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MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
1. FECHA DE PRESENTACIÓN 0 7 0 6 71
DIA MES AÑO
5. DOMICILIO PRINCIPAL
9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE
24. DOMICILIO
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
SI NO SI NO
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
M F
39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)
42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
5. DOMICILIO PRINCIPAL
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE
7 1 3 7 5 2 2 4
24. DOMICILIO
AV. Jorge Ramirez n° 524
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS
OPERADOR DE SCALER SI NO SI
35. FECHA DEL ACCIDENT36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
6 7 2017 6:30 Pm Tajo Anita -Nivel 535
DIA MES AÑO H MM
39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)
42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)
Empleador)
NCIDENTE PELIGROSO
ER (no llenar)
8 0
RABAJADOR)
13. DENOMINACIÓN SOCIAL
SOSTERMAX S.A.C.
ER (no llenar)
6 0
NTE MORTAL)
JUAN MANUEL
n° 524
5 3 2 1 4
DE ANEXO 31)
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
5. DOMICILIO PRINCIPAL
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE
4 5 4 5 6 8 9 1
24. DOMICILIO
AV. Garcilazo de la vega N° 100
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS
Ayudante perforista SI NO SI
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
11 3 2018 6:30 Pm Tajo Susy - Nivel 605
DIA MES AÑO H MM
39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)
42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 3
Empleador)
NCIDENTE PELIGROSO
ER (no llenar)
8 0
BAJADOR)
13. DENOMINACIÓN SOCIAL
SOSTERMAX S.A.C.
ER (no llenar)
6 0
MORTAL)
LUIS
N° 100
5 7 8 9 9
DE ANEXO 31)