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Capítulo 23

Fisiología de la hemostasia

Luis Antonio Meillón García

 HEMOSTASIA. CONCEPTO
 FORMACIÓN DEL COÁGULO O REACCIONES PROCOAGULANTES
 FISIOLOGÍA PLAQUETARIA (HEMOSTASIA PRIMARIA)
 COAGULACIÓN PLASMÁTICA (HEMOSTASIA SECUNDARIA)
 FIBRINÓLISIS
 ENDOTELIO Y REGULACIÓN FISIOLÓGICA DE LA HEMOSTASIA
 BIBLIOGRAFÍA

347
348 FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

HEMOSTASIA. CONCEPTO Aunque ambas etapas ocurren casi de forma simultá-


nea, se analizará cada una por separado.
La hemostasia en el ser humano es un sistema com-
plejo que bajo condiciones fisiológicas mantiene la sangre
en estado líquido y que reacciona ante el daño vascular de FISIOLOGÍA PLAQUETARIA
una forma rápida y potente, pero limitada exclusivamente (HEMOSTASIA PRIMARIA)
al sitio de la lesión vascular. De esta forma, puede evitarse
la pérdida sanguínea mediante la formación de un coágulo Su objetivo principal es la formación de un tapón
sin ocasionar la diseminación del trombo lejos del lugar hemostático inicial, el cual está constituido principalmen-
donde es necesario para “sellar” la discontinuidad vascular. te por plaquetas activadas o agregadas.
En este sistema existen tres elementos que fueron ya Al existir daño vascular, suele producirse vasocons-
descritos en el siglo XIX por el eminente patólogo Rudolph tricción como una respuesta inicial; sin embargo, aunque
Virchow: la sangre (con sus constituyentes celulares y solu- esto favorece la formación del tapón hemostático, existen
bles), la pared vascular y el flujo sanguíneo. De la interac- muy pocos datos de que tal vasoconstricción refleja sea
ción entre ellos resultan dos fuerzas con actividades importante para la hemostasia.
opuestas: la primera tiende a la formación de un coágulo La interacción plaqueta-endotelio es fundamental en
(reacciones procoagulantes), y la segunda evita dicha for- esta fase de la hemostasia.
mación o facilita su destrucción (reacciones anticoagulantes Se analizará a continuación la fisiología plaquetaria y
o antitrombóticas). la función endotelial se describirá más adelante (véase
Los componentes celulares y solubles de la sangre Endotelio y regulación fisiológica de la hemostasia).
intervienen tanto en las reacciones procoagulantes (p. ej., El primer estudio sistematizado de las plaquetas y su
plaquetas, leucocitos y factores de la coagulación) como participación en la hemostasia se debe a Bizzozero en 1882.
en las reacciones anticoagulantes (lisis del coágulo o fibri- Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados de 1-3
nólisis y anticoagulantes fisiológicos). m de diámetro que sirven como depósito para una gran
La pared vascular es fundamental para la regulación de variedad de moléculas que participan en la hemostasia.
la hemostasia, ya que su cara interna o luminal está forma- Derivan de la fragmentación citoplásmica de los
da por las células endoteliales, las cuales participan de megacariocitos, y su producción está regulada estrecha-
manera activa en el control de los activadores e inhibidores mente para mantener la cuenta plaquetaria en límites nor-
tanto de las reacciones procoagulantes como de las antico- males (véase el Capítulo 19, Hematopoyesis). La cifra
agulantes o antitrombóticas. En circunstancias normales, el normal de plaquetas oscila entre 140-440  109/L, pero
endotelio mantiene la fluidez de la sangre al favorecer la varía según el método empleado (manual, semiautomati-
actividad antitrombótica y servir como barrera que separa zado o automatizado), por lo que cada centro debe tener su
la sangre de las capas más profundas de la pared vascular; propio intervalo de normalidad. Esta cuenta se refiere a las
sin embargo, esto no impide que, al ser estimulado o daña- plaquetas circulantes, las cuales corresponden a 2/3 del
do, el endotelio desencadene una serie de reacciones pro- total plaquetario, ya que una tercera parte de las plaquetas
coagulantes locales que finalizan con la formación de un es secuestrada normalmente en el lecho esplénico. El volu-
coágulo, el cual, por otro lado, permanece limitado al sitio men plaquetario varía de forma inversa con la cuenta pla-
del daño vascular porque el resto de las células endoteliales quetaria y está influido por múltiples aspectos del método
mantienen una actividad antitrombótica. de medición. Su valor promedio es de 6-7 fl.
Finalmente, en vista de que la actividad del sistema La supervivencia plaquetaria tiene un rango de 9-12
hemostático ocurre en un líquido en movimiento, el flujo días, y su destrucción se lleva a cabo principalmente en el
sanguíneo influye considerablemente para facilitar o dis- bazo.
minuir las reacciones antes mencionadas, motivo por el
cual su estudio (hemorreología, véase el Capítulo 17) está
íntimamente relacionado con la fisiología y la patología de Estructura funcional
la hemostasia.
Al microscopio óptico, cuando se usa la tinción de
Wright, aparecen como corpúsculos ovales o redondos
FORMACIÓN DEL COÁGULO de color azul grisáceo con gránulos rojizos.
O REACCIONES PROCOAGULANTES Cuando se emplea microscopia electrónica se pueden
identificar varios componentes (Fig. 23.1), de los cuales
Los mecanismos procoagulantes tienen como objeti- los más importantes son:
vos iniciales la activación de las plaquetas y la formación Glucocáliz: Representa la porción más superficial y
de trombina y, como última consecuencia, la conversión está compuesta por las glucoproteínas (Gp) plaquetarias
del fibrinógeno en fibrina para la formación del coágulo. (véase más adelante), así como diversos mucopolisacáridos
Tradicionalmente, la formación del coágulo se ha y proteínas absorbidas del plasma. Contiene gran cantidad
dividido en dos etapas: la hemostasia primaria o vascular- de ácido siálico, que le confiere una carga electrostática
plaquetaria y la hemostasia secundaria o plasmática. negativa.
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Microtúbulos la superficie, por lo que tiene una función fundamental


en la integración de la activación plaquetaria; 2) microtú-
Aparato Gránulos bulos: forman una circunferencia por debajo de la mem-
de Golgi densos brana y contribuyen a la forma discoide de la plaqueta.
Organelos: 1) gránulos alfa: son los gránulos más
Gránulos numerosos. Contienen más de 20 proteínas, algunas de las
alfa cuales son transportadas desde el plasma, como: fibrinó-
Sistema
geno, fibronectina, inmunoglobulinas, albúmina, etc., y
tubular otras son además sintetizadas por los megacariocitos, por
denso ejemplo: el factor von Willebrand (fvW), el factor V y la
Lisosoma
trombospondina. La mayor parte de estas proteínas parti-
cipa en la hemostasia. El factor 4 plaquetario y la beta-
tromboglobulina son proteínas específicas de las plaquetas
Glucógeno y pueden emplearse como marcadores de la activación pla-
Mitocrondrias
quetaria; 2) gránulos densos: su densidad electrónica deri-
va de su alto contenido en calcio. También contienen ADP,
Sistema ATP y serotonina. La liberación de estos compuestos (en
canicular
abierto especial el ADP) durante la fase de secreción constituye un
mecanismo importante de retroalimentación positiva para
Glucocáliz la agregación plaquetaria (véase más adelante); 3) otros
organelos: las plaquetas tienen mitocondrias y lisosomas
con las mismas funciones que en otras células.
Membrana Citoesqueleto
plasmática

Figura 23.1. Componentes ultraestucturales de las plaquetas. Formación del trombo plaquetario

