Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Dexametasona
Los corticosteroides se han utilizado ampliamente para la
prevención de CINV durante décadas. La dexametasona es el
agente más utilizado en la clase. El sitio y el mecanismo de
acción de la dexametasona en CINV no se comprenden
completamente. Como agente antiinflamatorio, la dexametasona
puede suprimir la actividad de la prostaglandina en el SNC. A
nivel celular, el fármaco debe entrar en su célula objetivo para
unirse a su receptor afín en el citoplasma; el complejo fármaco-
receptor entra luego en el núcleo, sufre la dimerización del
receptor y se une a los elementos sensibles a los glucocorticoides
para modular la transcripción. Durante el tratamiento a corto
plazo, los glucocorticoides pueden causar insomnio, dispepsia,
hiperglucemia, agitación, aumento del apetito y aumento de
peso. Un EA a largo plazo de los glucocorticoides es la
inmunosupresión. 3
Juicios de Aprepitant
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo,
grupo paralelo, fase III, los pacientes fueron tratados con uno de
los dos regímenes antieméticos antes de someterse a una terapia
de cisplatino en dosis altas. 11 Los pacientes asignados al régimen
antiemético estándar recibieron ondansetrón IV y dexametasona
oral en el día 1, seguido de dexametasona en los días 2 y 4. Los
pacientes en régimen de investigación recibieron aprepitant,
dexametasona y ondansetron en el día 1, seguidos de aprepitant
y dexametasona en los días 2 y 3; el último día (día 4) solo
recibieron dexametasona. Los pacientes aprepitantes tuvieron un
control notablemente mejor de la emesis en comparación con los
que recibieron el régimen estándar, y los EA fueron similares en
ambos grupos.
Ensayos de dexametasona
En un ensayo, los pacientes sin tratamiento con ChT recibieron
granisetrón intravenoso, con o sin dexametasona intravenosa,
antes del tratamiento con cisplatino. 13 Se administró granisetrón
oral a las 6 horas y 12 horas después de la CHT. Al final de las
24 horas, los pacientes que recibieron dexametasona tuvieron
una protección completa significativamente mayor de la emesis,
en comparación con los pacientes que no habían tomado el
esteroide (64% frente al 34%).
Metoclopramida
Antes de la introducción de los antagonistas de la serotonina, la
metoclopramida fue ampliamente utilizada para el CINV. Ya no es
un agente de primera línea para este propósito. Químicamente
una benzamida sustituida, la metoclopramida administrada a
dosis terapéuticas bloquea los receptores D 2 dopaminérgicos .3 A
dosis más altas, sino que también inhibe serotoninérgico 5-
HT 3 receptores. Se cree que la metoclopramida actúa de manera
central y periférica. El medicamento también produce un efecto
procinético al aumentar la tasa de vaciamiento gástrico, un efecto
que puede contribuir a sus efectos antieméticos. La
metoclopramida se asocia con efectos adversos graves en el
SNC, como distonía, acatisia y efectos secundarios
extrapiramidales (EPS). La difenhidramina y el lorazepam pueden
ser necesarios para minimizar la gravedad de estos efectos
adversos.
Dronabinol y Nabilone
El dronabinol y la nabilona son cannabinoides que estimulan los
receptores cannabinoides tipo 1 en y alrededor del centro
emético. 3 Estos agentes son efectivos contra la ChT
moderadamente emetogénica, pero no existen datos suficientes
sobre los beneficios de su uso. 16 AEs de los cannabinoides
incluyen euforia, disforia, mareos, reacciones paranoides e
hipotensión ortostática. La aparición de estos efectos adversos ha
desalentado el uso de cannabinoides en el tratamiento de CINV.
Prochlorperazine
Un derivado de la piperazina, la proclorperazina, es un
antagonista dopaminérgico de acción central que se clasifica
como un agente antipsicótico de primera generación para el
tratamiento de la esquizofrenia. Debido a que este medicamento
bloquea la señalización dopaminérgica en la CTZ, también se
puede usar para prevenir las náuseas y los vómitos en pacientes
programados para recibir ChT. 3
Olanzapina
La olanzapina, un antagonista de los receptores de serotonina y
dopamina, es un antipsicótico de segunda generación
ampliamente utilizado para tratar la esquizofrenia. A diferencia de
los antipsicóticos de primera generación, la olanzapina no
produce EPS, pero se ha asociado con un mayor riesgo de
trastornos metabólicos (es decir, hiperlipidemia, hiperglucemia,
aumento de peso). 3 En un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo, se compararon la olanzapina y el aprepitant para la
prevención de CINV en pacientes que recibieron ChT altamente
emetogénica. 17Un total de 241 pacientes fueron incluidos en la
evaluación final. Todos los pacientes fueron tratados con
palonosetrón el día 1. Los pacientes del grupo de olanzapina (n =
120) recibieron 10 mg diarios de olanzapina durante 4 días (días
1-4) y dexametasona solo el día 1. En el grupo de aprepitantes (n
= 121), los pacientes recibieron aprepitantes en los días 1 a 3
(125 mg en el día 1, luego 80 mg / día después) y dexametasona
en los días 1 a 4. En el grupo con olanzapina, CRs (sin emesis,
sin náuseas) para el período agudo, el período de retraso y el
período general fueron del 97%, 77% y 77%,
respectivamente.Aunque estos efectos no fueron
estadísticamente significativos en comparación con los del grupo
aprepitant, el régimen de olanzapina fue comparable en eficacia
antiemética. Además, el régimen que contenía olanzapina logró
un mejor control de las náuseas.
Gabapentina
Curiosamente, el anticonvulsivo gabapentina, cuando se agregó a
un régimen antiemético consistente en ondansetrón,
dexametasona y ranitidina, produjo un aumento significativo en la
tasa de RC (65%, vs. 42.5% en el grupo de
nongabapentina). 18En este estudio piloto, la gabapentina se
administró en una dosis de 300 mg por vía oral. Se encontró que
los EA no son marcadamente diferentes de los experimentados
por el grupo que no recibió gabapentina.
CONCLUSIÓN
Los agentes antieméticos de primera línea (antagonistas de la
serotonina, antagonistas de NK 1 y corticosteroides) han
demostrado ser bastante efectivos en el tratamiento de pacientes
con CINV. Además, los efectos adversos producidos por estos
fármacos suelen ser bien tolerados. Por lo tanto, estos agentes
deben seleccionarse e individualizarse cuidadosamente para
brindar un alivio óptimo al paciente de una manera
rentable.Mientras tanto, los agentes antieméticos prometedores,
como la olanzapina y la pregabalina, deben someterse a una
evaluación adicional.
Ciclofosfamida: Información de la droga
Acceda a Lexicomp Online aquí.
Copyright 1978-2018 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
(Para obtener información adicional, consulte "Ciclofosfamida: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Ciclofosfamida: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Para conocer las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver
tabla )
Marcas Comerciales: Canadá
Procytox
Categoría farmacológica
Antirreumático, misceláneo;
Agente inmunosupresor
Dosificación: adulto
La ciclofosfamida se asocia con un potencial emético moderado a alto (según la dosis,
el régimen o la vía de administración); Se recomiendan antieméticos para prevenir las
náuseas y los vómitos (Hesketh 2017; Roila 2016).
Malignidad:
Régimen AC: IV: 600 mg / m 2 en el día 1 cada 21 días (en combinación con
doxorubicina) durante 4 ciclos (Fisher 1990)
Sarcoma de Ewing (uso no indicado en la etiqueta): IV: régimen de VAC / IE: VAC:
1,200 mg / m 2 (más mesna) en el día 1 de un ciclo de tratamiento de 21 días (en
combinación con vincristina y doxorubicina [luego dactinomicina cuando la
doxorubicina máxima dosis alcanzada]), se alterna con IE (ifosfamida y etopósido)
por un total de 17 ciclos (Grier 2003)
Pulso: IV: 15 mg / kg (dosis máxima: 1,200 mg) cada 2 semanas durante 3 dosis,
seguido de pulsos de mantenimiento de 15 mg / kg IV (dosis máxima: 1,200
mg) cada 3 semanas o 2,5 a 5 mg / kg / día por vía oral en los días 1, 2 y 3
cada 3 semanas durante 3 meses después de la remisión lograda (de Groot
2009; Harper 2012)
Tumores de células germinales del ovario (malignas; uso fuera de etiqueta): IV:
150 mg / m 2 en los días 1 a 5 cada 28 días (en combinación con dactinomicina y
vincristina) para al menos 10 ciclos (Slayton 1985)
IV: 600 mg / m 2 una vez al mes (Agard 2007). Basado en datos muy limitados
(reporte de caso); pueden ser necesarios datos adicionales para definir
mejor el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de esta afección.
Trasplante mieloablativo:
100 mg / kg (basado en IBW, a menos que el peso real sea <95% de IBW)
como una dosis única 2 días antes del trasplante (en combinación con
irradiación corporal total y etopósido) (Thompson 2008)
Aronoff 2007:
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Ciclofosfamida: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Malignidad:
Nefritis por lupus (uso no indicado en la etiqueta): IV: 500 a 1000 mg / m 2 cada
mes durante 6 meses, luego cada 3 meses durante un total de 2.5 a 3 años
(Austin 1986; Gourley 1996; Lehman 2000)
Tumores de células germinales del ovario (malignas; uso fuera de etiqueta): IV:
150 mg / m 2 en los días 1 a 5 cada 28 días (en combinación con dactinomicina y
vincristina) para al menos 10 ciclos (Slayton 1985)
Se han recomendado los siguientes ajustes con los usos oncológicos (Floyd
2006): Todos los pacientes:
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos; ajustar para el aclaramiento renal.
Dosificación: Obesidad
Directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en
inglés) para la dosificación adecuada de quimioterapia en adultos obesos con
cáncer ( Nota: Excluye la dosificación de HSCT): utilice el peso corporal real del
paciente (peso total) para el cálculo de la dosis basada en el área de la superficie
corporal o el peso, especialmente cuando la intención de la terapia es
curativa; manejar las toxicidades relacionadas con el régimen de la misma
manera que para los pacientes no obesos; Si se utiliza una reducción de la dosis
debido a la toxicidad, considere la posibilidad de reanudar la dosificación basada
en el peso total con ciclos subsiguientes, especialmente si se resuelve la causa
de la toxicidad (p. ej., insuficiencia hepática o renal) (Griggs 2012).
Declaración de posición del comité de guías de práctica de la American Society for
Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) sobre la dosis de quimioterapia en la
obesidad (Bubalo 2014):
Cy200 (dosis total de ciclofosfamida de 200 mg / kg): use el peso corporal más
bajo o peso corporal real (ABW).
Cy120 (dosis total de ciclofosfamida de 120 mg / kg): use IBW o ABW para
pacientes con ≤120% de IBW (método preferido para adultos de todos los
tamaños corporales); use ABW25 para pacientes> 120% IBW (preferido para
pacientes pediátricos).
ABW25: Peso ajustado (kg) = Peso corporal ideal (kg) + 0.25 [peso real (kg)
- peso corporal ideal (kg)]
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Cápsula, Oral:
Administración
La ciclofosfamida se asocia con un potencial emético moderado a alto (según la dosis,
el régimen o la vía de administración); se recomiendan antieméticos para prevenir
las náuseas y los vómitos (Dupuis 2011; Hesketh 2017; Roila 2016).
Utilizar
Usos oncológicos: tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia
mielocítica aguda (LMA), cáncer de mama, leucemia linfocítica crónica (LLC),
leucemia mieloide crónica (LMC), linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, mieloma
múltiple, neuroblastoma, no Hodgkin linfomas (incluido el linfoma de Burkitt),
adenocarcinoma de ovario y retinoblastoma
Reacciones adversas
Frecuencia no definida.
Infección: Infección
Contraindicaciones
Etiquetado estadounidense: hipersensibilidad a la ciclofosfamida o cualquier
componente de la formulación; obstrucción del flujo urinario
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
Vacunas (Live): los inmunosupresores pueden mejorar el efecto adverso / tóxico de las
vacunas (Live). Los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de
las vacunas (Live). Manejo: Evitar el uso de vacunas de organismos vivos con
inmunosupresores; Las vacunas vivas atenuadas no deben administrarse durante
al menos 3 meses después de los inmunosupresores. Riesgo X: evitar la
combinación
Parámetros de monitoreo
CBC con diferencial y plaquetas, BUN, UA, electrolitos séricos, creatinina
sérica; controlar los signos / síntomas de cistitis hemorrágica u otra toxicidad urinaria /
renal, toxicidad pulmonar, cardíaca y / o hepática
Mecanismo de acción
La ciclofosfamida es un agente alquilante que previene la división celular al reticular
cadenas de ADN y disminuir la síntesis de ADN. Es un agente inespecífico de la fase
del ciclo celular. La ciclofosfamida también posee una potente actividad
inmunosupresora. La ciclofosfamida es un profármaco que debe metabolizarse a
metabolitos activos en el hígado.
Farmacodinamia / Cinética
Absorción: Oral: Bien absorbida
Biodisponibilidad:> 75%
Excreción: orina (10 a 20% como fármaco sin cambios); heces (4%)
Farmacodinámica / Cinética: Consideraciones adicionales
Deterioro de la función renal: la exposición sistémica aumenta a medida que disminuye
la función renal. La media (AUC corregida por la dosis) aumentó en un 38% en
pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 25 a 50 ml / minuto), aumentó
en un 64% en pacientes con insuficiencia grave (CrCl 10 a 24 ml / minuto) y en 23
% en pacientes sometidos a hemodiálisis (CrCl <10 ml / minuto), en comparación
con un grupo control.
Para conocer las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver
tabla )
Marcas Comerciales: US
Adrucil
Inyección de fluorouracilo
Categoría farmacológica
Dosificación: adulto
Cáncer de mama: IV:
Cáncer gástrico: IV: 200 a 1,000 mg / m 2 / día como infusión continua durante 24
horas (como parte de un régimen que contiene platino); La duración y la
frecuencia de cada ciclo varían según la dosis y el régimen.
Hemodiálisis:
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Fluorouracilo (sistémico): información
sobre medicamentos pediátricos" )
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Dosificación: Obesidad
Directrices de la ASCO para la dosificación adecuada de quimioterapia en adultos
obesos con cáncer: utilizar el peso corporal real del paciente (peso total) para el
cálculo del área de superficie corporal o la dosificación basada en el peso,
especialmente cuando la intención de la terapia es curativa; manejar las toxicidades
relacionadas con el régimen de la misma manera que para los pacientes no obesos; Si
se utiliza una reducción de la dosis debido a la toxicidad, considere la posibilidad de
reanudar la dosificación basada en el peso total con ciclos subsiguientes,
especialmente si se resuelve la causa de la toxicidad (p. ej., insuficiencia hepática o
renal) (Griggs 2012).
Encefalopatía hiperamonémica
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Solución Intravenosa:
Adrucil: 500 mg / 10 ml (10 ml); 2,5 g / 50 ml (50 ml); 5 g / 100 ml (100 ml)
Genérico: 500 mg / 10 ml (10 ml); 1 g / 20 ml (20 ml); 2,5 g / 50 ml (50 ml); 5 g / 100
ml (100 ml)
Administración
IV: la tasa de administración IV varía según el protocolo; Consulte la referencia
específica para el protocolo. Puede administrarse por inyección IV, bolo IV o
como una infusión continua. El fluorouracilo puede ser irritante (Pérez Fidalgo
2012); evitar la extravasación.
NIOSH recomienda usar guantes dobles, una bata protectora, controles de ingeniería
ventilados (un gabinete de seguridad biológica de clase II o un aislador de contención
aséptico compuesto), y dispositivos de transferencia de sistema cerrado (CSTD) para
la preparación. Se requieren guantes dobles, una bata y (si la forma de dosis lo
permite) se requieren CSTD durante la administración (NIOSH 2016).
Utilizar
Cáncer de mama: manejo del cáncer de mama
Cuestiones de administración:
Reacciones adversas
Frecuencia no definida. La toxicidad depende de la duración del tratamiento y / o la
velocidad de administración.
Respiratorio: epistaxis
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones enumeradas en las etiquetas del fabricante de EE. UU.
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
Vacunas (Live): los inmunosupresores pueden mejorar el efecto adverso / tóxico de las
vacunas (Live). Los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de
las vacunas (Live). Manejo: Evitar el uso de vacunas de organismos vivos con
inmunosupresores; Las vacunas vivas atenuadas no deben administrarse durante
al menos 3 meses después de los inmunosupresores. Riesgo X: evitar la
combinación
Consideraciones dietéticas
Aumentar la ingesta dietética de tiamina.
Parámetros de monitoreo
CBC con diferencial y recuento de plaquetas (antes de cada ciclo de tratamiento,
semanalmente si se administra en un programa semanal o similar, y según lo indicado
clínicamente), pruebas de función renal, LFT, INR y tiempo de protrombina (en
pacientes que reciben anticoagulantes concomitantes con cumarina derivada) ; signos
/ síntomas de síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar, cardiotoxicidad, toxicidad del
SNC, estomatitis, diarrea y encefalopatía hiperamonémica.
Mecanismo de acción
El fluorouracilo es un antimetabolito análogo de pirimidina que interfiere con la síntesis
de ADN y ARN; después de la activación, F-UMP (un metabolito activo) se incorpora al
ARN para reemplazar el uracilo e inhibir el crecimiento celular; el metabolito activo F-
dUMP, inhibe la timidilato sintetasa, agotando el trifosfato de timidina (un componente
necesario de la síntesis de ADN).
