JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anif Lailatul F Tempat Praktik : R.5 CVCU RSSA
NIM : 180070300111040 Tgl. Praktik :5 – 10 November 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 114130xx
Usia :53 thn Tgl. Masuk : 4 November 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 5 November 20178
Alamat :Jl Wukir IV RT 3 RW 11 Sumber informasi :Klien dan Suami
No. telepon : 081606159xxx Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn.T
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :Suami Klien
Suku : Jawa Alamat :Jl Wukir IV RT 3 RW 11
Pendidikan : Tidak sekolah No. telepon : 085006159xxx
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Lama berkerja :- Pekerjaan : Pedagang
Pengkajian dilakukan dengan keluarga (Suami pasein Tn. T) dan pasien (heterogen)

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :nyeri dada
Keluhan MRS :sesak nafas, mual muntah, nyeri punggung, pandangan gelap
2. Lama keluhan : 2 hari
3. Kualitas keluhan :berat
4. Faktor pencetus : post TAVB, NSTEMI, symptomatic bradicardi, HT, Hiperkalemia
5. Faktor pemberat :ayah pasien memiliki riwayat sakit HT dan klien kelelahan dalam
aktivitas(ngobrol dengan orang lain) menyebabkan sesak napas kambuh. Dada sebelah kiri nyeri
bila jalan lebih dari 200 meter.
6. Upaya yg. telah dilakukan: 1 hari MRS di RS Karsa Husada
7. Diagnosa medis :
a. NTEMI Tanggal 4/11/2018
b. ACS Killip IV Tanggal 5/11/2018
c. HT on Tx Tanggal 5/11/2018
d. Post TAVB Tanggal 4/11/2018

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

  Klien datang ke IGD dengan ambulance rujukan dari RS Karsa Husada Batu, dengan keluhan
sesak, nyeri dada disertai mual muntah sejak 2 hari, nyeri menjalar hingga punggung sebelah
kiri disertai keringat dingin, pandangan kabur tidak sampai pinsan.
 Klien mengatakan nyeri dada yang menembus sampai punggung belakang dan sesak
memberat sejak tanggal 3 November 2018. Klien mengalami nyeri dada dan sesak setelah
berjalan lebih dari 200 meter dan beraktivitas sedang. Dirumah klien sempat mual dan muntah 2
kali disertai keringat dingin dan pandangan mata kabur.
 Klien dibawa ke RS Karsa Husada jam 03.00 tiba pada jam 03.40. Klien pernah mengalami
nyeri dada 1 tahun yang lalu tetapi tidak ada pemeriksaan lebih lanjut. Di RS Karsa Husada
diberikan ASA 4 tablet, CPG 4 tab, Vaso , lansoprazole, Lovenox. Namun setelah pukul 13.00
pasien dicurigai TAVB, CPG dihentikan.
 Klien dirujuk ke RSSA untuk pasang TPM. Klien datang di IGD RSSA dengan keluhan nyeri
dada berkurang, sesak nafas saat berbicara. Kemudian jam 16.30 pasien dirawat inap
dipindahkan ke ruang CVCU
 Saat dilakukan pengkajian, 4 November 2018 jam 17.00 di ruang CVCU tampak pasien lemah
menggunakan nasal canule 5 lpm, dengan posisi semi fowlar, nyeri dada skala 3 menjalar ke
pinggang kanan, akral hangat. Pasien terpasang kateter urin dan monitor TTV.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi
 Akut :Kolesterol
d. Terakhir masuki RS : 1 hari yang lalu (3 November 2018) di RS Karsa Husada Batu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok tidak merokok - -

Kopi tidak minum kopi - -

 Alkohol Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi
makanan dan minuman makanan dan minuman makanan dan minuman
mengandung alkohol mengandung alkohol mengandung alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga
Ayah klien memiliki penyakit HT dan penyakit jantung. Klien kurang memahami penyakit dari nenek
dan kakeknya.

