INDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 2
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 3
DEFINICIÓN............................................................................................................................ 4
MECANISMOS DEL CRECIMIENTO CELULAR PROSTÁTICO .................................. 7
FISIOPATOLOGÍA................................................................................................................. 7
PRESENTACIÓN CLÍNICA .................................................................................................. 8
DIAGNÓSTICO....................................................................................................................... 8
CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ......................................... 9
CLASIFICACIÓN ................................................................................................................. 10
TRATAMIENTO .................................................................................................................... 14
SEGUIMIENTO ..................................................................................................................... 15
CONCLUSIONES............................................................................................................. 16
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 17

1
 INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es un importante problema de salud pública con altos

costes sociales y una considerable carga individual para el paciente. La
incidencia del cáncer de próstata parece aumentar en la mayoría de los países
debido a la mejoría y al uso de las pruebas diagnósticas, particularmente la
determinación del antígeno prostático específico, a un envejecimiento de la
población y, probablemente, a un aumento real de la incidencia.
Generalmente, el cáncer de próstata crece lentamente y muchos hombres con
la enfermedad nunca experimentarán problemas derivados de ella y morirán sin
que el cáncer alcance significado clínico. El cáncer de próstata aumenta a partir
de los 40 años, llegando a su pico máximo a los 80 años. El 80% de los casos
se diagnostican en hombres de más de 65 años, siendo la edad media del
diagnóstico 72 años. La mayor parte de los cánceres se dan como enfermedad
histológica oculta o latente. Según estimaciones realizadas, de 95 hombres con
cáncer de próstata sólo uno tendrá manifestaciones clínicas, y uno de 323 morirá
de la enfermedad. Para un hombre de 50 años el riesgo de desarrollar cáncer de
próstata a lo largo de su vida es del 42%, sin embargo, el de tener sintomatología
clínica es del 9,5% y el de morir por esta causa del 2,9%. La supervivencia
específica del cáncer de próstata confinado al órgano, no tratado es del 93,8% a
los cinco años.

Los países que más alta tasa de mortalidad por cáncer de próstata presentan
son: Suiza, Escandinavia y Estados, siendo Japón, junto a los países asiáticos,
el país con la tasa de mortalidad más baja.

La tasa de mortalidad en España se sitúa en torno al 10-15 por 100.000 varones.

Según la International Agency for Research on Cancer, la incidencia cruda
estimada sería de 74 por 100.000 varones/año para la Unión Europea y de 43
por 100.000 varones /año para España.

Según datos del Registro de Cáncer de Euskadi, las tasas de incidencia de

cáncer de próstata, estandarizadas por población europea, fueron en 1997 de
56,5 por 100.000 habitantes para la Comunidad Autónoma del País Vasco y de
62,4 por 100.000 habitantes para Gipuzkoa.

Por tanto para este problema sanitario de gran magnitud, elevada incidencia y
notable mortalidad, la prevención primaria no solo reduce la importante carga
económica derivada de su diagnóstico y tratamiento, sino que además disminuye
el enorme desgaste emocional de los enfermos y de su entorno familiar y social.

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 JUSTIFICACIÓN
La próstata es una glándula que se encuentra presente sólo en los hombres. Se
encuentra delante del recto y debajo de la vejiga. El tamaño de la próstata varía
con la edad. En los hombres más jóvenes, la próstata es del tamaño aproximado
de una nuez. Sin embargo, puede ser mucho más grande en hombres de más
edad.

La función de la próstata consiste en producir cierta cantidad del líquido que

protege y nutre a los espermatozoides presentes en el semen. Esto causa que
el semen sea más líquido. Justo detrás de la próstata se encuentran las
glándulas llamadas vesículas seminales, las cuales producen el mayor volumen
de líquido para el semen. La uretra, que es el conducto que transporta la orina y
el semen fuera del cuerpo a través del pene, pasa por el centro de la próstata.

La próstata comienza a desarrollarse antes del nacimiento, y su crecimiento se

acelera durante la pubertad ya que es promovido por hormonas llamadas
andrógenos que hay en el cuerpo. El andrógeno principal, la testosterona, se
produce en los testículos. La enzima 5-alfa reductasa transforma la testosterona
en dihidrotestosterona que es la hormona principal que le envía una señal a la
próstata para que crezca.

Mientras las hormonas masculinas estén presentes, por lo general el tamaño de

la próstata permanece casi igual o crece lentamente en los adultos. A medida
que el hombre envejece, la parte interior de la próstata a menudo sigue
creciendo, lo que puede causar una condición común llamada hiperplasia
prostática. Cuando se presenta esta afección, el tejido de la próstata puede
presionar la uretra, lo que causa problemas al pasar la orina. Esta condición no
es cáncer ni se convierte en cáncer, aunque puede ser un problema de salud
grave para algunos hombres. Si se requiere tratamiento, a menudo se pueden
usar medicinas para reducir el tamaño de la próstata o para relajar los músculos
que se encuentran en ésta, lo que usualmente ayuda a que la orina fluya. Si las
medicinas no son útiles, puede que sea necesario emplear algún tipo de cirugía,
tal como una resección transuretral de la próstata.

