ASUHAN KEBIDANAN NY “I” GESTASI 38-40

MINGGU DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TANGGAL 06 DESEMBER 2016

No Register : 110/135
Tgl kunjungan : 06 Desember 2015, jam 18.40 wita
TgL Pengkajian : 06 Desember 2015, jam 19.00 wita

A. Langkah I Identifikasi Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ I ” / Tn. “ A ”
Umur : 20 Tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 1Tahun
Suku : jawa/jawa
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMU/DIII
Pekerjaan : irt/honorer
Alamat : pucceda
2. Tinjauan kartu ANC
a. Ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah
keguguran.
b. HPHT tanggal 13 Maret 2015
c. TP tanggal 20 Desember 2015
d. Ibu mengatakan sudah 9x memeriksakan kehamilanya, pada
petugas kesehatan
e. Ibu telah di imunisasi TT sebanyak 2x
f. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari
g. Ibu merasa pusing
h. Pergerakan janin di rasakan pada satu sisi yaitu sebelah kiri
perut ibu
i. Ibu mengatakan tidak pernah sakit atau nyeri perut
3. Riwayat reproduksi
a. Menarche : 16 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Dismenoroe : tidak ada
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi askeptor KB
5. Riwayat kesehatan
a. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular
b. Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil
d. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
6. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
No Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil
1 Nutrisi
a. Makan Nasi,sayur, ikan dan Nasi, sayur, ikan,
buah-buahan, frek, 2- buah, +susu, frek, 3-
b. Minum 3x/hari 4/hari
6-7 gelas/hari 7-8 gelas/hari
2 Eliminasi
a. B.A.B Frek.1x/hari,warna Frek .1-2x/hari,warna
kuning kuning
kecoklatan,konsistensi kecoklatan,konsisten
padat si padat
b. B.A.K Frek.5-6x/hari warna Frek.6-7x/hari
kuning bau pesing warnakuning bau
pesing
3 Pola istirahat/tidur
a. Siang ± 2 jam/hari
 b. Malam ± 7-8 jam/hari Tidak ada perubahan
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari dengan sabun Tidak ada perubahan
2-3x/hari
b. sikat gigi 2-3x/minggu
c. keramas Tiap kali mandi
d. ganti
pakaian