GENOGRAM

Meninggal Tidak tahu Tidak tahu sakit

mendadak sakit 80th
(60 th) 70th 80th

HT 70th 67 tn

Ny N 51 th, HT, Tn T. 70 th
NSTEMI, ACS

27 th 23 th

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Cerai

: Tinggal dalam saru rumah

: Pasien

E. Riwayat Lingkungan
 Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi bersih, 1 kamar mandi
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan Cukup besar, dekat jalan raya
raya
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara tidak ada polusi air, suara, udara

 Ventilasi Setiap ruangan memimiliki ventilasi setiap ruangan memiliki ventilasi

 Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke Cahaya matahari dapat masuk
dalam setiap ruangan

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 3
 Naik tangga 1 tidak ada aktivitas
tersebut
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
 Jenis diit/makanan tidak ada
 Frekuensi/pola 3-1 kali / hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis
 Komposisi menu 1porsi nasi lauk, sayur
 Pantangan tidak ada
 Napsu makan nafsu makan baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terjadi fluktuasi BB
 Jenis minuman air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml
sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan
Rumah Sakit
Sesuai diit rumah sakit
2 sendok /1 kali makan
¾ porsi makan
nasi tim, lauk, sayur, buah
makanan kadar glukosa tinggi
nafsu makan menurun
Tidak terjadi fluktuasi BB
air putih dan susu
1 kali / ±4 jam
½ gelas / ±100 ml
sekali minum
tidak sukar menelan
  Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari 1 kali/ hari
- Konsistensi padat lembek
- Warna & bau kuning kecoklatan, normal kuning, normal
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari Kateter (+) 200-500 cc/ jam
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal kuning jernih, normal
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam ± 1-2 jam (sering tidur)
- Jam s/d 15.00 s/d 16.00 12.00 s/d 14.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyama kurang nyaman (gampang
terbangun
 Tidur malam: Lamanya ±7 jam ± 6 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 22.00-04.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada sering terbangun
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali / hari diseka badan 2 X/hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun air hangat dan waslap
 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari tidak ada aktivitas tsb
 - Penggunaan shampoo menggunakan shampoo tidak ada aktivitas tsb
 Gososok gigi: Frekuensi 2 kali / hari tidak ada aktivitas tsb
- Penggunaan odol menggunakan odol tidak ada aktivitas tsb
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali / hari 1 kali/ hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu tidak ada aktivitas tsb
 Kesulitan tidak ada kesulitan badan lemas
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu keluarga & perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada (keluarga memakai BPJS Kesehatan)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita pada suaminya dan berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh agar segera aktivitas lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien merasa sesak, pegal-pegal dan lemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah, yang berdampak pada sesak napas
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
3. Harga diri : Klien mendapat perhatian dari anak-anaknya dan suaminya
4. Peran : Dalam keluarga klien berperan sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya
5. Identitas diri : Klien merupakan ibu rumah tangga sekaligus ibu dari anak-anaknya.

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah tangga, istri dan
seorang ibu.
2. Sistem pendukung:istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√)Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: Baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: klien pasrah penyakitnya

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri , bersama anaknya dan istrinya

 ( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti sering menemani di ruang CVCU

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa sholat lagi seperti biasanya

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: compos mentis GCS : E4V5M6
- Tinggi badan: 156 cm Berat Badan: 50 kg
- TD : 122/54mmHg
- RR : 27x / menit
- HR :56 x / menit
- MAP : (Sistole+2Diastole): 3 = (122+ 108): 3 = 76,66 mmHg (normal)
- Sp O2 97% memakai NC 4 lpm
- Balance Cairan : - 1310/ hari

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
 Bentuk kepala bulat dan simetris
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut hitam
 Kulit kepala tidak ada luka
 Wajah tidak ada perot
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa
 b. Mata:
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil ishokor φ 3 mm / φ 3 mm
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
c. Hidung:
 Tidak ada rinnorhea
 Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
 Tidak ada deviasi septum nasal
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris
 Terpasang nasal canule 4 lpm
d. Mulut & tenggorokan:
 Mukosa lembab
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada nyeri telan
e. Telinga:
 Tidak ada otorea
 Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
 Fungsi pendengaran baik
 Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada kaku kuduk
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri nampak
- Palpasi : ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS 1V, V parasternal
- Auskultasi :S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 5 midclavikula, S2
tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.
- Terdapat sisi regular on TPM
 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, tidak ada luka
- Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi : Vesikuler +/+
- -
- -
- -
 Ronchi Wheezing :
- -
- -
- -
4. Payudara & Ketiak
 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk protuberant, tidak ada lesi
- Palpasi: Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa tambahan
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 10 kali / menit (normal).
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi/ ruam, terpasang kateter, klien memakai popok /
diappers
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
8. Ekstermitas
- Atas:tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada lesi / luka, kekuatan tonus otot

