Caso para Análisis

Nombre: Juliet Angelina Santos Smith

CC: 23.150.150
EPS: Salud Nueva

Paciente de 80 años de edad género femenino quien ingresa el 21 de abril de 2014 a

Urgencias del Hospital San Antonio E.S.E de nivel III donde diagnostican ECV isquémico,
obesidad mórbida y antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con
antihipertensivos. Al ingreso se realizó la valoración del riesgo de caída identificándose
como alto riesgo en la escala de Downton. En el tercer día de hospitalización la paciente
se encontraba sola en la habitación, realizó llamado por timbre, pero no fue atendida por
el personal asistencial, se levantó al baño, perdiendo el equilibrio y se cayó desde su
propia altura, produciéndose trauma directo en cadera derecha, fue atendida por el
médico de hospitalización quien ordena radiografías e identifica fractura intertrocantérica
de cadera derecha.
Al día siguiente la paciente es valorada por Ortopedista quién considera que presenta
comorbilidades importantes que no permiten un procedimiento ortopédico en el momento
y no indica terapia anti -embolica. Luego de dos días la paciente hace embolia pulmonar y
fallece.
La IPS en la cual se encontraba hospitalizada la paciente recibió visita de Habilitación por
parte de la Secretaria de Salud y presentó hallazgos en: infraestructura y procesos
prioritarios asistenciales para el servicio de Hospitalización.

Preguntas
1. Explicar y justificar, sí lo que ocurrió fue un error, complicación, incidente,
una acción insegura, un evento adverso.
 El suceso de la paciente se considera un evento grave y prevenible ya que
la fractura intertrocanterica de la cadera derecha la cual necesitaba manejo
quirúrgico pero por comorbilidades de la paciente el ortopedista determino
que no debería llevarse a cabo el procedimiento quirúrgico. Como suma a lo
anterior la paciente no recibe tratamiento anti-embolico por lo cual fallece a
causa de una embolia pulmonar. Si los estándares de cuidado asistencial
del paciente hubiesen sido llevados a cabo de manera adecuada
atendiendo al momento en que la paciente llamo al personal para que fuera
acompañada en su desplazamiento al baño.
2. Explique las posibles acciones inseguras que se presentaron.
a- Terapia anti-embolica: debido al estado de la paciente debía seguirse un plan
de terapia anti-embolica ya que, sufría un alto riesgo de generar un trombo
embolismo pulmonar.
b- Acompañamiento: El personal no atendiera el llamado de la paciente,
teniendo ella un alto riesgo de caída fue una acción realmente insegura.
 3. Hacer el análisis causal (gráficamente y justificarlo). Utilizar el algoritmo para
analizar el evento adverso.

¿Existe daño en el
paciente?

Evento Existe riesgo de daño

Fractura de
adverso Si No en el paciente?
cadera
grave y derecha
prevenible
Se sospecha
intención? Si

No

El daño se asocia a la
atención en salud?

Si

Fractura de cadera derecha por la caída, la cual no fue

tratada adecuadamente causándole al paciente un trombo
embolismo pulmonar y posteriormente la muerte

¿Existe un error
asociado al evento?

Fractura en cadera atendida de manera

Si
tardía con una consecuente TEP lo cual
le causa la muerte
Evento adverso
prevenible
¿Cual fue el error o cuales
los errores?
 Cuáles fueron los factores que
Edad Evento adverso
contribuyeron?
grave prevenible
Ausencia de
acompañamiento

Alto riesgo de caída

Tratamiento inadecuado

Fomentar cultura en cuanto a

la implementación de
protocolos e información en
el tema de seguridad del
paciente.

Educar a los familiares y

amigos acerca del riesgo de
caídas y las prevenciones que
se deben tener.

Ampliar las guías de manejo

disponibles para los
profesionales.

4. Que acciones tomaría Usted en el servicio para evitar que esto vuelva a
ocurrir – Justificarlas.
1. Educación: para el paciente y su familia acerca del estado de salud actual del
paciente, informándolos sobre las prevenciones que deben tenerse para
disminuir el riesgo de un posible evento adverso.
2. Culturalizar e informar al cuerpo profesional en salud acerca del tema de
seguridad del paciente y de esta manera brindar un servicio de alta calidad
donde sea una prioridad la seguridad del paciente.
3. Crear guías de manejo accesible y entendible para todo el cuerpo profesional
en salud donde se tenga en cuenta los protocolos necesarios para el paciente
hospitalizado su riesgo y posibles eventos adversos.