DAFTAR ISI

Daftar Isi 2

Petunjuk Pengisian 3

Bagian I Lingkungan 4

Bagian II Hand Hygiene 9

Bagian III Pasien Isolasi: Airborne Precaution 11

Bagian IV Central Sterile Supply Department 10

Bagian V Haemodialisa 15

Bagian VI Endoscopy 17

Clinical Improvement Group

Petunjuk Pengisian

Bagaimana cara menggunakan audit tool :

Audit tool ini digunakan oleh Infection Control Nurse/Infection Control Practicioner/ mereka
yang memerlukan alat bantu dalam melakukan assessment/pengkajian mengenai pencegahan
dan pengendalian infeksi. Di dalamnya juga termasuk untuk menentukan apakah organisasi
sudah memiliki kebijakan, prosedur, atau struktur yang baik untuk infection control

Skoring :
Semua kriteria harus memenuhi jawaban Ya, agar dianggap tercapai.
Formula penghitungan = Total Ya x 100%
Total Ya + Tidak

Status/Level Kepatuhan :
1. Patuh/Compliant ≥ 85%
2. Kurang Patuh/Partial Compliance 75%-84 %
3. Tidak Patuh/Minimal Comliance ≤ 74%

Referensi :
Hospice Infection Control Audit Tools,Essex Health Protection Unit, August 2010
ICNA Audit tools for monitoring infection control guidelines within the community settings,
2005
ICNA Audit tools for monitoring infection control standards, 2004

2
Bagian 1
Lingkungan

Standar: Lingkungan secara keseluruhan akan dipelihara dengan baik untuk meniadakan
risiko infeksi silang
Unit :
Kriteria Ya Tidak N/A Tindak
Lanjut
1.1 RS memiliki kebijakan tentang PPI pada √
lingkungan
1.2 RS memiliki kebijakan melakukan pembersihan √
lingkungan
1.3 RS memiliki kebijakan memantau dan audit √
dalam kebersihan lingkungan
1.4 Secara keseluruhan lingkungan terlihat rapih dan √
kebersihan terpelihara
1.5 Lingkungan dan ruangan di RS bebas dari bau √
1.6 Lingkungan dan alat tampak bersih dan wangi √
1.7 Ruangan klinis teralokasi sesuai keperluan √
1.8 Ruang klinis tidak berkarpet √
1.9 Peralatan yang ada di nurse station tampak √
bersih, contohnya: telepon, keyboard computer,
dll
1.10Pelapis lantai mudah dicuci dan tidak √
bergelombang
1.11Tempat tidur pasien bersih dan bebas dari debu √
1.12Bel pasien bersih dan bebas dari debu √
1.13Permukaan lantai hingga ke sudut bersih, tidak √
berdebu/kotor, dan bebas dari tumpahan
1.14Semua permukaan tinggi dan rendah bebas dari √
debu dan jaring laba-laba
1.15Furniture atau benda dalam ruangan tampak √
bersih dari percikan cairan tubuh, debu atau
kotoran/ perekat dan tidak robek
1.16Furniture dan sofa di area pasien terbuat dari √
bahan yang mudah dibersihkan dan tahan air,
misalnya vinyl
1.17Furniture yang sulit dibersihkan tidak digunakan √
1.18Semua dispenser sabun/kertas √
pengering/hanrdub tampak bersih dari debu atau
kotoran
1.19Toilet/KM dan aksesoris di dalamnya tampak √
bersih dari percikan cairan tubuh, debu, kotoran
atau bercak, termasuk dispenser sabun,
pemegang handuk, dan bagian dalam dudukan
toilet bebas dari jamur
1.20Kamar mandi tidak digunakan untuk √
penyimpanan alat
1.21Shower curtain termasuk dalam program √
pembersihan dan bebas dari jamur
1.22Sink cuci tangan tampak bersih dari percikan √

3
 cairan tubuh, debu, kotoran atau bercak
1.23Sink cuci tangan hanya untuk cuci tangan √
1.24Fasilitas cuci tangan memiliki tempat sampah √
dan handpaper