4 4
4 4
terpasang selang infus pada kaki kanan, bekas luka amputasi ibu jari kaki kiri
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal
- Akral : hangat
- Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL JENIS HASIL RUJUKAN INTEPRETASI
 PEMERIKSAAN
03-11-2018 KIMIA KLINIK
Pk:08:21 (analisa gas darah)
Hb 10,6
Leukosit 13,50
LED 20
Trombosit 16,9
PCV 35,2
Ureum 44,4 16,6-48,5
Creatinin 0,64 <1,2
GD sesaat 68/143
SGOT 19,0
SGPT 20,0
Cholesterol 89 <200
Trigliseride 56 <150
LDL 51,9 >50
HDL 24,9 <100
CKMB 1,20 7-25
Troponin I 0,01 Negative bila
<1,0
Positive bila> 1,0
4-11-2018 KIMIA KLINIK
Pk : 08.59 (analisa gas darah)
PTT 11,3 9,4-11,3
APTT 31,00 24,6-30,6
Urium 76,20 16,6-48,5
Creatinin 1,47 <1,2
CKMB 32 7-25
Troponin I 0.10 Negative bila
<1,0
Positive bila> 1,0
Natrium 134 136-145
Kalium 6,06 3,5-5,0
Clorida 106 98-106
5-11-2018 KIMIA KLINIK
Pk: 09.00 (analisa gas darah)
CVCU GD puasa 38 60-100
Cholesterol 102 <200
Trigliseride 104 <150
LDL 73 >50
HDL 31 <100
CKMB 49 7-25
Tropinin I 0,40 Negative bila
<1,0
Positive bila> 1,0
Natrium 132 136-145
Kalium 5,29 3,5-5,0
Clorida 109 98-106
AU 10,2 2,4-5,7
BbA1c 4,9 <5,7

S. Terapi
4/11/2018
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
  Inj. Lovenox 2x0,6 cc subcutan (antibeku darah)
 Inj. Ondansentron 3 x 4 mg
 Inj Lansoprazole 1x30 mg
 ASA 1X80 mg
 CPG 1x75 mg
 Atorvastatin (penurun kolestrol) 0-0-40mg
 O2 NC 4 lpm
 Nebul combivent

5/11/2018
 Inj. Lovenox (cegah tromboemboli) 1x0,6 cc subcutan
 Inj. Metoclorpramide 3x10
 Inj. Lansoprazole 1x30 mg
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
 O2 Nasal canul 3-4 lpm
PO :
 ASA 0-0-80 mg (Asam Asetil Salisilat) aspirin (analgesic)
 CPG 75 mg-0-0 (Clopidogrel) (kurangi kekentalan darah)
 Atorvastatin 0-0-40mg (penurun kolestrol)
 Bisoprolol 1,25-0 (penghambat beta obat penurun tekanan darah)
 Diazepam 0-2 mg (0bat penenang)
 Laxodin (pencahar) 0-0-CI
 Captopril 3x 12,5 mg (penurun tekanan darah)
6/11/2018
 Inj. Lovenox (cegah tromboemboli) 1x0,6 cc subcutan
 Inj. Metoclorpramide 3x10
 Inj. Lansoprazole 1x30 mg
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
PO :
 ASA 0-0-80 mg (Asam Asetil Salisilat) aspirin (analgesic)
 CPG 75 mg-0-0 (Clopidogrel) (kurangi kekentalan darah)
 Atorvastatin 0-0-40mg (penurun kolestrol)
 Bisoprolol 1,25-0 (penghambat beta obat penurun tekanan darah)
 Diazepam 0-2 mg (0bat penenang)
 Laxodin (pencahar) 0-0-CI
 Captopril 3x 12,5 mg (penurun tekanan darah)
Diagnose medis pasien sekarang : NSTEMI, symptomatic bradicardi, HT on Tx, HF stage C,
Hiperkalemia.
Kesimpulan :
- Ukuran jantung membesar dengan CTR 68%
- Cardiomegali
- CTR = A + B x 100%
- C
- = 1,5 + 2,5 x 100%
- 5,8
- = 68%
Hasil Pemeriksaan EKG