Farmacodinamia / Cinética
Distribución: El fluorouracilo se distribuye por todo el cuerpo, incluido el tejido cerebral,
el LCR, la médula ósea, la mucosa intestinal y el hígado.
Excreción: orina (5% a 20% como medicamento sin cambios dentro de las 6 horas;
metabolitos durante 3 a 4 horas)
Para ver las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Alertas especiales
Beta-Lactam Antibióticos Alerta de seguridad Septiembre 2018
Marcas Comerciales: US
Maxipime
Maxipime
Categoría farmacológica
Dosificación: adulto
Rango de dosificación habitual:
Método de infusión tradicional: IV: 1 a 2 g cada 8 a 12 horas durante 30
minutos. Para la cobertura de infecciones graves por Pseudomonas
aeruginosa : 2 g cada 8 horas (Crandon 2010; Koomanachai 2010; Su 2017).
Fiebre neutropénica, pacientes con cáncer de alto riesgo (se espera que el ANC
sea ≤100 células / mm 3 durante> 7 días, clínicamente inestable o
comorbilidad significativa) (terapia empírica): Nota: algunos expertos
consideran que los pacientes que se espera que tengan un ANC <500 células /
mm 3 durante> 7 días para estar en alto riesgo de complicaciones graves
(Wingard 2018).
IV: 2 g cada 8 horas hasta afebrile durante ≥48 horas y resolución de neutropenia
(ANC ≥500 células / mm 3 y en aumento) o duración estándar para la
infección específica identificada, si es más larga que la duración de la
neutropenia. Se pueden necesitar agentes adicionales según el estado
clínico (IDSA [Freifeld 2011]).
Neumonía:
Clorhidrato de cefepima
Aclaramiento de creatinina
Programa de mantenimiento recomendado
(mL / minuto)
> 60
500 mg cada 1 g cada 12 2 g cada 12 2 g cada 8
(horario de dosificación 12 horas horas horas horas
recomendado normal)
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Cefepime: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Administración
Puede ser administrado ya sea IM o IV
Sin marca:
Direct IV: inyecte IV directo durante 5 minutos (Garrelts 1999)
Utilizar
Infecciones intraabdominales: tratamiento, en combinación con metronidazol, de
infecciones intraabdominales complicadas causadas por Escherichia coli ,
estreptococos del grupo viridans, Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella
pneumoniae , especies de Enterobacter o Bacteroides fragilis
Reacciones adversas
> 10%: Hematológico y oncológico: Prueba de Coombs directa positiva (sin hemólisis;
16%)
1% a 10%:
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la cefepima, otras cefalosporinas, penicilinas, otros antibióticos
beta-lactámicos o cualquier componente de la formulación.
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
Poblaciones especiales:
Parámetros de monitoreo
Vigilancia de la función renal. Observe si hay signos y síntomas de anafilaxia durante
la primera dosis.
Mecanismo de acción
Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a una o más de las proteínas
de unión a la penicilina (PBP), que a su vez inhibe la etapa de transpeptidación final de
la síntesis de peptidoglicano en las paredes celulares bacterianas, inhibiendo así la
biosíntesis de la pared celular. Las bacterias finalmente se lisan debido a la actividad
continua de las enzimas autolíticas de la pared celular (autolisis y hidrolasas de
mureína) mientras se detiene el ensamblaje de la pared celular.
Farmacodinamia / Cinética
Absorción: IM: Rápido y completo.
Distribution: Vd:
Adultos: 2 horas
Para ver las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Marcas Comerciales: US
Firvanq;
Vancocin HCl;
Vancosol Pack
Vancocina;
Categoría farmacológica
Glucopéptido
Dosificación: adulto
Rango de dosificación habitual: Nota: la dosificación IV inicial en pacientes no
obesos debe basarse en el peso corporal real; La dosis posterior debe ajustarse
generalmente en función de las concentraciones séricas de vancomicina y la
función renal. Es posible que se necesiten cálculos farmacocinéticos específicos
para cada paciente para determinar la dosis y el intervalo apropiados en
pacientes con farmacocinética alterada (p. Ej., Obesidad mórbida, quemaduras,
enfermedades críticas, función renal inestable, embarazo, fibrosis quística). Para
los pacientes con infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos que no
son obesos y tienen una función renal normal, generalmente no es necesaria la
monitorización del suero (IDSA [Liu 2011]).
Oral: Nota: Ineficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas: 125 a 500 mg 4
veces al día
Oral:
Primera recurrencia:
Rectal:
a
Verifique un nivel de vancomicina aleatorio en 24 horas después de la dosis. Si el nivel
aleatorio es ≤20 mcg / mL, repita la dosis. Si el nivel aleatorio es> 20 mcg / mL, no
rediseñar; Repetir nivel aleatorio en 12 horas.
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) (Heintz
2009; Trotman 2005): el aclaramiento del fármaco depende en gran medida
del método de reemplazo renal, tipo de filtro y tasa de flujo. La dosificación
adecuada requiere una estrecha vigilancia de la respuesta farmacológica, los
signos de reacciones adversas debidas a la acumulación del fármaco, así
como las concentraciones del fármaco en relación con el canal objetivo (si
corresponde). Las siguientes son recomendaciones generales solamente
(basadas en el flujo de dializado / tasas de ultrafiltración de 1 a 2 L / hora y
función renal residual mínima) y no deben reemplazar el juicio clínico:
IV: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante. Sin embargo, los
grados de disfunción hepática no afectan la farmacocinética de la vancomicina
(Marti 1996).
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Vancomicina: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Bebés> 2 meses (60 días), niños y adolescentes ( Libro Rojo [AAP 2015]): Nota: Cada
dosis de 6 horas se recomienda como régimen de dosificación inicial si se dirige a
concentraciones séricas> 10 mcg / ml (Benner 2009; Frymoyer 2009 ) en
pacientes con función renal normal. Se recomienda una estrecha vigilancia de las
concentraciones séricas y la garantía de un estado de hidratación
adecuado; Utilice el antibiograma y los protocolos locales para mayor orientación.
S. aureus:
Resistente a la meticilina:
Nota: para los pacientes que se sabe que están colonizados con S.
aureus resistente a la meticilina , se puede agregar una dosis preoperatoria
de 15 mg / kg a otros agentes recomendados para el procedimiento
específico (ASHP / IDSA / SIS / SHEA [Bratzler 2013]).
Neumonía:
IV: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante; sin embargo,
los grados de disfunción hepática no afectan la farmacocinética de la
vancomicina (Marti 1996).
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto. [DSC] = producto
descontinuado
Administración
Intravenoso: administrar vancomicina con una concentración final que no exceda de 5
mg / ml por infusión intravenosa por vía intravenosa durante al menos 60 minutos
(período de infusión recomendado de ≥30 minutos por cada 500 mg
administrados [ASHP / IDSA / SIDP (Rybak 2009)]); En pacientes adultos que
necesitan restricción de líquidos, se puede usar una concentración de hasta 10
mg / ml, pero el riesgo de reacciones relacionadas con la perfusión aumenta. No
para la administración de mensajería instantánea.
Oral:
Solución (Firvanq): Agite bien la solución oral reconstituida antes de cada uso.
Utilizar
Infección
por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile (oral): Tratamiento de
lainfección por C. difficile (CDI)
Endocarditis (inyección):
Reacciones adversas
Inyección:
> 10%: Cardiovascular: hipotensión (acompañada de enrojecimiento)
1% a 10%:
Oral:
> 10%: Gastrointestinal: Dolor abdominal, disgeusia (con solución oral), náusea
1% a 10%:
Misceláneos: Fiebre
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a vancomicina o cualquier componente de la formulación.
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
• Extravasación y tromboflebitis: la vancomicina IV es un irritante; asegure la
colocación correcta de la aguja o el catéter antes y durante la infusión; evitar
la extravasación. Dolor, sensibilidad y necrosis pueden ocurrir con la
extravasación. Si se produce tromboflebitis, disminuya la velocidad de
infusión, diluya la solución (p. Ej., De 2,5 a 5 g / l) y gire los sitios de infusión.
La dosis relativa infantil (RID) de vancomicina es del 4,8% cuando se calcula utilizando
la mayor concentración de leche materna localizada y comparada con una dosis oral
terapéutica infantil de 40 mg / kg / día.
Utilizando la concentración de leche más alta (12.7 mcg / ml), la dosis diaria estimada
del lactante a través de la leche materna es de 1.9 mg / kg / día. Esta concentración de
leche se obtuvo 4 horas después de la administración materna de vancomicina IV 1 g
cada 12 horas; la terapia se había iniciado al menos 1 semana antes del muestreo de
leche (Reyes 1989).
En general, los antibióticos que están presentes en la leche materna pueden causar
una modificación no relacionada con la dosis de la flora intestinal. Monitoree a los
bebés para detectar trastornos GI, como la candidiasis bucal o la diarrea (OMS 2002).
Consideraciones dietéticas
Puede tomarse con comida.
Parámetros de monitoreo
Intravenoso: Pruebas periódicas de función renal, CBC; concentraciones séricas de
vancomicina en pacientes seleccionados (p. ej., dosis agresivas, infección
potencialmente mortal, enfermedad grave, función renal inestable, nefrotoxinas
concurrentes, ciclos prolongados)
Rango de referencia
IV:
Niveles terapéuticos: canal: ≥10 mcg / mL. Para patógenos con un MIC ≤ 1 mcg /
ml, la concentración mínima mínima debe ser de 15 mcg / ml para cumplir
con el AUC / MIC objetivo de ≥400 (consulte la " Nota " a continuación). Para
infecciones complicadas (p. Ej., Bacteriemia, endocarditis, osteomielitis,
meningitis y neumonía adquirida en el hospital causada por S. aureus)o
infecciones asociadas con sepsis grave o shock séptico, se recomiendan
concentraciones mínimas de 15 a 20 mcg / mL para mejorar la penetración y
mejorar los resultados clínicos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; Liu 2011;
Rhodes 2017). Las pautas de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) /
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para la
neumonía adquirida en el hospital y las guías de meningitis de IDSA también
recomiendan concentraciones mínimas de 15 a 20 mcg / ml (Kalil 2016;
Tunkel 2004; Tunkel 2017).
Farmacodinamia / Cinética
Nota: Muestra la matanza antimicrobiana dependiente del tiempo; lentamente
bactericida
Absorción: Oral: Pobre; Rectal: puede ocurrir una absorción significativa a través de la
mucosa colónica inflamada; Intraperitoneal (IP): 60% de una dosis IP absorbida
en 6 horas
Vd:
Difusión relativa de la sangre al LCR: buena solo con la inflamación (excede los
CIM habituales)
Niños:
Los adultos
Recién nacidos que reciben ECMO: 6.53 ± 2.1 horas (Buck 1998); otros han
informado más: 10.4 ± 6.7 horas (Mulla 2005)
Para las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Marcas Comerciales: US
Cinvanti;
Enmendar;
Emend Tri-Pack
Enmendar
Categoría farmacológica
Antiemético;
Dosificación: adulto
Nota: La dosificación es para aprepitant (Emend Oral y Cinvanti IV); Consulte la
monografía de fosaprepitant para la dosificación de Emend IV.
Oral:
Oral:
Recomendaciones de la guía:
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Aprepitant: Información de
medicamentos pediátricos" )
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Cápsula, Oral:
Emulsión Intravenosa
Administración
IV: Infundir durante 30 minutos aproximadamente media hora (30 minutos) antes de la
quimioterapia. Use solamente tubos que no sean DEHP para la
administración. La información de administración es para el aprepitant IV
(Cinvanti); refiérase a la monografía de fosaprepitant IV (Emend IV) para la
administración de fosaprepitant.
Utilizar
IV (Cinvanti):
Reacciones adversas
Las reacciones adversas se pueden informar en combinación con otros agentes
antieméticos. Como se informó para la quimioterapia contra el cáncer altamente
emetogénica o la quimioterapia para el cáncer moderadamente emetogénica, a menos
que se indique lo contrario como se informa para las náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO).
> 10%:
1% a 10%:
Respiratorio: tos (<3% a 5%), disnea (<3%), hipoxia (PONV: <3%), dolor
orofaríngeo (<3%), faringitis (<3%), depresión respiratoria (PONV: <3 %)
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al aprepitante o cualquier componente de la formulación; uso
concurrente con pimozida
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
Poblaciones especiales:
Interacciones Alimentarias
La concentración sérica de aprepitant puede aumentar cuando se toma con jugo de
toronja. Gestión: Evitar el uso concurrente.
La eficacia del anticonceptivo hormonal puede reducirse durante y durante los 28 días
posteriores a la última dosis de aprepitant; Se deben utilizar métodos anticonceptivos
alternativos o adicionales eficaces durante el tratamiento con fosaprepitant o
aprepitant y durante al menos 1 mes después de la última dosis de fosaprepitant /
aprepitant.
Parámetros de monitoreo
En pacientes que reciben warfarina concurrente, vigile el INR / PT durante 2 semanas
(especialmente entre 7 y 10 días) después de la administración de
aprepitant; Monitorear signos / síntomas de reacción de hipersensibilidad.
Mecanismo de acción
Aprepitant previene los vómitos agudos y retardados al inhibir el receptor de la
sustancia P / neuroquinina 1 (NK 1 ); aumenta la actividad antiemética de los
antagonistas del receptor 5-HT 3 y los corticosteroides para inhibir las fases agudas y
retardadas de la emesis inducida por la quimioterapia.
Farmacodinamia / Cinética
Distribución: V d : IV, Oral: ~ 70 L; cruza la barrera hematoencefálica
Para ver las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Marcas Comerciales: US
Inyección activa D;
Baycadron [DSC];
Decadron;
Dexamethasone Intensol;
DexPak 10 días;
DexPak 13 Día;
DexPak 6 Day;
DoubleDex;
MAS Care-Pak;
ReadySharp Dexamethasone;
TaperDex 12-Day;
TaperDex 6-Day;
TopiDex;
Dexasona
Categoría farmacológica
Agente antiinflamatorio;
Antiemético;
Corticosteroide, Sistémico
Dosificación: adulto
Crisis suprarrenal (shock debido a insuficiencia suprarrenal y que no responde
al tratamiento convencional) (dosis fuera de etiqueta): IV: 4 a 10 mg como
dosis única, que puede repetirse si es necesario. Nota: la hidrocortisona es el
agente preferido en esta configuración (ES [Bornstein 2016]; SCCM / ESICM
[Annane 2017]).
Oral, IM, IV: 0,5 a 9 mg / día en dosis divididas cada 6 a 12 horas; La dosis
depende de la condición a tratar y la respuesta del paciente.
Ganglios: 1 a 2 mg
Prevención: Oral: 2 mg cada 6 horas o 4 mg cada 12 horas a partir del día del
ascenso; puede suspenderse después de permanecer en la misma
elevación durante 2 a 3 días o si se inicia el descenso; No exceda una
duración de 10 días (Luks 2010). Nota: En situaciones de rápido ascenso a
altitudes> 3500 metros (como rescate o operaciones militares), se pueden
considerar 4 mg cada 6 horas (Luks 2010).
Oral o IV: 20 mg una vez al día los días 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12 cada 21 días (en
combinación con daratumumab y bortezomib) durante 8 ciclos (Palumbo
2016) o 20 mg en los días 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 y 23 cada 28 días hasta la
progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (en combinación
con carfilzomib) (Dimopoulos 2016a) o 20 mg en los días 1 (antes de la
infusión de daratumumab) y 2 cada semana ( en combinación con
daratumumab y lenalidomida) hasta la progresión de la enfermedad o una
toxicidad inaceptable (Dimopoulos 2016b); para pacientes> 75 años de
edad, IMC <18.5, diabetes mal controlada o intolerancia a los
corticosteroides, se utilizó una dosis reducida de dexametasona de 20 mg
una vez por semana (Dimopoulos 2016b; Palumbo 2016).
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Dexametasona (sistémica): información
sobre medicamentos pediátricos" )
Edema cerebral: bebés, niños y adolescentes: oral, IM, IV: Dosis de carga: 1 a 2 mg /
kg / dosis como dosis única; Mantenimiento: 1 a 1.5 mg / kg / día en dosis
divididas cada 4 a 6 horas; máximo: 16 mg / día (Kleigman 2007).