Las plaquetas tienen un papel crítico en la hemostasia,


centrado en: 1) mantenimiento de la integridad vascular;
Membrana plasmática: Es una unidad trilaminar com- 2) interrupción inicial de la hemorragia mediante la
puesta por una bicapa de fosfolípidos en la que están formación del trombo plaquetario; 3) estabilización del
embebidos colesterol, glucolípidos y Gp. trombo mediante la facilitación de la formación de fibrina
Los fosfolípidos de carga negativa participan activa- (actividad procoagulante de la plaqueta); 4) retracción del
mente en la actividad procoagulante (sobre todo la fosfati- coágulo.
dilserina), y es por ello por lo que en la plaqueta en reposo La principal función de las plaquetas es “sellar” cual-
se encuentran casi exclusivamente en la cara interna de la quier fuga sanguínea que pueda existir en la pared vascu-
membrana, lo que impide su contacto con los factores lar, por lo que la señal de inicio es la exposición del
plasmáticos de la coagulación. Al activarse la plaqueta, subendotelio, el cual normalmente no está en contacto con
estos fosfolípidos aniónicos son expuestos en conjunto con las plaquetas.
las Gp en la superficie plaquetaria. La membrana puede La interacción vascular-plaquetaria se desarrolla en
formar microvesículas con actividad procoagulante. varias etapas: adhesión, activación-secreción y agregación.
Sistemas de la membrana: 1) sistema canalicular
abierto: es una red de vesículas y canales formados por
invaginaciones de la membrana que se distribuyen en el Adhesión plaquetaria
citoplasma y se abren a la superficie. Están localizados
muy cerca de los organelos de almacenamiento, por lo que Las plaquetas no se unen al endotelio intacto que no
el contenido de estos últimos puede verterse en este siste- ha sido estimulado; sin embargo, pueden adherirse fácil-
ma canalicular durante la fase de secreción para alcanzar mente al subendotelio debido principalmente a la presen-
el exterior; 2) sistema tubular denso: es un grupo de cana- cia de diversas proteínas adhesivas que se encuentran por
les cerrados o microtúbulos formados por retículo endo- debajo de las células endoteliales y que interaccionan con
plásmico que secuestran calcio ionizado para liberarlo las Gp de la superficie plaquetaria que funcionan como sus
cuando las plaquetas se activan. Su función es semejante a receptores.
la del retículo sarcoplásmico del músculo. El complejo glucoproteico Ib/V/IX (Gp 1B/V/IX) es
Elementos del citoesqueleto: 1) citoesqueleto de la de gran importancia para la adhesión plaquetaria al suben-
membrana: existe una red de filamentos cortos de actina dotelio mediante su unión al fvW. Este último se encuen-
por debajo de la membrana que estabiliza la forma discoi- tra embebido en la matriz subendotelial y es producto de
de de la plaqueta en reposo o modifica dicha forma en las la secreción de las células endoteliales, pero también deri-
plaquetas activadas. Está unido a diversos componentes va del plasma y de los gránulos alfa plaquetarios durante
celulares, como moléculas traductoras de señales o Gp de la formación del trombo.
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La importancia de estos dos elementos en la hemosta- Los eritrocitos son necesarios para el proceso de adhe-
sia se demuestra en los enfermos en los que existe defi- sión de las plaquetas al subendotelio, posiblemente porque
ciencia del fvW (enfermedad de von Willebrand) o de la las desplazan hacia la pared vascular. La cifra de hematíes,
Gp 1b/V/IX (síndrome de Bernard-Soulier), los cuales su tamaño y su deformabilidad se suman a otros paráme-
presentan una tendencia hemorrágica anormal. tros, como las características geométricas del vaso y la
La interacción GpIb/V/IX-fvW es particularmente naturaleza del flujo sanguíneo, para determinar la frecuen-
importante para la adhesión en zonas de alto flujo/fricción cia y la fuerza con que las plaquetas son proyectadas con-
(shear stress o fuerza de cizallamiento), al parecer porque tra la superficie subendotelial (fuerzas de cizallamiento).
en estos sitios suceden cambios en la conformación del La adhesión plaquetaria es fundamental para que las
mismo fvW y/o de la Gp Ib/V/IX. fases posteriores de la formación del trombo plaquetario
Existen otras proteínas adhesivas, como por ejemplo ocurran normalmente.
colágeno, fibronectina, trombospondina, laminina o el
mismo fibrinógeno/fibrina, que intervienen en conjunto
Activación/secreción plaquetaria
con el factor von Willebrand y facilitan la adhesión pla-
quetaria al interactuar con sus respectivos receptores
plaquetarios (Tabla 23.1). Tras la adhesión, la activación plaquetaria puede ini-
La adhesión plaquetaria es un proceso pasivo, ya que ciarse por una variedad de estímulos físicos o químicos.
la expresión del complejo Ib/V/IX existe incluso en las Los compuestos que activan las plaquetas, llamados ago-
plaquetas no estimuladas. No obstante, también puede ser nistas, se unen a receptores específicos en la superficie
un fenómeno activo cuando depende de la interacción de plaquetaria; al ocupar el receptor, se producen señales a
la Gp IIb/IIIa con algunas proteínas adhesivas, ya que este través del sistema de proteínas G, que es un grupo de pro-
receptor sólo interviene al activarse las plaquetas (véase teínas ligadoras de compuestos de guanosina y que fun-
más adelante). cionan como transductores entre la ocupación del receptor
Las proteínas de adhesión que se intercalan con la Gp y los eventos intracelulares que acompañan a la activación
IIb/IIIa tienen característicamente una secuencia de ami- plaquetaria.
noácidos particular, Arg-Gli-Asp-Ser (RGDS), que reco- Los agonistas plaquetarios son diversos y comprenden
noce el receptor Gp IIb/IIIa. Son ejemplos de proteínas nucleótidos como el ADP, aminas como la epinefrina y la
con dicha secuencia la fibronectina, el factor von Wille- serotonina, lípidos como las prostaglandinas, tromboxanos
brand, el fibrinógeno y la vitronectina. y factor activador plaquetario, así como proteínas como el

Tabla 23.1 Principales proteínas de la superficie plaquetaria

Familia génica Nomenclatura Ligandos Función Nº de moléculas


en superficie

Integrinas Gp IIb/IIIa Fgn, vWf, Adhesión 40 000-80 000


Fn, Vn, TSP Agregación
GpIa/IIa Colágeno Adhesión 1 000
Gp Ic*/IIa Fibronectina Adhesión 1 000
Gp Ic/IIa Laminina Adhesión 1 000
v/Gp IIIa Vn, Fgn, vWf, Fn, Adhesión (?)
TSP Tráfico proteico (?) 100

Glucoproteínas Gp Ib/IX vWf, trombina Adhesión (alto flujo) 25 000


Ricas en leucina Activ. de trombina (?)
Inmunoglobulinas PECAM-I Heparina Adhesión 8000
endotelio-plaqueta
Fc
RII Inmunocomplejos Unión de
inmunocomplejos 1 000
Selectinas P-Selectina Sialil-Le Adhesión 20 000
Leucocito-plaqueta
Relacionados Receptor de Trombina Activación 1 800
con proteína G trombina
Receptor de Tromboxano A2 Activación 200
tromboxano A2
Receptor 2 Epinefrina Activación 250
adrenérgico

Fgn = Fibrinógeno, TSP = Trombospondina, vWf = Factor von Willebrand, Fn = Fibronectina, vn = Vitronectina, FcgRII= Receptor II para la fracción
Fc de la IgG.
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colágeno y la trombina. Esta última es el agonista plaque- PLAQUETA


tario más potente. También los estímulos físicos pueden
activar a las plaquetas, ya que la misma adhesión puede Gp IIb / IIIa
iniciar la activación plaquetaria, sobre todo donde existe FIBRINÓGENO
Gp IIb / IIIa
mayor fuerza de cizallamiento.
FvW
La activación plaquetaria se asocia con cambios en su Gp
lb / IX
forma, la estimulación de varias vías metabólicas, la Fosforilación
Secreción
expresión de la Gp IIb/IIIa y la inducción de la actividad de proteínas
procoagulante plaquetaria. PCC
La activación de las fosfolipasas produce la liberación
Tromboxano A2
de fosfolípidos de la membrana plaquetaria, los que a su Trombina R
P
R FLC DAG
vez dan origen a metabolitos que desarrollan diversas fun- ADP R
O TS
T
ciones intracelulares que amplifican la activación plaque- E
PGG2 PGH2
Colágeno R FIF2 Ácido acetilsalicílico
taria y con ello producen mayor adhesión y agregación Í
Tromboxano R N FLC TS
(Fig. 23.2). A
Adrenalina R S Ácido araquidónico
Son dos las principales fosfolipasas que intervienen
en la activación plaquetaria: FAP R ¨G¨ FLA2
Fosfolípidos
1) Fosfolipasa C: Actúa principalmente sobre el fosfa- Ca2+
tidil inositol bifosfato para dar origen a otros compuestos Activación
Secreción
que favorecen la fosforilación de proteínas “contráctiles” de proteínas
de las plaquetas y la movilización de calcio. Ambos pro- VIIIa contráctiles Fosfolípidos
cesos son fundamentales para la expulsión del contenido IXa Va IIa
Ca
de los gránulos alfa y densos (secreción plaquetaria), lo Xa Ca
que favorece significativamente la agregación plaquetaria. X II ACTIVIDAD
2) Fosfolipasa A2: Produce ácido araquidónico, que es PROCOAGULANTE
el precursor de diversos endoperóxidos que dan lugar a las PLAQUETARIA
prostaglandinas y al tromboxano A2. Este último es un
poderoso agonista que ocasiona agregación plaquetaria y Figura 23.2. Adhesión, activación-secreción y agregación pla-
quetarias. DAG, diacilglicerol; CO, ciclooxigenasa; FAP, factor
vasoconstricción. Ésta es la vía metabólica en la que inter-
agregante plaquetario; FIF2, fosfatidil inositol bifosfato; FLC, fos-
viene el ácido acetilsalicílico para bloquear la enzima ciclo- folipasa C; FLA2 , fosfolipasa A2; FVW, factor von Willebrand;
oxigenasa (Fig. 23.2) y, con ello, evitar la formación de IF3, inositol trifosfato; PCC, proteína quinasa; R, receptor; TS,
tromboxanos, lo que le confiere actividad antitrombótica. tromboxano-sintetasa.

