RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

Jl. Raya Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi Telp : (0333) 848999

Fax : (0333) 843120 Email : rs.grahamedika@yahoo.co.id

Nama :

ASESMEN AWAL DOKTER No.RM :

(PENGANTAR RAWAT INAP) Tgl. Lahir :
Mohon diisi atau ditemelkan label jika ada

I. ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

(Perjalanan penyakit, lokasi, onset dan kronologi, kualitas, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan, gejala penyerta)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Daftar Alergi Obat dan Reaksi Efek samping Obat :

Nama Obat Reaksi Tanggal / Tahun
1.
2.

Obat – obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

Berlanjut
Nama Obat
Ya Tidak

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Tekanan Darah : mmHg
Kesadaran :
GCS : Nadi : kali / menit
Berat Badan :
Suhu : ◦C
RR : kali / menit
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Pemeriksaan penunjang lain

 RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA
Jl. Raya Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi Telp : (0333) 848999
Fax : (0333) 843120 Email : rs.grahamedika@yahoo.co.id

Nama :

ASESMEN AWAL MEDIS No.RM :

INSTALASI RAWAT INAP Tgl. Lahir :
Mohon diisi atau ditemelkan label jika ada

STATUS
GENERAL
DAN
LOKALIS

IV. DIAGNOSA

V. PLANNING
Diagnosa
*Laboratorium : *Radiologi :

*Lain-lain :

Terapi
*Infus :

*Tindakan : *Diet :

*Injeksi : *Monitoring :

*Oral : *Edukasi :

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

(Tanda tangan dan nama)
Tanggal dan Jam Dokter
Banyuwangi, / / Jam :

(.........................................)