Reemplazo fisiológico: Bebés, niños y adolescentes: Oral, IM, IV: 0.03 a 0.15 mg / kg
/ día en dosis divididas cada 6 a 12 horas (Kleigman 2007) o 0.2 a 0.25 mg /
m 2 / día una vez al día; algunos pacientes pueden requerir 0,3 mg /
m 2 / día (Gupta 2008)
Alta emético potencial quimioterapia: Oral, IV: 6 mg / m 2 / dosis cada 6 horas (en
combinación con un 5HT 3 antagonista y aprepitant [si no hay interacción con
aprepitant y si ≥12 años]); reducir la dosis de dexametasona en un 50% si se
administra concomitantemente con aprepitant
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos. Usar con precaución en ancianos en la dosis más
pequeña posible.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto. [DSC] = producto
descontinuado
Concentrado, oral
Elixir, Oral:
Decadron: 0.5 mg / 5 mL (237 mL) [contiene alcohol, usp, ácido benzoico, fd & c
rojo # 40, propilenglicol]
Inyección activa D: 10 mg / mL
DoubleDex: 10 mg / mL
MAS Care-Pak: 10 mg / mL
Solución Oral:
Tableta, Oral:
Decadron: 0,75 mg [puntuado; contiene azul brillante fcf (fd & c blue # 1), fd & c
yellow # 10 (quinoline yellow)]
Genérico: 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
DexPak 10 Day: 1.5 mg (35 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
DexPak 13 Día: 1.5 mg (51 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
DexPak 6 Day: 1.5 mg (21 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
LoCort 11-Day: 1.5 mg (41 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
LoCort 7-Day: 1.5 mg (27 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
TaperDex 6-Day: 1.5 mg (21 ea) [contiene el lago de aluminio fd & c red # 40]
Zodex 12 días: 1,5 mg (49 ea [DSC]) [calificado; contiene fd & c rojo # 40]
Zodex 6-Day: 1.5 mg (21 ea [DSC]) [calificado; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
Día de ZonaCort 11: 1.5 mg (41 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
Día de ZonaCort 7: 1.5 mg (27 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
Administración
Oral: administrar con comidas para ayudar a prevenir el malestar
gastrointestinal. Puede administrar antiácidos entre las comidas para ayudar a
prevenir las úlceras pépticas.
Utilizar
Nota: las pautas de tratamiento recomiendan el uso de dosis altas IV u
metilprednisolona oral para las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple (AAN
[Scott 2011], NICE 2014).
Reacciones adversas
Algunas de las reacciones enumeradas se basan en los informes de otros agentes en
esta misma clase farmacológica y es posible que no se informen específicamente para
la dexametasona.
Frecuencia no definida:
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la dexametasona o cualquier componente de la
formulación; infecciones fúngicas sistémicas
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
Poblaciones especiales:
• Ancianos: usar con precaución en ancianos con la dosis efectiva más pequeña
posible para la duración más corta.
• Sulfito: algunos productos pueden contener sulfito de sodio, un sulfito que puede
causar reacciones de tipo alérgico, como anafilaxis y episodios asmáticos
menos graves o con riesgo de muerte en pacientes susceptibles.
• Estrés: los pacientes pueden requerir dosis más altas cuando están sujetos a
estrés (es decir, traumatismo, cirugía, infección grave).
Agentes del trastorno del ciclo de la urea: los corticosteroides (sistémicos) pueden
disminuir el efecto terapéutico de los agentes del trastorno del ciclo de la
urea. Más específicamente, los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el
catabolismo de las proteínas y las concentraciones de amoníaco en el plasma, lo
que aumenta las dosis de los Agentes del Trastorno del Ciclo de la Urea
necesarios para mantener estas concentraciones en el rango objetivo. Riesgo C:
monitorizar la terapia
Consideraciones dietéticas
Puede tomarse con las comidas para disminuir el malestar gastrointestinal. Puede
necesitar dieta con aumento de potasio, piridoxina, vitamina C, vitamina D, ácido
fólico, calcio y fósforo.
Parámetros de monitoreo
Hemoglobina, pérdida de sangre oculta, presión arterial, potasio sérico, glucosa,
densidad mineral ósea; PIO con uso sistémico> 6 semanas; peso y estatura en
niños; Supresión del eje HPA
Mecanismo de acción
Un corticosteroide de acción prolongada con un potencial mínimo de retención de
sodio. Disminuye la inflamación al suprimir la migración de neutrófilos, disminuir la
producción de mediadores inflamatorios y revertir el aumento de la permeabilidad
capilar; suprime la respuesta inmune normal El mecanismo de actividad antiemética de
la dexametasona es desconocido.
Farmacodinamia / Cinética
Inicio de acción: IV: Rápido.
Metabolismo: Hepático.
Bebés con peso al nacer extremadamente bajo con BPD: 9.26 ± 3.34 horas
(rango: 5.85 a 16.1 horas) (Charles 1993)
Niños de 4 meses a 16 años: 4.34 ± 4.14 horas (rango: 2.33 a 9.54 horas)
(Richter 1983)
Adultos: Oral: 4 ± 0,9 horas (Czock 2005); IV: ~ 1 a 5 horas (Hochhaus 2001;
Miyabo 1981; Rohdewald 1987; Tóth 1999)
Tiempo para alcanzar el pico, suero: Oral: 1 a 2 horas (Czock 2005); IM: ~ 30 a 120
minutos (Egerman 1997; Hochhaus 2001); IV: 5 a 10 minutos (dexametasona
libre) (Miyabo 1981; Rohdewald 1987)
Para ver las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Marcas Comerciales: US
Carafate
Sulcrato;
Categoría farmacológica
Agente gastrointestinal, Misceláneo
Dosificación: adulto
Úlcera duodenal: Oral:
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Sucralfato: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Bebés ≥3 meses de edad y niños <6 años de edad: 500 mg 4 veces al día.
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos. Usar con precaución; Iniciar en el extremo bajo del
rango de dosificación.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Suspensión, Oral:
Tableta, Oral:
Genérico: 1 g
Administración
Administrar con el estómago vacío. Agite bien la suspensión antes de usar. No
administre antiácidos dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de
sucralfato.
Utilizar
Úlcera duodenal: tratamiento a corto plazo (≤8 semanas) de las úlceras duodenales
activas; Terapia de mantenimiento para las úlceras duodenales (solo comprimidos)
Cuestiones de administración:
Sólo para administración oral. Se ha notificado embolia cerebral o pulmonar fatal
después de la administración inadvertida de sucralfato por vía intravenosa.
Reacciones adversas
1% a 10%: Gastrointestinal: Estreñimiento (2%)
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al sucralfato o cualquier componente de la formulación.
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con la enfermedad:
Ácido cólico: el sucralfato puede disminuir la absorción del ácido cólico. Riesgo D:
considerar la modificación de la terapia
Consideraciones dietéticas
Tomar con agua con el estómago vacío.
Parámetros de monitoreo
Niveles de glucosa en sangre (en pacientes diabéticos que reciben suspensión oral).
Mecanismo de acción
Forma un complejo mediante la unión con proteínas cargadas positivamente en los
exudados, formando una sustancia viscosa similar a una pasta. Esto forma
selectivamente un revestimiento protector que actúa localmente para proteger el
revestimiento gástrico contra el ácido péptico, la pepsina y las sales biliares.
Farmacodinamia / Cinética
Inicio de la acción: formación de pasta y adherencia de la úlcera: 1 a 2
horas; Capacidad de neutralización de ácido: ~ 14 a 16 mEq / 1 g de dosis de
sucralfato
Metabolismo: Ninguno
Para las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Marcas Comerciales: US
Bactrim;
Bactrim DS;
Sulfatrim pediátrica
Inyección de Septra;
Trisulfa;
Trisulfa DS;
Trisulfa s
Categoría farmacológica
Antibiótico, misceláneo;
Dosificación: adulto
Nota: Las recomendaciones de dosificación basadas en el peso se basan en el
componente de trimetoprima (TMP). Cada tableta de doble concentración contiene
TMP 160 mg y sulfametoxazol (SMX) 800 mg. Cada tableta de una sola concentración
contiene TMP 80 mg y SMX 400 mg. La solución IV no diluida contiene 16 mg de TMP
por ml y 80 mg de ml por ml. Las soluciones intravenosas deben diluirse en D5W antes
de su uso. Las soluciones IV diluidas tienen una estabilidad limitada y pueden
precipitar de forma impredecible; Consulte una referencia detallada de compatibilidad
IV.
Diarrea infecciosa
Pacientes de alto riesgo (por ejemplo, pacientes hospitalizados con cirrosis clase
B o C de Child-Pugh y sangrado GI activo) : Oral: una tableta de doble
potencia dos veces al día (Runyon 2017)
Profilaxis de PBS secundaria a largo plazo : Oral: una tableta de doble potencia
una vez al día (Runyon 2017)
Tratamiento (dosis fuera de etiqueta) (HHS [OI adulto 2017]; ATS [Limper 2011];
Thomas 2017): Nota: la profilaxis secundaria debe iniciarse inmediatamente
después de completar el tratamiento.
Profilaxis primaria: Oral: una tableta de doble concentración una vez al día
(preferida) o una tableta de doble fuerza 3 veces por semana o una tableta
de una sola concentración una vez al día; la profilaxis primaria está indicada
para los pacientes positivos para T. gondii IgG con recuento de CD4 <100
células / mm 3 . Continuar con la profilaxis primaria después del inicio de la
terapia antirretroviral hasta que el recuento de CD4> 200 células /
mm 3 durante> 3 meses; algunos expertos descontinúan la profilaxis primaria
en pacientes con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células / mm 3 que
reciben TAR y han tenido una carga viral indetectable durante ≥3 a
6 meses (HHS [OI adult 2017]).
Recomendaciones alternativas:
Golightly 2013:
HHS (OI adulto 2017) Neumonía por neumocistis (PCP), tratamiento: Nota:
la función renal se puede estimar utilizando la fórmula de Cockcroft-
Gault para ajustar la dosis.
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) (Heintz
2009; Trotman 2005): el aclaramiento del fármaco depende en gran medida
del método de reemplazo renal, tipo de filtro y tasa de flujo. La dosificación
adecuada requiere una estrecha vigilancia de la respuesta farmacológica, los
signos de reacciones adversas debidas a la acumulación del fármaco, así
como las concentraciones del fármaco en relación con el canal objetivo (si
corresponde). Las siguientes son recomendaciones generales solamente
(basadas en el flujo de dializado / tasas de ultrafiltración de 1 a 2 L / hora y
función renal residual mínima) y no deben reemplazar el juicio clínico:
CVVH / CVVHD / CVVHDF: Oral, IV: 2.5 a 7.5 mg (componente de TMP) / kg
cada 12 horas. Nota: El régimen de dosificación depende de la indicación
clínica. Los pacientes críticamente enfermos con neumonía por P. jirovecii
que reciben CVVHDF pueden requerir hasta 10 mg (componente de TMP) /
kg cada 12 horas (Heintz 2009).
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol): información sobre medicamentos pediátricos" )
Diarrea infecciosa
Oral:
Etiquetado del fabricante: 8 mg TMP / kg / día en dosis divididas
cada 12 horas durante 5 días; dosis única máxima: 160 mg de
TMP
Profilaxis:
Tratamiento:
Profilaxis primaria:
Lactantes y niños: Oral: 150 mg TMP / m 2 / día una vez al día (HHS [OI
pediátrica 2016])
Tratamiento:
Oral:
Recomendaciones alternativas:
Niños y adolescentes (Veltri 2004): Nota: Las recomendaciones de dosis
ajustadas de manera renal se basan en dosis de 3 a 5 mg / kg
/ dosis cada 12 horas. IV, Oral:
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Solución Intravenosa:
Suspensión, Oral:
Tableta, Oral:
Bactrim: sulfametoxazol 400 mg y trimetoprima 80 mg [puntuación; contiene
benzoato de sodio]
Administración
IV: Infundir solución diluida durante 60-90 minutos; no para inyección IM
Oral: Administrar sin tener en cuenta las comidas. Administrar con al menos 8 onzas
de agua.
Utilizar
Oral: tratamiento de infecciones del tracto urinario debido
a Escherichia coli , Klebsiella y Enterobacter spp, Morganella morganii , Proteus
mirabilis y Proteus vulgaris ; otitis media aguda; exacerbaciones agudas de la
EPOC debido a cepas susceptibles
de Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae ; tratamiento y profilaxis
de la neumonía por Pneumocystis (PCP); diarrea del viajero por E.
coli enterotoxigénica ; tratamiento de la shigelosis causada por Shigella
flexneri oShigella sonnei
Reacciones adversas
Frecuencia no definida:
Ótica: Tinnitus
Misceláneos: Fiebre
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquier fármaco de sulfa, trimetoprima o cualquier componente
de la formulación; historia de trombocitopenia inmune inducida por fármacos con
el uso de sulfonamidas o trimetoprim; anemia megaloblástica por deficiencia de
folato; lactantes <2 meses (etiquetado por el fabricante), lactantes <4 semanas
(CDC 2009); daño hepático marcado o enfermedad renal grave (si el paciente no
está monitoreado); Administración concomitante con dofetilida.
Nota: Aunque la etiqueta del producto aprobada por la FDA indica que este
medicamento está contraindicado con otras clases de medicamentos que
contienen sulfonamida, la base científica de esta declaración ha sido
cuestionada. Consulte “Advertencias / precauciones” para obtener más detalles.
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
• Discrasias sanguíneas: se han producido muertes asociadas con reacciones
graves, como agranulocitosis, anemia aplásica y otras discrasias
sanguíneas; suspenda el uso al primer signo de erupción o signos de
reacciones adversas graves.
Poblaciones especiales:
Óxido nítrico: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes asociados a la
metahemoglobinemia. Las combinaciones de estos agentes pueden aumentar la
probabilidad de metahemoglobinemia significativa. Manejo: controlar a los
pacientes para detectar signos de metahemoglobinemia (p. Ej., Hipoxia, cianosis)
cuando se usa óxido nítrico en combinación con otros agentes asociados con el
desarrollo de metahemoglobinemia. Evite la lidocaína / prilocaína. Riesgo C:
monitorizar la terapia
Consideraciones dietéticas
Debe tomarse con 8 onzas de agua. Puede tomarse sin tener en cuenta las comidas.
Parámetros de monitoreo
CBC, potasio sérico, creatinina, BUN
Mecanismo de acción
El sulfametoxazol interfiere con la síntesis y el crecimiento del ácido fólico bacteriano
mediante la inhibición de la formación del ácido dihidrofólico a partir del ácido
paraaminobenzoico; La trimetoprima inhibe la reducción del ácido dihidrofólico a
tetrahidrofolato dando como resultado una inhibición secuencial de las enzimas de la
ruta del ácido fólico.
Farmacodinamia / Cinética
Absorción: Oral: Rápida; casi por completo (90% a 100%)
Distribución: Tanto SMX como TMP se distribuyen en el fluido del oído medio, esputo,
fluido vaginal; TMP también se distribuye en las secreciones bronquiales.
V d : TMP:
Adultos: de 6 a 11 horas.
Geriátrico: el aclaramiento corporal total de trimetoprim fue 19% más bajo en pacientes
ancianos.
Para conocer las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver
tabla )
Marcas Comerciales: US
Bio-estatinas
PMS-Nistatina
Categoría farmacológica
Dosificación: adulto
Candidiasis oral: Suspensión (swish y swallow): 400,000-600,000 unidades 4 veces /
día; bañarse en la boca y retener durante el mayor tiempo posible (varios minutos)
antes de tragar
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Nistatina (oral): información sobre
medicamentos pediátricos" )
Oral candidiasis:
Suspensión:
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto. [DSC] = producto
descontinuado
Polvo, Oral:
Bioestatina: (1 ea)
Genérico: (1 ea [DSC])
Tableta, Oral:
Genérico: 500,000 unidades.
Administración
Suspensión: Agitar bien antes de usar. Se debe agitar en la boca y retener en la boca
el mayor tiempo posible (varios minutos) antes de tragar. Para neonatos y bebés, pinte
la suspensión de nistatina en los huecos de la boca.
Utilizar
Tratamiento de infecciones fúngicas susceptibles cutáneas, mucocutáneas y de la
cavidad oral causadas normalmente por la especie Candida
Reacciones adversas
1% a 10%: Gastrointestinal: diarrea, náuseas, dolor de estómago, vómitos
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la nistatina o cualquier componente de la formulación.
Mecanismo de acción
Se une a los esteroles en la membrana celular de los hongos, cambiando la
permeabilidad de la pared celular permitiendo la filtración de contenidos celulares
Farmacodinamia / Cinética
Inicio de la acción: alivio sintomático de la candidiasis: 24-72 horas
INTRODUCCIÓN : El paciente teme más los efectos secundarios del tratamiento del
cáncer que las náuseas y los vómitos. Aunque la cirugía o la radioterapia pueden
provocar náuseas y emesis (vómitos y / oarcadas), las náuseas y vómitos inducidos
por quimioterapia (CINV, por sus siglas en inglés) son potencialmente los más graves
y los más angustiosos. Se han logrado avances significativos, pero la CINV sigue
siendo un importante efecto adverso del tratamiento.
Se han definido tres tipos distintos de CINV, con importantes implicaciones tanto para
la prevención como para la gestión:
●Emesis aguda, que con mayor frecuencia comienza dentro de una a dos horas
de quimioterapia y generalmente alcanza su máximo en cuatro a seis horas
Cáncer de mama
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo, sugerimos el
tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único. Un enfoque
alternativo para pacientes en los que el uso de glucocorticoides está
contraindicado o no es deseable (como el uso de quimioterapia semanal a largo
plazo) es una dosis única de un medicamento como la proclorperazina [ 7 ], un
antagonista del receptor 5-HT3 o metoclopramida 10. mg. Esta población de
pacientes generalmente no requiere profilaxis contra la emesis
retardada. (Vea 'Glucocorticoides' a continuación.)
Emesis anticipatoria
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia, recomendamos una
combinación de dexametasona , un antagonista del receptor 5-HT3 y un
antagonista de NK1R. (Consulte "Regímenes de quimioterapia de dosis alta"
a continuación).