De forma simultánea a los eventos bioquímicos men-


cionados, las plaquetas experimentan cambios en su forma
condiciones de alto flujo/fricción, tanto la adhesión como la
debido a las interacciones del citoesqueleto con las gluco-
agregación plaquetarias dependen de la interacción de las Gp
proteínas y organelos intracelulares. De esta manera,
Ib y IIb/IIIa con el fvW, en tanto que el fibrinógeno/fibrina
pasan de ser discos a ser esferas para posteriormente de-
tienen sólo una función estabilizadora del coágulo. Recien-
sarrollar prolongaciones a manera de seudópodos, proceso
temente, se ha propuesto incluso que el crecimiento de un
al que se ha llamado “metamorfosis viscosa” porque se
trombo plaquetario por adición de plaquetas requiere tam-
acompaña de una mayor capacidad de adhesión y agrega-
bién de la Gp Ib/fvW en sitios de alto flujo/fricción.
ción plaquetarias.
La importancia del complejo Gp IIb/IIIa se pone de
manifiesto en los enfermos con trombastenia de Glanz-
Agregación plaquetaria mann, en los que esta Gp se encuentra disminuida y pro-
duce una enfermedad hemorrágica. Asimismo, con el
Al activarse las plaquetas, la Gp IIb/IIIa presenta un empleo de anticuerpos monoclonales contra esta Gp
cambio en su conformación que le permite interactuar con se logra un efecto antiagregante muy eficaz, por lo que se
las moléculas de fibrinógeno. Este hecho es primordial para usan como tratamiento antitrombótico.
la agregación plaquetaria, ya que, independientemente del Durante la activación y la agregación plaquetarias
estímulo que active las plaquetas, la unión de unas plaquetas ocurren varios hechos que facilitan las reacciones procoa-
con otras se produce mediante el enlace de sus Gp II/IIIa gulantes de la fase plasmática y que se conocen como acti-
empleando como puente el fibrinógeno (Fig. 23.2). Para que vidad procoagulante plaquetaria; ésta comprende varios
la Gp II/IIIa sea funcional requiere la presencia de iones de mecanismos, algunos de ellos aún objeto de controversia:
calcio, que mantienen unidos a los componentes del com-
plejo. La Gp IIb/IIIa se une además a otras proteínas adhesi- a) Reorientación de los fosfolípidos de la membrana:
vas, por lo que participa también en la adhesión. En Al activarse las plaquetas, los fosfolípidos con carga nega-
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tiva (p. ej., fosfatidil serina) se trasladan de la capa interna gulación activado (ejemplo: II = protrombina, IIa = trom-
a la capa externa y funcionan como superficie sobre la que bina). La excepción a esta regla es el factor III o trombo-
se llevan a cabo varias reacciones procoagulantes de la plastina tisular. En un principio se enumeró también al
fase plasmática de la hemostasia. factor VI, pero posteriormente se demostró que era sólo un
b) Sitios de acoplamiento de factores de coagulación: producto intermedio del factor V y se eliminó de la lista
Los factores VIIIa y Va se depositan sobre la superficie de para no alterar la numeración del resto de los factores. El
las plaquetas activadas y pueden servir como receptores factor IV corresponde a los iones de calcio.
para los factores IXa y Xa, respectivamente. Esto aumenta
la producción de factor Xa y de trombina al incrementar la
velocidad de la reacción y al protegerlos de sus inhibidores. Sistema procoagulante
c) Formación de micropartículas plaquetarias: Entre
otras características, son ricas en factor Va y favorecen la El sitio de síntesis, codificación cromosómica, vida
exposición de fosfolípidos de carga negativa. media, concentración plasmática y peso molecular de los
A estos tres primeros mecanismos, íntimamente rela- factores de la coagulación, así como la traducción clínica
cionados, correspondería lo que se conoce como factor 3 que resulta de sus alteraciones (hemorragia y/o trombosis),
plaquetario. aparecen en la Tabla 23.2.
d) Liberación de factores de coagulación desde los La actividad procoagulante de este sistema puede
gránulos alfa: fibrinógeno, factor XI (el cual además es dividirse en cuatro grupos de elementos: zimógenos o pro-
activado por las plaquetas), factor XIII, inhibidores como enzimas, cofactores, fosfolípidos de carga negativa (anió-
proteasa renina I y II, inhibidor de C-1, inhibidor de la vía nicos) y calcio.
del factor tisular, etc. Zimógenos: Los factores de la coagulación circulan
normalmente en sus formas inactivas. Para que se activen,
Las plaquetas participan también en la retracción del es necesario, en la mayoría de los casos, que un zimógeno
coágulo, que es importante tanto para consolidarlo como sea modificado proteolíticamente. Tal proteólisis limitada
quizá para favorecer la reparación vascular. En este meca- deja al descubierto el sitio activo del zimógeno, que gene-
nismo retráctil también interviene la Gp IIb/IIIa. ralmente involucra al aminoácido serina; el zimógeno se
En suma, después de la pérdida de la integridad convierte entonces en proteasa, y por ello se dice que los
vascular ocurre la adhesión inmediata de las plaquetas al factores activados son proteasas de serina. La excepción es
subendotelio, con lo que éstas inician su activación y expe- el factor XII, que también puede activarse por el contacto
rimentan cambios en su forma, lo que facilita su extensión con una superficie a través de un cambio en su conforma-
sobre la superficie dañada y la agregación de otras plaque- ción. Los zimógenos participan activamente en la acti-
tas. Al activarse y a través de segundos mensajeros (que vación secuencial de las vías procoagulantes (véase más
producen la liberación del contenido granular plaquetario), adelante), y son la precalicreína y los factores XII, XI, X,
se origina una reacción de amplificación que incrementa IX, VII y II.
notablemente la agregación plaquetaria y la formación del Cofactores: Generalmente también se encuentran
trombo primario, el cual expresa gran actividad procoa- inactivos. Su función es la de localizar y catalizar la acti-
gulante en su superficie y favorece la interacción y la acti- vidad proteolítica de las enzimas (“zimógenos activados”)
vación de los factores de la coagulación plasmática que participan en las vías procoagulantes. Su presencia es
principalmente para la fase de propagación (véase más fundamental para que la actividad procoagulante pueda
adelante). efectuarse con la intensidad y la velocidad suficientes y
con ello se logre superar a los inhibidores fisiológicos.
Tres factores son solubles: factor V, factor VIII y quininó-
COAGULACIÓN PLASMÁTICA geno de alto peso molecular. El factor tisular, en cambio, es
una proteína integral de la membrana de una gran variedad
(HEMOSTASIA SECUNDARIA) de células.
La finalidad de esta fase de la hemostasia es generar Fosfolípidos aniónicos: Para que la activación de los
la suficiente cantidad de trombina como para que el fibri- zimógenos sea eficiente, debe existir una superficie sobre
nógeno se transforme en la cantidad de fibrina necesaria la cual puedan depositarse e interactuar. Esta superficie
para formar el trombo. está constituida generalmente por fosfolípidos aniónicos
de la membrana de las células endoteliales estimuladas, en
las plaquetas activadas e incluso en la membrana de los
Nomenclatura leucocitos activados. La necesidad de contar con una
superficie para la activación idónea de los zimógenos evi-
A cada uno de los factores plasmáticos de la coagula- ta la activación de los mismos en la circulación y limita la
ción se les ha asignado un número romano de acuerdo con formación de factores activados en el sitio donde se
el orden cronológico de su descubrimiento (Tabla 23.2). encuentran tales fosfolípidos, que es, precisamente, el
Esta numeración representa a las formas inactivas; cuando lugar del daño vascular. Este concepto es particularmente
se agrega el sufijo “a”, se hace referencia al factor de coa- significativo para los zimógenos cuya síntesis depende de
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Tabla 23.2 Proteínas del sistema de coagulación plasmática