1.25Tersedia bahan pembersih yang sesuai dan √

tersedia untuk membersihkan kamar mandi
setelah digunakan
1.26Untuk mengurangi resiko pertumbuhan √
Legionella, makan harus ada program flushing
dari kran air (shower dan sinks) di KM. Ada
bukti pelaksanaan mingguan
1.27Fasilitas mencuci tangan di KM/toilet umum √
hanya boleh terpasang sabun cair dan kertas
tissue (tidak ada sabun batangan, handuk, atau
sikat kuku)
1.28Tempat sampah bersih dan jaga agar sampah √
tidak menumpuk
1.29Tempat sampah bersih hingga bibir dan tempat √
injakan
1.30Tempat sampah dioperasikan dengan pedal kaki √
1.31Gorden dan blinds dibersihkan secara rutin; ada √
jadwal pembersihannya (bukti lembar ttd
pembersihan ada)
1.32Tirai dan gorden dalam keadaan bersih dan baik; √
bebas dari noda, debu, dan jaring laba-laba
1.33Karpet tidak robek/rusak, tampak bersih dari √
percikan cairan tubuh, debu atau kotoran
1.34Karpet dari bahan yang mudah dibersihkan √
1.35Ada program/jadwal pembersihan karpet di √
lingkungan RS (ada bukti pendokumentasian)
1.36Poster cuci tangan tersedia dan terpasang di √
semua fasilitas kesehatan
1.37Kursi, sofa, lemari, dan meja rapih, bersih, bebas √
dari debu, dan tidak rusak/robek
1.38Meja rapih, bersih, tidak bermotif √
1.39Kertas disposable digunakan untuk melapisi √
meja periksa
1.40Bantal dilapisi bahan yang mudah dicuci √
1.41Semua alat/benda disimpan/diletakkan tidak √
menempel di permukaan lantai
1.42Alat medis bersih, disimpan dan terpelihara √
dengan baik
1.43Pendingin air tampak bersih dan terpelihara √
dengan baik
1.44Mainan lembut/bahan kain tidak untuk √
pemakaian bersama
1.45Mainan dalam keadaan bersih dari debu, √
percikan cairan tubuh atau kotoran
1.46Kursi/Meja/troli dan loker dalam keadaan bersih √

4
 dan baik
1.47Semua penutup lantai dalam keadaan bersih dan √
baik
1.48Tidak ada debu di atas meja, lemari dan rak √
1.49Tidak ada debu di lantai dan dibawah kolong √
1.50Kipas angin yang dioperasikan harus bersih dan √
tidak berdebu
1.51Apabila tersedia mainan, pastikan mainan √
tersebut bersih, dalam keadaan baik dan dapat
dibersihkan serta tanpa menggunakan disinfektan
1.52Ada jadwal pembersihan di setiap bangsal/Dept. √
1.53Ada tempat yang digunakan untuk penyimpanan √
peralatan bersih dan steril
1.54Tidak ada instrumen steril yang expired; dan √
berada dalam kondisi utuh
1.55Trolley GV (rawat luka) berada dalam kondisi √
bersih dan baik
1.56Suction berada dalam keadaan bersih dan kering √
1.57Staff mampu mengenali simbol sekali pakai √
1.58Barang single-use tidak digunakan √
kembali/diproses ulang
1.59Tidak ada penyimpanan dari barang personal √
hygiene yang seharusnya sekali pakai, seperti
bedak, flanel, dan krim
1.60Keset mandi dalam keadaan bersih dan kering √
1.61Alat yang dipakai untuk pembersihan peralatan √
menggunakan kode warna
1.62Peralatan pembersihan tsb tersimpan dengan √
rapih dan bersih
1.63Mop dicuci setiap hari √
1.64Bedpans, ember, dan urinal disimpan pada rak √
dalam kondisi terbalik
1.65Comode chair tampak bersih dan dibersihkan √
tiap kali digunakan
1.66Alat Pelindung Diri tersedia dan digunakan √
dengan tepat oleh bagian Housekeeping
1.67Produk yang digunakan untuk pembersihan & √
desinfeksi sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dan digunakan pada dilusi/pengenceran yang
tepat
1.68Bahan pembersih/desinfektans di dlm kontainer √
diberi label yang jelas
1.69Staf tahu bagaimana menangani linen kotor / √
linen infeksius ( secara acak minta anggota staf
untuk menerangkan )
1.70Linen dipisahkan berdasarkan jenisnya (linen √
infeksius dan non infeksius)
1.71Dalam keadaan outbreak (seperti diare dan √
muntah) linen harus segera dicuci
1.72Linen bersih disimpan di tempat yang bersih dan √
kering

5
Total
Prosentase
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100% .............. %
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
………………………………………….…………………………………………

Referensi :
Hospice Infection Control Audit Tools,Essex Health Protection Unit, August 2010
ICNA Audit tools for monitoring infection control guidelines within the community settings,
2005
ICNA Audit tools for monitoring infection control standards, 2004
Infection Prevvention and Control Self Audit and Toolkit, NHS, 2011

6
Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 RS memiliki kebijakan tentang PPI pada √
lingkungan
1.2 RS memiliki kebijakan melakukan pembersihan √
lingkungan
1.3 RS memiliki kebijakan memantau dan audit √
dalam kebersihan lingkungan
1.4 Secara keseluruhan lingkungan terlihat rapih dan √
kebersihan terpelihara
1.5 Lingkungan dan ruangan di RS bebas dari bau √
1.6 Shower curtain termasuk dalam program √
pembersihan dan bebas dari jamur
Total 3 2 1
Prosentase 3/(3+2) x 100 % = 60 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Tidak Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 14 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 14 Mei 2014
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

Komentar

…….................................Di kamar mandi RS tidak tersedia shower curtain, sehingga

dianggap N/A (Not
Applicable)……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