●Para los pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más) que son
moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación, o una aplicación
única de un parche transdérmico de granisetrón o palonosetrón en días. 1, 3 y 5
más dexametasona diaria , con la adición de aprepitant (días 1, 2 y
3), fosaprepitant (día 1) u otro antagonista de NK1R (por ejemplo, netupitant más
palonosetron [NEPA] o rolapitant ) el día 1 para regímenes altamente
emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes para cáncer de
células germinales de testículo u ovario). (Ver"Terapia intravenosa de días
consecutivos con agentes altamente emetógenos" a continuación.
●Para los pacientes que no logran un control adecuado de CINV con su régimen
antiemético inicial, se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que
no haya otros factores responsables de la emesis continua y que realmente se
administró una terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia
administrado. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
Antagonistas del receptor 5-HT3 : un avance clave en la prevención del CINV fue el
desarrollo de antagonistas selectivos del receptor del tipo 3-5-hidroxitriptamina (5-
HT3), una clase de fármaco que tiene un alto índice terapéutico para la prevención del
CINV [ 10 ].
Los ensayos aleatorios han demostrado que los antagonistas del receptor 5-HT3 de
agente único son más efectivos que los agentes menos específicos, como
la metoclopramida en dosis altas, y tan efectivos como la combinación de
metoclopramida en dosis altas y dexametasona . Cuando los antagonistas de 5-HT3
se utilizan en combinación con dexametasona, son más efectivos que las dosis altas
de metoclopramida más dexametasona [ 11-14 ]. Además del aumento de la eficacia,
estos agentes son más fáciles de administrar y se asocian con efectos secundarios
significativamente menos graves que el metoclopramida, un inhibidor de la serotonina
menos específico.
●Todos los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación parecen ser
igualmente efectivos para prevenir el CINV en las dosis recomendadas. Un
metanálisis no ha mostrado una ventaja clara para el ondansetrón o
el granisetrón en la profilaxis de la emesis aguda o retardada [ 17 ].
●Las formulaciones orales de estos agentes son tan efectivas como las
formulaciones IV [ 18,24,25 ].
Los cambios en el intervalo de ECG parecen ser más prominentes una o dos horas
después de una dosis de estos agentes, son en su mayoría pequeños y clínicamente
insignificantes, y vuelven al inicio al cabo de 24 horas [ 28-30 ]. Sin embargo, se han
notificado arritmias cardíacas potencialmente fatales, como la torsade de pointes
(TdP), en asociación con la prolongación del QTc [ 28,30-32 ]. Las siguientes
secciones describen las advertencias / precauciones con respecto a la cardiotoxicidad
de estos agentes de la FDA.
Debido a estos riesgos, el dolasetrón (tanto oral como IV) se ha eliminado del mercado
en Canadá, pero sigue estando disponible en otros lugares.
El etiquetado revisado en los Estados Unidos incluye una recomendación de limitar las
dosis intravenosas únicas a no más de 16 mg, evitar el uso de ondansetrón en
pacientes con síndrome de QT largo congénito, y usar la monitorización con ECG en
ciertos pacientes, incluidos aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, corazón
fracaso, bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan
el riesgo de prolongación del intervalo QTc ( tabla 5 ).
●En pacientes ≥75 años de edad, la dosis IV inicial no debe exceder los 8 mg.
●Para pacientes de edad <75, la dosis inicial IV no debe exceder los 16 mg.
●En un ensayo de fase III, doble ciego, de doble simulación, 1143 pacientes que
recibieron quimioterapia altamente emetogénica ( cisplatino o una combinación
de antraciclina / ciclofosfamida para el cáncer de mama) fueron asignados al azar
a dexametasona más palonosetrón o granisetrón el día 1 antes de la
quimioterapia; todos los pacientes recibieron dexametasona los días 2 y 3
[ 41 ]. Durante la fase aguda, la tasa de control completo de CINV fue similar (75
versus 73 por ciento con palonosetrón y granisetrón, respectivamente), pero
durante la fase de retraso (24 a 120 horas), se produjeron respuestas completas
en un número significativamente mayor de pacientes que recibieron palonosetrón
(57 versus 45 por ciento).
●En un segundo ensayo de fase III en el que 667 pacientes que recibieron
quimioterapia basada en cisplatino fueron asignados aleatoriamente
a palonosetrón (0,25 mg), palonosetrón (0,75 mg) o ondansetrón(32 mg), no se
observaron diferencias significativas en el control antiemético entre palonosetrón
y ondansetrón [ 42 ]. Aproximadamente dos tercios de los pacientes
recibieron dexametasona concomitante . En este subgrupo de pacientes, las
tasas de respuesta completa fueron numéricamente más altas en ambos brazos
de palonosetrón en comparación con ondansetrón durante las primeras 24
horas. Durante la fase retardada (24 a 120 horas), la respuesta completa fue
significativamente mayor en el brazo de palonosetrón de 0,25 mg en comparación
con el brazo de ondansetrón (42 versus 29 por ciento, p = 0,021).
Dos preguntas que surgen del diseño de estos estudios son si las diferencias de
eficacia observadas habrían persistido con la administración prolongada (días 2 y 3)
de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación, que tienen una vida
media mucho más corta que el palonosetrón , o con la adición de un antagonista de
NK1R, que todas las pautas basadas en evidencia recomiendan en este contexto. Al
menos un estudio de fase III no ha demostrado la superioridad del palonosetrón sobre
el granisetrón en pacientes que también recibieron un antagonista NK1R para el punto
final primario de la respuesta completa durante el período de 0 a 120 horas después
de la quimioterapia basada en cisplatino; sin embargo, el brazo de palonosetrón fue
superior para múltiples criterios de valoración secundarios [ 44 ].
Efectos adversos : los antagonistas del receptor 5-HT3 son generalmente seguros,
con un perfil de efectos secundarios favorable (predominantemente cefalea de bajo
grado, malestar general y estreñimiento).
Han aparecido algunos informes que sugieren un vínculo potencial entre los
antagonistas del receptor 5-HT3 y el síndrome de serotonina [ 45 ], que se produce
cuando la serotonina se acumula a niveles altos in vivo. Los síntomas incluyen
confusión, agitación, inquietud, contracciones musculares o rigidez, fiebre, sudoración,
fluctuaciones en el ritmo cardíaco y la presión arterial, así como náuseas y / o vómitos,
pérdida de conciencia y coma; El síndrome puede ser fatal si no se
trata. (Consulte "Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina)" .)
Sin embargo, en casi todos los casos, el uso de medicamentos concomitantes con un
antagonista del receptor 5-HT3 ha limitado la capacidad de establecer una asociación
definitiva. Sin embargo, se recomienda precaución al usar antagonistas del receptor 5-
HT3 en combinación con otros medicamentos que afectan los niveles de serotonina
( tabla 6 ).
Aprepitant y fosaprepitant
Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en el que los pacientes que
recibieron quimioterapia con cisplatino fueron asignados al azar a la combinación
de aprepitant más granisetron , granisetron o aprepitant (en uno de los dos programas)
[ 54 ]. Todos los pacientes también recibieron dexametasona (20 mg por vía oral)
antes de cisplatino. Mientras que la combinación de tres fármacos bloqueó la emesis
en el 80 por ciento de los pacientes, la dexametasona más granisetrón o aprepitant fue
efectiva solo en el 57 y el 43 al 46 por ciento de los casos, respectivamente.
Netupitant plus palonosetron - NEPA oral es una nueva combinación oral de dosis
fija que contiene 300 mg de netupitant (un antagonista NK1R altamente selectivo) y
0,5 mg de palonosetron , un antagonista del receptor 5-HT3 farmacológicamente y
clínicamente distinto. (Ver 'Palonosetron' arriba.)
NEPA oral de dosis única junto con dexametasona para el control de náuseas y
emesis agudas y retardadas se comparó con aprepitant más un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona [ 61-63 ] en varios ensayos aleatorios de fase II y III
realizados en poblaciones que recibieron quimioterapia moderada o altamente
emetógena, todas las cuales mostraron superioridad o al menos no inferioridad a la
NEPA oral sobre el brazo de control:
●En un estudio de búsqueda de dosis de fase II, 694 pacientes que recibieron
quimioterapia con cisplatino fueron asignados aleatoriamente a NEPA oral en una
de tres dosis orales diferentes (100, 200 o 300 mg) más 0,5 mg
de palonosetrón el primer día, solo palonosetrón (0,5 mg), o aprepitant estándar
de tres días más IV ondansetrón ; todos los pacientes
recibieron dexametasona en los días 1 a 4 [ 61]. Cada dosis de NEPA oral
proporcionó una prevención superior de CINV, con la mayor dosis de NEPA oral
mostrando el mayor beneficio incremental (protección completa contra emesis y
no se necesita medicación de rescate hasta la hora 120 en 87, 88 y 90 por ciento
de los pacientes tratados con 100, 200 y 300 mg de netupitant, respectivamente,
en comparación con el 77 por ciento de palonosetrón solo y el 87 por ciento de
aprepitante más antagonista de 5-HT3). Los eventos adversos fueron
comparables entre los grupos.
Aunque estos dos ensayos incluyeron brazos que compararon NEPA oral versus
un régimen que contenía aprepitant de tres días, ninguno de los ensayos fue
diseñado para proporcionar una comparación definitiva de la eficacia relativa de
NEPA oral y el régimen que contiene aprepitant.
●El tercer ensayo comparó NEPA oral con palonosetrón en 1455 pacientes que
recibieron ciclofosfamida más una antraciclina (ya
sea doxorubicina o epirubicina ); todos los pacientes también
recibieron dexametasona el día 1 solamente [ 64 ]. El porcentaje de pacientes con
una respuesta completa (hasta la hora 120) fue significativamente mayor con
NEPA oral (74 versus 67 por ciento, p = 0,001). La NEPA oral fue bien tolerada y
tenía un perfil de seguridad similar al palonosetrón.
Sobre la base de varios de estos ensayos, la NEPA oral fue aprobada en los Estados
Unidos para la prevención de náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia en
octubre de 2014 [ 65 ]. Un punto importante es que, si se usa NEPA oral en el contexto
de la quimioterapia con antraciclina más ciclofosfamida , no se recomienda la terapia
de mantenimiento de rutina después del día 1. Si se usa con un régimen que contenga
cisplatino, se recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Rolapitant puede administrarse por vía oral o por vía intravenosa. Han surgido
informes posteriores a la comercialización sobre la anafilaxis, el shock anafiláctico y
otras reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes que reciben emulsión
rolapitant IV, algunos de los cuales requieren hospitalización [ 69,70]. Las reacciones
se produjeron durante o poco después de la infusión del fármaco, y la mayoría se
produjo dentro de los primeros minutos de administración. Se aconseja a los médicos
observar los signos de hipersensibilidad o anafilaxia durante y después de la
administración de rolapitant, y consultar con los pacientes para determinar si son
hipersensibles a algún componente del producto, incluido el aceite de soja. Los
pacientes con alergias conocidas a las leguminosas u otros alérgenos relacionados
(incluido el maní) deben ser monitoreados de cerca. Si se produce una reacción grave,
debe interrumpirse de inmediato y permanentemente el tratamiento con
rolapitant. (Consulte "Alérgenos alimentarios: Resumen de las características clínicas y
reactividad cruzada", sección "Legumbres: Maní, soja y otros" ).
Este ensayo representó el primer ensayo antiemético de fase III respaldado por la Red
de Ensayos Clínicos Cooperativos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos. Fue un estudio histórico que estableció efectivamente una nueva opción de
tratamiento estándar para pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Sin embargo, la dosis óptima de olanzapina profiláctica aún no está
establecida. Aunque el estudio utilizó 10 mg diarios, 5 mg, en lugar de 10 mg, pueden
ser una dosis más apropiada para la mayoría de los pacientes, dado el potencial de un
exceso de sedación con la dosis de 10 mg. La revisión Cochrane citada anteriormente
encontró que no estaba claro si 5 mg eran tan efectivos como 10 mg, y no hubo
pruebas suficientes para excluir la posibilidad de que 5 mg puedan conferir un menor
riesgo de somnolencia y fatiga que 10 mg [ 79 ].
Otro fármaco que puede ser útil como complemento de los agentes antieméticos
convencionales es el lorazepam , pero no se recomienda como antieméticos de agente
único [ 6 ].
●Los ensayos de fase III que utilizaron los nuevos antagonistas de NK1R,
netupitant y rolapitant, utilizaron dexametasona solo en el día 1 y lograron altas
tasas de control total de CINV [ 67,97 ]. (Consulte 'Netupitant plus
palonosetron' arriba y 'Rolapitant' arriba).
Dado que muchas instituciones han cambiado a fosaprepitant de dosis única del día
1 seguido de dexametasona sola en los días 2 a 3, en lugar de aprepitant de más de
tres días más dexametasona, para prevenir la emesis retardada, la relevancia de estos
resultados para la práctica clínica actual no está clara.
Para los pacientes que reciben otros regímenes moderadamente emetogénicos con
riesgo de emesis retardada, los glucocorticoides son agentes consistentemente
útiles. El valor del mantenimiento con dexametasona se demostró en un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, de pacientes sometidos a quimioterapia basada
en ciclofosfamida [ 89 ]. En este ensayo, a 98 pacientes se les administró granisetrón y
dexametasona antes de la quimioterapia y se asignaron al azar para recibir
dexametasona oral 4 mg dos veces al día, ya sea como mantenimiento o sin
mantenimiento. El mantenimiento con dexametasona se asoció con una mayor tasa de
control total (57 versus 33 por ciento) y mayor (33 versus 15 por ciento) de emesis
retardada. Ningún ensayo ha examinado el beneficio de la dexametasona de
mantenimiento en pacientes tratados con carboplatino que han recibido un antagonista
NK1R.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 también tienen actividad como agentes únicos
para la emesis retardada con quimioterapia basada en ciclofosfamida [ 23 ]. Sin
embargo, no hay pruebas de que sean superiores a la dexametasona sola o que la
terapia de combinación con dexametasona sea superior a la dexametasona sola
[ 91,92 ].
●Los pacientes sin náuseas o vómitos agudos (el grupo de bajo riesgo) fueron
aleatorizados para recibir dexametasona (4 mg por vía oral, dos veces al día en
los días 2 a 5) más ondansetrón (8 mg por vía oral, dos veces al día en los días 2
a 5), dexametasona sola en el mismo horario, o un placebo. Entre estos 618
pacientes, hubo una ausencia total de náuseas y vómitos retrasados en el 92, 87
y 77 por ciento de los pacientes en los grupos de terapia combinada,
dexametasona y placebo, respectivamente. La protección con dexametasona sola
o con dexametasona más ondansetrón fue mejor que con placebo; sin embargo,
la combinación no fue estadísticamente superior a la dexametasona sola. No se
proporcionaron resultados de acuerdo con los diferentes agentes emetogénicos
moderados.
El medio más eficaz para prevenir las náuseas o emesis anticipatorias es garantizar un
buen control de la emesis aguda y tardía, a partir del ciclo de quimioterapia inicial
( tabla 4 ). Una vez establecida la emesis anticipatoria, los métodos no farmacológicos
(p. Ej., Hipnosis, terapia conductual con desensibilización sistémica) pueden ser
efectivos [ 113-115 ]. (Consulte "Terapias complementarias" a continuación y "Terapias
complementarias y alternativas para el cáncer" .)
SITUACIONES ESPECIALES
Además, hay una serie de factores potenciales que pueden contribuir a una mayor
incidencia y severidad de CINV en este contexto:
•Ondansetron 8 a 16 mg diarios.
●Obstrucción gastrointestinal
●hipercalcemia
●Radioterapia abdominopélvica.
La mayoría de los pacientes que tienen emesis de avance han obtenido algún
beneficio del régimen antiemético original empleado. Uno o dos episodios de emesis
con cisplatino son menos que ideales, pero aún reflejan una eficacia antiemética
sustancial. Por lo tanto, los regímenes antieméticos originales deben ser retenidos.
Agentes adicionales pueden ser añadidos,
incluyendo lorazepam o alprazolam , olanzapina , un antagonista dopaminérgico (por
ejemplo, proclorperazina , tietilperacina, haloperidol ), o la sustitución de alta dosis
intravenosa metoclopramida para el tipo de tres 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
antagonista [ 6138 ].
En otros casos, la quimioterapia puede ser alterada. Las alteraciones podrían incluir
terapia de un solo día en lugar de una de varios días, alargamiento del tiempo de
infusión o sustitución de un agente menos emetógeno, si tales maniobras no
comprometen la actividad antitumoral.
Jengibre : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la emesis
que para prevenir las náuseas. Un total de seis ensayos aleatorios controlados con
placebo han estudiado el beneficio del jengibre (Zingiber officinale) como ayuda para
reducir las náuseas durante la quimioterapia, con resultados mixtos. Tres demuestran
beneficio [ 151-153 ], mientras que tres no demostraron beneficio [ 154-156 ]:
●El ensayo más grande asignó al azar a 744 pacientes que experimentaron
náuseas después de cualquier ciclo de quimioterapia a placebo o jengibre
suplementario (en dosis de 0.5, 1 o 1.5 g dos veces al día) durante seis días,
comenzando tres días antes del primer día de los dos siguientes. Ciclos de
quimioterapia [ 151 ]. Todos los pacientes recibieron un antagonista del receptor
5-HT3 el día 1 de todos los ciclos. Dos tercios de los pacientes incluidos estaban
recibiendo quimioterapia para el cáncer de mama. Todas las dosis de jengibre se
asociaron con una reducción significativa de las náuseas agudas a lo largo del día
1 de los ciclos de quimioterapia, aunque la mayor reducción se observó con las
dosis de 0,5 y 1 g. Los autores concluyeron que la suplementación con jengibre
ayuda significativamente en la reducción de las náuseas del día 1 durante la
quimioterapia.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave
de interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV, por sus siglas en
inglés) siguen siendo un efecto adverso importante del tratamiento, a pesar de los
avances recientes en la prevención. La CINV se clasifica como aguda, tardía y
anticipatoria, y estas distinciones tienen implicaciones importantes para el manejo
del paciente. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre "Tipos de emesis" .)