05/11/2018

INTEPRETASI EKG

1. IRAMA

2. FREKUENSI

3. QRS KOMPLEKS

4. PR INTERVAL

5. Q PATOLOGIS

6. ST SEGMENT

7. AXIS
Ruang : CVCU
Nama Pasien : Ny. N
Diagnosa : NSTEMI

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1 S: keluarga riwayat DM dan px Penurunan curah jantung
- Klien mengatakan menderita DM & HT
lemas ↓
- Klien mengatakan Terbentuknta plak pada
memiliki riwayat nyeri coroner jantung (riwayat nyeri
hebat tembus ke hebat tembus ke punggung)
punggung ↓
- Pasien mengeluh batuk Tekanan turun dari atrium kiri
pada pukul 18.00 ke ventrikel kiri
tanggal 4. ↓
Tekanan darah aorta ke tubuh

O: turun, tekanan darah arteri

- TD : 122/54mmHg pulmonalis meningkat

- RR : 27x / menit ↓
Jantung kekurangan suplai
- HR :56 x / menit
darah
- EKG : ST depresi di V3
↓
dan V6
Hearth Failure (gagal jantung)
- Peningkatan troponin I
↓
dan CKMB
RESIKO PENURUNAN
- CVP +2 cmH2O
CURAH JANTUNG
- Murmur +

2 S: Peningkatan resistensi Nyeri akut

vaskuler
- Klien mengatakan nyeri
↓
dada sebelah kiri Peningkatan beban kerja
jantung
menjalar sakit sampe
punggung. ↓
Hipertrofi ventrikel kiri
- Selam di rawat di RS
↓
badan klien terasa Kekuatan pompa jantung
menurun
pegal-pegal.
↓
- P : saat beraktivitas Penyediaan oksigen miokard
menurun
sedang ↓
- Q : tertimba benda berat Iskemia miokard
↓
 - R : dada dan pinggang Kebutuhan oksigen meningkat
↓
sebelah kiri
Metabolism anaerob
- S : 3-4 ↓
Produksi asam laktat
- T : Hilang timbul meningkat
O: ↓
Nyeri akut
- Ekspresi pasien
merintih dan meringis
- RR : 27 x/ menit
- Klien terlihat lemas
- AU 10,2 meningkat
(hiperurisemia)
- Saturasi O2 : 97%
- EKG terdapat ST
depresi
- CKMB meningkat.
-

3 S: Peningkatan resistensi Intoleran Aktivitas

vaskuler
- Klien mengatakan
↓
dirinya saat ini merasa Peningkatan beban kerja
jantung
lemas
↓
- Klien mengatakan Hipertrofi ventrikel kiri
↓
mudah lelah dan sesak Kekuatan pompa jantung
napas ketika dibuat menurun
↓
aktivitas ringan seperti Penyediaan oksigen miokard
bicara dan duduk lama menurun
↓
O: Iskemia miokard
- k/u : lemas dan pucat ↓
Infark miokard
- GCS : 456 ↓
- TD : 122/54mmHg Kontraktilitas miokard
menurun
- RR : 27x / menit ↓
- HR :56 x / menit Penurunan kemampuan
ejeksi jantung
- Hasil EKG ↓
Keadaan lemah kekurangan
menunjukkan adanya
oksigen
ST depresi.
↓
- ADL : dibantu
Intoleransi aktivitas
- Bedrest
 DS : Peningkatan resistensi Ketidakefektifan pola
vaskuler
- Klien mengeluh sesak ↓
nafas
nafas Klien mngatakan Peningkatan beban kerja
jantung
badan terasa lemas ↓
- Klien mengeluh nyeri Hipertrofi ventrikel kiri
↓
dada dan pinggang Kekuatan pompa jantung
DO : menurun
↓
- Klien tampak Penyediaan oksigen miokard
sesak/dispnea menurun
↓
- Letih Iskemia miokard
↓
- RR : 27 x/menit
Kontraksi miokard menurun
- Klien tampak ↓
Vasokonstriksi pembuluh
menggunakan otot dada
darah
saat bernafas. ↓
Penurunan cardiac output
↓
Penurunan perfusi jaringan

