BIODATA PESERTA

SERTIFIKASI GURU AGAMA TAHUN 2014

1. Provinsi : Kalsel / Kaltim*)

2. Kabupaten/Kota :
3. NUPTK :
4. Nama :
(sesuai ijazah tanpa gelar)
5. Tempat, tanggal lahir :
(sesuai ijazah)
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
7. Status Kepegawaian : PNS / Non PNS*)
8. NIP/NIK :
9. Tempat Tugas :
a. Nama Sek./Mad. :
b. Alamat :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. No. Telepon/Faks. :
10. Mata Pelajaran :
11. Jumlah Jam Mengajar :
(per minggu)
12. Pangkat/Gol. Ruang :
(bagi non PNS disesuaikan
dgn SK Inpassing)
13. TMT Pangkat/Gol. Ruang :
(Sesuai SK Terakhir)
14. Masa Kerja Gol. Ruang :
(tahun & bulan)
15. Masa Kerja Keseluruhan :
(mulai awal – akhir)
16. Pendidikan Terakhir
a. Nama Lembaga :
b. Lulus Tahun :
17. Alamat Rumah :
dan no. telpon/HP) :

……………………, ……………….. 2014

Membenarkan, Peserta
Kepala Sekolah/Madrasah
Cap/stempel
Sek./Madrasah

​ ​)
Nama dan Tanda Tangan
(​ ​)
Nama dan Tanda Tangan