7
Bagian 2
Hand Hygiene
Standar: Hand Hygiene dilakukan dengan benar dan pada waktu yang tepat

8
Penghitungan

Unit: Tanggal:
Profesi: Profesi: Profesi Profesi: Total
Dokter
Sesi K H H K H H K H H K H H K H H
W R W R W R W R W R
1
2
3
…
Total
Penghitunga HH= HH= HH= HH= HH=
n
K= K= K= K= K=
Kepatuhan
(HH/K) ….% ….% ….% ….% ….%
x100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Keterangan:
1. Hasil dari kepatuhan hand hygiene dapat dihitung secara global, tetapi juga dapat dipecah
berdasarkan profesi. Untuk data yang dikumpulkan secara Siloam Hospitals Group
adalah tingkat kepatuhan hand hygiene secara global.
2. Penghitungan kepatuhan melakukan cuci tangan dihitung dengan mnenjumlahkan hasil
dari tiap sesi; dan membagi jumlah tindakan positih (HH) dibagi dengan jumlak total
kesempatan, dikali 100%.
3. Singkatan:
K: Kesempatan
HW: Hand Washing (cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir)
HR: Handrub (cuci tangan dengan menggunakan alcohol based handrub)
HH: Hand Hygiene (yaitu tindakan melakukan aksi cuci tangan)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………….

9
Referensi :
WHO Hand Hygiene Technical Reference Manual, 2009

10
 Contoh Pengisian

Unit: Tanggal:
Profesi: Dokter Profesi: Profesi Profesi: TOTA
Sesi K HW HR K HW HR K HW HR K HW HR K HW
1 2 1 0 2 1 1 2 1 0 2 1 1 8 4
2 2 0 1 2 1 1 3 2 0 2 1 1 9 4
3 2 1 1 2 2 0 2 0 2 2 1 1 8 4
…
Total 6 2 2 6 4 2 7 3 2 6 3 3 25 12
(2+2+2) (1+0+1) (0+1+1) (2+2+2) (1+1+2) (1+1+0) (2+3+2) (1+2+0) (0+0+2) (2+2+2) (1+1+1) (1+1+1) (6+6+7+6) (2+4+3+
Penghitungan HH= HH= HH= HH= HH=(12+9) =

K= K= K= K= K= 25
Kepatuhan
(HH/K) ….% ….% ….% ….% (21/25)x 100 %
x100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)
Keterangan:
1. Penjumlahan baik kolom K, HW, dan HR dapat dilakukan secara
menurun

2. Atau dilakukan secara mendatar

2
Bagian 3
Pasien Isolasi : Airborne Precaution

Standar : Praktek terbaik berdasarkan bukti ilmiah secara konsisten diterapkan untuk
mencegah penularan infeksi

Unit :
Kriteria Ya Tidak N/A Tindak
Lanjut
1.1 Pasien ditempatkan di kamar tersendiri/ruang
isolasi tekanan negatif/dilakukan sistem kohort
(pengelompokkan)
1.2 Menetapkan dan menyiapkan kamar perawatan
beserta peralatan sesuai kondisi pasien, yang
akan digunakan selama perawatan. Seperti:
stetoskop, termometer, APD, dan handrub.
1.3 Memasang signage isolasi (sesuai rute
penularan)
1.4 Memastikan tekanan udara di ruang isolasi sudah
sesuai. Ada bukti pendokumentasian pemantauan
tekanan ruang isolasi
1.5 Memberikan penjelasan pada pasien, keluarga
pasien, dan pengunjung tentang prosedur atau
peraturan yang harus dimengerti dan ditaati
1.6 Pasien dan keluarga dilengkapi/difasilitasi
dengan leaflet informasi mengenai isolasi
1.7 Menganjurkan keluarga dan pengunjung pasien
untuk melapor terlebih dahulu ke perawat
sebelum masuk ke kamar pasien
1.8 Memberitahu departemen lain (radiologi, kamar
operasi, dll) apabila pasien harus dikirim ke sana
untuk tindakan tertentu
1.9 Memakai APD yang sesuai sebelum memasuki
kamar pasien dan melakukan cuci tangan setelah
keluar dari kamar pasien
1.10APD dilepaskan dan dibuang di ruang antara
1.11Menempatkan linen kotor dalam plastik dan ikat
sebelum dibawa ke DU
1.12Menempatkan sampah sesuai kategori dan
mengikatnya sebelum dibawa keluar kamar
pasien
1.13Melakukan pembersihan secara rutin sesuai
prosedur yang ditetapkan untuk kamar isolasi:
menggunakan disinfektan secara tepat dan
dilakukan pada urutan paling akhir setelah
kamar perawatan biasa
1.14APDyang dipakai untuk pembersihan kamar
isolasi sudah sesuai
1.15Tersedia peralatan pembersihan/lap dengan
warna tertentu untuk pembersihan kamar isolasi
1.16Pembersihan terminal/total dilakukan pada saat
pasien sudah pulang atau dinyatakan tidak
infeksius lagi
1.17Tirai/gorden harus diganti setelah pasien
discharge
1.18Membersihkan peralatan makan dan minum dari
ruang isolasi sesuai dengan prosedur rutin yang
telah ditetapkan (menggunakan mesin)
1.19Pengambilan specimen dilakukan di dalam
kamar pasien dengan menggunakan APD yang
sesuai
Total
Prosentase ....... %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
……………………………………….……………………………………………

Referensi :
ICNA Audit tools for monitoring infection control guidelines within the community settings,
2005
ICNA Audit tools for monitoring infection control standards, 2004
Infection Prevention Quality Improvement Tools, CPP-Gen

