APUNTES GENERAL

Raíces Lumbares

Los nervios que llegan a las piernas salen de la columna vertebral a nivel de las vértebras lumbares y sacras.

La sustancia gris medular sólo llega hasta los últimos niveles dorsales, en el canal lumbar sólo se encuentran los ramos
nerviosos que salen de la médula y van a formar las raíces lumbares y sacras.El conjunto de ramos nerviosos que forman la
región inferior de la columna vertebral se llama "cola de caballo".

Hay 5 vértebras lumbares, que se numeran de L1 a L5.

El hueso sacro tiene orificios para la salida de las raíces nerviosas en 4 niveles, y las raíces sacras se numeran de S1 a S5.

Entre los cuerpos de cada dos vértebras lumbares, y entre la L5 y el hueso sacro, se encuentra el disco intervertebral, y en la
parte posterior, rodeando al canal lumbar, al igual que en el resto de vértebras, se encuentran los pedículos, que se unen
formando la apófisis espinosa. Los pedículos de la vértebra superior se unen con los de la vértebra inferior a través de las
articulaciones interapofisarias. Entre cada dos vértebras queda un espacio, delimitado por los pedículos, que se denomina
agujero de conjunción. A través de este espacio sale la raíz nerviosa.

Plexo Lumbar

Las raíces nerviosas que forman los nervios de las piernas son las L2, L3, L4, L5, S1, S2 y S3.

Cada raíz nerviosa sale por encima de la vértebra que coincide con su número. La raíz L1 sale por el agujero de conjunción
que hay entre las vértebras L1 y L2; la raíz L2 sale entre las vértebras L2 y L3; la raíz L3 sale entre las vértebras L3 y L4; la raíz
L4 sale entre las vértebras L4 y L5; la raíz L5 sale entre la vértebra L5 y el hueso sacro. El resto de raíces S1, S2, S3, S4 y S5
salen por orificios que se encuentran en el hueso sacro.

Plexo Lumbo-Sacro
Lesión a nivel de las raíces espinales lumbares y sacras

Poseemos cinco vértebras lumbares que son móviles, y cinco sacras y cuatro coxígeas que son fijas. Se debe tener en cuenta
las variaciones anatómicas, con posibilidad de que existan cuatro o seis vértebras lumbares, por sacralización de la quinta
vértebra lumbar o lumbarización de la primera vértebra sacra, respectivamente. El cono medular se encuentra a nivel de L1-
L2 y de ahí parten once raíces que abandonan el conducto medular por los agujeros de conjunción correspondientes.

La causa más frecuente de afectación radicular es la hernia discal, siendo L5 y S1 las raíces más frecuentemente
afectadas.Se manifiesta por dolor lumbar irradiado que se iradia por el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. El
cuadro va precedido habitualmente de dolor lumbar y calambres. Puede haber factores precipitantes como levantamiento
de peso o malas posturas mantenidas. Se exacerba con la flexión de la columna o con maniobras de Valsalva, como toser o
estornudar. Produce síntomas sensitivos como acorchamiento u hormigueos, y en los casos más graves síntomas motores,
como dificultad para subir o bajar escaleras.

La mayoría de has herniaciones lumbares son centrolaterales, comprimiéndose la raíz que sale por el agujero de conjunción
a nivel inferior. Cuando la herniación es lateral se comprime la raíz que corresponde al espacio. Esto es, en una herniación
centrolateral del disco L4-L5 se lesionará la raíz L5, si es lateral la raíz L4. En herniaciones centrales graves puede producirse
un síndrome de cola de caballo. El estiramiento pasivo de las raíces mediante flexión de la extremidad afecta (maniobra de
Lassegue y flexión dorsal del pie), exacerban los síntomas. (Andrew; 2007) (Brazis;2007) (Chad; 2006) (Misulis; 2004)
(Mumenthaler; 2004).

Otras causa menos frecuentes son las neoplásicas, infecciosas (Herpes Zóster, HIV, Borrelia) o inflamatorias (diabetes,
espondilitis anquilosante, Paget, sarcoidosis). (Andrew; 2007) (Mumenthaler; 2004).