En la próstata se encuentran varios tipos de células, pero casi todos los casos
de cáncer de próstata se desarrollan a partir de las células glandulares. Las
células glandulares producen el líquido de la próstata que se agrega al semen.
El término médico para un cáncer que comienza en las células glandulares es
adenocarcinoma.

Algunos cánceres de próstata pueden crecer y propagarse rápidamente, pero la

mayoría crece lentamente.

3
DEFINICIÓN
El cáncer de próstata es un tumor maligno muy frecuente que aparece
generalmente a partir de los 40 años. Consiste en el desarrollo de células
indiferenciadas (malignas) dentro de la próstata, más frecuentemente detectadas
en la región posterior cerca del recto pero que pueden localizarse en cualquier
lugar de la próstata e incluso fuera de ella (metástasis), como en huesos y
ganglios linfáticos. Las manifestaciones del cáncer de próstata son más
evidentes a medida que el cáncer avanza, y en sus etapas iniciales es
totalmente asintomático. En la próstata se encuentran varios tipos de células,
pero casi todos los casos de cáncer de próstata se desarrollan a partir de las
células glandulares (adenocarcinoma). Otros tipos de cáncer también pueden
comenzar en la glándula prostática, incluyendo sarcomas, carcinomas de células
pequeñas, y carcinomas de células de transición, pero estos tipos no son
frecuentes. Algunos cánceres de próstata pueden crecer y propagarse
rápidamente, pero la mayoría crece lentamente. De hecho, los estudios
realizados en algunas autopsias muestran que muchos hombres de edad
avanzada (e incluso algunos hombres más jóvenes) que murieron de otras
enfermedades también tenían cáncer de próstata que nunca les afectó durante
sus vidas

Existen muchos factores que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar cáncer

de próstata:
Tabaquismo: La exposición activa y pasiva al humo de la combustión del tabaco
se considera agente cancerígeno seguro para numerosos cánceres humanos. A
pesar de ello, ha tardado en establecerse su asociación causal con el cáncer de
próstata. Se ha documentado un riesgo 2-3 veces mayor en fumadores de más
de un paquete al día, comparados con los no fumadores. Respecto a la
mortalidad, la asociación ha sido documentada de forma más consistente y se
ha establecido una relación directa entre tabaquismo y mayor letalidad por
cáncer de próstata. Los enfermos fumadores duplican el riesgo de morir por esta
enfermedad con respecto a los no fumadores. La asociación causal con el cáncer
de próstata es admisible biológicamente porque las sustancias cancerígenas del
humo del tabaco actúan por vía directa produciendo mutaciones en el ADN, y
por vía indirecta generando alteraciones en el metabolismo hormonal.

Factores infecciosos e inflamatorios prostáticos: Potencialmente, los

agentes infecciosos pueden influir en la carcinogénesis a través de los siguientes
mecanismos: a) incorporación de oncogenes víricos en el genoma del portador;
b) inhibición de los genes supresores tumorales; c) estimulación de señales
proliferativas; y d) mediante la supresión del sistema de vigilancia inmunológica.
Aunque la prostatitis crónica generada por las enfermedades de transmisión
sexual se asocia con mayor riesgo de cáncer de próstata y con peor resultado
en el tratamiento, hasta la fecha ningún agente infeccioso específico se ha
relacionado convincentemente como agente causal de la enfermedad. El virus

4
del papiloma humano ha recibido mayor atención por su relación con los
cánceres genitourinarios, pero es controvertida su contribución real al cáncer de
próstata. Mientras que algunos autores no han encontrado ninguna asociación,
otros han implicado al tipo 16, que corresponde a la variedad más ligada a
cánceres anogenitales. La infección por Trichomona vaginalis ocasiona la
adhesión del protozoo a las células epiteliales disminuyendo la expresión de
genes antiapoptóticos; también altera la producción de interleucina 6 y proteínas
favorecedoras de la quimiotaxis de monocitos. También se ha documentado que
los seropositivos tienen un incremento estadísticamente significativo hasta del
43% de cáncer de próstata. En especímenes de prostatectomía radical se ha
identificado recientemente un gammarretrovirus denominado XMRV. Su
persistencia en las células mesenquimales del estroma adyacente a las
glándulas neoplásicas está asociada al polimorfismo genético RNASEL R426Q.
La posible acción etiopatogénica se relacionaría con las señales y las vías de
transducción celular entre el estroma y el epitelio. Si se cataloga como virus
oncogénico, la obtención de una vacuna específica permitiría prevenir la porción
de los cánceres prostáticos asociados al XMRV11.

Cadmio: Toxicológicamente se ha encontrado mayor concentración tisular de

cadmio en el cáncer de próstata en comparación con la hipertrofia prostática
benigna, con mayores cantidades en los cánceres de mayor grado histológico.
El efecto potencialmente cancerígeno del cadmio puede ser modificado por el
zinc, ya que ambos tienen efectos antagónicos en la próstata. El tejido
neoplásico tiene una relación más baja de zinc/ cadmio que la próstata normal,
sugiriendo que: a) un elevado contenido prostático de zinc puede proteger contra
la carcinogénesis; b) el cadmio puede actuar como débil carcinógeno prostático,
que se potencia con la deficiencia de zinc; y c) la incapacidad de la próstata en
mantener una homeostasis adecuada del zinc, puede favorecer la
carcinogénesis inducida por cadmio.
Herbicidas: Son compuestos químicos activos empleados contra las plagas de
origen vegetal. Se ha encontrado un riesgo dos veces mayor de padecer cáncer
de próstata en los expuestos y así como mayor probabilidad de presentar
enfermedad metastásica entre los mismos.