2
Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Pasien ditempatkan di kamar tersendiri/ruang √
isolasi tekanan negatif/dilakukan sistem kohort
1.2 Menetapkan dan menyiapkan kamar perawatan √
beserta peralatan sesuai kondisi pasien, yang akan
digunakan selama perawatan. Seperti: stetoskop,
termometer, APD, dan handrub.
1.3 Memasang signage isolasi (sesuai rute penularan) √
1.4 Memastikan tekanan udara di ruang isolasi sudah √
sesuai. Ada bukti pendokumentasian pemantauan
tekanan ruang isolasi
1.5 Memberikan penjelasan pada pasien, keluarga √
pasien, dan pengunjung tentang prosedur atau
peraturan yang harus dimengerti dan ditaati
1.6 Pasien dan keluarga dilengkapi/difasilitasi dengan √
leaflet informasi mengenai isolasi
Total 4 1 1
Prosentase (4)/(4+1) x 100 % = 80 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Kurang Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 14 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 14 Mei 2014
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

Komentar

……...............................................................Leaflet isolasi belum siap cetak, sehingga

dianggap N/A (Not
Applicable)……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

3
Bagian 4
Dapur : Food Safety

Standar : Dapur harus dikontrol untuk mencegah terjadinya infeksi silang sesuai dengan
peraturan yang berlaku

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
Kebersihan
1.1 Apakah permukaan area kerja dan rak-rak bersih
dan dalam kondisi yang baik?
(halus/tidak retak/ no excessive joins)
1.2 Apakah permukaan area persiapan makanan
dibersihkan dengan air panas atau cairan kimia
yang sesuai setelah selesai melakukan penyiapan
makanan?
1.3 Apakah lantai dibersihkan dan dalam kondisi
yang baik?
(tidak retak / ubin yang pecah / terkelupas )
1.4 Apakah dinding dan langit-langit bersih dan
dalam kondisi baik?
(tidak retak/ terkelupas)
1.5 Apakah semua permukaan tampak kuat dan
mudah untuk dibersihkan?
1.6 Apakah semua peralatan masak dibersihkan
secara menyeluruh sebelum digunakan kembali?
1.7 Apakah semua peralatan masak dan makan
pasien dibersihkan di dishwasher setelah
digunakan?
1.8 Apakah semua dishwasher bersih, bekerja
dengan baik dan dilakukan pemeriksaan secara
berkala?
1.9 Apakah barang yang tidak bisa dicuci di
dishwasher, seperti wajan besar, dicuci dengan
air panas bersabun, dibilas, dan dibersihkan
dengan air panas setelah digunakan?
1.10Apakah sink dan saluran pembuangannya
bekerja dengan baik?
(tidak ada halangan / berbau / bocor)
1.11Apakah langit-langit dan filter dibersihkan
secara teratur? (perhatikan/dokumentasi kapan
terakhir dilakukan)
1.12Apakah area pengiriman/penerimaan barang
tetap bersih & rapih?
1.13Apakah ada jadwal pembersihan yang tertulis
untuk semua area di dapur dan semua peralatan
di dapur?
1.14Apakah ada dokumentasi/paraf staff setiap kali
pembersihan selesai dilakukan?

4
Pembuangan Sampah
1.15Apakah sisa makanan & limbah lainnya
dikeluarkan dari dapur setelah persiapan tiap
makanan selesai dilakukan?
1.16Apakah tempat sampah di dapur dalam kondisi
baik dan dibersihkan secara teratur?
1.17Apakah sulo/tempat sampah besar disimpan jauh
dari tempat pengiriman makanan dan persiapan
makanan sampai menunggu untuk dikosongkan?
1.18Apakah sulo/tempat sampah besar dikosongkan
secara teratur?
Pelatihan Staff
1.19Apakah staff terlatih mengenai dasar
kebersihan/hygiene makanan dan praktek
penanganan makanan yang aman?
(periksa data pelatihan/training karyawan)
1.20Apakah supervisor terlatih mengenai pelatihan
lanjutan food safety, seperti HACCP?
Penyimpanan Makanan dan Towing
1.21Apakah bahan makanan diperiksa dahulu
sebelum diterima dan disimpan?
1.22Apakah bahan makanan yang dating segera
diterima dan disimpan di tempat penyimpanan
makanan yang benar?
1.23Apakah bahan makanan mentah dan makanan
yang sudah matang disimpan secara terpisah?
1.24Apakah semua makanan disimpan dalam kondisi
tertutup dan diberi tanggal?
1.25Apakah semua makanan yang beresiko tinggi
disimpan dalam kulkas?
1.26Apakah semua makanan disimpan sehingga tidak
terjadi kontaminasi silang? (contoh jus daging
tidak menetes ke buah-buahan)
1.27Apakah semua makanan di semua tempat
penyimpanan tidak disimpan di lantai?
1.28Apakah freezer bersih (termasuk kipasnya) dan
bekerja dengan baik?
(suhu freezer 18 oC atau lebih dingin)
1.29Apakah kulkas/ chiller bersih (termasuk
kipasnya) dan bekerja dengan baik
(suhu kulkas / chiller 0 oC -5 oC )
1.30Apakah suhu dari freezer, kulkas dan semua
tempat penyimpanan chiller diperiksa dan
didokumentasikan minimal 2 kali sehari?
1.31Apakah semua peralatan untuk menyimpan
makanan yang sudah matang (seperti bain marie)
bersih dan bekerja dengan baik?
1.32Apakah suhu dari semua tempat penyimpanan
makanan matang (contoh bain marie) diperiksa
dan didokumentasikan secara teratur?

