postoperatorias
• Hemorragia
º Inmediata
º Diferida (2 o 3 días postoperatorio)
º Hematoma sofocante (tiraje + estridor)
• Lesión nerviosa
º N.Laríngeo Superior: Fonastenia anestesia laringea
º N.Laríngeo Inferior: lesión unilateral: disfonia. Lesión bilateral OVAS=traqueostomía
• Hipoparatiroidismo
º Transitorio: 20-40% de las Tiroidectomías normaliza a los 3 meses
º Definitivo: 1-2%
• Crisis Tirotóxica: En paciente no eutiroideo o mal medicado.
Definición
Aumento de PTH por patologia primaria de las glandulas.
Epidemiología
Más frecuente en mujeres, entre los 30-70 años, y algo más frecuente aún en la post-
menopausia.
Clasificación
• Esporádico (90%):
º Adenoma (85%)
º Hiperplasia (12%)
º Adenoma doble (2%)
º Carcinoma (1%): cursa con hipercalcemia y MTS ganglionares y/o a distancia.
• Familiar: Asociado a NEM
º NEM I: Gastrinoma o insulinoma pancreático, hiperplasia paratiroidea (hiperpara-
tiroidismo) y adenoma hipofisario.
º NEM IIA: Hiperparatiroidismo, carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma.
Clínica
• Asintomático: con hipercalcemia en examen de rutina.
• Síndrome urinario: Litiasis renal, 5%.
• Síndrome esquelético: Por exceso de reabsorción ósea: osteítis fibroquística.
• Síndrome digestivo: Úlcera péptica y pancreatitis.
• Crisis hipercalcémicas: Con valores por encima de 15 mg%.
• Síndrome psíquico: depresión, pérdida de memoria.
• Sospechar carcinoma si calcemia >14 mg/dl, PTH muy elevada, tumor palpable
Diagnóstico
• Laboratorio:
º Hipercalcemia
º Hipercalciuria
º Hiperfosfaturia
º Elevación de la PTH. Solicitar PTH intacta!
• Ecografía: Sensibilidad 57%, operador dependiente
• Centellograma: de elección con SESTAMIBI, también con Talio 201 y Tc 99m.
º Con iodo 131 para localización preoperatoria, Sensibilidad 89%*)
º Sestamibi + SPECT: localizacion en 3D(privados*)
• Exploración quirúrgica.
• TC, RMN, arteriografía o medición de PTH yugular (si fracasan los anteriores).
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CABEZA Y CUELLO
Tratamiento
Indicaciones Quirúrgicas:
• Pacientes sintomáticos
• Pacientes asintomáticos si:
º Calcemia >1mg/dl por encima del valor normal
º Densitometría compatible con osteoporosis en cualquier localización
º Reducción del clearance de creatinina por debajo de 60ml min
º Edad < 50 años
º Imposibilidad de seguimiento o o rechazo del tratamiento médico
• Se desaconseja cirugía si:
º Paciente > 50 años con calcemia < 11,5 mg%
º Riesgo quirúrgico elevado.
• A estos observación y tratamiento médico
Hiperparatiroidismo Secundario
Concepto: Aumento de PTH por disminución de calcio iónico plasmático.
Causas:
• Raquitismo
• Enfermedad Renal Crónica (90% de los pacientes en diálisis, de los cuales 2%
requieren cirugía)
• Malabsorción
Tratamiento:
• Médico:
ºDisminución del fósforo de la dieta
º Quelantes del fósforo
º Suplementos de calcio
º Vitamina D si raquitismo.
• Quirúrgico:
º Falta de respuesta al tratamiento médico con dolor óseo o articular intenso
º Fracturas patológicas
º Prurito intratable
º Crisis hipercalcémicas
Privados*:
• PTH >800 pg/ml + calcio y/o fósforo aumentados
• Síntomas severos (fracturas patológicas, ruptura tendinosa, calcifilaxis)
• Volumen glandular > 0,5 cm3 o diámetro mayor de 1cm
Técnicas Quirúrgicas:
• Paratiroidectomia subtotal 3 glándulas y media
• Paratiroidectomia total con autotransplante (en antebrazo, deltoides; etc)
• Paratiroidectomia total sin autotransplante (posibilidad de criopreservación)
(Privados*)
1.6 TRAQUEA
Indicaciones
• Obstrucción de la VAS
• Traumatismos: quemaduras, accidentes, etc.
• Cáncer de laringe (se presupone intubación > 48hs)
• Epiglotitis
• Parálisis recurrente bilateral
• Cuerpos extraños laríngeos
• Edema laríngeo agudo por anafilaxis
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• Intubación orotraqueal prolongada (si el paciente no podrá extubarse en los 7 días próximos, a partir del 10 día de intubación)
• Reducción del espacio muerto y aspiraciones de secreciones
Procedimientos Quirúrgicos
• Laringotomía intercricotiroidea:
º En casos de extrema urgencia.
º Transitorio.
º No realizar en < 20 años
• Traqueotomía Percutanea: cama del paciente en UTI
• Traqueostomía
Complicaciones Tempranas
• Hemorragia
• Neumotorax
• Embolia gaseosa
• Aspiración
• Enfisema subcutáneo o mediastínico
• Lesión de recurrente
• Penetración en pared traqueal posterior
Complicaciones Tardías
• Infección
• Rotura de tronco arterial braquiocefálico
• Disfagia
• Fístula traqueo esofágica
• Isquemia y necrosis
• Estenosis traqueal