Pesticidas: Constituyen los compuestos químicos dirigidos contra las plagas de

origen animal. Las dificultades para interpretar los riesgos asociados al cáncer
de próstata radican en la existencia de centenares de principios activos
diferentes, así como en sus exposiciones crónicas y múltiples a bajas dosis por
vías directas, y sobre todo indirectas, a través de los alimentos, agua, aire y
medio ambiente. Desde los años 90´s se demostró un mayor riesgo tanto de
incidencia como de mortalidad de cáncer prostático en zonas rurales con fuerte
actividad agraria en los Estados Unidos comparados con la población general.
Entre 1993 y 2002 se encontró un riesgo 14% mayor de cáncer prostático entre
los hombres que utilizaban pesticidas, además se detectó una relación entre la

5
aplicación de bromuro de metilo (agente alquilante catalogado como potencial
cancerígeno ocupacional por el National Institute for Occupational Safety and
Health) y el riesgo de cáncer de próstata, tanto en tumores bien diferencia dos
como en pobremente diferenciados. Además se detectó relación directa con el
uso de pesticidas organoclorados, incluyendo el DDT y el heptacloro, aunque
solo en los mayores de 50 años. También de observó una asociación
estadísticamente significativa entre el uso de diversos pesticidas, solo en los
varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Todos estos datos
sugieren que la exposición a determinados pesticidas tiene que interaccionar con
los factores de riesgo genéticos, y durante varias décadas, para potenciar la
carcinogénesis prostática.

Vasectomía: Algunos autores encuentran riesgos incrementados del 40, 60 y

70% con la vasectomía, pero otros obtienen menores riesgos de desarrollar
cáncer de próstata entre hombres con vasectomía. En estos últimos sí que existe
mayor riesgo entre los que se realizaron la vasectomía antes de los 20 años
previos al estudio y los que se la realizaron por debajo de los 35-40 años de
edad. Un metaanálisis al respecto documenta una OR = 1,1 (IC 95% 0,9-1,4)
para el riesgo de cáncer con vasectomía, pero sugiere mayor riesgo entre los
que presentan historia familiar positiva y los que se intervinieron en edades más
tempranas. Factores socioeconómicos: Todos los factores sociales, incluyendo
los económicos, estilos de vida y el nivel académico, per se, no parecen influir
directamente en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Ahora bien,
intervienen indirectamente condicionando la influencia de los factores dietéticos,
de las exposiciones laborales y de acceso a los sistemas sanitarios, tanto para
la detección precoz como para los tratamientos adecuados, e indudablemente
influyen en la incidencia y mortalidad de esta enfermedad. Actividad sexual y del
estado marital: Han sido extensamente estudiados en el desarrollo del cáncer de
próstata. Probablemente su hipotética relación estaría condicionada a la
influencia de los factores hormonales, infecciosos y culturales inherentes. Se ha
encontrado mayor riesgo de cáncer de próstata en hombres con numerosas
parejas sexuales e inicio precoz de la actividad sexual, otros autores documentan
un riesgo menor con alta actividad sexual e inicio precoz de la misma. El estado
matrimonial no está asociado a un incremento de riesgo en la mortalidad de la
enfermedad, pero algunos autores encuentran mayor riesgo entre casados
jóvenes respecto a los de épocas adultas, así como mayor riesgo entre casados
comparativamente con solteros.

Quimioprevención: La administración de fármacos para reducir el riesgo de

cáncer de próstata es un tema muy estudiado y de gran interés. La
quimioprevención debe ser segura, mantener la calidad de vida, disminuir la
incidencia, impacto y gravedad de la enfermedad y ser económicamente factible.
Entre los fármacos que en ensayos clínicos han demostrado mayor evidencia
científica destacan los inhibidores de la enzima 5-? reductasa, que convierte la
testosterona en dihidrotestosterona y de la que existen dos isoformas, tipo 1 y

6
tipo 2. Se ha documentado de forma inesperada un aumento en la incidencia de
cáncer prostático de alto grado en hombres que usaron finasterida durante 7
años en comparación con placebo. Radiaciones electromagnéticas: La
asociación entre la radiación ionizante y el cáncer de próstata, aunque presenta
mayores riesgos relativos que los esperados en controles no expuestos, no
demuestra incrementos estadísticamente significativos. La exposición a la
radiación solar ultravioleta está inversamente asociada, tanto a la incidencia
como a la mortalidad del cáncer de próstata. La explicación biológica de este
hecho está basada en la síntesis y en las acciones de la vitamina D.