5
1.33Apakah trolley makanan dibersihkan dan
berfungsi dengan baik?
1.34Apakah mesin pembuat es dibersihkan dan
berfungsi dengan baik?
1.35Apakah ada catatan/dokumentasi mengenai
tindakan perbaikan yang diambil ketika suhu
atau pengukuran lainnya tidak dalam batas
normal?
1.36Apakah bahan makanan beku dicairkan (thawed)
di chiller?
1.37Apakah bahan makanan beku dicairkan (thawed)
di dalam microwave?
1.38Jika demikian, apakah bahan makanan tsb
langsung dimasak setelah di-thawing?
1.39Apakah bahan makanan beku dicairkan (thawed)
di bawah air mengalir?
1.40Jika demikian, apakah bahan makanan tsb
langsung dimasak setelah di-thawing?
1.41Apakah ada dokumentasi/catatn waktu (waktu
dimulai/waktu makanan mulai dimasak) untuk
makanan beku yang dicairkan (thawed) di dalam
microwave atau di bawah air mengalir?
1.42Apakah tempat penyimpanan bahan makanan
kering bersih dengan jumlah rak yang memadai,
dan hanya makanan atau barang-barang dapur
yang disimpan disana?
Personal Hygiene
1.43Apakah ada wastafel di dapur yang khusus
diperuntukkan untuk mencuci tangan, dilengkapi
dengan air mengalir, sabun cair, kertas tissue,
dan tempat sampah?
1.44Apakah disediakan seragam yang bersih dan
dipakai tiap hari untuk karyawan?
1.45Apakah tersedia hairnet yang bersih dan dipakai
tiap hari?
1.46Apakah sarung tangan makanan tersedia,
terutama untuk menyentuh dan menata makanan
matang (termasuk buah/salad)?
1.47Apakah sarung tangan makanan/penjepit
makanan dipakai ketika menangani bahan
makanan matang?
1.48Apakah sarung tangan makanan diganti tiap kali
terkontaminasi?
Pengendalian Serangga & Binatang Penganggu
1.49Apakah area dapur, penyajian makanan, dan
penyimpanan makanan diperiksa secara teratur
terhadap serangga dan binatang penganggu
(tikus, serangga, dll)?
(Lihat tanggal terakhir dilakukan pengecekan
& catatan terakhir pemeriksaan dilakukan)

6
1.50Apakah kunjungan dari pengendali hama
dilakukan di luar jam kerja, seperti di malam
hari?
(buat pengaturan waktu mengenai hal ini)
1.51Apakah insect screens ada pada setiap jendela
dan ventilasi?

1.52Apakah alat pembunuh serangga elektrik

berfungsi dengan baik & dilakukan pemeliharaan
secara teratur?
1.53Apakah ditemukan bukti adanya serangga
(dapat juga berupa kotoran, sarang,
serangga) di setiap area dapur, tempat
penyimpanan makanan, atau tempat
penyimpanan sampah?
Staff amenities
1.54Apakah tersedia toilet untuk karyawan laki-laki
dan perempuan?
1.55Apakah toilet dan wastafel bersih dan berfungsi
dengan baik?
1.56Apakah air mengalir, sabun, dan kertas tissue
(atau fasilitas cuci tangan yang lain) tersedia
di toillet?
1.57Apakah tersedia loker untuk menyimpan tas dan
pakaian staff?
Ventilasi & Pencahayaan
1.58Apakah dapur memiliki AC?
1.59Apakah AC dan system ventilasi mekanik
lainnya (Contoh: exhaust) diperiksa dan
dilakukan pemeliharaan tahunan?
1.60Apakah lampu dan diffuser bersih dan dalam
kondisi baik?
Mesin & Peralatan
1.61Apakah staff dilatih untuk menggunakan dan
membersihkan peralatan makanan dengan aman?
(periksa catatan pelatihannya)
1.62Apakah mesin dan peralatan dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan, dan kalibrasi sesuai
jadwalnya?
(alat pengukur suhu harus dikalibrasi)
1.63Apakah ada alur/prosedur untuk melaporkan
mesin dan peralatan yang rusak & tidak
menggunakannya kembali sampai selesai
diperbaiki?
(perhatikan detail dari prosedur ini)
Peralatan Pembersihan & Chemical yang
Digunakan
1.64Apakah ada peraIatan untuk membersihkan yang
hanya digunakan di dapur?
1.65Apakah peralatan pembersihan tsb dalam kondisi