Proteína Nombre propio Síntesis Cromosoma Vida media Concentración Peso Manif. clínicas
(horas) (␮g/mL) molecular H T
(dalton)

Factor I Fibrinógeno Hígado 4 72 -120 300 000 340 000 + +


Factor II Protrombina Hígado (K) 11 67 - 106 100 69 000 + -
Factor V Proacelerina Hígado
Megacariocitos 1 12 - 36 0.2 350 000 + +
Factor VII Proconvertina Hígado (K) 13 4- 6 0.5 63 000 + +
Factor VIII Antihemofílico Varios sitios (?) X 10 - 14 0.1 267 000 + -
Factor IX Comp. de la Tbp Hígado (K) X 18 - 40 5 55 000 + ±
del Plasma
Factor X Factor Stuart Hígado (K) 13 24 - 60 10 55 000 + -
Factor XI Antec. de la Tbp Hígado 4 48 - 84 6 160 000 ± -
del plasma
Factor XII F. de Hageman Hígado 5 52 - 60 30 80 000 - +
Factor XIII F. estabilizador Hígado
de la fibrina Megacariocitos 6y1 72 - 168 20 320 000 + ±
______ Precalicreína Hígado 4 ? 40 – – –
______ C. P. M. A. Hígado 3 ? 80 – – –

K= Síntesis dependiente de vitamina K. H= Hemorragia. T= Trombosis


Factor III = Tromboplastina tisular. Factor IV = Iones de calcio. Tbp = Tromboplastina
CAPM = Quininógeno de alto peso molecular.

la vitamina K, como el II, VII, IX y X, que son compo- el factor X, y al último se le llama protrombinasa porque
nentes primordiales del sistema procoagulante. activa la protrombina transformándola en trombina.
Calcio: Las mayor parte de las reacciones procoagu- Localización de las reacciones procoagulantes: Para
lantes son dependientes del calcio. Esto se demuestra con que la formación del trombo se lleve a cabo sólo en el sitio
el empleo de anticoagulantes in vitro cuyo mecanismo de donde se requiere, es fundamental que las reacciones pro-
acción es quelar el calcio, como el EDTA (ácido etilén- coagulantes se desarrollen de forma localizada. Esto se
diamino-tetracético). logra gracias a que sólo el sitio dañado o activado del
El fibrinógeno es el único factor que no pertenece a nin- endotelio presenta actividad procoagulante, y es ahí donde
guno de los grupos previos, pero es fundamental para esta se realiza el ensamble de los complejos de activación
fase de la coagulación, ya que es el precursor de la fibrina. requeridos para la formación de trombina. El endotelio
adyacente permanece con actividad anticoagulante, la cual
limita la propagación del trombo a lugares más distantes.
Vías procoagulantes Los factores dependientes de la vitamina K son espe-
cialmente importantes en la activación de la coagulación,
La información inicial sobre la fisiología de la coagu- y su función procoagulante depende en buena parte de su
lación se obtuvo de estudios in vitro; sin embargo, aunque capacidad de localización o fijación sobre las membranas
varios conceptos siguen aún vigentes y son aplicables para celulares. En la molécula de estos factores existe una por-
el médico clínico, otros resultan inadecuados para explicar ción llamada “Gla” compuesta por varios residuos de áci-
la coagulación in vivo. do glutámico que experimenta, durante su síntesis
Complejos de activación: El concepto de activación hepática, un proceso de gamma-carboxilación dependien-
secuencial o “en cascada” propuesto por McFarlane y por te de la vitamina K. Esta porción Gla, al interactuar con los
Davie/Ratnoff en 1964 sigue siendo parcialmente válido, iones de calcio (Ca2+), permite que estos factores se sitúen
porque es congruente con el mecanismo de amplificación sobre los fosfolípidos de carga negativa. Este proceso es
procoagulante. Sin embargo, la información actual favore- fundamental para la eficiencia catalítica de los complejos
ce la presencia de complejos de activación formados, como de activación, pues permite el “acercamiento” suficiente
se señaló previamente, por el zimógeno o sustrato, el cofac- de unos factores con otros para que se lleve a cabo la pro-
tor y la superficie celular. Estos complejos aumentan signi- teólisis o activación (Fig. 23.3). Su importancia queda
ficativamente (105-106 veces) la velocidad de activación de demostrada por el empleo de fármacos que, al interferir
los sustratos. La activación secuencial de estos complejos con la vitamina K, impiden la formación de este segmento
enzimáticos lleva finalmente a la formación de trombina. “Gla” y tienen un efecto anticoagulante, como la warfari-
Existen principalmente tres complejos, que son: el de los na y la acenocumarina. La unión de los zimógenos con sus
factores VIIa/factor tisular, VIIIa/IXa y Xa/Va. A los dos cofactores es también fundamental para localizar y aumen-
primeros se les llama “diez-asas” porque escinden y activan tar la eficiencia proteolítica de las reacciones.
354 FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

Proteasa vidad procoagulante por sí misma, es decir, poseía de for-


Fracción Gla Sustrato ma intrínseca la capacidad de generar trombina y fibrina.
Calcio2+
Fosfolípidos Esta actividad recibió el nombre de vía intrínseca. Esta
aniónicos
vía, más lenta que la extrínseca, se inicia con la activación
del factor XII en el momento en que la sangre entra en
IXa
contacto con el endotelio lesionado o con una superficie
X cargada negativamente (cristal, caolín, etc.), y por eso se le
llama actualmente sistema de contacto. No se conoce con
Xa precisión el mecanismo de activación del factor XII, el
Pre-2 cual ejerce una acción proteolítica sobre el factor XI, acti-
VIIIa
vándolo a través del complejo factor XIIa/quininógeno de
F1 alto peso molecular (CAPM)/precalicreína en presencia
Va
de iones de calcio. El factor XIa activa entonces al factor
Cofactores
IX mediado por calcio y el CAPM (véase Fig. 23.5). Esta
Proteasa reacción puede llevarse a cabo en la fase fluida o sobre una
Sustrato superficie de fosfolípidos.
La función del factor IXa es activar al factor X al inte-
Fragmento
1+2 grarse el complejo llamado “diez-asa” intrínseca, formado
por los fosfolípidos aniónicos, el calcio y un cofactor, el
Figura 23.3. Formación de complejos para la activación del factor VIIIa que acelera significativamente la activación
factor X y de la protrombina. Importancia de las fracciones Gla del factor X (Fig. 23.3). Esta vía tiene un sistema de ampli-
de los zimógenos dependientes de la vitamina K, así como par- ficación a través de la conversión de la precalicreína en
ticipación de los cofactores (Va y VIIIa) y de la superficie fosfo- calicreína que efectúa el factor XIIa. La calicreína a su vez
lipídica en el incremento y la localización de las reacciones activa más factor XII para incrementar la reacción.
procoagulantes.
En el sistema de contacto, la generación del factor
XIIa y de la calicreína es importante porque activa otros
sistemas enzimáticos diferentes al de la coagulación, pero
Vía del factor tisular (vía extrínseca): Se describió que tienen una estrecha relación con el proceso de infla-
con este nombre porque requiere la presencia de sustancias mación y el tono vascular (Fig. 23.4). Sin embargo, su
tromboplásticas procedentes de las capas subendoteliales relevancia en las reacciones procoagulantes es dudosa, ya
o de tejidos extravasculares. Normalmente existen peque- que los individuos con deficiencia del factor XII, precali-
ñas cantidades de factor VIIa que mantienen con cierto creína o quininógeno de alto peso molecular no tienen
grado de actividad el sistema procoagulante, en forma de enfermedad hemorrágica a pesar de cursar con tiempos de
una “precarga”, pero que son neutralizadas por los meca-
nismos reguladores antitrombóticos y son irrelevantes des-
de el punto de vista fisiológico, excepto cuando entran en
contacto con su cofactor, una proteína integral de la mem- XII PC
Contacto con
brana llamada factor tisular (FT). El FT activa más factor superficie AMPLIFICACIÓN
VII para incrementar el complejo VIIa/FT. El FT se expo-
ne en el tejido extravascular, pero también en células intra- XIa C
vasculares estimuladas, como las células endoteliales o los
leucocitos. Por ello, el nombre de vía extrínseca es inexac-
to, y se la ha denominado vía del factor tisular, la cual ha XI C1 CAPM PR PU
sido analizada recientemente. El complejo factor VIIa/FT
escinde al factor X para convertirlo en Xa, y por ello se ha
denominado diez-asa extrínseca. Este complejo también XIa CT B R U
puede activar al factor IX (véase Interacción de las vías
procoagulantes), por el cual tiene mayor afinidad que por
Sistema de Sistema Renina-
el factor X. El factor Xa, a su vez, puede activar al factor coagulación macrofágico angiotensina
VII; la generación del factor VIIa por este último meca-
nismo es 24 veces mayor que la del complejo FT/VII. Sistema del Sistema Sistema
Esta vía es bloqueada por un inhibidor (véase Inhibi- complemento de quininas fibrinolítico