Suplai O2 ke paru
↓
Kebutuhan oksigen meningkat
↓
Kompensasi RR meningkat
↓
Dispnea
↓
Ketidakefektifan pola nafas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : CVCU
Nama Pasien : Ny. N
Diagnosa : NSTEMI

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 4-11-2018 penurunan curah jantung b/d faktor risiko
perubahan cardiac output
2 4-11-2018 Ketidakefektifan pola nafas b/d peningkatan
kebutuhan oksigen
3 4-11-2018 Nyeri akut b/d adanya iskemia miokard dan
penumpukan asam urat.
Ruang : CVCU
Nama Pasien : Ny. N
Diagnosa : NSTEMI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

penurunan curah jantung b/d faktor risiko perubahan cardiac output
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 2x24 jam klien menunjukkan perbaikan curah jantung
Kriteria Hasil :NOC: Cardiac Pump Effectiveness
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TD sistol dan <70 atau 70-79 atau 80-99 atau 100-109 atau 110-120/ 80-
diastole >150 / <50 141-150 / 50- 131-140/ 60- 121-130 / 70- 90
atau> 120 59 atau 111- 69 atau 101- 79 atau 91- mmHg
mmHg 120 110 100 mmHg
MmHg mmHg
2 Nadi ≥150 130-149 110-129 90-109 60-89
Atau <39 Atau Atau Atau
30-39 40-49 50-59

3 Output urin ≤300 400-600 700-900 1000-1300 1400-1500

ml

4 Keseimbangan >2000 >1500-2000 >1000-1500 >500-1000 500

inoutput cairan
5 Kelelahan Terus Sering Terkadang Jarang Tidak
menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan
Kelelahan Kelelahan Kelelahan Kelelahan Kelelahan

Intervensi NIC :Cardiac Care

1. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak membahayakan curah jantung atau
memprovokasi curah jantung
2. Lakukan penilaian secara komprehensif terhadap sirkulasi perifer (seperti cek nadi perifer,
CRT, warna dan suhu ekstremitas) secara teratur
3. Monitor TTV secara rutin
4. Monitor keseimbangan cairan (masukan dan keluaran)
 5. Monitor perubahan tekanan darah
6. Susun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
7. Monitor toleransi aktivitas pasien
8. Monitor kelelahan
9. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan pola nafas b/d peningkatan kebutuhan oksigen paru.
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x24 jam klien pola nafas efektif kembali
Kriteria Hasil :NOC: status pernafasan
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernafasan 0 4-6 <9 9-16 16-20
2. Irama pernafasan Tidak Sering Kadang- Jarang Normal
normal kadang
3. Saturasi oksigen <85% 85-89% 90-94% 95-99% 100%
4. Dispnea saat aktifitas Terus Sering Kadang- Jarang Normal
sedang menerus kadang

5. Suara nafas tambahan Ada Tidak ada

Respiratory Monitoring
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor pola napas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
4. Monitor keluhan sesak klien

NIC: Oxygen therapy

1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Atur peralatan oksigenasi, berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan pasien (melalui nasal
kanul 4 lpm)

Diagnosa Keperawatan No. 3

Nyeri akut b/d iskemia miokard dan penumpukan asam urat
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri klien menunjukkan penurunan
Kriteria Hasil :
NOC: pain level
No Indikator 1 2 3 4 5
1 TD Sistolik (100-120 >150 140-149 130-139 120-129 <120
mmHg)
2 TD Diastolik (60-90 <45 49-45 54-50 59-55 (v) 60-90
mmHg)
3 Nadi (60-100x/m) <47 47-51 52-56 55-59 60-100

4 Perubahan EKG Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus ritme

aritmia dg aritmia dg aritmia dg aritmia dg
AV block infark infark dan infark/iskem
iskemia ia

5 Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2

6 Cardiac enzyme >1,0 0,6-0,9 0,4-0,6 0,3-0,4 normal

(Troponin I)

Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

NIC: Pain management

Intervensi :
1. Kaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kualitas
2. Berikan pasien posisi yang nyaman semifowler 35º dan knee up
3. Observasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri numeric
4. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
5. Observasi Respiration Rate (RR)
6. Ukur dan pantau TD sistolik secara periodic
7. Ukur dan pantau TD diastolik secara periodic
8. Pantau dan observasi nadi radialis secara periodic
9. Lakukan rekam jantung dan evaluasi hasil interpretasi serta evaluasi hasil pemeriksaan cardiac
enzim (Troponin I)
10. Kolaborasi pemberian obat analgesic
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. N

Tanggal pengkajian : 4/11/2018
Diagnosa medis : NSTEMI

No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Hasil Implementasi Nama
Kep Terang
08.00 1. Memastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak 1) S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
membahayakan curah jantung atau memprovokasi dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
curah jantung (Terlalu banyak ngobrol, mengejan O : klien tampak tidak melakukan aktivitas (bed rest)
dan duduk terlalu lama) 2) S:
2. Melakukan penilaian secara komprehensif terhadap O : nadi : 72 x / menit, CRT <3detik, kulit teraba
08.20
sirkulasi perifer (seperti cek nadi perifer, CRT, hangat
warna dan suhu ekstremitas) secara teratur 3) S:
3. Memonitor TTV secara rutin O : TD : 116/66mmHg RR : 24 x / menit
4
4. Memonitor keseimbangan cairan (masukan dan 4) S:
/11/2018
09.00
sampai keluaran) O : Balance cairan : -1750 cc/ 7 jam
1
5. Melakukan tindakan infuse NS 0,9% 500cc/24 jam 5) S : TD pasien cenderung normal
6/11/2018
6. Memonitor perubahan tekanan darah O : TD : 116/66mmHg
10.30
7. Menyuusun waktu latihan dan istirahat untuk 6) S: Klien mengaku tidak berani beraktivitas berat
mencegah kelelahan karena sesak dan nyeri dada kambuh
11.00 8. Memonitor toleransi aktivitas pasien O : klien tampak tidak melakukan aktivitas (bed rest)
9. Memonitor kelelahan 7) S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
12.30 10. Mencatat tanda dan gejala penurunan cardiac dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
output O : k/u lemah dan pucat
11. Mengkolaborasikan memberikan terapi 8) S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
- Inj. Lovenox 1x0,6 cc subcutan dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
13.00
 - Inj. Ondansentron 3 x 4 mg O : k/u lemah dan pucat
- Inj. Lansoprazole 1-30 mg 9) S:
PO : O : TD : 116/66mmHg
13.00
- ASA 0-0-80 mg
- CPG 75 mg-0-0 10) S : klien tampak tenang saat diinjeksi dan klien
- Atorvastatin 0-0-40mg meminum obat yang telah diresepkan
O:

08.00 1. Menanyakan keluhan sesak nafas yang dirasakan 1) S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin
dan melakukan pengukuran kecepatan pernafasan sesak jika untuk beraktifitas
dengan melihat pergerakan dinding dada selama 1 O : Klien tampak sesak nafas, RR : 25 x/menit
08.20 menit serta diukur secara berkala setiap 1 jam sekali. 2) S : Klien mengatakan masih sesak
2. Mengamati adanya retraksi dinding dada dan O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding
penggunaan otot bantu pernafasan saat bernafas dada
3. Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa 3) S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika
yang memperparah sesak nafas serta apa yang posisi tidur berbaring atau saat beraktivitas
meringankan gejala sesak nafas (saat istirahat, saat O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring,
4/11/2018-
09.00 berbicara, berpindah posisi) tampak sesak berkurang saat posisi setengah
6/11/2018 2
4. Memberikan klien posisi semi fowler dengan duduk
o
meninggikan bed bagian kepala sebesar 30 untuk 4) S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
memaksimalkan ventilasi O : Klien tampak rileks
10.30 5. Memberikan oksigen tambahan dengan 5) S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan
menggunakan nasal canule dengan aliran oksigen 4 dipasang selang di hidung
Lpm dan menggunakan sistem humidifier O : Tampak klien terpasang O2 4 lpm nasal canule
6. Memantau saturasi oksigen dan memastikan monitor 6) S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin
11.00 saturasi terpasang dengan baik pada ibu jari tangan O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang
kanan klien dengan tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba
 7. Memberikan terapi obat combivent melalui alat hangat, saturasi oksigen 99%
nebulizer 7) S : klien mengatakan sesak sudah berkurang
8. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan O : SaO2 99 %, pasien dapat beristirahat
kesulitan bernapas 8) S : klien mengatakan sesak berkurang
13.30
9. Memonitor pola napas (bradipneu, takipneu, O : dapat beristirahat.
hiperventilasi, kusmaul) 9) S : klien mengatakan sesak berkurang
O : dapat beristirahat.