7
 baik, disimpan dalam kondisi bersih dan
dikeringkan diantara penggunaannya?
1.66
1.67Apakah disediakan sarung tangan karet untuk
semua tindakan pembersihan?
1.68Apakah semua bahan kimia yang digunakan
diberi label dengan jelas?
(contoh: bahan pembersih, desinfektans,
deterjen, pembunuh serangga)

1.69Apakah staff dilatih untuk menggunakan bahan

kimia tsb dengan aman? (periksa catatan
pelatihannya)

1.70Apakah bahan kimia dan peralatan pembersihan

disimpan jauh dari tempat persiapan dan
penyimpanan makanan?
Kecelakaan & Penyakit Akibat Kerja
1.71Apakah staff melaporkan tanda & gejala yang
berhubungan dengan atau dapat menyebabkan
penyakit akibat makanan? (diare, muntah, ruam
kulit, bisul, demam, keluar cairan dari telinga
atau hidung)
1.72Apakah ada prosedur/alur untuk merujuk
karyawan dengan kondisi seperti di atas, untuk
pendapat medis atau kebugaran mereka dalam
bekerja?
Total
Prosentase ....... %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………….……………

8
Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Apakah permukaan area kerja dan rak-rak bersih √
dan dalam kondisi yang baik?
(halus/tidak retak/ no excessive joins)
1.2 Apakah permukaan area persiapan makanan √
dibersihkan dengan air panas atau cairan kimia
yang sesuai setelah selesai melakukan penyiapan
makanan?
1.3 Apakah lantai dibersihkan dan dalam kondisi √ Koordinasi
yang baik? antara unit
(tidak retak / ubin yang pecah / terkelupas ) Gizi dan
MTC
1.4 Apakah dinding dan langit-langit bersih dan √
dalam kondisi baik?
(tidak retak/ terkelupas)
1.5 Apakah semua permukaan tampak kuat dan √
mudah untuk dibersihkan?
1.7 Apakah semua peralatan masak dibersihkan √
secara menyeluruh sebelum digunakan kembali?
Total 5 1 0
Prosentase 5/(5+1) x 100 % = 83 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Kurang Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 14 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 14 Mei 2014
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..
…………………………………………………………………….……………………………
…………………...

9
Bagian 4
Central Sterile Supply Department

Standar : …….

Kriteria Y Tida N/ Tinda

a k A k
Lanjut
Pre-Cleaning
1.1 Applies appropriate PPE for type of precleaning
1.2 Cleans/ wipes gross debris with wet cloth at point of use or
immerses in approved enzymatic cleaner per manufacturer’s
directions
a. Discards precleaning solution after use
1.3 Transports to cleaning area in approved container
Pembersihan
1.4 Washes hands
1.5 Applies personal protective equipment (PPE): eyewear and
mask or face shield, impervious long sleeve gown, and
gloves
1.6 Pre-rinses instruments under cold running water to remove
any visible soil
1.7 Drains basket or utilizes mechanical device to lift out
individual instruments
1.8 Places instruments in appropriate container with
manufacturer approved enzymatic detergent
a. Leaves hinged instruments in open position and
disassembles those with removable parts
b. Labels basin with product name and date mixed
(secondary label per EHS Hazardous Communication
Policy)
c. Instruments are soaked per manufacturer’s guidelines
1.9 Scrubs all surfaces with scrub brush, pipe cleaners, or other
cleaning tools, paying special attention to serrated edges,
box locks, and other hard to reach places
a. Must be scrubbed while submerged in enzymatic cleaner
to prevent aerosolization of BBP
b. Brushes and cleaning tools are replaced when needed
c. No metal brushes are used
d. Discards enzymatic detergent after use
1.10Rinses instruments thoroughly in cool tap water
1.11If Ultrasonic machine is used:
a. Runs cycle per manufacturer’s recommendations
b. Removes instruments from pan when cycle complete
and rinses in tap or distilled water per manufacturer’s
guidelines
c. Allows to air dry completely. Towels, etc will leave lint
Milking of Instruments
1.12After cleaning, places hinged instruments and those with

10
 movable parts in a milk solution (prepared per
Manufacturer’s guidelines)
1.13If new solution, marks container with contents, date of
preparation, expiration date (14 days post preparation) and
initials. (Secondary label per EHS Hazardous
Communication Policy.) Discards if solution has separated,
has gray tint or has reached expiration date. Soaking bin
should be washed & disinfected between each
preparation)
1.14Immerses instruments briefly in the milk solution per
manufacturer’s guidelines
1.15Removes (DO NOT RINSE) and allows to air dry
Inspection
1.16Checks instruments for the following prior to packaging:
a. Hinged instruments for ease of opening and alignment
of jaws and teeth
b. Sharp or semi-sharp instruments for sharpness
c. All instruments for cracks, chips, sharp edges or worn
spots
d. Malleable instruments for dents and bends
Packaging for Sterilization
1.17Heavier instruments are always inserted or placed in the
wrap first
1.18Curved tips are always pointed in the same direction
1.19Sharp tips can be covered w/ gauze or special tip covers for
protection
1.20Cupped or concave instruments are positioned to avoid
water/condensation collection
Wrapping
1.21Uses only the one-step wrap in appropriate size for contents.
DO NOT CUT WRAP TO SIZE
1.22Places the steam indicator in the center of pack. One end
should be visible when pack opened
1.23All instruments must be in the open position or disassembled
to their smallest parts
1.24Separates the metal bowls/basins with appropriate material
(e.g. gauze, towel) to prevent condensation and expose all
surfaces to sterilization
1.25Secures with a MAXIMUM of 3 strips of appropriate steam
indicator tape
1.26Labels the package using a special water proof pen:
a. Date of sterilization
b. Load #
c. Initials of person preparing package
Peel Pack/Pouch
1.27Selects appropriate size package
1.28Places the steam indicator in package so it is visible from
outside the pack/pouch
1.29All instruments must be in the open position or disassembled
to their smallest parts