dor de la vía del factor tisular, más adelante), por lo que


se requiere una cantidad determinada de FT para generar Figura 23.4. Relación del sistema de contacto con otros sistemas
factor Xa y trombina (umbral de activación de la vía). enzimáticos. C1, complejo C1 del complemento; PR, prorreni-
na; PC, precalicreína; CT, complejo C1 activado; R, renina; C,
Sistema de contacto (vía intrínseca): En 1953, Biggs,
calicreína; CAPM, quininógeno de alto peso molecular; PUQ,
Douglas y McFarlane describieron que la sangre, en prouroquinasa; BQ, bradiquinina; UQ, uroquinasa.
ausencia de extracto tisular, era capaz de generar una acti-
FISIOLOGÍA D E L A H E M O S TA S I A 355

coagulación in vitro muy prolongados. Por ello, se consi- Amplificación de las reacciones procoagulantes: La
dera una vía accesoria. No obstante, puede tener una par- trombina que se genera es la enzima con la mayor capaci-
ticipación significativa en ciertos casos de coagulación dad procoagulante, debido a la variedad de efectos de
intravascular diseminada y en la cirugía que requiere circu- retroalimentación positiva que tiene.
lación extracorpórea. a) La trombina activa los dos cofactores, factor V y
Vía común: Independientemente de si proviene del factor VIII, que son primordiales para incrementar la efi-
complejo VIIa/factor tisular o del complejo IXa/VIIIa/fos- ciencia catalítica y generar, a su vez, mayor cantidad de
folípidos, el factor Xa tiene como función activar a la trom- trombina y actividad procoagulante (Fig. 23.5).
bina. En esta reacción es donde está mejor demostrada la b) También es un poderoso agonista para activar a las
importancia de la formación de complejos para obtener plaquetas, que aportan diversos compuestos procoagulantes.
la eficiencia catalítica óptima (véase Fig. 23.3). El grado c) Finalmente, la trombina puede activar al factor XI
de activación de la protrombina por el complejo activador de y provocar con ello mayor producción de factor Ixa, que
protrombina o protrombinasa (factor Xa + factor Va +fos- incrementará el factor Xa y la trombina. La función del
folípidos aniónicos + calcio) es 300 000 veces mayor que factor XIa queda entonces limitada a un mecanismo de
el del factor Xa aislado. Al activarse, la protrombina libe- amplificación de las vías procoagulantes (fase de propaga-
ra el fragmento 1 + 2 que es un péptido que puede usarse ción), por lo que su deficiencia produce una tendencia
como marcador molecular de su activación. hemorrágica leve o a veces nula. El factor Xa también
Interacción de las vías procoagulantes: Tradicional- amplifica las reacciones procoagulantes al activar al factor
mente se consideró que la activación de cada una de las VII y al factor IX y, cuando está unido a membranas, acti-
vías previamente descritas era independiente y que tenían va además a los cofactores V y VIII (Fig. 23.5).
un punto final común que era la formación de factor Xa, La capacidad de generación de trombina se considera
de tal forma que la cantidad de Xa era la suma de lo gene- actualmente como el elemento pivote tanto en las enfer-
rado por cada vía en forma aislada. medades hemorrágicas (generación de trombina deficien-
Osterud y Rapaport demostraron en 1977 que el com- te) como en las trombóticas (generación exagerada de
plejo catalítico VIIa/factor tisular (vía extrínseca) activa no trombina).
solamente al factor X, sino también al factor IX (vía intrín- Coagulación e inflamación: la activación del sistema
seca), por lo que ya no se mantuvo más la idea de que cada hemostático está íntimamente ligada al desarrollo de acti-
vía intervenía aisladamente (Fig. 23.5). También se han vidad inflamatoria. La activación de diversas proteasas de
demostrado interacciones adicionales de menor importan- serina también origina efectos intracelulares que son
cia, como la activación del factor VII por el XIIa o el IXa, mediados por los receptores de proteasas de serina activa-
entre otras. dos (PAR) y que constituyen la unión entre la actividad

VÍAS DE AMPLIFICACIÓN DEL MECANISMO DE LA COAGULACIÓN

VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA


SIST. DE F. TISULAR INHIBIDORES FISIOLÓGICOS
CONTACTO F. VIIa DE LA COAGULACIÓN
F. XIa
Antitrombina III - heparinoides

IX IXa
Trombomodulina - proteínas c/s
VIIIa
VIII
FLP, Ca2+ Cofactor II de la heparina

X Xa
Inhibidor de la vía del factor tisular
Va
V FLP, Ca2+
Alfa-2-macroglobulina

TROMBINA II
Inhibidor 1-antiproteasa
F. XIII

XIIIa

FIBRINA DE FIBRINA FIBRINÓGENO ACTIVACIÓN RETROACTIVACIÓN


ENLACE CRUZADO POSITIVA

Figura 23.5. Vías plasmáticas procoagulantes y antitrombóticas. Interacciones, mecanismos de ampliación e inhibición.
356 FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