MECANISMOS DEL CRECIMIENTO CELULAR PROSTÁTICO

La próstata es una glándula pequeña (30gr) ubicada por debajo de la vejiga y

rodeando a la uretra, encargada de producir secreciones seminales. Se
encuentra conformada por tejido epitelial, conectivo y muscular liso, siendo la
dihidrotestosterona el andrógeno con mayor poder mitogénico sobre la próstata,
esta surge de la conversión de la testosterona por la enzima 5? reductasa
ubicada a nivel prostático. Las células epiteliales que conforman las glándulas
de la próstata son androgenodependientes y, con niveles bajos de testosterona,
la tasa de proliferación celular es menor que la tasa de muerte de estas células.
Existen evidencias que los andrógenos actuarían sobre receptores de
andrógenos de las células estromales de la próstata, las cuales producirían
factores de crecimiento que inducirían el efecto mitogénico sobre las células
epiteliales. Se han descripto numerosos factores de crecimiento, tales como el
factor epidérmico, transformante a, insulina simil, fibroblástico, nervioso y
vascular, que participan en el crecimiento y muerte celular de la próstata. Por lo
tanto, si bien los andrógenos son requeridos para el crecimiento, mantenimiento
y función de las células prostáticas, jugando un rol permisivo en la
carcinogénesis prostática, la iniciación, desarrollo y progresión del cáncer
prostático microscópico clínicamente siginificativo resulta de múltiples factores
que incluyen alteraciones genéticas así como dietarias y otros agentes
ambientales.

FISIOPATOLOGÍA
Se piensa que el cáncer de próstata procede de una lesión llamada neoplasia
intraepitelial prostática, esta comienza a aparecer en los hombres a partir de los
20 años, casi el 50% de estos alcanzan los 50 años. En esta situación hay
cambios de apariencia microscópica (tamaño, superficie, etc.) de las células de
la glándula prostática. Estos cambios son clasificados como de bajo y alto grado.
Si se diagnostica una neoplasia intraepitelial prostática de alto grado por biopsia,
existe de un 30 a un 50% de posibilidades de padecer también un cáncer de
próstata. Por esta razón, dichos varones, son seguidos muy de cerca con
biopsias de próstata periódicamente.

7
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La forma de presentación más común es mediante prostatismo de evolución
rápida y tórpida. Los síntomas del cáncer de próstata y de la Hiperplasia
prostática benigna son muy parecidos. La sospecha debería aumentar si el inicio
de los mismos es abrupto, o si éstos son progresivos, o resistentes al
tratamiento. Otras formas de comienzo menos frecuentes son: disfunción eréctil
de comienzo abrupto (por infiltración de los nervios pudendos), dolor lumbar o
de cadera (secundario a metástasis óseas), retención urinaria aguda y dolor
abdominal bajo. Sin embargo, cada vez más casos se detectan mediante el
rastreo de hombres asintomáticos.

DIAGNÓSTICO
La presentación y el diagnóstico del cáncer prostático puede hacerse a partir de
las siguientes situaciones clínicas:

Paciente con prostatismo de evolución rápida y tórpida, o retención

urinaria aguda, o dolor abdominal bajo: En este caso generalmente el tacto
rectal muestra una próstata dura en forma bilobar y el tumor se extiende fuera
de la cápsula (estadío C); se realiza directamente una biopsia, que es la que da
el diagnóstico (el antígeno prostático también se pide y, por lo general muestra
valores mayores a 4 ng/ml, e incluso por encima de 10 ng/ml).

Paciente con dolor lumbar o de cadera o de cualquier hueso o con caquexia

y que al solicitar radiografías de huesos muestra imágenes osteoblásticas:
En este caso, el antígeno prostático también es útil porque siempre está muy
elevado. También puede pedirse un centellograma óseo que evidenciará
imágenes hipercaptantes. El tacto rectal generalmente muestra una próstata
dura y la biopsia prostática o del hueso confirman el diagnóstico de cáncer
prostático metastático (estadío D).

Prostatismo de evolución lenta y gradual: En este caso, el diagnóstico

presuntivo es hiperplasia prostática benigna, pero cuando el médico realiza el
tacto rectal encuentra un nódulo duro que se biopsia y demuestra ser un cáncer
prostático limitado a la próstata (estadío B) o bien cuando solicita el antígeno
prostático el resultado es mayor a 4 ng/ml (generalmente entre 4 y 10 ng/ml)
generalmente, en estos casos se utilizan técnicas de optimización del antígeno
prostático para tomar decisiones en cuanto a biopsiar o esperar. Estos casos son
muy frecuentes y, en realidad, lo que ocurre es que el paciente tiene dos
enfermedades: Hiperplasia prostática benigna (que es la responsable de la
sintomatología) y cáncer prostático (que es asintomático y representa un
"hallazgo").
Diagnóstico a partir de la biopsia practicada luego de una resección
transuretral o adenectomía por Hiperplasia Prostática Benigna: Se trata de
un hallazgo incidental (estadío A).

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Diagnóstico a partir del rastreo en un paciente asintomático: Si el
diagnóstico se desencadena a partir del tacto rectal estamos ante un estadío B
y si es a partir de un antígeno prostático mayor a 4 ng/ml con tacto rectal
negativo, ecografía y biopsia bajo ecografía o a ciegas que da el diagnóstico,
estamos ante un estadío A.