7. Data psikologi,sosial,spritual,dan ekonomi

a. Suami dan keluarga senang dengan kehamilanya
b. Hubungan ibu,suami dan tetangga baik
c. Ibu dan keluarga senantiasa mendekatkan diri pada Tuhan
Yang Maha Esa
d. Semua biaya hidup di tanggung oleh suami
8. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tinggi badan : 155 cm
d. BB sebelum hamil : 54 kg
Setelah hamil : 66 kg
e. Lila : 26 cm
f. TTV
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,5°c
4) Pernapasan : 20x/menit
9. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) kulit kepala bersih,tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2) Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus
 3) Bibir tidak pcah-pecah, gusi merah muda
4) Tidak ada cloasma,oedema,dan nyeri tekan
b. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) Tidak ada pembengkakan vena jugularis
c. Payudara
1) Puting susu nampak menonjol keluar
2) Tidak ada nyeri tekan pada payudara
3) Tidak ada benjolan pada payudara
4) Payudara nampak bersih
d. Abdomen
1) Tonus otot nampak tegang
2) Nampak linea nigra, striae livide
3) Tidak ada bekas operasi
4) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
a) Leopold I : 3 jrpx, teraba bagian lunak, besar, tidak
melenting (mc.donald : 33 cm)
b) Leopold II : Teraba ada tahanan seperti papan,
dibagian kanan perut ibu, di bagian kiri
perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
c) Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting dan tidak
dapat di gerakan
d) Leopold IV : BDP (Divergent)
5) DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur, pada kuadran
kanan perut bawah ibu dengan frekuensi 148x/menit
e. Ekstermitas
1) Atas
a) Tidak ada oedema pada ekstremitas atas
 2) Bawah
a) Tidak ada oedema dan varises pada ekstremitas
bawah
10. Pemeriksaan laboratorium
a. HB : 11,2 gr/dl
b. Reduksi : negatif
c. Albumin : negatif
d. Gol.darah :O
e. Ddr : negatif
B. Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
G1P0A0, gestasi 38-40 minggu, tunggal, puka, presentasi kepala,
BDP, keadaan janin baik, dengan masalah pusing.
1. G1P0A0
Ds :Ini merupakan kehamilan yang petama, tidak pernah
keguguran
Do : Tonus otot nampak tegang, nampak linea nigra dan striae
livide
Analisa dan interpretasi data
Pada kulit terdapat hiperpigmentasi yang disebabkan oleh
pengaruh melaphore stimulating hormone yang di keluarkan oleh
hipofisis.kulit perut nampak kebiru-biruan disebut striae livide yang
garis-garis serong akibat peregangan dinding perut yang
menyebabkan pecahnya pembuluh darahperiver. Dan tonus otot
nampak tegang yang di karenakanbelum ada peregangan
sebelumnya menunjukkan bahwa ini adalah kehamilan yang
primigravida ( prawirohardjo, hal.97-98)
2. Gestasi 38-40 minggu
Ds : Hpht tanggal 13 Maret 2015
Do : Tanggal pengkajian 06 Desember 2015
Leopold I : 3 jrbpx, teraba bagian lunak, besar, dan tidak
melenting mc.donald 33 cm
 Analisa dan interpretasi data
Berdasarkan rumus neagle, yang di hitung dari hpht tanggal 13
Maret 2015 ke tanggal pengkajian yakni 06 Desember 2015
maka di peroleh umur kehamilan 38 minggu 3 hari atau 38-40
minggu ( prawirohardjo 2007)
3. Tunggal
Ds : pergerakan janin ibu dirasakan kuat disebelah kiri
Do : pembesaran perut sesuai umur kehamilannya
a. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
perut bawah ibu dengan frekuensi 148x/menit
b. Leopold I : 3 jrpx, teraba bagian lunak, besar, tidak
melenting mc.donald : 33 cm
c. Leopold II : teraba ada tahanan seperti papan,dibagian
kanan perut ibu,dan teraba bagian-bagian kecil janin
dibagian kiri perut ibu
d. Leopold III : teraba keras,bulat melenting dan tidak
mudah di gerakan
Analisa dan interpretasi data
Dengan pergerakan janin hanya dirasakan pada satu tempat,
teraba 1 kepala, bokong, punggung, dan bagian-bagian kecil
janin, serta DJJ hanya terdengar pada satu titik dengan frekuensi
148x/menit, jelas kuat dan teratur menandakan bahwa janin
tunggal dan hidup (Winkjosastro H, 2005)
4. Puka
DS : Pergerakan janin kuat dan teratur terutama disebelah kiri ibu
DO : Leopold II teraba ada tahanan seperti papan, bagian kanan
perut ibu,dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri
perut ibu
DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan
perut bawah ibu
 Analisa dan interpretasi Data
Bagian-bagian kecil dari janin seperti kaki dan tangan pada
sebelah kiri perut ibu dan teraba keras, datar, seperti papan di sisi
kanan perut ibu dibanding pada sisi kiri. Yang menandakan
punggung kanan. ( Muchtar, R 2005).
5. Presentasi kepala
Ds :
Do : leopold I : 3 jrpx, teraba bagian lunak, besar, tidak
melenting, mc.donald 33 cm
Leopold III : teraba keras, bulat melenting dan mudah di
gerakkan, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan perut bawah ibu
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan leopold I teraba bokong, tidak bulat / rata dan
lunak di bagian fundus, dan leopold III teraba kepala dimana
teraba keras, bundar dan melenting di bagian simpisis
menandakan presentase kepala (prawirohardjo 2005).
6. BDP ( bergerak didalam panggul/divergent)
Ds :
Do : Leopold IV : Tangan kanan dan kiri pemriksa sudah tidak
dapat bertemu (divergen)
Analisa dan interpretasi data
Pemeriksaan leopold 4 tangan pemeriksa sudah tidak dapat
bertemu atau bersentuhan maka kepala sudah masuk kedalam
panggul (sarwono prawirodharjo 2010)
7. Keadaan janin baik
Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri
Do: DJJ, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