●Las tres categorías de fármacos con el índice terapéutico más alto para el
tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los receptores de 5-
hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona )
( tabla 3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad
antiemética sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se
usa en combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor
5-HT3' más arriba y 'Antagonistas del receptor neuroquinina-1' más arriba
y 'Glucocorticoides' arriba y 'Olanzapina' arriba).
●Para los pacientes que reciben una antraciclina más ciclofosfamida para el
cáncer de mama, utilizamos un régimen similar, excepto que sugerimos no
usar dexametasona en los días 2 a 4 ( grado 2B ). (Consulte 'Antagonista de
NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
●Para las poblaciones de cáncer de mama que reciben una antraciclina más un
régimen que contiene ciclofosfamida, este régimen profiláctico también es
razonable. Sin embargo, para los pacientes que reciben regímenes
de antraciclina / ciclofosfamida que incorporan glucocorticoides (por ejemplo, para
el linfoma no Hodgkin), el palonosetrón solo del día 1 , sin el uso de un
antagonista de NK1R u olanzapina , es una opción aceptable. (Vea 'Otras
enfermedades' arriba y 'Palonosetrón' arriba.)
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo ( tabla 1 ),
sugerimos el tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único
( Grado 2C ). Los enfoques alternativos para pacientes en los que el uso de
glucocorticoides está contraindicado o no es deseable (como el uso de
quimioterapia semanal prolongada) incluyen una dosis única de un fármaco de
tipo fenotiazina, como proclorperazina o levomepromazina , o una dosis única de
5 Antagonista de HT3 (consulte 'Glucocorticoides' más arriba y 'Otros agentes'
más arriba), o un antagonista del receptor 5-HT3.
Situaciones especiales
●Para los pacientes que reciben regímenes intravenosos de varios días (tres o
más) que son moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de
una dosis diaria de un antagonista oral del receptor 5-HT3 o un parche
transdérmico de granisetrón más dexametasona diaria , con la adición de un
NK1R antagonista para regímenes altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco
días de cisplatino en regímenes para cáncer de células germinales de testículo u
ovario) ( Grado 2C ). (Consulte "Regímenes de varios días" más arriba
y "Tratamiento intravenoso de días consecutivos con agentes altamente
emetógenos" más arriba).
●Si no se logra un control adecuado de la CINV con el régimen antiemético inicial,
se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que no haya otros
factores responsables de la emesis continua y que realmente se administró la
terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia administrado. Si
el CINV sigue siendo un problema, la adición de un agente de segunda línea
(como la olanzapina , si no se administró inicialmente), cambiar de un antagonista
del receptor 5-HT3 a otro, o probar un agente de una clase diferente a la que se
usó para la profilaxis (por ejemplo, proclorperazina ) puede ser útil. (Consulte la
sección 'Terapia de rescate / control de emesis deficiente' más arriba y 'Gestión
de CINV mal controlada' más arriba y 'Otros agentes' encima.)
●Para los pacientes que reciben quimioterapia oral, que tienen un potencial de
emetogenicidad variable ( tabla 2 ), no hay consenso en cuanto a la estrategia
antiemética adecuada. Las directrices basadas en el consenso de
la NCCN recomiendan el siguiente enfoque (consulte 'Quimioterapia oral'
más arriba):
●Citarabina
●Doxorubicina
●Metotrexato
Se cree que la enfermedad oral que está presente antes del tratamiento aumenta el
riesgo de mucositis inducida por quimioterapia. Dentro de la población general, hasta
el 75 por ciento tiene enfermedad periodontal crónica [ 19-
21 ]. (Consulte "Epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas de las infecciones
odontogénicas" .)
●Enfermedad periodontal
Los síntomas graves (grado 3 o 4, ver más abajo) pueden requerir una reducción de la
dosis durante los ciclos de quimioterapia posteriores. Sin embargo, solo en raras
ocasiones se requiere el cese de la terapia debido a la toxicidad grave de la mucosa
(por ejemplo, en un paciente con deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa
[DPD] que está recibiendo FU). (Ver "Enterotoxicidad de los agentes
quimioterapéuticos", sección sobre 'Fluorouracil' .)
Complicaciones infecciosas : una membrana mucosa oral intacta crea una barrera
física contra los patógenos y proporciona la eliminación de los microorganismos
adheridos mediante el desprendimiento regular de las células epiteliales de la
superficie [ 3 ]. La descomposición de la barrera mucosa predispone a la
sobreinfección bacteriana, fúngica y viral, que puede permanecer localizada o
diseminarse, en particular cuando se alcanza el nadir hematológico después de la
quimioterapia. La incidencia y la gravedad de la infección aumentan cuando el
recuento absoluto de neutrófilos (ANC) cae por debajo de 1000 / microL .
Una barrera mucosa alterada también puede servir como portal de entrada para otros
patógenos, incluidos otros virus, hongos y bacterias [ 2,31,32 ]. La relación entre la
mucositis y la bacteriemia sistémica se demostró en un estudio de 69 pacientes
sometidos a TCH autóloga [ 32 ]. Los pacientes que desarrollaron bacteriemia
estreptocócica hemolítica alfa (n = 24) fueron significativamente más propensos a
tener mucositis ulcerosa (62 versus 36 por ciento) y, a su vez, la presencia de
mucositis ulcerosa aumentó la probabilidad de desarrollar tres veces bacteriemia.
Infección por HSV : la cavidad oral también puede ser infectada de manera
secundaria por patógenos virales. El más común es la reactivación de la infección por
VHS tipo 1, que ocurre en 65 a 90 por ciento de los pacientes seropositivos que
reciben quimioterapia de dosis altas [ 37 ]. La mucositis asociada a HSV tiende a ser
más grave y de mayor duración que la mucositis no asociada a HSV. Las lesiones
vesiculares típicas pueden no ser evidentes en presencia de mucositis inducida por
quimioterapia. (Consulte "Epidemiología de la infección por el virus del herpes simple
tipo 1" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus del herpes
simple tipo 1" .)
Particularmente entre los pacientes que son HSV-1 seropositivos con mucositis
moderada a grave, se puede iniciar un tratamiento antiviral empírico (es
decir, aciclovir parenteral u oral o valaciclovir oral ) mientras se esperan los resultados
del cultivo [ 37 ]. En estudios que incluyeron huéspedes inmunocomprometidos con
infección por HSV mucocutánea (pero no limitado a los que se sometieron a
quimioterapia), la administración de aciclovir (250 mg / m 2 intravenoso [IV] cada ocho
horas) produjo períodos significativamente más cortos de propagación viral, más
rápido Lesión curativa y disminución del dolor [ 38,39 ].
Debido a las altas tasas de reactivación, los pacientes seropositivos a HSV que se
someten a quimioterapia de inducción para la leucemia aguda o que reciben
regímenes de "acondicionamiento" de dosis altas seguidos de HCT deben recibir
profilaxis antiviral. El aciclovir (200 a 400 mg por vía oral de dos a cinco veces al día, o
5 mg / kg cada ocho horas IV) debe iniciarse el día en que se inicie y continúe el
régimen de inducción hasta que el ANC sea superior a 500 / microL . Esto reduce la
incidencia de infección sintomática por HSV de 70 a 5 a 20 por ciento
[ 40 ]. (Consulte "Tratamiento de la infección por el virus herpes simplex tipo 1 en
pacientes inmunocompetentes" y"Complicaciones tempranas y tardías del trasplante
de células hematopoyéticas" .
Un examen oral completo antes del inicio de la terapia del cáncer es deseable
[ 22 ]. Un programa de cuidado oral preventivo agresivo durante el tratamiento parece
disminuir la incidencia de todas las complicaciones orales de la quimioterapia, aunque
los datos disponibles son limitados:
En una revisión retrospectiva de 495 pacientes tratados por tumores malignos sin
cabeza y cuello entre 1979 y 1986, la frecuencia de complicaciones orales
relacionadas con el tratamiento disminuyó del 39 por ciento en 1978 al 13 por ciento
en 1986 después de la institución de los protocolos de profilaxis oral agresiva [ 41 ] .
Los autores concluyeron que los pacientes con patología dental crónica pueden
proceder con seguridad a la quimioterapia sin intervención dental, ya que la
conversión de la enfermedad dental crónica a un estado agudo durante la
quimioterapia ocurre con poca frecuencia. Si surgen infecciones dentales de
interterapia, se pueden manejar de manera efectiva sin interrumpir la terapia o
afectar los resultados del tratamiento oncológico. Una excepción son los
pacientes sometidos a TCH alogénicos en los que el uso adicional de
medicamentos inmunosupresores agrega riesgos adicionales. Se deben hacer
todos los esfuerzos para corregir cualquier problema dental en curso antes de
proceder con el trasplante.
Debido a que la enfermedad periodontal crónica está asociada con una carga
microbiana sustancial dentro de la bolsa periodontal, debe sospecharse como un foco
de infección en pacientes neutropénicos febriles [ 6 ]. La manipulación invasiva de los
tejidos blandos antes de la quimioterapia parece no tener efectos adversos en el
desarrollo posterior de fiebre o bacteriemia, aunque se debe evitar la instrumentación
durante los períodos de granulocitopenia [ 49 ]. (Consulte "Descripción general de los
síndromes de fiebre neutropénica" .)
Debido a que la FU tiene una vida media plasmática corta, se postuló que la
crioterapia oral (es decir, la administración intraoral de astillas de hielo) en el momento
de la administración del fármaco podría inducir una vasoconstricción local, reduciendo
así la exposición de la mucosa oral a la FU y disminuyendo la incidencia y /
o severidad de la mucositis.
Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de crioterapia oral (los chips de hielo
se agitan alrededor de la boca durante 30 minutos) en pacientes que reciben
regímenes que contienen FU en bolo [ 4,59,60 ]. Sin embargo, los regímenes de bolus
FU no se usan comúnmente en la clínica debido a su perfil de toxicidad menos
favorable, en comparación con los regímenes de infusión. Se desconoce el beneficio
de la crioterapia en pacientes que reciben UF infusional. (Consulte "Quimioterapia
sistémica para el cáncer colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados",
sección sobre "Optimización del programa y la dosis" .)
Aunque los datos son más limitados, la crioterapia también puede ser eficaz para
prevenir la mucositis oral grave en pacientes que reciben melfalán en dosis altas , que
se usa casi exclusivamente en el contexto de la TCH [ 57,61,62 ]. La revisión
Cochrane citada anteriormente incluyó cinco estudios, con un total de 270
pacientes. Los autores concluyeron que la crioterapia oral podría reducir la mucositis
oral de cualquier gravedad (RR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,01), pero hubo
incertidumbre acerca de las estimaciones del efecto; la IC del 95 por ciento oscilaba
entre dos pacientes necesarios para el tratamiento para beneficiar a una persona
adicional, y 111 para el tratamiento para dañar a un paciente adicional. Por otro lado,
la mucositis oral grave probablemente se redujo (RR 0,38; IC del 95%: 0,20-0,72). La
crioterapia está incluida en las recomendaciones
de referencia [ 4,59]. (Consulte "Complicaciones tempranas y tardías del trasplante de
células hematopoyéticas" .)
En gran parte como resultado de estos datos, palifermina fue aprobada por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
inglés) para disminuir la incidencia y la gravedad de la mucositis oral grave asociada
con neoplasias malignas hematológicas en pacientes que reciben terapia mielotóxica
que requiere apoyo de células madre hematopoyéticas. Las guías de práctica clínica
recomiendan el uso de palifermina profiláctica en pacientes con neoplasias malignas
hematológicas que se someten a TCH autólogas utilizando regímenes preparativos
con un alto riesgo de mucositis significativa [ 4,60,66 ]. (Consulte "Complicaciones
tempranas y tardías del trasplante de células hematopoyéticas" .)
Una revisión Cochrane de seis ensayos de TCH (cinco autólogos [uno con datos no
publicados], uno alogénico [ 64,67,72-75 ]) y los cuatro ensayos realizados en
pacientes que recibieron quimioterapia sola para otras indicaciones [ 68-71 ] llegaron a
Las siguientes conclusiones [ 76 ]:
●Es probable que haya una reducción en el riesgo de mucositis oral de moderada
a grave en adultos que reciben quimioterapia sola para cánceres mixtos sólidos y
hematológicos (RR 0.56, IC 95% 0.45-0.70, evidencia de calidad moderada).
●En otro ensayo controlado con placebo que comparó dos láseres de bajo nivel
diferentes (650 nm, rojo visible y 780 nm infrarrojo), la longitud de onda de 650
nm (pero no la longitud de onda de 780) redujo significativamente la gravedad de
la mucositis oral y las puntuaciones de dolor [ 81 ].
En otros entornos clínicos (p. Ej., Pacientes sometidos a terapia para el cáncer de
cabeza y cuello), hay pruebas consistentes de estudios pequeños de alta calidad que
indican que el LPLT rojo e infrarrojo puede prevenir en parte el desarrollo de mucositis
oral inducida por la terapia del cáncer y que alivia el dolor y la gravedad y la duración
de los síntomas en pacientes con mucositis oral inducida por terapia de cáncer [ 83-
85 ]. Sin embargo, los datos son limitados y existen interacciones potenciales con la
radioterapia que aún no se han aclarado. (Consulte "Manejo y prevención de
complicaciones durante el tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello", sección
sobre 'Terapia con láser' ).
Debido a que esta terapia requiere equipo costoso y capacitación especializada de
operadores, está limitada a centros capaces de apoyar la tecnología y capacitación
necesarias. Los beneficios relativos de la terapia con láser versus palifermina en
pacientes sometidos a terapia de dosis alta y HCT no se han abordado en ningún
ensayo. Debido a estas limitaciones y la incertidumbre en cuanto a la longitud de onda
óptima para los efectos beneficiosos, la terapia con láser rara vez se utiliza en la
práctica clínica.
●Enjuague bucal con alopurinol: se han utilizado los enjuagues bucales con
alopurinol en un intento de inhibir la activación de FU a monofosfato
de fluorouracilo en las células de la mucosa. Los primeros informes de beneficios
[ 94,95 ] no se confirmaron en un ensayo aleatorio [ 96 ]. El enjuague bucal con
alopurinol como una maniobra terapéutica en pacientes que
reciben metotrexato se describe a continuación. (Ver 'Analgesia' más abajo.)
Aunque sugestiva, los datos son insuficientes para recomendar el uso profiláctico
rutinario de propantelina en cualquier entorno clínico.
●Otros : los ensayos aleatorios, controlados con placebo no han podido confirmar
un beneficio consistente para el sucralfato [ 110-112 ], las prostaglandinas
[ 113,114 ], el enjuague bucal con manzanilla [ 115 ] y las pastillas
antimicrobianas [ 116 ]. Los datos disponibles sobre la amifostina son
contradictorios [ 117 ]. Ninguno de estos agentes puede considerarse útil para la
prevención de la mucositis asociada a la quimioterapia [ 4 ].
Cuidado bucal de rutina : para pacientes con mucositis establecida, cuidado bucal
de rutina, que incluye la extracción de dentaduras postizas, la limpieza atraumática y
los enjuagues orales con una solución débil de sal y bicarbonato de sodio (media
cucharadita de sal y una cucharadita de bicarbonato de sodio en un litro) de agua),
debe realizarse cada cuatro horas. La cavidad bucal debe enjuagarse y limpiarse
después de las comidas, y las dentaduras postizas deben limpiarse y cepillarse con
frecuencia para eliminar la placa. Un cepillo de dientes suave o un hisopo de espuma
(Toothette) limpia los dientes de manera efectiva, pero puede ser demasiado áspero
para los pacientes con estomatitis moderada a severa.
El peróxido de hidrógeno (diluido 1: 1 con solución salina o agua) se puede usar para
un desbridamiento suave. La duración del uso de peróxido de hidrógeno debe limitarse
ya que la terapia crónica puede retrasar la curación.
●El enjuague tópico con doxepina (0.5 por ciento) puede proporcionar un alivio
del dolor clínicamente significativo en pacientes con daño a la mucosa debido a
una variedad de tratamientos para el cáncer [ 129].
Uno de los productos más populares es Gelclair, un gel oral bioadherente que contiene
(según la etiqueta de la FDA) maltodextrina , polivinilpirrolidona y hialuronato de sodio
(pero no alcohol o agente anestésico). Proporciona una barrera física adherente sobre
las superficies mucosas, protegiendo así las lesiones orales del efecto de los
alimentos, líquidos y saliva [ 133,134 ]. Se observó una reducción de las molestias
orales dentro de las cinco a siete horas posteriores al tratamiento inicial en un estudio
abierto no controlado de 30 pacientes de hospicio (solo tres de ellos tenían mucositis
relacionada con la quimioterapia) [ 135]]. El beneficio continuó durante más de tres
horas después de cada dosis en la mayoría de los pacientes. El fabricante recomienda
que el contenido de cada paquete se mezcle en una cucharada de agua, se enjuague
en la boca durante un minuto y se expectorice tres veces al día al menos una hora
antes de comer o beber [ 133 ].