11
1.30Protects sharp points with gauze or tip protectors
1.31Seals open end of package ensuring even seal without
wrinkles and excessive air. Air acts as a barrier to heat and
steam
1.32Labels the package using a special water proof pen:
a. Date of sterilization
b. Load #
c. Initials of person preparing package
Autoclave
1.33Ensures weekly biological monitor result is on file and
logged
1.34Describes proper procedure for Biological Monitoring
referring to package directions
1.35Describes the proper procedure for a positive result
1.36Completes autoclave log each time autoclave is run, monitor
is sent, or maintenance is performed
1.37Follows Manufacturer’s directions for the loading and
operation of the autoclave ensuring that packs are loaded in
a manner that allows for free steam and air circulation
1.38Places all pouches in the same direction
1.39Sets autoclave controls for the appropriate type of packaging
1.40Does not EVER use the “Unwrapped or Flash” cycles
1.41Articulates reasons for instrument recall/re-sterilization and
makes appropriate notation on log
a. Failed biological monitor
b. Visible condensation- repackages and re-sterilizes single
package if only one; repackages and re-sterilizes entire
load if more than 1 package affected. A PACKAGE W/
CONDENSATION MUST NEVER BE USED
c. Steam indicators have not changed to appropriate color
d. Package integrity concerns, compromised storage and
handling conditions
1.42Verifies knowledge and performance of routine maintenance
per manufacturer’s recommendations
1.43Has appropriate autoclave cleaner and maintenance supplies
available (List)
a. Distilled water
b. Autoclave cleaner
c. Others(s):
_____________________________________________
_____
Total
Prosentase ....... %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

12
Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..
…………………………………………………………………….……………………………
…………………...

13
Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Applies appropriate PPE for type of precleaning √
1.2 Cleans/ wipes gross debris with wet cloth at point √
of use or immerses in approved enzymatic
cleaner per manufacturer’s directions
a. Discards precleaning solution after use
1.3 Transports to cleaning area in approved container √
1.4 Washes hands √
1.5 Applies personal protective equipment (PPE): √
eyewear and mask or face shield, impervious long
sleeve gown, and gloves
1.6 Pre-rinses instruments under cold running water √
to remove any visible soil
Total 2 4 0
Prosentase 2/(2+4) * 100 % = 33 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Tidak Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 16 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 23 April 2014 (contoh)
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

14
Bagian 5
Haemodialisa

Standar : …….

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
Desinfeksi Rutin Dialisis
1.1 Disconnect and takedown used blood tubing and
dialyzer from the dialysis machine.
1.2 Discard tubing and dialyzers in a leak-proof
container
1.3 Check that there is no visible soil or blood on
surfaces
1.4 Ensure that the priming bucket has been emptied
1.5 Ensure that the patient has left the dialysis
station
1.6 Discard all single-use supplies. Move any
reusable supplies to an area where they will be
cleaned and disinfected before being stored or
returned to a dialysis station
1.7 Remove gloves and perform hand hygiene
1.8 Wear clean gloves
1.9 Apply disinfectant to all surfaces in the dialysis
station using a wiping motion (withfriction)
1.10Ensure surfaces are visibly wet with disinfectant.
Allow surfaces to air-dry
1.11 Disinfect all surfaces of the emptied priming
bucket. Allow the bucket to air-dry before
reconnection or reuse
1.12 Keep used or potentially contaminated items
away from the disinfected surfaces
1.13Remove gloves and perform hand hygiene
Total
Prosentase ....... %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

15
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..
…………………………………………………………………….……………………………
…………………...

Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Disconnect and takedown used blood tubing and √
dialyzer from the dialysis machine.
1.2 Discard tubing and dialyzers in a leak-proof √
container
1.3 Check that there is no visible soil or blood on √
surfaces
1.4 Ensure that the priming bucket has been emptied √
1.5 Ensure that the patient has left the dialysis station √
1.6 Discard all single-use supplies. Move any √
reusable supplies to an area where they will be
cleaned and disinfected before being stored or
returned to a dialysis station
Total 4 2 0
Prosentase 4/(4+2) x 100 % = 66.7 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Tidak patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 16April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 23 April 2014 (contoh)
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

16
Bagian 6
Endoscopy

Standar : …….