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Tacto rectal: Ha sido, durante muchos años, el elemento fundamental en el
diagnóstico. El médico debe sospechar la presencia de cáncer prostático cuando
palpa un nódulo duro como piedra o como una masa dura (otras entidades que
pueden confundirse con cáncer prostático en el tacto rectal son: tuberculosis, el
infarto o la litiasis prostática y también ciertas reacciones inflamatorias luego de
una biopsia).
Antígeno prostático específico: Es una glicoproteína producida sólo por el
epitelio prostático (de ahí el nombre de "específico") pero que puede elevarse
tanto en pacientes con próstata normal, o cáncer prostático. Esta prueba a
demostrado ser un excelente marcador tumoral, sin embargo, su utilidad para el
diagnóstico del cáncer prostático es controvertida. Se considera normal a un
valor de 0 a 4 ng/ml. Esto no significa que si un paciente tiene menos de 4 ng/ml
no pueda tener cáncer prostático (el valor predictivo negativo va del 40% al 89%)
y tampoco significa que si un paciente tiene un valor mayor a 4 ng/ml las
probabilidades de que tenga cáncer sean muy altas (valor predictivo positivo del
7% al 50%). Se calcula que sólo con un valor mayor a 54 ng/ml el valor predictivo
positivo para es del 100%. Contrario a lo que se puede suponer aún no está
establecida la función exacta del APE en el diagnóstico cáncer de próstata. Se
calcula una tasa de detección de en pacientes asintomáticos mayores de 50 años
(rastreo) del 2% al 3%. También se correlaciona con el estadío tumoral, es decir
un valor menor a 10 ng/ml tiene un valor predictivo negativo para presencia de
metástasis óseas del 99%.

Ecografía transrectal: Puede identificar lesiones de 5 mm e invasión de las

vesículas seminales. Las lesiones típicas se visualizan como áreas hipoecoicas
en la periferia. Sólo debería usarse si el antígeno prostático es elevado o el tacto
rectal es anormal. Biopsia: La mayoría de los autores coincide en que debe
hacerse una biopsia transrectal guiada por ecografía a todo paciente con un tacto
rectal positivo o un antígeno prostático mayor a 10 ng/ml. Los valores normales
según la edad son: de 40 a 49 años, hasta 2.5 ng/ml; de 50 a 59 años, hasta 3.5
ng/ml; de 60 a 69 años, hasta 4.5 ng/ml y de 70 a 79 hasta 6.5 ng/ml.

9
CLASIFICACIÓN
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cáncer de próstata: Según
la extensión del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadío
clínico o histopatológico, o su riesgo.

Clasificación TNM: T. Tumor primario: T0 No hay evidencia de tumor primario.

T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de
imagen. T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o
igual al 5% del tejido resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en
una extensión mayor del 5% del tejido resecado. T1c Tumor identificado
mediante punción; T2 Tumor confinado en la próstata. T2a El tumor abarca la
mitad de un lóbulo o menos. T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo
pero no ambos lóbulos. T2c El tumor abarca ambos lóbulos; T3 Tumor que se
extiende más allá de la cápsula prostática. T3a Extensión extracapsular
unilateral o bilateral. T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es. T4 Tumor
o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: cuello
vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica.
N. Ganglios linfáticos regionales: Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1
Metástasis en ganglios linfáticos regionales. M. Metástasis a distancia: Mx No se
pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1
Metástasis a distancia. M1a Ganglio/s linfático/s no regionales. M1b Hueso/s.
M1c Otra/s localización/es.

Clasificación por Grado histopatológico de Gleason: GX No se puede

evaluar el grado de diferenciación. G1 Bien diferenciado (anaplasia débil)=2-4.
G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)= 5-6. G3–4 Pobremente
diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia)= 7-10.
Clasificación según el estadío clínico o patológico: cT1 a cT4 o patológica
(se define a partir de la información que proporciona el análisis de la pieza
quirúrgica extraída con la prostatectomía radical: Así tenemos,

Cáncer de próstata localmente avanzado: que corresponde con un estadío

cT3, N0–Nx, M0–Mx.

Cáncer de próstata en progresión bioquímica: tras haber recibido un

tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del antígeno
específico de la próstata definido como "recidiva bioquímica". Cáncer de próstata
diseminado es aquel en el que se comprueba la presencia de un
adenocarcinoma de próstata con invasión linfática (N1) y/o con metástasis (M1)
y/o un tumor primario o que invade estructuras adyacentes distintas de las
vesículas seminales (pT4). El paciente con cáncer de próstata clínicamente
diseminado se corresponde con un estadío N1 o M1 o cT4.

10
Clasificación según el riesgo: El estadío clínico TNM es insuficiente para
establecer el tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de próstata
localizado. Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata en estadíos
clínicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de
riesgo o pronóstico en función de los factores de riesgo conocidos, de acuerdo a
esto la clasificación de D"Amico se determina de la siguiente manera. Bajo
riesgo: cT1–cT2a y Gleason <7 y Antígeno prostático especifico =10 ng/ml.
Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (Antígeno prostático especifico >10 y
=20 ng/ml). Alto riesgo: cT2c ó Antígeno prostático especifico >20 ng/ml ó
Gleason >7. Derivado de esta última clasificación existen diversos factores
pronósticos que se utilizan en la práctica clínica habitual, ya que existe evidencia
derivada de estudios observacionales de que son factores de riesgo
independientes de mortalidad en pacientes con cáncer de próstata localizado.
Los más utilizados son el grado Gleason y el antígeno prostático específico
pretratamiento; pero también se han propuesto otros cuya importancia está más
discutida, como la extensión del tumor más allá de la cápsula prostática, la
invasión de vesículas seminales, el volumen tumoral, etc.