Para sistematizar el estudio dividiremos cada nivel medular en componente sensitivo (S), motor (M) y si hay alteración de
reflejos (R). L significa raíz lumbar y se acompaña del un número que especifica el lugar que ocupa.

L1:
- S: región inguinal
- M: no son expresivas (oblicuos y transversos del abdomen).
L2:
- S: cara anterior del muslo
- M: pectíneo, íleopsoas, adductores y cuádriceps (flexión del muslo y extensión de la pierna).
- R: puede afectarse el reflejo cremastérico.
L3:
- S: parte baja anterior del muslo y rodilla
- M: similar a L2.
- R: puede afectarse el reflejo rotuliano.
L4:
- S: parte medial de pierna y pie
- M: cuadriceps, sartorio, tibial anterior.
- R: puede afectarse el reflejo rotuliano.
L5:
- S: parte lateral de la pierna, dorso medial del pie y primer dedo.
- M: adducción del muslo, flexión de la pierna y dorsiflexión del pie y dedos.
S1:
- S: parte lateral y planta y dedos del pie, excepto el primero
- M: extensión de la cadera, flexión plantar de pie y dedos.
- R: se afecta el reflejo aquíleo.
S2-S5:
- S: parte posterior del muslo, nalgas y región perianal.
Puede producirse alteración en el control esfinteriano.

Gefalea en claster (o en racimos), histamínica o de Horton

Predomina en varones (10:1) y debuta a cualquier edad, aunque preferentemente entre los 20-50 años. Se distingue una
forma episódica y otra crónica (cuando hay ausencia de fases de remisión durante un año o más, o con remisiones que
duran menos de un mes).
Se caracteriza por presentar episodios diarios de cefalea unilateral, localizada preferentemente a nivel periocular y con
irradiación a la frente o a la mandíbula, de gran gravedad, y cuya duración puede variar entre 15 – 180 minutos, desde una
vez cada dos días, hasta 8 veces al día. Aparece característicamente por la noche, aproximadamente una hora después de
conciliar el sueño, y puede recurrir durante el día, a menudo a la misma hora. En muchos casos, se acompaña de lagrimeo,
rinorrea, congestión ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor, sudoración frontal y facial, edema palpebral ipsilateral,
miosis-ptosis ipsilateral, e inquietud motora y desasosiego. En el 25o/o de los casos se acompaña de un sindrome de Horner
que ocasionalmente puede persistir. La cefalea aparece diariamente durante periodos (cluster) que oscilan entre 1-4 meses,
quedando posteriormente asintomático durante largos periodos de tiempo (1-2 años). No se acompaña de aura, náuseas ni
historia familiar.
. Tratamiento preventivo. Evitando factores desencadenantes, si estos existen, como el alcohol y otros vasodilatadores.
. Tratamiento sintomático. La terapia de elección es el sumatriptán subcutáneo, por su rapidez y eficacia. La segunda
medida más efectiva es la inhalación de oxígeno a flujo elevado.
. Tratamiento profiláctico. Se considera el verapamilo como el fármaco de elección. Si no hay respuesta, se puede intentar
con cursos breves de corticoides, topiramato, la ergotamina en dosis única nocturna, o el litio.

Hidrocefalia crónica del adulto

También llamada hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia a presión normal. Desde un punto de vista etiológico, se pueden
encontrar formas idiopáticas (40-60% de los casos) y secundarias a otros trastornos neurológicos como a hemorragia
subaracnoidea (o más frecuente dentro de este grupo), tras traumatismos craneoencefálicos, posmeningíticas o
trasTumores. La forma idiopática es una hidrocefalia que se presenta en pacientes de edad avanzada (> 60 años) y afecta
ligeramente más a varones.
La clínica es muy característica, aunque no patognomónica, y se define por la tríada de Hakim-Adams: demencia (una de las
pocas causas reversibles de demencia), incontinencia urinaria y trastorno de a marcha, que suele ser el signo más precoz y
la clínica más frecuente (su ausencia debe hacernos dudar del cuadro). A veces se acompaña de trastornos extrapiramidales
(parkinsonismo).
El diagnóstico se sospecha ante el hallazgo de una hidrocefalia comunicante en las pruebas de imagen (TC o RM) en un
paciente con clínica compatible, aunque no hay datos patognomónicos. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la
hidrocefalia ex vacuo o secundaria a una atrofia cerebral, que es un aumento compensador del tamaño del sistema
ventricular que aparece frecuentemente en ancianos con importante atrofia cerebral corticosubcortical, y que no requiere
tratamiento.
A diferencia de esta última hidrocefalia, en a crónica del adulto existen signos de reabsorción transependimaria
(hipodensidad periventricular en la TC), balonización del tercer ventrículo y ausencia de surcos de la convexidad.
Actualmente se están empleando estudios de RM de flujo de líquido cefalorraquídeo, en os que se muestra un aumento de
la velocidad de flujo de LCR a nivel del acueducto de Silvio.