Vitamina E : dos estudios piloto sugieren una resolución más rápida de la mucositis
con el tratamiento tópico con vitamina E [ 125,136,137 ]. En un ensayo aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo, seis de nueve pacientes tratados con vitamina E
tuvieron una resolución completa de las lesiones, en comparación con solo uno de los
nueve que recibieron placebo. Se necesitan estudios confirmatorios más amplios antes
de que la aplicación tópica de la vitamina E pueda considerarse un enfoque estándar.
●En dos series con evaluación prospectiva de pacientes con cáncer sometidos a
quimioterapia para una variedad de tipos de cáncer, se notificaron alteraciones
del gusto en un 70 y 67 por ciento, respectivamente [ 144,145 ]. En uno de los
informes, el 49 por ciento informó cambios olfativos durante la quimioterapia
[ 145 ].
Los agentes citotóxicos convencionales que más se han asociado con alteraciones del
gusto incluyen ciclofosfamida , metotrexato , agentes de platino,
taxanos, irinotecán , oxaliplatino , fluorouracilo y gemcitabina .
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave
de interés).
●El uso de la terapia con láser de bajo nivel para prevenir la mucositis oral en
pacientes sometidos a HCT condicionados con altas dosis de quimioterapia con o
sin irradiación corporal total puede ser útil. Debido a que esta terapia requiere
equipo costoso y capacitación especializada de operadores, está limitada a
centros capaces de apoyar la tecnología y capacitación necesarias. Los
beneficios relativos de la terapia con láser versus palifermina en pacientes
sometidos a terapia de dosis alta y HCT no se han abordado en ningún
ensayo. Dadas estas limitaciones y la incertidumbre en cuanto a la longitud de
onda óptima para efectos beneficiosos, la terapia con láser rara vez se utiliza en
la práctica clínica. (Consulte 'Terapia con láser' más arriba).
●Debido a las altas tasas de reactivación, los pacientes seropositivos al virus del
herpes simple (VHS) que se someten a quimioterapia de inducción para la
leucemia aguda o que reciben regímenes de "acondicionamiento" de dosis altas
seguidos de HCT deben recibir profilaxis antiviral. (Consulte 'Infección por HSV'
más arriba).
●La cavidad bucal debe enjuagarse y limpiarse después de las comidas, y las
dentaduras postizas deben limpiarse y cepillarse con frecuencia para eliminar la
placa. El enjuague con saliva artificial puede disminuir la duración y la gravedad
de la mucositis. Un cepillo de dientes suave o un hisopo de espuma (Toothette)
limpia los dientes de manera efectiva, pero puede ser demasiado áspero para los
pacientes con estomatitis moderada a severa.
●La dieta debe limitarse a los alimentos que no requieren una masticación
significativa; Se deben evitar los alimentos ácidos, salados o secos. Si el paciente
no puede tragar alimentos o líquidos, es posible que se necesite líquido
parenteral y / o apoyo nutricional.
●La posibilidad de una infección por el virus del herpes simple (HSV, por sus
siglas en inglés) debe considerarse en un paciente que tenga vesículas
intraorales o lesiones ulcerativas orales inusualmente dolorosas. En tales casos,
recomendamos un hisopo para el cultivo viral y el inicio de la terapia antiviral
empírica (es decir, aciclovir parenteral u oral o valaciclovir oral ) mientras se
esperan los resultados del cultivo ( Grado 1B ). Recomendamos que la profilaxis
antiviral se limite a los pacientes que son seropositivos para el HSV y que se
someten a altas dosis de quimioterapia para una neoplasia maligna hematológica
o HCT ( Grado 1B ). (Consulte 'Infección por HSV' más arriba).
Hasta el 50 por ciento de los pacientes tratados con TKI experimentan diarrea [ 5 ]. Se
cree que la diarrea se produce a través de múltiples mecanismos. Se ha propuesto
una mayor secreción de cloruro causada por la desregulación de la vía de señalización
del EGFR, [ 6,7 ] daño de cripta colónica, dismotilidad intestinal y alteración en la
microbiota intestinal. Los anticuerpos monoclonales que liberan la supresión del
sistema inmunitario inducida por el cáncer, como el ipilimumab , un anticuerpo humano
contra el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), causan colitis
autoinmune. En la colonoscopia se observa colitis difusa, segmentaria o en
parches. Histológicamente, se observan infiltrados inflamatorios agudos y crónicos
inespecíficos, criptitis y abscesos de la cripta [ 8].]. Se han notificado casos de
perforación del colon (menos del 1 por ciento) y muerte en el 5 por ciento de los
pacientes. El rituximab , un anticuerpo monoclonal anti-CD20 utilizado para tratar el
linfoma de células B, puede causar una colitis ulcerosa de inicio reciente o
exacerbación de la colitis preexistente [ 9 ].
Diarrea osmótica : el daño al sistema enzimático del borde en cepillo dentro del
epitelio puede causar diarrea. Los carbohidratos y las proteínas deben digerirse antes
de ser absorbidos a través de las vellosidades, y las grasas requieren
emulsión. Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes tratados con FU tienen
una expresión reducida de la enzima lactasa en el borde del cepillo intestinal, lo que
lleva a la intolerancia a la lactosa [ 10,11 ]. Se ha informado que la prueba de
absorción de D-xilosa es anormal en varios pacientes sometidos a quimioterapia
[ 12,13 ], lo que sugiere la presencia de malabsorción de carbohidratos (como
sacarosa, fructosa o incluso polisacáridos complejos).
Drogas especificas
Las mujeres parecen sufrir más toxicidad por FU que los hombres por razones poco
claras [ 40,41 ]. En un metanálisis de más de 2400 pacientes inscritos en cinco
ensayos (tres para la enfermedad avanzada, dos en el entorno adyuvante),
significativamente más mujeres experimentaron una toxicidad de grado 3 ≥ durante la
terapia que los hombres (50 versus 40 por ciento) [ 40 ]. Todos estos ensayos
utilizaron un programa de bolos de cinco días de FU y LV. Estos datos sugieren que
las mujeres pueden ser mejor atendidas por los horarios de administración de UF
menos tóxicos, incluidos los regímenes de infusión a corto
plazo. (Consulte "Tratamiento adyuvante para el cáncer de colon en estadio III
resecable (ganglios positivos)" y "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal
metastásico: ensayos clínicos completados", sección "Leucovorin más FU" .)
Sin embargo, al menos en los Estados Unidos, uno de los tres alelos de alto
riesgo, DPYD* 2A, * 13, y * 9B, está presente en menos del 10 por ciento de los
pacientes en la mayoría de las poblaciones, y la herencia de un alelo de alto riesgo no
siempre está asociada con una toxicidad potencialmente mortal (es decir, el valor
predictivo positivo de tener uno) de estos alelos en el riesgo de toxicidad severa es
variable). La herencia de uno de estos alelos de alto riesgo no representa la mayoría
de la toxicidad grave asociada a la FU, que se estima que ocurre en 15 a 30 por ciento
de los pacientes tratados (es decir, la sensibilidad es limitada). Finalmente, incluso si
se realizan pruebas preventivas de farmacogenómica y no se detectan estos alelos de
alto riesgo, los pacientes pueden tener una toxicidad potencialmente mortal (es decir,
la especificidad es limitada). Estos problemas pueden ser ilustrados por los siguientes
datos:
●En una serie, una de las tres variantes de alto riesgo ( DPYD * 2A, * 13 o * 9B)
se encontró en solo el 30 por ciento de los pacientes tratados con FU (13 de 44)
que desarrollaron toxicidad de grado 3 o 4 después del tratamiento iniciación
[ 52 ]. De manera similar, una revisión sistemática de la literatura por parte del
Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica (CPIC) concluyó que
entre el 23 y el 38 por ciento de la toxicidad grave por fluoropirimidina podría
atribuirse a las variantes de DPYD (sensibilidad clínica de aproximadamente el 31
por ciento) [ 72 ].
●En un estudio prospectivo de 683 pacientes que recibieron monoterapia con FU,
la toxicidad de grado 3 o 4 ocurrió en el 16 por ciento, y la genotipificación reveló
el alelo DPYD * 2A en solo el 5 por ciento de las personas con toxicidad
relacionada con el tratamiento [ 57 ]. Además, menos de la mitad de los que
tenían el alelo DPYD * 2A desarrollaron toxicidad de grado 3 o 4 (valor predictivo
positivo del 46 por ciento). De interés, hubo una interacción gen-sexo, que resultó
en una razón de probabilidad [OR] de 41.8 para los pacientes masculinos, pero
solo de 1.33 para las pacientes femeninas.
●En una gran serie de 430 pacientes que iniciaron terapia con FU
o capecitabina para cualquier tipo de tumor, se encontró que 24 de los 104
pacientes con toxicidad de grado 3 o 4 en los primeros cuatro ciclos de terapia
(23 por ciento) tenían uno de los cuatro alelos de variante de riesgo ( DYPD * 2A,
* 13, * 9B, y otro alelo de alto riesgo, 1601G> A) [ 62 ]. Sin embargo, solo el 6 por
ciento de toda la cohorte tenía una de estas cuatro variantes raras. Sin embargo,
a diferencia de la serie anterior, el valor predictivo positivo de haber heredado
cualquiera de estos cuatro alelos de alto riesgo para diarrea severa (grado 3 o 4),
mucositis o mielosupresión durante los primeros cuatro ciclos de terapia en este
estudio fue> 99 por ciento.
A pesar de estas dificultades, los siguientes informes pueden ilustrar los beneficios
potenciales de identificar a los pacientes que han heredado uno de estos tres alelos de
alto riesgo en términos de reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento y mejorar
la rentabilidad de la atención.
●En un informe de datos de una gran cohorte de pacientes con cáncer de colon
en estadio III que se inscribieron en el ensayo NCCTG N0147 adyuvante, la
frecuencia de encontrar uno de los tres alelos DPYD de alto riesgo fue baja en
general; de los 2886 pacientes genotipados, 27 (0,9 por ciento), 4 (0,1 por ciento)
y 32 (1,1 por ciento) portaban las variantes DPYD * 2A, * 13 y * 9B,
respectivamente [ 75]. Sin embargo, de los 2594 pacientes con datos completos
de eventos adversos, los eventos adversos de grado 3 o 4 se desarrollaron en 22
de los 25 pacientes con la variante * 2A (88 por ciento de valor predictivo
positivo), en dos de cuatro * 13 portadores (50 por ciento), y en 22 de 27 * 9B
portadores (82 por ciento). La variante * 2A se asoció significativamente con
náuseas y vómitos y neutropenia pero no con diarrea, mientras que la variante *
9B se asoció significativamente con deshidratación, diarrea, neutropenia y
trombocitopenia.
●En otra serie, 2038 pacientes que iniciaron la terapia con fluoropirimidina se
examinaron prospectivamente para detectar DPYD * 2A antes de iniciar la
terapia; Se identificó que 18 de 22 pacientes (1.1 por ciento del total) tenían el
alelo * 2A y fueron tratados con una intensidad de dosis reducida
de capecitabina (mediana del 48 por ciento de lo habitual, rango 17 a 91 por
ciento) [ 63 ]. El riesgo de toxicidad de grado 3 o peor fue de 28 por ciento en este
grupo y se comparó favorablemente con el riesgo de toxicidad de grado 3 o 4 en
una cohorte histórica de pacientes con DYPD* Variante 2A que recibió terapia de
dosis completa (78 por ciento), y el riesgo de muerte inducida por fármacos se
redujo de 10 a 0 por ciento. Esa reducción de la dosis no había alterado
significativamente la eficacia terapéutica de la capecitabina, como lo sugiere la
tasa comparable de grado 3 o peor toxicidad relacionada con el tratamiento
en pacientes de tipo salvaje con DPYD que recibieron terapia de dosis estándar
(23 por ciento). Además, el costo promedio total del tratamiento por paciente fue
moderadamente más bajo para la detección que para la no detección, superando
el costo de la detección.
Como se indicó anteriormente, las variantes DPYD * 2A, DPYD * 13, DPYD * 9B y
HapB3 son las variantes DPYD de alto riesgo más comúnmente informadas. Se han
identificado otros alelos que podríanaumentar la probabilidad de toxicidad relacionada
con la fluoropirimidina [ 54,62,65,77 ]. Los datos son inconsistentes para uno de estos,
el alelo DPYD * 5 (cambio de nucleótido 496A> G, que resulta en la sustitución del
aminoácido M166V), con algunos estudios que sugieren una actividad reducida y otros
actividad aumentada de la enzima en relación con la DPD de tipo salvaje [ 54, 78-
80 ]. Del mismo modo, el impacto de los polimorfismos en el DPYD.* 4 alelo (cambio
de nucleótido 1601G> A, que resulta en la sustitución del aminoácido S534N) tampoco
está claro.
Si se identifica una variante de DPYD de alto riesgo antes del tratamiento, las pautas
para la dosificación de fluoropirimidina están disponibles en el CPIC ( tabla 3 )
[ 81 ]. Sin embargo, no proporcionan recomendaciones sobre si y cuándo realizar las
pruebas de farmacogenómica. Dada la baja frecuencia de encontrar un alelo predictivo
y la baja sensibilidad (es decir, los pacientes que carecen de una de estas variantes
de DPYD de alto riesgo aún pueden sufrir toxicidad relacionada con fluoropirimidina de
grado 3 o 4), las pruebas genéticas preventivas de todos los pacientes que deban
recibir La fluoropirimidina para identificar a aquellos con deficiencia de DPD es
controvertida y no se practica ampliamente [ 82]. Ni la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ni la Agencia Europea de Medicamentos
(EMA) requieren actualmente pruebas farmacogenéticas antes de la administración de
fluoropirimidina. En general, las pruebas se reservan para pacientes que desarrollan
toxicidad inusualmente temprana, grave, relacionada con el tratamiento (diarrea,
mucositis, mielosupresión, neurotoxicidad, cardiotoxicidad) en los primeros ciclos de
terapia con fluoropirimidina. Este tema se discute con más detalle a
continuación. (Ver 'Pruebas farmacogenéticas para DPYD y variantes de TYMS'
a continuación.)
Variaciones del gen TYMS : además de DPYD , los datos disponibles sugieren que
los polimorfismos de alto riesgo en el gen de la timidilato sintetasa ( TYMS ) pueden
asociarse con un aumento de 1.4 a 2.4 veces en el riesgo de toxicidad grave de la
quimioterapia basada en FU; sin embargo, los datos son menos seguros que con
los genotipos DPYD de alto riesgo .
La prueba original (TheraGuide FU, Myriad Laboratories) que analizó el ADN de las
células de la sangre periférica para secuenciar completamente
el gen DPYD (evaluando la presencia de los tres polimorfismos DYPD más comunes y
otras variantes raras) y detectó las variantes de TYMS que aumentan el riesgo de FU.
ha sido descontinuado. En su lugar, se ha desarrollado un nuevo ensayo ( Panel de
Toxicidad y Respuesta Quimioterapéutica FU, 5 mutaciones , Laboratorios
ARUP). Utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) / monitoreo
de fluorescencia para detectar las tres DPYD comunes de alto riesgovariantes (* 2A
[c.1905 +1 G> A], * 13 [c.1679T> G, también conocido como I560S], y * 9B [c.2846A>
T, también conocido como D949V]) y utiliza PCR y digestión de restricción seguida de
electroforesis capilar para detectar una variante de la línea germinal en TYMS 3 'UTR
(a 6 pb del) y repeticiones en tándem en la región potenciadora del promotor 5'(5'-
TSER; los genotipos 2R, 3RG y 3RC). Otras pruebas también están disponibles
comercialmente.
Se necesitan agentes alternativos para los pacientes que son homocigotos (es decir,
portan dos alelos no funcionales). El análogo de folato de quinazolina raltitrexed , que
es un inhibidor de la timidilato sintetasa, puede ser un sustituto útil de la FU en
pacientes con deficiencia de DPD [ 116 ], pero no está disponible en los Estados
Unidos. UFT no es un sustituto seguro de FU en esta situación [ 117 ], ya que es una
combinación de ftorafur (tegafur), un FU profármaco y uracilo, que compite con FU
para DPD.
Las pautas no están disponibles en el CPIC ni en ningún otro grupo para el manejo de
pacientes identificados con variantes de TYMS de alto riesgo .
Existen pocos datos sobre el uso específico del triacetato de uridina en pacientes que
desarrollan una toxicidad grave por fluoropirimidina debido a la deficiencia de DPD
[ 119 ]. Sin embargo, se ha demostrado que el fármaco previene muertes en ratones
tratados con FU después de recibir un inhibidor de DPD [ 120 ]. Por lo tanto, los
pacientes con deficiencia de DPD que desarrollan una toxicidad grave temprana
después de recibir la primera dosis de una fluoropirimidina también podrían
beneficiarse del tratamiento con triacetato de uridina, si la deficiencia se identifica lo
suficientemente pronto después de que se administra el medicamento y se puede
obtener el medicamento dentro de las 96 horas posteriores a la administración. la
ultima dosis El triacetato de uridina no debe administrarse para toxicidades que no
sean de emergencia, ya que puede interferir con la eficacia del tratamiento con
fluoropirimidina.