08.00 1. Mengkaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik,

frekuensi dan kualitas
2. Memantau urin output secara berkala setiap 1 jam
sekali dan mencatat urin output di lembar observasi
3. Mengukur MAP
08.20 4. Memantau respon pasien terhadap pengobatan
jantung yaitu memantau tekanan darah dan nadi
melalui monitor serta membandingkan dengan
1. S : Klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi berada
09.00 mengukur nadi dengan palpasi pada nadi radialis
4/11/2018 di dada kiri dan menyebar ke punggung
sampai 3 pada tangan kanan
O : Klien tampak bedrest dan kadang tampak
6/11/2018 5. Memantau TTV (TD, nadi, RR) secara berkala setiap
kesakitan
1 jam sekali melalui monitor dan mencatat di lembar

10.30 observasi pasien

6. Melakukan pengukuran EKG dengan memberikan
gel dan memasang elektroda sebanyak 6 buah pada
bagian dada sebelah kiri dan memasang elektroda
pada ekstremitas atas dan bawah.
11.00 7. Mengobservasi skala nyeri yang dirasakan dengan
menggunakan skala nyeri numeric
8. Memberikan terapi :
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
 Inj. Lovenox 2x0,6 cc subcutan (antibeku darah)
 Inj. Ondansentron 3 x 4 mg
 Inj Lansoprazole 1x30 mg
 ASA 1X80 mg
 CPG 1x75 mg
 Atorvastatin (penurun kolestrol) 0-0-40mg
 O2 NC 4 lpm
 Diagnosa keperawatan no. 1
NOC :Cardiac Pump Effectiveness
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 TD sistol dan diastole - - + + 3 - + + + 4 - + + + 4

2 Nadi - + + + 4 - + + + 4 + + + + 5
3 Output urin - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
4 Keseimbangan inoutput cairan - - - - 1 - - + + 3 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no.2

NOC : status pernafasan : pertukaran gas
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 PCO2 - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3

2 PH arteri - - + + 3 - + + + 4 + + + + 5
3 Dispneu ringan - - - + 2 - - + + 3 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no.3

NOC :toleransi aktivitas
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
SaO2
1 - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

Nadi aktivitas - - + + 3 - + + + 4 - + + + 4
RR aktivitas - - + + 3 - + + + 4 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no.4

NOC :kadar glukosa darah
 Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Glukosa
1 darah - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

Malaise - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
Sakit kepala - + + + 4 - + + + 4 + + + + 5
Mulut kering - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2

Keterangan Penilaian :
Keterangan Skoring :
- : tidak sesuai 1 :-
+ : sesuai yang diharapkan 2 : 1+
S : scoring 3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn. B Tanggal : 3 september 2017
Dx. Medis : ALO Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Penurunan Curah Jantung

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
03/09/2017 1 S:
13.30 Klien mengatakan nyeri dada tidak pernah muncul lagi
dan sudah tidak sesak

O:
K/u lemah, kesadaran compos mentis (GCS : 456)
Akral hangat, CRT < 2detik

NOC: Cardiac Pump Effectiveness

No Indikator Skor Skor Skor
. awal target Akhir
1 TD sistol dan diastole 3 5 4

2 Nadi 4 5 5
3 Output urin 4 5 4
4 Keseimbangan 1 4 4
inoutput cairan

A: Masalah sesuai dengan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan sesuai

dengan NIC nomor
2. 2 ; 1, 2. 3; 3, 4. 4; 1.5 ; 4.9

EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn. B Tanggal :3 september 2017
Dx. Medis : ALO Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
 Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
03/09/2017 2 S:
13.30 Klien mengatakan tidak pernah sesak lagi
O:
K/u lemah, kesadaran compos mentis (GCS : 456)
RR: 24x/ menit
Otot bantu nafas : (-)
Suara nafas tambahan : tidak ada
Ronchi :
- -
- -
- -
Wheezing :
- -
- -
- -
- Bikarbonat (HCO3) 21,1 mmol/L (21-28)
NORMAL
- Kelebihan basa (BE) -3,0 mmol/L (-3)-(+3)
NORMAL