hemostática y la inflamación. La actividad procoagulante plejo IXa/VIIIa/fosfolípidos es 50 veces mayor que el for-
promueve la inflamación, mientras que los mecanismos mado por el complejo VIIa/factor tisular.
antitrombóticos, como por ejemplo la vía de la proteína C, En resumen, por analogía, podemos comparar la acti-
favorece una actividad antiinflamatoria. vación de la fase plasmática de la coagulación con un
encendedor, en el cual la llama es la generación de trom-
bina. De este modo, la chispa del encendedor sería el ini-
Teoría actual de la coagulación plasmática cio de la coagulación por la vía del factor tisular con el
complejo VIIa/factor tisular, que da origen al factor Xa y
Tanto el hecho de que las deficiencias de algunos fac- éste a la trombina; esta “chispa”, aunque puede iniciar la
tores del sistema de contacto no produjeran hemorragia llama, se apaga rápidamente por efecto del IVFT que neu-
como la demostración de que la vía del factor tisular podía traliza al VIIa y al Xa. Por lo tanto, se necesita que esta
activar directamente al factor IX favorecieron el concepto chispa encienda el gas o combustible del encendedor que
de que el inicio de la coagulación tiene lugar, en condicio- mantendrá a su vez la llama encendida. El gas del encen-
nes fisiológicas, a través de la vía del factor tisular, el cual, dedor sería el factor IXa que en unión del VIII y fosfolípi-
al exponerse únicamente en el sitio del daño vascular, ase- dos generan suficiente factor Xa y mantienen el flujo de
gura que la actividad procoagulante se limite. trombina.
Existe suficiente base experimental para afirmar que el Formación de la fibrina: La misión fundamental de
complejo VIIa/FT es el que generalmente inicia la coagula- la trombina es desarrollar una proteólisis limitada sobre el
ción in vivo (fase de iniciación), ya que el daño vascular fibrinógeno soluble para convertirlo en fibrina insoluble.
origina la exposición de factor tisular en cantidades sufi- El fibrinógeno tiene 3 pares de cadenas: alfa, beta y gam-
cientes para que en unión con el factor VIIa generen factor ma. Las cadenas alfa son rápidamente cortadas por la
Xa y trombina. Sin embargo, la coagulación no puede trombina, con liberación de un fragmento pequeño llama-
depender solamente de esta vía, ya que al generarse el fac- do fibrinopéptido A (FBP A), que puede emplearse como
tor Xa se manifiesta un inhibidor que rápidamente inactiva marcador molecular del efecto de la trombina sobre el
tanto al factor Xa como al VIIa. Este compuesto se conoce fibrinógeno. A continuación, la trombina rompe la cadena
como inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT). Por lo beta y se desprende el fibrinopéptido B (FBP B). Al sepa-
tanto, la generación de trombina en esta fase es pequeña rarse los FBP A y B, la molécula restante de fibrinógeno
(generalmente < 90% del total de la trombina generada). se denomina monómero de fibrina, y tiene gran capacidad
Bajo estas circunstancias, cantidades adicionales del para unirse espontáneamente con otras moléculas seme-
factor Xa y trombina sólo pueden obtenerse por la vía jantes y formar los polímeros de fibrina.
del factor IXa. Esto ocurre porque el complejo VIIa/factor Los polímeros de fibrina forman una red que es el
tisular parece tener mayor afinidad por el factor IX que componente que da resistencia al coágulo. En un principio,
por el X y, además, porque el complejo IXa/VIIIa tiene la malla de fibrina es soluble, pero se hace insoluble por
mayor eficiencia que el complejo VIIa/factor tisular para efecto del factor XIIIa. El factor XIII es una proteína de
activar al factor X. Todo lo anterior favorece que la mayor tipo transglutaminasa que se activa por la trombina, lo que
parte del factor Xa y de la trombina que se generan pro- ocurre de forma casi simultánea con la liberación del FBP
venga del efecto del complejo IXa/VIIIa (fase de propaga- A. El factor XIIIa desarrolla una función estabilizadora de
ción). En esta fase se produce más del 90% de la trombina. la fibrina al crear enlaces covalentes, principalmente entre
Esto se demuestra en los pacientes con deficiencias de los las cadenas gamma y alfa de los polímeros de fibrina. Este
factores VIII y IX porque cursan con una tendencia hemo- efecto es particularmente importante entre las regiones D
rragípara clínicamente importante (hemofilias A y B, res- de la fibrina, ya que son resistentes a la acción de la plas-
pectivamente). La generación insuficiente de factor Xa en mina y permiten distinguir los productos de degradación
la deficiencia de los factores VIII y IX sólo puede ser com- de la fibrina de los del fibrinógeno (dímero D) (véase
pensada a través del complejo VIIa/FT cuando se emplean Degradación de la fibrina). El factor XIIIa no tiene activi-
concentraciones suprafisiológicas de factor VIIa recombi- dad sobre el fibrinógeno. Además, el factor XIIIa une la
nante con fines terapéuticos. alfa-2 antiplasmina al coágulo, con lo que lo protege de su
Por otro lado, el factor Xa por retroalimentación positi- degradación por la plasmina.
va activa al factor IX y al factor VII, pero nuevamente este La remoción del FBP A sucede entre la fase de inicia-
último es inhibido por el IVFT. En cambio, el factor IXa ción y la de propagación, es decir, cuando la cantidad de
aumenta su eficiencia catalítica, ya que la trombina formada trombina generada es aún escasa. Por lo tanto, la formación
inicialmente activa al factor VIII y este cofactor incre- del coágulo de fibrina ocurre cuando se ha generado sola-
menta aún más la capacidad del factor IXa para activar al X. mente del 3-5% del total de la trombina que se producirá.
Nuevamente, la formación de factor Xa y por lo tanto,
de la trombina, es mayor por la vía del complejo
IXa/VIIIa. Pueden producirse cantidades adicionales de FIBRINÓLISIS
factor IXa por efecto del factor XI, que también se activa
por la trombina (Fig. 23.6). Estudios recientes confirman Una vez que el coágulo ha efectuado la función de
lo anterior, ya que la generación de factor Xa por el com- evitar la fuga de sangre en el lugar del daño vascular, debe
FISIOLOGÍA D E L A H E M O S TA S I A 357

INICIO AMPLIFICACIÓN

VÍA DEL FACTOR TISULAR (VÍA EXTRÍNSECA) COMPLEJO DIEZ-ASA (IIXa/VIIIa/FLP/Ca2+) (VÍA INTRÍNSECA)
FACTOR XIa (VÍA INTRÍNSECA)
SISTEMA DE CONTACTO (VÍA INTRÍNSECA)

PLAQUETA
NO ACTIVADA

INTERACCIÓN EXTRÍNSECA INTRÍNSECA


II IIa

IVFT IVFT V Va Xa
PLAQUETA
Xi
ACTIVADA

XIa XI

X
Xa X XIIa

VIII VIIIa IX

IVFT VIIa VIIa INTERACCIÓN


EXTRÍNSECA - INTRÍNSECA
VII i Xi
FT FT ENDOTELIO SISTEMA
DE
FT CONTACTO
SUBENDOTE
TELIO LIO
NDO
SUBE

CÉLULAS DE MÚSCULO LISO

PLAQUETA
NO ACTIVADA

Figura 23.6. Teoría actual de la coagulación. La coagulación se inicia por la vía del factor tisular, pero debido a la activación del
inhibidor de esta vía, son necesarias otras vías de amplificación (IXa/VIIIa/FL o XIa) para generar suficiente cantidad de factor Xa y
trombina.

ser eliminado para restaurar totalmente la permeabilidad poseen cinco estructuras, llamadas bucles o kringles (por
vascular, dejando en su lugar un endotelio normal que ya su semejanza con un pastel danés con ese nombre), que
ha cubierto el sitio de la lesión. permiten su unión a varias proteínas como la fibrina a tra-
Existe similitud entre el sistema procoagulante y el vés de las regiones llamadas “de unión a lisina”.
fibrinolítico. Al igual que el primero, el sistema de la fibri- Diversos activadores pueden convertir el plasminóge-
nólisis tiene como objetivo producir una enzima principal, no en plasmina mediante la escisión de la unión Arg 560 -
la plasmina, mediante la activación de un sustrato, el Val 561, lo que confiere actividad proteolítica (proteasa de
plasminógeno. Existen activadores e inhibidores para la serina) al sitio activo del plasminógeno.
conversión de plasminógeno a plasmina, así como inhibi- Activadores del plasminógeno: La activación de la
dores para la propia plasmina, todo ello para mantener una fibrinólisis puede ocurrir, al igual que la coagulación, por
regulación precisa en la elaboración y localización de la las vías intrínseca (activada por contacto) y extrínseca
plasmina. (activada por tejidos). Vía extrínseca: Esta vía es la más
Plasminógeno: El hígado sintetiza el plasminógeno, importante. En condiciones fisiológicas, los principales
que es un zimógeno glucoproteico de cadena única, con un activadores del plasminógeno son el t-PA (activador tisular
peso molecular de 90 000 D, que circula en el plasma en del plasminógeno) y, en menor grado, la uroquinasa (Fig.
una concentración de 21 mg/dL. Existen 2 formas que 23.7). El t-PA se produce principalmente por las células
difieren en el extremo amino terminal: el glu-plasminóge- endoteliales ante diversos estímulos como: trombina, fac-
no (tiene ácido glutámico) y el lis-plasminógeno (contiene tor Xa, estasis, epinefrina, hipoxia, etc. Su concentración
lisina). El primero da origen al segundo por acción de la plasmática es de 5 - 10 g/mL. El t-PA tiene gran afinidad
plasmina. El lis-plasminógeno es más activo y tiene mayor por la fibrina, y esta unión se ve incrementada en presen-
afinidad por la fibrina que el glu-plasminógeno. Ambos cia de plasminógeno. La fibrina, a su vez, actúa como
358 FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