Al igual que con la FU, las pruebas de rutina para los alelos DPYD o TYMS de alto
riesgo no se practican ampliamente antes del inicio de capecitabina debido a la baja
frecuencia de encontrar un alelo de alto riesgo y al hecho de que los pacientes que
carecen de una variante de alto riesgo todavía pueden sufrir Grado 3 o 4 Toxicidad
relacionada con FU. Sin embargo, las pruebas son apropiadas para pacientes que
desarrollan toxicidad grave temprana (neutropenia, mucositis, diarrea, neurotoxicidad y
/ o cardiotoxicidad). (Ver 'Deficiencia de DPD' arriba.)
●S-1 es una fluoropirimidina oral que incluye tres agentes diferentes: ftorafur,
gimeracilo (5-cloro-2,4-dihidropiridina, un potente inhibidor de la DPD) y oteracilo
(oxonato de potasio, que inhibe la fosforilación del FD intestinal, que se considera
responsable de diarrea relacionada con el tratamiento).
●La diarrea de inicio temprano con irinotecán ocurre durante o después de varias
horas de la infusión del fármaco en 45 a 50 por ciento de los pacientes y está
mediada de manera colinérgica (es decir, relacionada con el aumento de la
motilidad) [ 14 ]. A menudo se acompaña de otros síntomas de exceso
colinérgico, como calambres abdominales, rinitis, lagrimeo y salivación. La
duración media de los síntomas es de 30 minutos; Por lo general, está bien
controlado por la atropina subcutánea o IV . (Ver 'Motilidad intestinal alterada'
más arriba).
●En contraste, la diarrea tardía asociada con irinotecan no está mediada
colinérgicamente. La fisiopatología de la diarrea tardía parece ser multifactorial,
con contribuciones de dismotilidad y factores secretores, así como un efecto
tóxico directo en la mucosa intestinal [ 131,132 ].
Informes posteriores han sugerido que las tasas de mortalidad a los 60 días entre los
pacientes que inician quimioterapia para el cáncer colorrectal metastásico con el
régimen de IFL (1.3 a 4.4 por ciento) no son más altas que las informadas para el
bolus FU y el LV (ambos por el régimen de Mayo [administración diaria del bolus FU y
LV durante cinco días cada mes; 6.7 por ciento] y el régimen de Roswell Park [bolus
semanal FU y dosis alta de LV; 7.6 por ciento] y monoterapia con capecitabina (5.7 por
ciento) [ 146,147 ]. Es probable que estos análisis posteriores reflejen la mayor
comprensión entre los oncólogos de los riesgos asociados con los programas de bolos
semanales de irinotecan más FU y LV, y la necesidad de un tratamiento temprano más
agresivo de la toxicidad GI cuando ocurre [ 144 ].
La mejor tolerabilidad de los regímenes en los que irinotecan se combina con FU por
infusión en lugar de bolus [ 148 ] ha llevado al uso generalizado de FOLFIRI en lugar
de IFL. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico:
ensayos clínicos completados", sección sobre 'Irinotecan' ).
La toxicidad sinérgica puede ser un problema cuando estos agentes se combinan con
quimioterapia. La diarrea ha sido una significativa toxicidad limitante de la dosis en
varios estudios que combinan inhibidores de EGFR con radiación y quimioterapia
concurrentes [ 178,179 ].
Lapatinib y pertuzumab - Lapatinib , un TKI activo por vía oral que afecta tanto al
receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado erbB-
2) como al EGFR (también llamado erbB-1), causa diarrea en aproximadamente el 80
por ciento de los pacientes; es grave (grado 3 o 4) en 20 a 30 por ciento de los
pacientes [ 183 ]. Los pacientes suelen ser tratados con agentes antidiarreicos; la
diarrea severa puede requerir hidratación, reposición de electrolitos y / o interrupción
de la terapia (se recomienda para toxicidad de grado 3 ( tabla 1 ) y toxicidad de grado
1 o 2 que se complica por cólicos abdominales moderados a severos, náuseas o
vómitos de grado 2 o peor) tabla 5), disminución del estado de rendimiento, sepsis,
fiebre, neutropenia, sangrado o deshidratación). El tratamiento puede reintroducirse a
una dosis más baja cuando la diarrea se resuelve en grado 1 o menos.
●Un estudio de fase II de cetuximab como monoterapia para 346 pacientes con
cáncer colorrectal metastásico informó diarrea de cualquier grado en 12.7 por
ciento [ 188 ].
Inhibidores de ALK : el crizotinib y el ceritinib son inhibidores activos por vía oral del
linfoma quinasa anaplásico (ALK); ambos están aprobados para el tratamiento del
cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado o metastásico si el tumor
contiene un oncogén de fusión EML4-ALK característico. (Consulte "Cáncer de pulmón
de células no pequeñas positivas para el oncogén de fusión del linfoma anaplásico
(ALK)", sección sobre 'Cáncer de pulmón de células no pequeñas'
'Crizotinib' y 'Oncogén de fusión del linfoma anaplásico (ALK)', sección sobre
'Ceritinib' . )
La diarrea es un efecto secundario común, especialmente con ceritinib , pero rara vez
es grave:
●En una revisión de 397 pacientes tratados con crizotinib , el 49 por ciento
desarrolló diarrea de cualquier grado, y fue grave en <1 por ciento.
Inhibidores de MEK : Trametinib y cobimetinib son inhibidores activos por vía oral de
las enzimas proteína quinasas activadas por mitógenos MEK1 / MEK2; ambos están
aprobados para el tratamiento del melanoma metastásico con
una mutación específica BRAF V600 . (Consulte "Terapia dirigida específicamente para el
melanoma metastásico", sección sobre 'Inhibición de MEK' ).
Inhibidores de BTK : Ibrutinib y acalabrutinib son inhibidores activos por vía oral de
la tirosina quinasa Bruton (BTK), un mediador de la vía de señalización del receptor de
células B que inhibe la supervivencia de las células B malignas; ambos están
aprobados como un agente único para el tratamiento del linfoma de células del manto,
y el ibrutinib también se usa en la leucemia linfocítica crónica. (Consulte "Tratamiento
del linfoma de células del manto recidivante o refractario", sección
"Ibrutinib" y "Tratamiento del linfoma de células del manto recidivante o refractario",
sección "Acalabrutinib" y "Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica recidivante o
refractaria", sección sobre " Ibrutinib ' .)
El riesgo de diarrea fue ligeramente menor (30% en todos los grados, 3% en grado 3 o
peor) en un ensayo de fase II de acalabrutinib [ 198 ]. La información de prescripción
de los Estados Unidos proporciona pautas específicas para la reducción de la dosis en
el contexto de toxicidad no hematológica de grado 3 o superior.
La diarrea es una reacción adversa frecuente, que ocurre en 81 a 86 por ciento de los
pacientes tratados, pero generalmente es de bajo grado (severa en 10 a 13 por ciento)
[ 205,206 ]. La diarrea generalmente responde a la terapia antidiarrea, y la interrupción
del tratamiento rara vez es necesaria.
Drogas especificas
El estreñimiento inducido por vincristina es más grave en dosis más altas (más de 2
mg). Esto se ilustró en un informe de 104 pacientes con linfoma de Hodgkin o no
Hodgkin [ 214 ]. La vincristina se administró en una dosis sin límite de 1,4 mg / m 2 , y
el 90 por ciento de los pacientes recibió más de 2 mg en la primera dosis. El
estreñimiento severo ocurrió en el 10 por ciento. La mejoría rápida por lo general
ocurrió dentro de unas pocas semanas después del cese de la terapia.
El estreñimiento también es más frecuente y puede ser más grave (que se presenta
como una obstrucción intestinal o íleo paralítico) en pacientes tratados con la versión
de vincristina (Marqibo) encapsulada en liposomas , que está aprobada solo para el
tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda de adultos
refractaria. (Consulte "Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda recidivante o
refractaria en adultos", sección sobre 'Vinristina liposomal' ).
Aunque se han descrito varios factores de riesgo para GIP durante el tratamiento
con bevacizumab , la perforación intestinal puede ocurrir incluso en ausencia de
factores de riesgo predisponentes, y sigue siendo difícil predecir qué pacientes
desarrollarán esta complicación. Muchos casos involucran la perforación de un
intestino primario in situ. Sin embargo, GIP también puede ocurrir en sitios primarios
previamente resecados, a menudo en el contexto de una irradiación previa o una fuga
anastomótica previa. La GIP también puede ocurrir durante el tratamiento con
bevacizumab de tumores malignos que carecen de enfermedad dentro de la cavidad
peritoneal (por ejemplo, tumores cerebrales malignos primarios).
Además, los síndromes de colitis específicos que puedan surgir en pacientes que
reciben quimioterapia incluyen enterocolitis neutropénica, colitis isquémica,
y Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficilecolitis -asociado. (Consulte
más arriba 'Síndromes de colitis que pueden surgir en pacientes tratados con
quimioterapia' ).
●Varios agentes dirigidos molecularmente se han asociado con CRD; los más
comunes son los inhibidores de tirosina quinasa de molécula pequeña que se
dirigen al EGFR, especialmente afatinib y lapatinib , los inhibidores del linfoma
quinasa anaplásico (ALK) como el ceritinib , los anticuerpos monoclonales
dirigidos contra el EGFR, y el inhibidor de la fosfoinositida 3-quinasa
(PI3K) duvelisib . (Ver 'Agentes dirigidos molecularmente' más arriba).
● Elestreñimiento rara vez es una toxicidad limitante de la dosis para los agentes
quimioterapéuticos, excepto para los alcaloides de la vinca, especialmente
la vincristina . (Ver 'alcaloides Vinca' más arriba.)
INTRODUCCIÓN : El paciente teme más los efectos secundarios del tratamiento del
cáncer que las náuseas y los vómitos. Aunque la cirugía o la radioterapia pueden
provocar náuseas y emesis (vómitos y / oarcadas), las náuseas y vómitos inducidos
por quimioterapia (CINV, por sus siglas en inglés) son potencialmente los más graves
y los más angustiosos. Se han logrado avances significativos, pero la CINV sigue
siendo un importante efecto adverso del tratamiento.
Se han definido tres tipos distintos de CINV, con importantes implicaciones tanto para
la prevención como para la gestión:
●Emesis aguda, que con mayor frecuencia comienza dentro de una a dos horas
de quimioterapia y generalmente alcanza su máximo en cuatro a seis horas
Un punto importante es que prácticamente todos los ensayos clínicos que evalúan
CINV se han centrado en la quimioterapia administrada por vía intravenosa. Por lo
tanto, actualmente no es posible establecer pautas basadas en evidencia para la
profilaxis antiemética con agentes de quimioterapia oral. Las siguientes
recomendaciones, a menos que se indique lo contrario, se refieren a los agentes de
quimioterapia administrados por vía intravenosa. El tratamiento de los antieméticos
para pacientes que reciben quimioterapia oral se describe a
continuación. (Consulte 'Quimioterapia oral' a continuación.)
Cáncer de mama
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo, sugerimos el
tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único. Un enfoque
alternativo para pacientes en los que el uso de glucocorticoides está
contraindicado o no es deseable (como el uso de quimioterapia semanal a largo
plazo) es una dosis única de un medicamento como la proclorperazina [ 7 ], un
antagonista del receptor 5-HT3 o metoclopramida 10. mg. Esta población de
pacientes generalmente no requiere profilaxis contra la emesis
retardada. (Vea 'Glucocorticoides' a continuación.)
Emesis anticipatoria
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia, recomendamos una
combinación de dexametasona , un antagonista del receptor 5-HT3 y un
antagonista de NK1R. (Consulte "Regímenes de quimioterapia de dosis alta"
a continuación).
●Para los pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más) que son
moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación, o una aplicación
única de un parche transdérmico de granisetrón o palonosetrón en días. 1, 3 y 5
más dexametasona diaria , con la adición de aprepitant (días 1, 2 y
3), fosaprepitant (día 1) u otro antagonista de NK1R (por ejemplo, netupitant más
palonosetron [NEPA] o rolapitant ) el día 1 para regímenes altamente
emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes para cáncer de
células germinales de testículo u ovario). (Ver"Terapia intravenosa de días
consecutivos con agentes altamente emetógenos" a continuación.
●Para los pacientes que no logran un control adecuado de CINV con su régimen
antiemético inicial, se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que
no haya otros factores responsables de la emesis continua y que realmente se
administró una terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia
administrado. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
Antagonistas del receptor 5-HT3 : un avance clave en la prevención del CINV fue el
desarrollo de antagonistas selectivos del receptor del tipo 3-5-hidroxitriptamina (5-
HT3), una clase de fármaco que tiene un alto índice terapéutico para la prevención del
CINV [ 10 ].
Los ensayos aleatorios han demostrado que los antagonistas del receptor 5-HT3 de
agente único son más efectivos que los agentes menos específicos, como
la metoclopramida en dosis altas, y tan efectivos como la combinación de
metoclopramida en dosis altas y dexametasona . Cuando los antagonistas de 5-HT3
se utilizan en combinación con dexametasona, son más efectivos que las dosis altas
de metoclopramida más dexametasona [ 11-14 ]. Además del aumento de la eficacia,
estos agentes son más fáciles de administrar y se asocian con efectos secundarios
significativamente menos graves que el metoclopramida, un inhibidor de la serotonina
menos específico.
●Todos los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación parecen ser
igualmente efectivos para prevenir el CINV en las dosis recomendadas. Un
metanálisis no ha mostrado una ventaja clara para el ondansetrón o
el granisetrón en la profilaxis de la emesis aguda o retardada [ 17 ].
●Las formulaciones orales de estos agentes son tan efectivas como las
formulaciones IV [ 18,24,25 ].
Los cambios en el intervalo de ECG parecen ser más prominentes una o dos horas
después de una dosis de estos agentes, son en su mayoría pequeños y clínicamente
insignificantes, y vuelven al inicio al cabo de 24 horas [ 28-30 ]. Sin embargo, se han
notificado arritmias cardíacas potencialmente fatales, como la torsade de pointes
(TdP), en asociación con la prolongación del QTc [ 28,30-32 ]. Las siguientes
secciones describen las advertencias / precauciones con respecto a la cardiotoxicidad
de estos agentes de la FDA.
Debido a estos riesgos, el dolasetrón (tanto oral como IV) se ha eliminado del mercado
en Canadá, pero sigue estando disponible en otros lugares.
El etiquetado revisado en los Estados Unidos incluye una recomendación de limitar las
dosis intravenosas únicas a no más de 16 mg, evitar el uso de ondansetrón en
pacientes con síndrome de QT largo congénito, y usar la monitorización con ECG en
ciertos pacientes, incluidos aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, corazón
fracaso, bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan
el riesgo de prolongación del intervalo QTc ( tabla 5 ).
●En pacientes ≥75 años de edad, la dosis IV inicial no debe exceder los 8 mg.
●Para pacientes de edad <75, la dosis inicial IV no debe exceder los 16 mg.
●En un ensayo de fase III, doble ciego, de doble simulación, 1143 pacientes que
recibieron quimioterapia altamente emetogénica ( cisplatino o una combinación
de antraciclina / ciclofosfamida para el cáncer de mama) fueron asignados al azar
a dexametasona más palonosetrón o granisetrón el día 1 antes de la
quimioterapia; todos los pacientes recibieron dexametasona los días 2 y 3
[ 41 ]. Durante la fase aguda, la tasa de control completo de CINV fue similar (75
versus 73 por ciento con palonosetrón y granisetrón, respectivamente), pero
durante la fase de retraso (24 a 120 horas), se produjeron respuestas completas
en un número significativamente mayor de pacientes que recibieron palonosetrón
(57 versus 45 por ciento).
●En un segundo ensayo de fase III en el que 667 pacientes que recibieron
quimioterapia basada en cisplatino fueron asignados aleatoriamente
a palonosetrón (0,25 mg), palonosetrón (0,75 mg) o ondansetrón(32 mg), no se
observaron diferencias significativas en el control antiemético entre palonosetrón
y ondansetrón [ 42 ]. Aproximadamente dos tercios de los pacientes
recibieron dexametasona concomitante . En este subgrupo de pacientes, las
tasas de respuesta completa fueron numéricamente más altas en ambos brazos
de palonosetrón en comparación con ondansetrón durante las primeras 24
horas. Durante la fase retardada (24 a 120 horas), la respuesta completa fue
significativamente mayor en el brazo de palonosetrón de 0,25 mg en comparación
con el brazo de ondansetrón (42 versus 29 por ciento, p = 0,021).
Dos preguntas que surgen del diseño de estos estudios son si las diferencias de
eficacia observadas habrían persistido con la administración prolongada (días 2 y 3)
de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación, que tienen una vida
media mucho más corta que el palonosetrón , o con la adición de un antagonista de
NK1R, que todas las pautas basadas en evidencia recomiendan en este contexto. Al
menos un estudio de fase III no ha demostrado la superioridad del palonosetrón sobre
el granisetrón en pacientes que también recibieron un antagonista NK1R para el punto
final primario de la respuesta completa durante el período de 0 a 120 horas después
de la quimioterapia basada en cisplatino; sin embargo, el brazo de palonosetrón fue
superior para múltiples criterios de valoración secundarios [ 44 ].