Grado Gleason: Los análisis univariantes y multivariantes de factores

pronósticos en el cáncer de próstata identifican el índice de Gleason como uno
de los marcadores pronósticos más significativos, con peores resultados de
supervivencia, extensión tumoral y periodo libre de enfermedad cuanto más
indiferenciado esté el tumor.

Antígeno prostático específico: El cáncer de próstata produce la liberación de

una serie de sustancias en la sangre; entre ellas, el antígeno prostático
específico. Existen tres formas circulantes: libre, unido covalentemente a la ?-1
antiquimotripsina y combinado con la alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El total
es la suma de estos tres valores. Los análisis de sangre habituales miden el
Antígeno prostático total. Un valor elevado en el momento del diagnóstico
supone, con independencia de otros factores, peores resultados de
supervivencia, más probabilidad de fallo bioquímico y mayor riesgo de muerte.
Se asocia con otras circunstancias desfavorables, como la extensión
extracapsular, la invasión de vesículas seminales, el volumen tumoral o los
márgenes quirúrgicos positivos. El aumento postratamiento también indica un
empeoramiento en los resultados de supervivencia y precede siempre a la
recurrencia clínica del cáncer, por lo que el Antígeno prostático total se ha
convertido en la información más relevante para el seguimiento de los pacientes
con cáncer de próstata.

Foco de origen: La próstata está dividida en tres partes: zona periférica, zona
transicional y zona central. Diversos estudios han encontrado que los tumores
de la zona transicional tienen datos de mejor pronóstico (malignidad, extensión
del tumor, supervivencia libre de recidiva bioquímica) que los de la zona
periférica. Multifocalidad: Un alto porcentaje (67%) de cánceres prostáticos

11
tienen varios focos de origen, que pueden tener distintos grados histológicos
(heterogeneidad). La multifocalidad se asocia con mayores tasas de recurrencia,
y con un grado y un estadío más avanzados.
Extensión extracapsular: La extensión extracapsular es un indicador de mal
pronóstico, con mayores tasas de fallo bioquímico y progresión de la
enfermedad. Esta relación desfavorable aumenta cuando existe un mayor nivel
de invasión y penetración de la cápsula por parte del tumor. Algunos autores
creen que la importancia pronóstica de la extensión extracapsular se debe a su
asociación con otras variables, como el volumen tumoral o la infiltración de
vesículas seminales, pero otros encuentran peores resultados en los pacientes
con penetración capsular, independientemente de las posibles variables loco-
regionales asociadas.

Invasión de vesículas seminales: La invasión de vesículas seminales es un

factor de mal pronóstico, asociado a mayores tasas de progresión de la
enfermedad y de fallo bioquímico.
Márgenes quirúrgicos positivos: Son un factor predictor de mayor riesgo de
progresión de la enfermedad o fallo bioquímico.

Volumen tumoral: Un mayor volumen tumoral en la pieza de prostatectomía se

asocia a mayor riesgo de progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico.

Edad: Una menor edad es un factor pronóstico favorable. Se ha encontrado que

hombres tratados con radioterapia radical la tasa de metástasis a distancia a 5
años es significativamente superior en mayores de 65 años y el tiempo de
recidiva bioquímica tras prostatectomía radical es significativamente mayor en
los mayores de 70 años, en comparación con las tasas encontradas en los
menores de 51 años.

Densidad microvascular: El crecimiento de un tumor de cierto tamaño requiere

angiogénesis, y cuando empiezan a formarse nuevos vasos también suele
aumentar el riesgo de metástasis.

Hallazgos morfométricos: Diversos estudios histológicos han utilizado la

morfometría nuclear (análisis de la forma y el tamaño del núcleo celular) para
hacer predicciones pronósticas en el cáncer de próstata. Otros han analizado el
tamaño del núcleo y otros factores morfométricos para hacer predicciones
pronósticas sobre el cáncer de próstata localizado.

E-caderina: La E-caderina es una molécula importante para mantener la

adherencia tisular. La baja expresión inmunohistoquímica de la E-caderina en
los pacientes con cáncer de próstata supone un factor de mal pronóstico,
suponiendo menor supervivencia, enfermedad de grado más avanzado o mayor
riesgo de recurrencia.

12
La mutación del gen supresor p53: Puede provocar un crecimiento celular
desmesurado y se ha asociado a muchos tumores malignos. La aparición de
mutaciones en el p53 es un factor de mal pronóstico, asociado a menor
supervivencia libre de progresión bioquímica, mayor riesgo de progresión clínica
o de aparición de metástasis, resistencia a la radioterapia o menor supervivencia
global.

La proteína p27: Puede inhibir el ciclo celular y es posible que tenga cierto
efecto de supresión tumoral. Niveles bajos de expresión de p27 se han asociado
con peor pronóstico.

La proteína p21/WAF: Es capaz de interrumpir el ciclo celular en la fase G1

inhibiendo la replicación del ADN. Su sobreexpresión en pacientes con cáncer
de próstata, paradójicamente, indica un mayor riesgo de peores resultados
clínicos. La mayor expresión de otro tipo de p21, se relaciona con menor
supervivencia a 5 años.