El diagnóstico se complementa mediante una monitorización continua de la presión intracraneal, en la que puede
observarse un aumento de la presión y/o la existencia de ondas patológicas de hipertensión intracraneal. También se realiza
un test de infusión: se introduce suero en el espacio intratecal mediante una punción lumbar a una velocidad determinada y
se registra la presión en el espacio subaracnoideo durante un tiempo; con los datos obtenidos, se va ora la resistencia a la
salida de líquido cefalorraquídeo, que en e1 caso de la hidrocefalia crónica, se va a encontrar aumentada. Otra maniobra
diagnóstica útil es la punción lumbar evacuadora para comprobar si existe mejoría clínlca significatlva tras la extracción de
LCR.
El tratamiento de elección es a derivación de LCR (habitualmente ventriculoperitoneal).
Tto: VDVP (válvula de derivación ventrículo peritoneal)

En el diagnóstico de la hidrocefalia crónica del adulto, no existe ninguna prueba que proporcione datos patognomónicos.

Temblor esencial
Es la forma más común de temblor sintomático y el trastorno del movimiento más frecuente. Se hereda con carácter
autosómico dominante y alta penetrancia.
Se describe historia familiar en un 30% de los pacientes, aunque también existe una forma esporádica. Puede comenzar a
cualquier edad y persiste durante toda la vida. Al inicio es unilateral e intermitente, pero una vez establecido es bilateral y
asimétrico, pudiéndose afectar cualquier parte del cuerpo. Típicamente, produce oscilaciones flexoextensoras a nivel de la
muñeca o aproximación-separación de los dedos cuando los brazos están al frente. Su frecuencia es de 4-12 Hz, y se puede
asociar a tareas específicas (escribir, mantener un objeto en una postura determinada, etc.). Se exacerba con el estrés,
ansiedad y fatiga. Característicamente, mejora con el alcohol.
Casi 50% de los pacientes con temblor esencial tienen alguna forma de distonía asociada. Son variantes el temblor cefálico
aislado, de la voz, lingual, ortostático, etc. No hay datos de patología extrapiramidal o cerebelosa (aunque la presencia de
rigidez en rueda dentada junto al temblor no es criterio de exclusión).
El tratamiento se realiza con propranolol o primidona, habiéndose utilizado en casos refractarios la toxina botulínica. Casos
excepcionales son tratados con estimulación talámica.
El temblor esencial es el más frecuente de los temblores sintomáticos. Puede ser asimétrico y llevar asociada rigidez en
rueda dentada de forma anóloga al temblor de un paciente con Parkinson.
Criterios de inclusión
 Presencia de temblor postural visible y persistente, afectando a las manos o antebrazos, que puede o no
acompañarse de temblor cinético.
 Puede ser asimétrico y afectar a otras partes del cuerpo
 Prolongada duración (más de cinco años)
Criterios de exclusión
 Presencia de otras alteraciones neurológicas, con la excepción de rigidez en rueda dentada (signo de Froment)
 Existencia de causas de temblor fisiológico exacerbado (p. ei., hipertiroidismo)
 Exposición a fármacos tremorígenos o retirada de fármacos antitremorígenos
 Historia de traumatismo craneal en los tres meses previos al inicio de los síntomas
 Evidencia clínica de temblor psicógeno
 Inicio súbito