cofactor y acelera la activación del plasminógeno por el t- que inhibe su actividad. Su concentración plasmática es de
PA de 200 a 400 veces. 5 g/dL. Se ha aislado tanto del endotelio como de los grá-
La uroquinasa se encuentra en varios tejidos, incluido nulos alfa de las plaquetas. También inhibe la proteína C
el endotelio. El zimógeno se llama prouroquinasa o uro- activada. Existen otros inhibidores producidos por la pla-
quinasa de una cadena y se convierte en la forma activa o centa (PAI-2), en la orina (PAI-3) y en los fibroblastos (pro-
de doble cadena por efecto de la plasmina. La uroquinasa teasa-nexina I), pero el de mayor trascendencia en
de una cadena puede además activarse en presencia de condiciones fisiológicas es el PAI-1. La fibrina inhibe la
fibrina y, tal vez, por otras proteasas. El incremento en la secreción endotelial del PAI-1 para favorecer la fibrinólisis.
activación del t-Pa y de la prouroquinasa por contacto con La 2AP es una 2-glucoproteína que inhibe protea-
la fibrina asegura que la mayor actividad fibrinolítica se sas séricas y reacciona rápidamente con la plasmina libre
lleve a cabo precisamente sobre el coágulo. Vía intrínseca: bloqueando su sitio activo. El plasma contiene 60mg/dL
El sistema de contacto (factor XII, factor XI, calicreína) de este inhibidor, el cual también impide la unión del fibri-
puede activar directamente al plasminógeno. En este siste- nógeno a la red de fibrina al competir por los mismos sitios
ma, el activador más importante es la calicreína (véase Fig. de unión a la lisina de la fibrina. La 2AP se une a las
23.4). No se conoce su importancia fisiológica, pero es cadenas alfa de la fibrina por acción del factor XIIIa, lo
probable que no sea relevante. que produce resistencia a la degradación de la fibrina inso-
Plasmina: Al convertirse el plasminógeno en plasmi- luble por la plasmina.
na adquiere una gran capacidad proteolítica que hidroliza La concentración plasmática de los inhibidores supe-
las uniones arginina-lisina de diversas proteínas, entre las ra varias veces la de los activadores, lo que evita, en cir-
que la fibrina es la de mayor importancia fisiológica. Al cunstancias normales, que la fibrinólisis sea sistémica.
degradarse la fibrina, deja al descubierto más residuos de Ha sido descrito recientemente un nuevo inhibidor de
lisina, que facilitan la unión y el contacto con el plasmi- la fibrinólisis que es activado por la trombina, de donde
nógeno/plasmina y el t-PA, lo que favorece a su vez una deriva su nombre: inhibidor de la fibrinólisis activable por
mayor fibrinólisis. Por otro lado, al unirse la plasmina a la la trombina (TAFI, thrombin-activable fibrinolysis inhibi-
fibrina, se bloquea el sitio de unión a la 2-antiplasmina, tor). Disminuye la fibrinólisis al eliminar las lisinas carbo-
con lo que queda protegida de este inhibidor (véase más xi-terminales de la fibrina, con lo que se evita la unión del
adelante). La plasmina también puede degradar los facto- plasminógeno y del t-PA a la fibrina. Esta última pierde así
res V y VIII. Su actividad es la misma con independencia su función de cofactor para la activación del plasminóge-
de la vía que la active. no por el t-PA, con la resultante disminución en la genera-
Inhibidores de la fibrinólisis: Los más importantes ción de plasmina y menor fibrinólisis.
son el inhibidor del activador tisular del plasminógeno Degradación de la fibrina: La plasmina rompe las
(PAI-1), la 2-antiplasmina (2AP) y el inhibidor de la uniones arginina-lisina de la fibrina. La fibrina estable
fibrinólisis activable por la trombina (TAFI). El PAI-1 inhi- (con enlaces cruzados del factor XIII) se degrada más len-
be la formación de la plasmina al unirse al t-PA y a la uro- tamente que la fibrina inestable, y sus productos de degra-
quinasa para constituir un complejo covalente uno a uno, lo dación son diferentes. La fragmentación de la fibrina

VASO SANGUÍNEO
Plaquetas
Alfa2 - antiplasmina
Plasmina Complejos
Prouroquinasa libre inactivos

Célula
endotelial
Uroquinasa
Activador Plasmina Fibrinólisis
tisular del
plasminógeno Productos de
Colágeno degradación
de la fibrina

Plasminógeno

Figura 23.7. Fibrinólisis fisiológica.


FISIOLOGÍA D E L A H E M O S TA S I A 359

sucede de forma progresiva, obteniéndose fragmentos mantener el tono basal vascular. Estos efectos son media-
cada vez más pequeños. Uno de los productos más peque- dos por un incremento de la concentración del GMP cícli-
ños de la fibrina estable es el dímero D, el cual puede co plaquetario. Las células endoteliales lo sintetizan a
medirse con técnicas inmunoenzimáticas y permite deter- partir de la L-arginina ante la presencia de múltiples ago-
minar si los productos de la degradación son de la fibrina nistas como el ATP, la trombina, la bradicinina, la seroto-
con enlaces cruzados y no del fibrinógeno o de la fibri- nina, etc. Actúa en concierto con la prostaciclina.
na inestable, ya que el dímero D no aparece en la degra- Prostaciclina: Se sintetiza en el endotelio a partir del
dación de estos dos últimos. ácido araquidónico. Estimula la adenil-ciclasa y origina un
Regulación de la degradación de la fibrina: En cir- incremento del AMP-cíclico, lo que produce una inhibi-
cunstancias fisiológicas, la fibrinólisis es un proceso regu- ción de la función plaquetaria y vasodilatación. Su síntesis
lado con precisión. Se inicia con la unión de los kringles se induce cuando el endotelio es estimulado, y es mayor en
del plasminógeno a los grupos lisina de la fibrina. De esta los sitios de hiperflujo/fricción como lo es la microcircu-
manera, entra en contacto con sus activadores, en especial lación. Existe una gran variedad de agonistas fisiológicos,
el t-PA que se ha unido a la fibrina. El plasminógeno se así como algunos fármacos antagonistas, como por
transforma en plasmina, la cual facilita la activación del ejemplo, el ácido acetilsalicílico. Las células endoteliales
plasminógeno directamente y a través de la generación pueden convertir los endoperóxidos liberados por las pla-
del t-PA de doble cadena, lo que resulta en un mecanismo de quetas en prostaciclina.
amplificación. No obstante, al estar la plasmina “anclada” a Nucleótidos de adenosina: El endotelio tiene en su
la fibrina, queda limitado su efecto y además está parcial- superficie ectoenzimas que metabolizan el ADP derivado
mente protegida de su inhibidor, la 2-antiplasmina, que la de la activación plaquetaria y lo transforman en AMP y
inactiva lentamente para permitir la fibrinólisis local, pero adenosina; esta última es un poderoso inhibidor de la fun-
evita, por otro lado, la fibrinólisis sistémica al inhibir rápi- ción plaquetaria.
damente a la plasmina libre (véase Fig. 23.7). El TAFI 13-HODE: El ácido 13-hidroxi-octadecadienoico se
reduce la fibrinólisis mientras exista trombina para asegu- sintetiza en el endotelio a partir del ácido linoleico y tiene
rarse de que la fibrina no sea lisada antes de tiempo. Nue- una intensa actividad inhibitoria de la función plaquetaria,
vamente, al igual que en el sistema procoagulante, existe un pero su efecto fisiológico no se ha aclarado.
complejo de activación (plasminógeno-fibrina-activador
tisular del plasminógeno) que permite localizar a la enzima
Fase plasmática
proteolítica (plasmina) precisamente en el sitio del daño
vascular. Existen otras sustancias que intervienen en la
regulación en el sistema fibrinolítico, como la proteína rica En cada uno de los sitios en los que existe actividad
en histidina, la lipoproteína a, la trombospondina y otras, procoagulante plasmática se han identificado diversos
pero su importancia fisiológica no está totalmente aclarada. compuestos con efectos antitrombóticos que se conocen
como inhibidores fisiológicos de la coagulación (véase
Fig. 23.5). Los más importantes son los siguientes:
ENDOTELIO Y REGULACIÓN Antitrombina III (AT III): Es una 2-glucoproteína
plasmática que pertenece a la familia de las serpinas (serine
FISIOLÓGICA DE LA HEMOSTASIA protease inhibitor). Inactiva a la trombina y al factor Xa, así
como a otras proteasas de serina, como los factores XIIa,
Reacciones anticoagulantes o antitrombóticas
XIa y IXa, entre otros. De esta forma, la AT III atenúa la
generación y la actividad de la trombina. Para inactivar los
La intensa actividad procoagulante generada por los factores de la coagulación depende de la formación de un
múltiples mecanismos de amplificación ya mencionados complejo estequiométrico uno a uno con el sitio activo de
debe ser contenida para evitar su propagación a distancia los factores de la coagulación activados. Su capacidad inhi-
respecto del lugar donde ocurrió el daño vascular. bitoria se acelera intensamente al estar sobre la superficie
Para ello, existen diversas reacciones antitrombóticas endotelial, en la cual, bajo condiciones fisiológicas, entra en
que limitan tanto la actividad procoagulante plaquetaria contacto con moléculas de glucosaminoglucanos, como el
como la plasmática. heparán sulfato, que actúan como cofactores para la AT III,
modifican su conformación y aumentan dicha capacidad
Fase plaquetaria inhibitoria hasta 10 000 veces. La concentración plasmática
promedio es de 140 g/mL. Su importancia fisiológica que-
En condiciones basales, el endotelio es intrínseca- da demostrada por el hecho de que los individuos con defi-
mente antitrombótico, ya que las plaquetas no estimuladas ciencia de AT III desarrollan trombofilia (aumento de la
no se adhieren a él. Además, las células endoteliales sinte- tendencia a experimentar trombosis).
tizan varios compuestos que son antiadhesivos o antiagre- Sistema de la trombomodulina/proteínas C y S: Está
gantes plaquetarios y que inducen vasodilatación: integrado por tres proteínas:
Oxido nítrico: Es un potente vasodilatador e inhibidor Trombomodulina (TM): Es una proteína integral de la
de la adhesión y agregación plaquetarias. Interviene para membrana de las células endoteliales que forma complejos
360 FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