ADN diploide: Los pacientes con cáncer de próstata con ADN diploide tienen
mejores resultados pronósticos (periodos de supervivencia y libre de enfermedad
más largos, estadío Gleason menos avanzado, menor riesgo de metástasis,
mejor respuesta. al tratamiento) que aquellos con tumores no diploides. Los
pacientes con tumores aneuploides son los que obtienen peores resultados.
La proteína Ki-67 reguladora del ciclo celular: Su incremento se asocia con
progresión más precoz y mayor riesgo de recurrencia del cáncer de próstata.

Porcentaje de células en fase S: El aumento de la proporción de células en la

fase S del ciclo celular se asocia con periodos de supervivencia más cortos y
menor tiempo libre de enfermedad en el cáncer de próstata clínicamente
localizado.

Perfiles de expresión genética: Algunos perfiles de expresión genética se

asocian a peores resultados de supervivencia o de respuesta al tratamiento en
el cáncer de mama, y se está estudiando si ocurre lo mismo en el cáncer de
próstata.

Receptores androgénicos: Se ha propuesto que la existencia de alteraciones

en la expresión de estos es un factor de riesgo de menor supervivencia libre de
progresión bioquímica y global en pacientes con cáncer de próstata avanzado.

13
TRATAMIENTO

Vigilancia activa: Pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo (Gleason

menor de 7, antígen menor de 10 ng/ml, T1c-T2a) y enfermedad con volumen
inferior a 0.5 cm3 evaluados mediante biopsia, deben ser vigilados mediante
antígeno prostático trimestral y biopsia anual. La elevación del antígeno indica la
necesidad de repetir la biopsia. El incremento de más de 2 mg/ml/año, elevación
al doble en menos de 3 meses o empeoramiento del Gleason significa fallo de la
vigilancia activa.

Cirugía (prostatectomía radical retropúbica): Está indicada en tumores hasta

T2c con esperanza de vida mayor de 10 años y raramente se ofrece a hombres
mayores de 70 años. La cirugía puede también estar indicada en paciente
jóvenes con tumores T3. No hay una buena evidencia científica que demuestre
la superioridad de una técnica respecto a otra en cuanto al control de la
enfermedad. El acceso retropúbico preconizado por Walsh es la más
ampliamente usada y entre sus ventajas está la posibilidad de la linfadenectomía
simultánea y la exención de instrumentos especiales. La linfadenectomía clásica
consiste en quitar el tejido linfoide de la vena iliaca externa en ambos lados de
la cavidad pélvica, pared medial de la vejiga, suelo pélvico, ligamento de Cooper
y arteria hipogástrica. Otras disecciones están en discusión por el riesgo de
linfedema y solo se ejecutan en caso de alto riesgo de metástasis linfoide.
Pacientes con antígeno menor de 10 ng/ml o Gleason inferior a 7 no necesitan
linfadenectomía de forma rutinaria. Radioterapia: En Bajo riesgo se conforma
con plan computado es una opción en pacientes con cáncer de próstata de bajo
riesgo. La dosis de 74-78 Gy (2 Gy por día) en un acelerador de alta energía fue
superior en términos de control de la enfermedad comparada con dosis más
bajas (64 o 70 Gy). Otra opción, con similar control de la enfermedad es la
braquiterapia de altas dosis en monodosis, una fuente de Iridio 192 con dosis de
38 Gy (4 fracciones de 9.5 Gy en dos días) o implante permanente. Para un
riesgo intermedio y alto hay una opción de tratamiento con un máximo de 50.4
Gy solo en la próstata, con una dosis final de 74-78 Gy (2 Gy por día) en un
acelerador lineal de alta energía. Puede ofrecerse una dosis alta de braquiterapia
como radioterapia externa con una fuente de Iridio 192 con dosis de 19 Gy (2
fracciones de 9.5 en un dic). Radioterapia adyuvante postprostatectomía radical:
En pacientes con márgenes positivos, enfermedad extracapsular o invasión de
vesículas seminales, la radioterapia post operatoria ha demostrado mejoría en el
tiempo libre de supervivencia. La radioterapia externa puede ser indicada en
estadíos simples con una dosis final de 66 Gy (2 Gy por día) en el acelerador
lineal de alta energía.
Hormonoterapia: El tratamiento hormonal consiste en el bloqueo químico o
quirúrgico de la función androgénica. La técnica más sencilla y económica es la
orquiectomía bilateral (castración quirúrgica). La castración química consiste en