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Endoscope decontamination is undertaken or
supervised by a dedicated person(s) with a
recognised qualification or training in endoscope
decontamination
1.2 Staff have access to relevant documentation:
a. Infection Control in Endoscopy – Guidelines
b. Cleaning, disinfecting and sterilizing
reusable medical and surgical instruments
and equipment, and maintenance of
associated environments in health care
facilities
c. Ultrasonic cleaners for health care facilities
1.3 Staff are aware of how to access the Endoscope
Reprocessing website
1.4 Staff are able to access the reprocessing website
at work
1.5 Decontamination is performed by person(s)
conversant with the structure of the endoscope
and trained in cleaning techniques
1.6 Manufacturer’s Instruction Manual for each type
of endoscope is available
1.7 Scope cleaning is undertaken immediately after
the endoscope is used to prevent drying and
hardening of secretions
1.8 If there is any delay in scope cleaning,
endoscopes are leak tested and kept underwater
until cleaning can take place (suitable for short
delay only)
A protocol for scope manual cleaning is followed
and includes but is not limited to
1.9 All valves and buttons are removed before leak
testing
1.10Leak test is performed as per manufacturer’s
instructions
1.11Manufacturer’s cleaning instructions are
available and followed
1.12Appropriate enzymatic detergents/biofilm
removal agents are used
1.13Warm water (35○C) is used with enzymatic
solution for optimum efficacy
1.14Detergent and water dilution is measured to

17
 ensure correct dilution
1.15Detergent is left in contact with the endoscope
surfaces for manufacturer’s specified time
1.16Appropriate cleaning equipment is used e.g.
cleaning brushes
1.17Appropriately sized cleaning brushes are used to
clean channels
1.18All surfaces of the endoscope, including internal
and external are cleaned
1.19Running water is used for rinsing to ensure all
debris and detergents are removed prior to
disinfection
1.20Clean water is used to rinse the internal channels
through the cleaning adaptors
1.21All endoscopes are supplied with appropriate
cleaning adapters
1.22Person(s) cleaning endoscopes are conversant
with the adapters and use them correctly
1.23Rubber “o” rings on the adapters are inspected
regularly for defects or looseness and replaced
when needed
1.24Substitute cleaning equipment is not used unless
approved by the supplier of instrument e.g. using
a syringe to squirt fluid into a port which
requires a screw thread adapter is not safe
1.25Cleaning brushes are inspected and replaced
when worn or kinked
1.26Work areas are well ventilated and include at
least one sink which is designated ‘dirty’
When manual disinfection of endoscopes is
undertaken:
1.27A sink or container of disinfectant chemical is
contained within a fume extraction system
1.28A sink designated for rinsing only clean
instruments is available and contained within a
fume extraction cover
1.29Manufacturer’s instructions are followed
1.30Endoscope channels are dried prior to and after
installation of 70% alcohol
1.3170% isopropyl alcohol is flushed into all
channels at the end of the list
When an AFER machine is utilized for
disinfection:
1.32Manufacturer’s instructions are followed
1.33Thorough cleaning precedes disinfection in an
AFER
1.34Water supplies are plumbed into machines
1.35Pre-filters are installed prior to water supply into
the automated reprocessor
1.36Pre-filters are regularly serviced and monitored

18
1.37Fresh water is used for each cycle
1.38Machines which contain a tank of disinfectant
for re-use are monitored for disinfection
concentration daily (each cycle for OPA)
1.39AFER machines have a cycle for auto-
disinfection
1.40Proof of process: a printout of cycle parameters
is available
1.41A maintenance schedule which includes tanks,
pipes, strainers and filters of both the machine
and water treatment systems are available
1.42Endoscope channels are dried prior to and after
installation of 70% alcohol
1.4370% isopropyl alcohol is flushed into all
channels at the end of the list
Gastroscopes and colonoscopes are stored in
either:
1.44Clean, dry, well ventilated, dedicated storage
cupboard, which permits full length hanging on
appropriate support structures, or
Therapeutic Goods Administration (TGA)
approved, purpose built drying cabinet which
provides continuous passage of HEPA filtered
air through all channels and with quality
mechanisms which alarm if airflow does not
occur or the temperature of the perfused air falls
outside the operating parameters
Total
Prosentase ....... %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)

Komentar

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………..
…………………………………………………………………….……………………………
…………………...

19
Contoh Pengisian

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Lanjut
1.1 Endoscope decontamination is undertaken or √
supervised by a dedicated person(s) with a
recognised qualification or training in endoscope
decontamination
1.2 Staff have access to relevant documentation: √
a. Infection Control in Endoscopy – Guidelines
b. Cleaning, disinfecting and sterilizing reusable
medical and surgical instruments and
equipment, and maintenance of associated
environments in health care facilities
c. Ultrasonic cleaners for health care facilities
1.3 Staff are aware of how to access the Endoscope √
Reprocessing website
1.4 Staff are able to access the reprocessing website √
at work
1.5 Decontamination is performed by person(s) √
conversant with the structure of the endoscope
and trained in cleaning techniques
1.6 Manufacturer’s Instruction Manual for each type √
of endoscope is available
Total 5 0 1
Prosentase 5/(5+0) x 100 % = 100 %
(Total “Ya“)/(Total “Ya“+ “Tdk“) x 100%
Status/Level Kepatuhan Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 16 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 23 April 2014 (contoh)
Auditor (Nama & Paraf) Hotma

20