uno a uno con la trombina, lo que produce: a) eliminación Proteína Z: es una proteína de 62 kD dependiente de
más rápida de la trombina, b) disminución de sus efectos la vitamina K que funciona como cofactor, aumentando
procoagulantes y c) incremento de la activación de la pro- 1000 veces la función de una serpina llamada inhibidor de
teína C. Su efecto es máximo en la microcirculación, en proteasas dependiente de proteína Z (ZPI) que inactiva al
donde existe una mayor superficie endotelial en contacto factor Xa.
con la circulación. Anexinas: son una familia de proteínas que se unen a
Proteína C: Es un zimógeno cuya síntesis hepática los fosfolípidos. La anexina 2 funciona como receptor del
depende de la vitamina K y, por lo tanto, tiene residuos plasminógeno/t-PA y regula la generación de plasmina en
Gla que se unen a los fosfolípidos aniónicos o a su recep- la superficie celular. La anexina 5 es un inhibidor de la for-
tor en el endotelio, lo que localiza e incrementa su activi- mación intravascular de trombos.
dad. En presencia de calcio, es activada mediante Alfa-2-macroglobulina: es un inhibidor de proteasas
proteólisis por la trombina. Este efecto se incrementa de “amplio espectro”, pero que generalmente actúa como
20 000 veces al unirse la trombina a la TM. La proteína C reserva cuando otros inhibidores fallan. Puede inhibir a la
activada (PCA) inactiva a dos cofactores: el factor Va y el trombina, la plasmina y la calicreína, entre otras. Su efec-
factor VIIIa, por lo que la PCA tiene una importante fun- to in vivo aún sigue en estudio.
ción inhibitoria de la actividad procoagulante. Por otro Existen otros inhibidores, como el cofactor II de la
lado, la PCA facilita la fibrinólisis, al inhibir la actividad heparina, la 1-antitripsina y el inhibidor de C1, pero son
de la trombina y con ello disminuir la activación del TAFI. de menor importancia en la fisiología de la coagulación.
Su concentración plasmática es de 4 g/mL, con una vida
media de 10 h. Existe al menos un inhibidor de la proteína
C (también llamado PAI-3). Regulación de la hemostasia por el endotelio
Proteína S (PS): Se sintetiza en el endotelio, en los
megacariocitos y en el hígado. En éste último requiere Tanto las reacciones procoagulantes como las antico-
vitamina K. En condiciones fisiológicas, un 60% de la PS agulantes tienen lugar de forma simultánea, y deben ajus-
está unida reversiblemente a la proteína de unión de la tarse tanto en intensidad como en tiempo y en
fracción 4 del complemento, por lo que solamente el 40% localización.
que queda libre es funcional. No es una proteasa de serina, El endotelio tiene un papel fundamental para lograr
sino que actúa como cofactor de la PCA al facilitar su este equilibrio, ya que puede tener una función dual; de
unión a las membranas fosfolipídicas y favorecer la inhi- esta forma, el endotelio en reposo o no estimulado tiene
bición de los factores Va y VIIIa. Sin embargo, su función una gran actividad antitrombótica, al favorecer la acción
precisa no ha sido totalmente aclarada. Su concentración de los diversos mecanismos antiplaquetarios y anticoagu-
plasmática es de 20 a 25 g/mL. Por requerir vitamina K lantes ya mencionados: óxido nítrico, prostaciclina,
para su síntesis, la actividad de la PCA y de la PS dismi- 13-HODE, ecto-ATPasas, sistema de la ATIII/glucosami-
nuye con el empleo de cumarínicos. noglucanos, sistema de la TM/PC-PS, IVFT, así como
El sistema de la TM/proteínas C y S es fundamental mediadores de la fibrinólisis (Fig. 23.8).
en la fisiología de la hemostasia, ya que regula tres impor- Por otra parte, en el sitio del daño vascular no sola-
tantes proteínas procoagulantes: trombina, factor Va y fac- mente se suprimen las reacciones antitrombóticas, sino
tor VIIIa. La deficiencia de la proteína C o de sus que se sustituyen por una intensa actividad procoagulante,
cofactores (PS o TM), o las alteraciones de sus substratos como la liberación plaquetaria de fvW y otras proteínas
(factor Va) favorecen un estado trombofílico. adhesivas, la expresión de fosfolípidos aniónicos y factor
Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT): Es un pép- tisular que inician y favorecen la activación secuencial de
tido que se encuentra unido al endotelio, en el plasma y, en los factores de coagulación en forma de complejos, que
menor proporción, en las plaquetas. Su estructura es singu- finaliza con la formación de trombina y la conversión del
lar, y tiene tres fragmentos tipo “Kunitz”; con el primero fibrinógeno en fibrina, además de ejercer una inhibición de
inactiva al complejo factor tisular/VIIa y, con el segundo, al la fibrinólisis (Fig. 23.8). Posteriormente, la fibrinólisis
factor Xa; de aquí deriva su nombre, ya que todos estos fac- elimina el coágulo y permite la reparación vascular.
tores son integrantes de la vía del factor tisular. La función El resultado de todo lo anterior es, precisamente, limi-
del tercer fragmento se desconoce. El IVFT inhibe al factor tar la formación del coágulo al sitio del vaso dañado y
Xa rápidamente. El complejo factor Xa/IVFT puede inhibir mantener la fluidez de la sangre en el resto del territorio
subsecuentemente al complejo VIIa/FT. La concentración vascular.
plasmática varía de 60 a 180 ng/mL y aumenta significati-
vamente tras la administración de heparina.
BIBLIOGRAFÍA
El IVFT es el principal regulador de la fase de inicia-
ción de la coagulación. Tiene un efecto sinérgico con la AT Abrams CS, Brass LF. Platelet signal transduction. En: Col-
III (y el sistema de la proteína C), por lo que es necesaria man RW et al (eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Princi-
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FISIOLOGÍA D E L A H E M O S TA S I A 361

ACTIVIDAD ANTITROMBÓTICA ACTIVIDAD PROCOAGULANTE

TM PLG atP
PS CAPM
FT V
PC
AT III XII
VIII X
AT III atP

IAP

FvW

IAP
ATP ADENOSINA FAP
ADP PROSTACICLINA
13 - HODE
FRDE MAC

EN REPOSO ACTIVADO

Figura 23.8. Regulación fisiológica de la hemostasia por el endotelio. AT-III, antitrombina III; atP, activador tisular del plasminógeno;
CAPM, quininógeno de alto peso molecular; FAP, factor activador plaquetario; FRDE, factor relajante derivado del endotelio; FT, fac-
tor tisular; 13-HODE, ácido 13-hidroxi-octadecadienoico; IAP, inhibidor del activador tisular del plasminógeno; MAC, moléculas de
adhesión celular; PC, proteína C; PLG, plasminógeno; PS, proteína S; TM, trombomodulina; FvW, factor von Willebrand.

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