14
el uso de análogos de la GnRH (hormona hipotalámica liberadora de hormona
luteinizante) que actúan inhibiendo la secreción de FSH (hormona
folículoestimulante) y LH (hormona luteinizante). Los nombres de estas drogas
son: leuprolide, goserelin y buserelin. La dosis de leuprolide es de 7.5 mg por vía
intramuscular cada 28 días (la duración del tratamiento lo determina el
especialista). El costo de estas drogas es muy elevado. El bloqueo androgénico
puede ser "simple" o testicular (orquiectomía o análogos GmRH) o "total"
(testicular y suprarrenal). Como el 5% de los andrógenos son producidos por la
glándula suprarrenal, el agregado de flutamida (bloqueo "total") logra un mayor
bloqueo androgénico. El principal efecto adverso del bloqueo androgénico
testicular (tanto de la orquiectomía como de los análogos) es la disfunción sexual
eréctil (DSE) y la pérdida de la libido. La flutamida (y otras drogas similares como
la bicalutamida y la nilutamida) no causa estos efectos adversos porque no actúa
disminuyendo los niveles de testosterona plasmática. El tratamiento hormonal se
utiliza con fines paliativos y no curativos en los pacientes con estadíos
avanzados de cáncer de próstata (estadío D).
Tratamiento del fallo bioquímico: Después de la Radioterapia, el fallo
bioquímico se define por la RTOG-ASTRO (Conferencia de Phoenix 2006) como
una elevación del antígeno prostático de 2 ng/ml o más después de la resección
total con o sin tratamiento hormonal concomitante o tres incrementos
consecutivos en un intervalo mínimo de tres meses. También se considera fallo
bioquímico cuando los pacientes muestran elevación del antígeno después de la
cirugía (sobre 0.2 ng/ml). La introducción de la terapia hormonal, terapia de
rescate local (cirugía o radioterapia) u observación clínica debe ser ofrecidos a
los pacientes.

Quimioterapia: En pacientes con enfermedad metastásica refractaria al

tratamiento, Se recomienda quimioterapia en pacientes con cáncer metastático
refractario al tratamiento hormonal con docetaxel (75 mg/m2 cada 21 días)
combinado con prednisona 5 mg dos veces al día. Los pacientes deberían
continuar bloqueo androgénico e inicialmente presentar un índice de Karnofsky
de al menos 60%. Antes de cada sesión de quimioterapia, los pacientes deben
ser evaluados por el médico responsable con una monitorización de recuentos
celulares en sangre, creatinina y enzimas hepáticas.

SEGUIMIENTO

Después de la Prostatectomía Radical o Radioterapia, el examen físico y el nivel

de antígeno prostático cada 3 meses durante el primer año, para pasar a ser
bianual a partir del segundo año. El bloqueo hormonal completo debe ser
monitorizado con densitometría ósea cada 12 meses para valorar la osteoporosis
durante el periodo de bloqueo.

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 CONCLUSIONES

El cáncer de próstata representa el prototipo ideal del lento proceso de la

carcinogénesis y la necesaria coexistencia de factores de riesgo constitucionales
con los ambientales para desarrollar la enfermedad. El hecho de que sean
necesarios múltiples factores determina que, cuando analizamos un factor
aislado, obtenemos la mayoría de las veces resultados contradictorios o
incrementos del riesgo sin significado estadístico. El ejemplo más tangible lo
vemos con la exposición al humo del tabaco, puesto que numerosos estudios
publicados con resultados dispares precisarían realizar metaanálisis sobre una
extensísima casuística de enfermos para poder determinar convincentemente su
protagonismo causal.

Lo mismo sucede con la exposición profesional a pesticidas que, para obtener

datos estadísticamente significativos, han precisado grandes casuísticas. Aun
con todo, únicamente su relación ha podido documentarse en los mayores de 50
años con antecedentes familiares de cáncer prostático. Todo varón debe tomar
una decisión sobre si deben o no hacerse las pruebas de detección temprana
para el cáncer de próstata. La decisión se debe tomar después de recibir la
información con respecto a las incertidumbres, los riegos y los beneficios
potenciales de las pruebas de detección. Para los hombres con riesgo promedio
de cáncer de próstata y que se espera vivan al menos 10 años más, las pruebas
de detección deben surgir cuando cumplan 50 años. Este proceso información
debe comenzar a la edad de 45 años en los hombres que están en alto riesgo
de cáncer de próstata.

Entre estos hombres se encuentran los de raza negra y aquéllos cuyos parientes
de primer grado (padre, hermano, o hijo) recibieron un diagnóstico de cáncer de
próstata a una edad temprana (menores de 65 años). Los hombres con un riesgo
aún mayor (aquellos con más de un pariente de primer grado que ha tenido
cáncer de próstata a una edad temprana) deben recibir esta información por
parte del profesional de la salud que lo atiende al cumplir los 40 años de edad.
Después de recibir esta información, aquellos hombres que quieran hacerse las
pruebas de detección deben someterse a la prueba sanguínea del antígeno
prostático específico. El examen digital del recto también se puede hacer como
parte de las pruebas de detección. Si después de ser informado, el paciente no
puede decidir si las pruebas son adecuadas para él, la decisión de usar las
pruebas de detección puede tomarla el médico, quien debe tomar en cuenta las
preferencias y los valores del paciente, así como su condición general de salud.
Asumiendo que no se encuentra cáncer de próstata como resultado de las
pruebas de detección, el periodo de tiempo entre futuras pruebas depende de
los resultados de la prueba sanguínea del antígeno prostático.

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 BIBLIOGRAFÍA

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Cancer Society. 2012.

2. Ferrís J, Berbel O, García J, López JA, Sobrino NE, Ortega JA. Factores de
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3. Rey VG, Rubinstein E, Giudice C. Cáncer de Próstata. Separata Montpellier.

2010; (18): 5-25.
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Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de
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