perut bawa ibu dengan frekuensi 148x/menit
 Analisa dan interpretasi data
Pada auskultasi DJJ frekuensi 148x/menit terdengar jelas kuat
dan teratur dan pergerakan janin yang kuat dan masih dirasakan
sampai sekarang, menandakan janin dalam keadaan baik (
sarwono prawirohardjo)
8. Masalah pusing
Ds : ibu merasa pusing
Do : tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°c
Analisa dan interpretasi data
Pada kehamilan penambahan volume plasma darah yang tidak
seimbang denganpenambahan sel darah merah sehingga
viskositas darah berkurang dan mengurangi beban kerjaa jantung,
hal ini mengakibatkan kadar hemoglobin darah menurun sehingga
transport oksigen juga menurundan inilah yang menyebabkan
perasaan pusing pada ibu hamil
C. Langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
D. Langkah IV Tindakan Emergency/Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan emergency
E. Langkah V Rencana Tindakan/Intervensi
1. Tujuan :
a. Proses kehamilan berlangsung normal
Kriteria :
1). Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
2). Ibu tidak lagi mengeluh pusing
3). Tidak terdapat tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
4). Proses kehamilan berlangsung normal
 5). Keadaan ibu dan janin baik
2. Kriteria :
1) Keadaan umum baik
2) Ttv dalam batas normal
Tekanan darah : sistole : 90-120 mmhg
diastole : 60-90 mmhg
Nadi : 80-100x/menit
Suhu : 36,5-37,5°c
Pernafasan : 18-24x/menit
3) Pergerakan janin kuat dan sering
4) Djj dalam batas normal (120-160x/menit)
3. Intervensi :
a. Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : penyampaian dan penjelasan tentang hasil
pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat
mengetahui perkembangan kahamilannya serta hal ini
merupakan tujuan pelayanan yang optimal dan berkualitas
dan berkesinambungan
b. Berikan HE pada ibu tentang
1) Gizi ibu hamil, seperti karbohidrat,protein,zat bezi dan
vit.c
Rasional :
a) Karbohidratdan protein merupakan salah satu sumber
kalori yang dibutuhkan selama hamil untuk
pertumbuhan janin dalam rahim
b) Zat bezi dapat meningkatkan sel darah merah secara
alami
c) Vit.c membantu penyerapan zat besi
2) Personal hygiene
Rasional:Dengan kebersihan diri yang cukup dapat
mencegah dan terhindar dari infeksi terutama
 pada kulit genetalia, dan dapat memberi rasa
nyaman pada ibu
3) Istirahat yang cukup
Rasional: Istirahat dibutuhkan untuk mengurangi beban
kerja jantung dan menghemat pengeluaran
kalori
4) Tanda bahaya kehamilan
Rasional: Dengan memberitahukan ibu tentang tanda
bahaya kehamilan diharapkan ibu dapat/segera
menghubungi bidan atau kefasilitas kesehatan
jika mengalami keluhan yang dapat
membahayakan kehamilannya.
c. Penatalaksanaan pemberian obat
1) Fe
Rasional : Fe dapat meningkatkan sel darah merah
secara alami
2) B.com
Rasional : B.com meransang relaksasi otot-otot polos
dan memperlancar aliran darah sehingga membantu
metabolisme saluran cerna
3) Vit.c
Rasional : Vit.c berfungsi sebagai anti oksidan
danmembantu mengurangi kerusakan yang disebabkan
oleh radikal bebas dan membantu penyerapan Fe
4) B 1
Rasional : Menghasilkan energi baru bagi bayi sehingga
memungkinkan untuk perkembangan otot-otot,sistem
syaraf dan organ lainnya di dalam.
 d. Anjurkan ibu untuk follow up
Rasional : setiap kali kunjungan antenatal yang di lakukan
setelah kunjungan pertama sampai memasuki
persalinan di lakukan untuk pendeteksian
komplikasi-komplikasi ibu dan janin.
F. Langkah VI Implementasi
Tanggal 06 Desember 2015, pukul 19.10 wita
1. Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Ibu mengerti dan mengetahui bahwa keadaannya dan janinnya
baik-baik saja
2. Memberikan HE pada ibu hamil tentang
a. Gizi ibu hamil seperti karbohidrat, protein, zat bezi, dan vit.c
Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan bersedia
mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat,
protein, zat bezi, vit.c terutama sayuran hijau,buah-buahan dll
b. Personal hygiene
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia
menjaga kebersihan diri terutama mengganti pakaian dalam
sesering mungkin/setiap kali basah
c. Istirahat yang cukup
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
d. 9 tanda bahaya kehamilan
Ibu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilannya dan bersedia
segera datang ke tempat pelayanan kesehatan jika mengalami
salah satunya
3. Penatalaksanaan pemberian obat
a. Fe
Ibu bersedia mengkonsumsi Fe 1x sehari sebelum tidur
b. B.com
Ibu bersedia mengkonsumsi B.com 3x sehari 1 tablet
 c. Vit.c
Ibu bersedia mengkonsumsi Vit.c 3x sehari 1 tablet
d. B1
Ibu bersedia mengkonsumsi B1 2x sehari 1 tablet
e. Anjurkan ibu untuk follow up
Ibu bersedia datang kembali bulan depan atau jika ada
keluhan
G. Langkah VII Evaluasi
Tanggal 06 Desember 2015, pukul 19.20 wita
1. Kehamilan berlangsung normal ditandai dengan :
a. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
b. Ibu tidak lagi mengeluh pusing
c. Tidak terdapat tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
d. Proses kehamilan berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik di tandai dengan :
a. Keadaan umum baik
b. Ttv dalam batas normal
Tekanan darah : sistole : 90-120 mmhg
diastole : 60-90 mmhg
Nadi : 80-100x/menit
Suhu : 36,5-37,5°c
Pernafasan : 18-24x/menit
c. Pergerakan janin kuat dan sering
d. Djj dalam batas normal (120-160x/menit)
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “I” GESTASI
38-40 MINGGU DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TANGGAL 06 DESEMBER 2016
(SOAP)