NOC: status pernafasan : pertukaran gas

No Indikator Skor Skor Skor
. awal target Akhir
1 PCO2 2 3 3

2 PH arteri 3 5 5
3 Dispneu ringan 2 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan NIC nomor

1, 2. 1 ; 1, 2. 2 ; 1, 2. 4 ;1, 2, 3. 5
 EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn. B Tanggal : 3 september 2017
Dx. Medis : ALO Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Intoleran Aktivitas
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
03/09/2017 3 S:
13.30 Klien mengatakan saat ini dirinya merasa sudah cukup
baik-baik saja
 O:
k/u cukup, kesadaran compos mentis (GCS : 456)
Pola nutrisi : diet RS dihabiskan total
Pola istirahat : bedrest

NOC: toleransi aktivitas

No Indikator Skor Skor Skor
. awal target Akhir
1 SaO2 4 5 4

2 Nadi aktivitas 3 5 4
3 RR aktivitas 3 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan NIC nomor
1, 2, 3. 1 ;1, 2, 3. 3 ; 3.6

EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn. B Tanggal :3 september
2017
Dx. Medis : ALO Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
03/09/2017 3 S:
13.30 Klien mengatakan bersedia dan ingin mengkontrol gula
darahnya
O:
K/u lemah, kesadaran compos mentisGCS : 456 (Akral
hangat, CRT < 2detik)
Output urin 1000 ml/ 7 jam

NOC: kadar glukosa darah

No. Indikator Skor Skor Skor
awal target Akhir
1 Glukosa 3 4 3
darah

2 Malaise 2 3 3
3 Sakit kepala 4 5 5
4 Mulut kering 2 3 2
5 kelemahan 2 4 3

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan NIC nomor

1.1 ;2, 3, 4, 5. 2 ;1, 2, 3, 4, 5. 3
 DISCHARGE PLANNING
Pengkajian
Pasien masih merasa lemas dan tampak lemah, pasien ingin pulang dan cenderung murung,
makanan yang dihabiskan pasien sedikit hanya 1/3 porsi makan, glukosa darah pasien
masih tinggi 268mg/dl

Diagnosa
 Intoleransi aktivitas
 Cemas
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Perencanaaan : Hasil yang diharapkan

1. Medication (obat)
Mengedukasi pasien obat-obatan terutama obat oral (kegunaan dosisi dan cara
minum) saat diruangan dan saat dirumah
Edukasi pentingnya rutin meminum obat (agar kondisi bisa pulih dan tidak terjadi
kekambuhan) baik itu untuk obat jantung dan obat DM
2. Environment (Lingkungan)
Edukasi keluarga sebaiknya menyediakan lingkungan untuk bed rest total. Kurangi
orang yang mengunjungi dirumah atau beri pengertian pada orang lain mengenai
kondisi penyakit pasien bahwa tidak boleh diajak ngobrol terlalu lama karena bisa
menyebabkan sesak nafas kembali
Edukasi pada keluarga untuk mengatur dan menyediakan diet makanan diabetes
miletus(hindari makanan dengan kadar glikemik tinggi)
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Perlu edukasi mengenai pengkontrolan diabetes miletus dan gagal jantung pasien
(hindari stress, diet makanan, obat, aktivitas, pentingnya control rutin gukosa darah dan
pentingnya control rutin ke dokter spesialis jantung) anjurkan pasien untuk control ke
pelayanan kesehatan.
Edukasi penanganna awal jika terjadi serangan jantung seperti mengajarkan
pasien relaksasi nafas dalam untuk membantu pemasokan oksigen optimal sebelum
mendapatkan oksigen di pelayanan kesehatan