PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, perkenalkan saya Anindya Widianingtyas

Mahasiswa dari Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Purwokerto yang akan melakukan penelitian yang berjudul

“Hubungan keikutsertaan Prolanis dengan tingkat efikasi diri pasien Diabetes

Mellitus Tipe 2 di Puskesmas 1 Kembaran”. Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui hubungan antara keikutsertaan Prolanis dengan tingkat efikasi diri

pasien DM tipe 2 dalam merawat penyakitnya.

Bapak/Ibu yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini akan diharapkan

mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan. Kami

menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau merugikan pasien.

Bila selama penelitian ini, Bapak/Ibu merasakan ketidaknyamanan, maka

Bapak/Ibu berhak untuk berhenti dari penelitian. Kami akan berusaha menjaga

hak-hak Bapak/Ibu sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian

berlangsung, peneliti menghargai keinginan responden untuk tidak meneruskan

dalam penelitian, kapan saja saat penelitian berlangsung. Hasil penelitian ini kelak

akan dimanfaatkan sebagai evaluasi puskesmas untuk meningkatkan jumlah

peserta Prolanis agar tingkat efikasi diri pasien DM tipe 2 dapat diperbaiki dan

menekan angka prevalensi DM tipe 2 di wilayah kerja puskesmas.

 Dengan penjelasan ini, kami sangat mengharapkan partisipasi dari

Bapak/Ibu. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini, kami

ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Peneliti

(Anindya Widianingtyas)
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

PENELITIAN TENTANG: Hubungan Keikutsertaan Prolanis (Program

Pengelolaan Penyakit Kronis) dengan Tingkat Efikasi Diri Pasien Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Puskesmas I Kembaran

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...............................................................

Umur :...............................................................

Jenis Kelamin :...............................................................

Alamat :...............................................................

Nomor Rumah/HP :...............................................................

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh Anindya Widianingtyas, mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Demikian pernyataan dibuat tanpa ada unsur keterpaksaan dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, ..................... 2018

Mengetahui,

Peneliti, Subjek Penelitian, Saksi Subjek Penelitian,

(Anindya Widianingtyas) ( ................................ ) (………………………)

 KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Keikutsertaan Prolanis dengan Tingkat Efikasi Diri Pasien Diabetes

Melitus Tipe 2 di Puskesmas 1 Kembaran.

Petunjuk:

1. Kuesioner ini terdiri dari dua bagian yaitu karakteristik responden dan

kuesioner efikasi diri

2. Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner tersebut sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya

3. Silakan mengisi pada tempat yang sesuai, untuk pertanyaan pilihan harap diisi

dengan cara memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia

A. Karakteristik Responden

No.Responden :

Nama responden :

1. Umur :……………tahun

2. Jenis kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan
3. Tingkat pendidikan :

1. Tidak sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. PT

4. Pekerjaan :

1. Tidak bekerja

2. PNS/POLRI/TNI

3. Petani/pedagang/buruh

4. LAIN-LAIN,sebutkan……

5. Penghasilan perbulan : Rp………………………

6. Status pernikahan :

1. Menikah

2. Tidak Menikah

3. Janda/duda

7. Lama menderita DM : ………………….tahun……..bulan

B. Kuesioner Efikasi Diri

Petunjuk pengisian:

Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi

Bapak/Ibu

a. Tidak Mampu (TM) : apabila anda merasa atau TIDAK MAMPU melakukan

sesuai pernyataan tersebut

b. Kadang Mampu/ (KM) : apabila anda merasa KADANG MAMPU atau

KADANG TIDAK MAMPU melakukan sesuai pernyataan tersebut

c. Mampu (M) : apabila anda merasa MAMPU MELAKUKAN sesuai pernyataan

tersebut

No Pertanyaan TM KM M

1 Saya mampu memeriksa gula darah saya sendiri jika perlu

2 Saya mampu memperbaiki gula darah saya saat gula darah

saya terlalu tinggi

3 Saya mampu memperbaiki gula darah saya ketika tingkat

gula darah terlalu rendah

4 Saya mampu memilih makanan yang tepat

5 Saya mampu menjaga berat badan saya tetap terkontrol

6 Saya mampu memeriksa kaki saya ketika ada luka

7 Saya mampu mengatur pola makan ketika sakit

8 Saya mampu mengikuti aturan makan yang sehat setiap

waktu

9 Saya mampu berolahraga jika dokter menyarankan

10 Ketika saya berolahraga, saya mampu menyesuaikan

 makan saya

11 Saya mampu menjaga pola makan yang sehat ketika jauh

dari rumah

12 Saya mampu mengikuti pola makan yang sehat ketika saya

makan di luar atau disebuah pesta

13 Saya mampu mengatur pola makan saya ketika saya

merasa stres atau cemas

14 Saya dapat meminum obat yang diresepkan secara teratur

15 Saya mampu menyesuaikan pengobatan jika saya sakit

Adaptasi dari Yulis Hati (2014)