No Register : 110/135
Tgl kunjungan : 06 Desember 2015, pukul 18.40 wita
TGL Pengkajian : 06 Desember 2015, pukul 19.00 wita

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ i ” / Tn. “ A ”
Umur : 20 Tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 1Tahun
Suku : jawa
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SM/DIII
Pekerjaan : Irt/honorer
Alamat : pucceda
B. Data subjektif(s)
Ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak perna keguguran
dan tidak perna keguguran,HPHT tanggal 13 Maret 2015, TP tanggal
20 Desember 2015, pergerakan janinnya dirasakan kuat sebelah kiri,
ibu telah imunisasi TT sebanyak 2x ,ibu tidak perna nyeri perut hebat
selama hamil
C. Data objektif (o)
HPHT tanggal 13 Maret 2015, TP tanggal 20 Desember 2015,
keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TB 155, Bb sebelum
hamil 54 kg, selama hamil 66 kg, lila 26 cm, Tekanan darah: 120/80
mmhg, nadi 80x/menit, suhu 36,5ºc, pernapasan 20x/menit, tonus otot
nampak tegang, nampak striae livide dan linea nigra.
 Leopold I : 3 jrbpx, teraba bagian lunak, besar,tidak melenting
mc.donald 33 cm
Leopold II : teraba ada tahanan seperti papan dibagian kanan perut
ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting dan mudah di gerakkan djj
terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan perut bawa ibu
dengan frekuensi 148x/menit
D. Analisa (a)
G1P0A0, gestasi 38-40 minggu , puka, presentasi kepala, BDP,
keadaan janin baik
E. Penatalaksanaan (p)
Tanggal 06 Desember 2015 , pukul 19.00 wita
1. Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Ibu mengerti dan mengetahui bahwa keadaannya dan janinnya
baik-baik saja
2. Memberikan HE pada ibu hamil tentang
a. Gizi ibu hamil seperti, karbohidrat, protein,zat bezi, dan vit.c
ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat, protein, zat bezi, dan vit.c
b. Personal hygiene, ibu mengerti dengan penjelasan yang di
berikan dan bersedia menjaga kebersihan diri terutama
mengganti pakaian dalam sesering mungkin (setiap kali basah)
c. Istirahat yang cukup, ibu mengerti dengan penjelasan yang di
berikan
d. 9 tanda bahaya kehamilan, ibu mengetahui 9 tanda bahaya
kehamilan dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan jika
dia mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya tersebut
3. Penatalaksanaan pemberian obat
a. Fe, ibu bersedia mengkonsumsi Fe 1x sebelum tidur
b. B.com, ibu bersedia mengkonsumsi B.com 3x sehari 1 tablet
 c. Vit.c, ibu bersedia mengkonsumsi vit.c 3x sehari 1 tablet
d. B1, ibu bersedia mengkonsumsi B1 2x sehari 1 tablet
4. Anjurkan ibu untuk follow up
Ibu bersedia datang kembali bulan depan atau tiap ada keluhan