Efectos adversos : los antagonistas del receptor 5-HT3 son generalmente seguros,
con un perfil de efectos secundarios favorable (predominantemente cefalea de bajo
grado, malestar general y estreñimiento).
Han aparecido algunos informes que sugieren un vínculo potencial entre los
antagonistas del receptor 5-HT3 y el síndrome de serotonina [ 45 ], que se produce
cuando la serotonina se acumula a niveles altos in vivo. Los síntomas incluyen
confusión, agitación, inquietud, contracciones musculares o rigidez, fiebre, sudoración,
fluctuaciones en el ritmo cardíaco y la presión arterial, así como náuseas y / o vómitos,
pérdida de conciencia y coma; El síndrome puede ser fatal si no se
trata. (Consulte "Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina)" .)
Sin embargo, en casi todos los casos, el uso de medicamentos concomitantes con un
antagonista del receptor 5-HT3 ha limitado la capacidad de establecer una asociación
definitiva. Sin embargo, se recomienda precaución al usar antagonistas del receptor 5-
HT3 en combinación con otros medicamentos que afectan los niveles de serotonina
( tabla 6 ).
Aprepitant y fosaprepitant
Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en el que los pacientes que
recibieron quimioterapia con cisplatino fueron asignados al azar a la combinación
de aprepitant más granisetron , granisetron o aprepitant (en uno de los dos programas)
[ 54 ]. Todos los pacientes también recibieron dexametasona (20 mg por vía oral)
antes de cisplatino. Mientras que la combinación de tres fármacos bloqueó la emesis
en el 80 por ciento de los pacientes, la dexametasona más granisetrón o aprepitant fue
efectiva solo en el 57 y el 43 al 46 por ciento de los casos, respectivamente.
Netupitant plus palonosetron - NEPA oral es una nueva combinación oral de dosis
fija que contiene 300 mg de netupitant (un antagonista NK1R altamente selectivo) y
0,5 mg de palonosetron , un antagonista del receptor 5-HT3 farmacológicamente y
clínicamente distinto. (Ver 'Palonosetron' arriba.)
NEPA oral de dosis única junto con dexametasona para el control de náuseas y
emesis agudas y retardadas se comparó con aprepitant más un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona [ 61-63 ] en varios ensayos aleatorios de fase II y III
realizados en poblaciones que recibieron quimioterapia moderada o altamente
emetógena, todas las cuales mostraron superioridad o al menos no inferioridad a la
NEPA oral sobre el brazo de control:
●En un estudio de búsqueda de dosis de fase II, 694 pacientes que recibieron
quimioterapia con cisplatino fueron asignados aleatoriamente a NEPA oral en una
de tres dosis orales diferentes (100, 200 o 300 mg) más 0,5 mg
de palonosetrón el primer día, solo palonosetrón (0,5 mg), o aprepitant estándar
de tres días más IV ondansetrón ; todos los pacientes
recibieron dexametasona en los días 1 a 4 [ 61]. Cada dosis de NEPA oral
proporcionó una prevención superior de CINV, con la mayor dosis de NEPA oral
mostrando el mayor beneficio incremental (protección completa contra emesis y
no se necesita medicación de rescate hasta la hora 120 en 87, 88 y 90 por ciento
de los pacientes tratados con 100, 200 y 300 mg de netupitant, respectivamente,
en comparación con el 77 por ciento de palonosetrón solo y el 87 por ciento de
aprepitante más antagonista de 5-HT3). Los eventos adversos fueron
comparables entre los grupos.
Aunque estos dos ensayos incluyeron brazos que compararon NEPA oral versus
un régimen que contenía aprepitant de tres días, ninguno de los ensayos fue
diseñado para proporcionar una comparación definitiva de la eficacia relativa de
NEPA oral y el régimen que contiene aprepitant.
●El tercer ensayo comparó NEPA oral con palonosetrón en 1455 pacientes que
recibieron ciclofosfamida más una antraciclina (ya
sea doxorubicina o epirubicina ); todos los pacientes también
recibieron dexametasona el día 1 solamente [ 64 ]. El porcentaje de pacientes con
una respuesta completa (hasta la hora 120) fue significativamente mayor con
NEPA oral (74 versus 67 por ciento, p = 0,001). La NEPA oral fue bien tolerada y
tenía un perfil de seguridad similar al palonosetrón.
Sobre la base de varios de estos ensayos, la NEPA oral fue aprobada en los Estados
Unidos para la prevención de náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia en
octubre de 2014 [ 65 ]. Un punto importante es que, si se usa NEPA oral en el contexto
de la quimioterapia con antraciclina más ciclofosfamida , no se recomienda la terapia
de mantenimiento de rutina después del día 1. Si se usa con un régimen que contenga
cisplatino, se recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Rolapitant puede administrarse por vía oral o por vía intravenosa. Han surgido
informes posteriores a la comercialización sobre la anafilaxis, el shock anafiláctico y
otras reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes que reciben emulsión
rolapitant IV, algunos de los cuales requieren hospitalización [ 69,70]. Las reacciones
se produjeron durante o poco después de la infusión del fármaco, y la mayoría se
produjo dentro de los primeros minutos de administración. Se aconseja a los médicos
observar los signos de hipersensibilidad o anafilaxia durante y después de la
administración de rolapitant, y consultar con los pacientes para determinar si son
hipersensibles a algún componente del producto, incluido el aceite de soja. Los
pacientes con alergias conocidas a las leguminosas u otros alérgenos relacionados
(incluido el maní) deben ser monitoreados de cerca. Si se produce una reacción grave,
debe interrumpirse de inmediato y permanentemente el tratamiento con
rolapitant. (Consulte "Alérgenos alimentarios: Resumen de las características clínicas y
reactividad cruzada", sección "Legumbres: Maní, soja y otros" ).
Este ensayo representó el primer ensayo antiemético de fase III respaldado por la Red
de Ensayos Clínicos Cooperativos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos. Fue un estudio histórico que estableció efectivamente una nueva opción de
tratamiento estándar para pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Sin embargo, la dosis óptima de olanzapina profiláctica aún no está
establecida. Aunque el estudio utilizó 10 mg diarios, 5 mg, en lugar de 10 mg, pueden
ser una dosis más apropiada para la mayoría de los pacientes, dado el potencial de un
exceso de sedación con la dosis de 10 mg. La revisión Cochrane citada anteriormente
encontró que no estaba claro si 5 mg eran tan efectivos como 10 mg, y no hubo
pruebas suficientes para excluir la posibilidad de que 5 mg puedan conferir un menor
riesgo de somnolencia y fatiga que 10 mg [ 79 ].
Otro fármaco que puede ser útil como complemento de los agentes antieméticos
convencionales es el lorazepam , pero no se recomienda como antieméticos de agente
único [ 6 ].
●Los ensayos de fase III que utilizaron los nuevos antagonistas de NK1R,
netupitant y rolapitant, utilizaron dexametasona solo en el día 1 y lograron altas
tasas de control total de CINV [ 67,97 ]. (Consulte 'Netupitant plus
palonosetron' arriba y 'Rolapitant' arriba).
Dado que muchas instituciones han cambiado a fosaprepitant de dosis única del día
1 seguido de dexametasona sola en los días 2 a 3, en lugar de aprepitant de más de
tres días más dexametasona, para prevenir la emesis retardada, la relevancia de estos
resultados para la práctica clínica actual no está clara.
Para los pacientes que reciben otros regímenes moderadamente emetogénicos con
riesgo de emesis retardada, los glucocorticoides son agentes consistentemente
útiles. El valor del mantenimiento con dexametasona se demostró en un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, de pacientes sometidos a quimioterapia basada
en ciclofosfamida [ 89 ]. En este ensayo, a 98 pacientes se les administró granisetrón y
dexametasona antes de la quimioterapia y se asignaron al azar para recibir
dexametasona oral 4 mg dos veces al día, ya sea como mantenimiento o sin
mantenimiento. El mantenimiento con dexametasona se asoció con una mayor tasa de
control total (57 versus 33 por ciento) y mayor (33 versus 15 por ciento) de emesis
retardada. Ningún ensayo ha examinado el beneficio de la dexametasona de
mantenimiento en pacientes tratados con carboplatino que han recibido un antagonista
NK1R.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 también tienen actividad como agentes únicos
para la emesis retardada con quimioterapia basada en ciclofosfamida [ 23 ]. Sin
embargo, no hay pruebas de que sean superiores a la dexametasona sola o que la
terapia de combinación con dexametasona sea superior a la dexametasona sola
[ 91,92 ].
●Los pacientes sin náuseas o vómitos agudos (el grupo de bajo riesgo) fueron
aleatorizados para recibir dexametasona (4 mg por vía oral, dos veces al día en
los días 2 a 5) más ondansetrón (8 mg por vía oral, dos veces al día en los días 2
a 5), dexametasona sola en el mismo horario, o un placebo. Entre estos 618
pacientes, hubo una ausencia total de náuseas y vómitos retrasados en el 92, 87
y 77 por ciento de los pacientes en los grupos de terapia combinada,
dexametasona y placebo, respectivamente. La protección con dexametasona sola
o con dexametasona más ondansetrón fue mejor que con placebo; sin embargo,
la combinación no fue estadísticamente superior a la dexametasona sola. No se
proporcionaron resultados de acuerdo con los diferentes agentes emetogénicos
moderados.
El medio más eficaz para prevenir las náuseas o emesis anticipatorias es garantizar un
buen control de la emesis aguda y tardía, a partir del ciclo de quimioterapia inicial
( tabla 4 ). Una vez establecida la emesis anticipatoria, los métodos no farmacológicos
(p. Ej., Hipnosis, terapia conductual con desensibilización sistémica) pueden ser
efectivos [ 113-115 ]. (Consulte "Terapias complementarias" a continuación y "Terapias
complementarias y alternativas para el cáncer" .)
SITUACIONES ESPECIALES
Terapia intravenosa de días consecutivos con agentes altamente
emetogénicos : para pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más)
que son altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes
para el cáncer de células germinales testiculares o ováricas), sugerimos el uso de una
dosis diaria. de un antagonista de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) de la
primera generación, o una aplicación única de un parche transdérmico
de granisetrón o palonosetrón en los días 1, 3 y 5 más dexametasona diaria , con la
adición de aprepitant (días 1, 2, y 3) u otro antagonista del receptor de neuroquinina-1
(NK1R) ( fosaprepitant , netupitant plus palonosetron [NEPA], o rolapitant) en el día 1
para regímenes altamente emetogénicos.
Además, hay una serie de factores potenciales que pueden contribuir a una mayor
incidencia y severidad de CINV en este contexto:
•Ondansetron 8 a 16 mg diarios.
●Obstrucción gastrointestinal
●Hypercalcemia
●Radioterapia abdominopélvica.
La mayoría de los pacientes que tienen emesis de avance han obtenido algún
beneficio del régimen antiemético original empleado. Uno o dos episodios de emesis
con cisplatino son menos que ideales, pero aún reflejan una eficacia antiemética
sustancial. Por lo tanto, los regímenes antieméticos originales deben ser retenidos.
En otros casos, la quimioterapia puede ser alterada. Las alteraciones podrían incluir
terapia de un solo día en lugar de una de varios días, alargamiento del tiempo de
infusión o sustitución de un agente menos emetógeno, si tales maniobras no
comprometen la actividad antitumoral.
Cannabinoides y marihuana medicinal : la actividad antiemética moderada de los
cannabinoides y el cannabis combinada con el perfil de efectos secundarios
relativamente desfavorable de esta clase de agentes, especialmente en pacientes de
edad avanzada, y la falta de ensayos que comparen los cannabinoides con los
antieméticos más nuevos, como los antagonistas 5-HT3 [ 144 ], ha limitado su utilidad
clínica. Sin embargo, el dronabinol está aprobado en los Estados Unidos para el CINV
en pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antieméticos
convencionales, y las directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN) y la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 6,7] ambos afirman que los
cannabinoides como el dronabinol pueden considerarse para las náuseas y vómitos
refractarios, y como un antiemético de rescate. Debido a inquietudes médicas y
legales, el uso de marihuana medicinal y aceite de cannabidiol (CDB) (que se deriva
del cannabis pero carece de tetrahidrocannabinol [THC] y, por lo tanto, no tiene
propiedades psicoactivas) no se recomienda para el manejo de CINV y no está
incluido en el las directrices más recientes para CINV de la NCCN , ASCO, o
la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO) [ 5,6 ].
Terapias complementarias
Jengibre : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la emesis
que para prevenir las náuseas. Un total de seis ensayos aleatorios controlados con
placebo han estudiado el beneficio del jengibre (Zingiber officinale) como ayuda para
reducir las náuseas durante la quimioterapia, con resultados mixtos. Tres demuestran
beneficio [ 151-153 ], mientras que tres no demostraron beneficio [ 154-156 ]:
●El ensayo más grande asignó al azar a 744 pacientes que experimentaron
náuseas después de cualquier ciclo de quimioterapia a placebo o jengibre
suplementario (en dosis de 0.5, 1 o 1.5 g dos veces al día) durante seis días,
comenzando tres días antes del primer día de los dos siguientes. Ciclos de
quimioterapia [ 151 ]. Todos los pacientes recibieron un antagonista del receptor
5-HT3 el día 1 de todos los ciclos. Dos tercios de los pacientes incluidos estaban
recibiendo quimioterapia para el cáncer de mama. Todas las dosis de jengibre se
asociaron con una reducción significativa de las náuseas agudas a lo largo del día
1 de los ciclos de quimioterapia, aunque la mayor reducción se observó con las
dosis de 0,5 y 1 g. Los autores concluyeron que la suplementación con jengibre
ayuda significativamente en la reducción de las náuseas del día 1 durante la
quimioterapia.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave
de interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV, por sus siglas en
inglés) siguen siendo un efecto adverso importante del tratamiento, a pesar de los
avances recientes en la prevención. La CINV se clasifica como aguda, tardía y
anticipatoria, y estas distinciones tienen implicaciones importantes para el manejo
del paciente. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre "Tipos de emesis" .)
●Las tres categorías de fármacos con el índice terapéutico más alto para el
tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los receptores de 5-
hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona )
( tabla 3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad
antiemética sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se
usa en combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor
5-HT3' más arriba y 'Antagonistas del receptor neuroquinina-1' más arriba
y 'Glucocorticoides' arriba y 'Olanzapina' arriba).
●Para los pacientes que reciben una antraciclina más ciclofosfamida para el
cáncer de mama, utilizamos un régimen similar, excepto que sugerimos no
usar dexametasona en los días 2 a 4 ( grado 2B ). (Consulte 'Antagonista de
NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
●Para las poblaciones de cáncer de mama que reciben una antraciclina más un
régimen que contiene ciclofosfamida, este régimen profiláctico también es
razonable. Sin embargo, para los pacientes que reciben regímenes
de antraciclina / ciclofosfamida que incorporan glucocorticoides (por ejemplo, para
el linfoma no Hodgkin), el palonosetrón solo del día 1 , sin el uso de un
antagonista de NK1R u olanzapina , es una opción aceptable. (Vea 'Otras
enfermedades' arriba y 'Palonosetrón' arriba.)
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo ( tabla 1 ),
sugerimos el tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único
( Grado 2C ). Los enfoques alternativos para pacientes en los que el uso de
glucocorticoides está contraindicado o no es deseable (como el uso de
quimioterapia semanal prolongada) incluyen una dosis única de un fármaco de
tipo fenotiazina, como proclorperazina o levomepromazina , o una dosis única de
5 Antagonista de HT3 (consulte 'Glucocorticoides' más arriba y 'Otros agentes'
más arriba), o un antagonista del receptor 5-HT3.
Situaciones especiales
●Para los pacientes que reciben regímenes intravenosos de varios días (tres o
más) que son moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de
una dosis diaria de un antagonista oral del receptor 5-HT3 o un parche
transdérmico de granisetrón más dexametasona diaria , con la adición de un
NK1R antagonista para regímenes altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco
días de cisplatino en regímenes para cáncer de células germinales de testículo u
ovario) ( Grado 2C ). (Consulte "Regímenes de varios días" más arriba
y "Tratamiento intravenoso de días consecutivos con agentes altamente
emetógenos" más arriba).
●Para los pacientes que reciben quimioterapia oral, que tienen un potencial de
emetogenicidad variable ( tabla 2 ), no hay consenso en cuanto a la estrategia
antiemética adecuada. Las directrices basadas en el consenso de
la NCCN recomiendan el siguiente enfoque (consulte 'Quimioterapia oral'
más arriba):
Carboplatino
Cisplatino
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Mecloretamina
Melfalán
Procarbazina
Tiotepa
Antraciclinas Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitoxantrona
6-mercaptopurina
Antimetabolitos
6-tioguanina
Capecitabina
Citarabina
Fludarabina
Fluorouracilo
Gemcitabina
Hidroxiurea
Metotexato
Pemetrexed
Pralatrexate
Mitomicina
Taxanes Docetaxel
Paclitaxel
Irinotecan
Tenipósido
Topotecan
Cabozantinib
Erlotinib
Everolimus
Lenvatinib
Palbociclib
Panitumumab
Regorafenib
Sorafenib
Sunitinib
Temsirolimus