Municipalidad Distrital de Nuñoa

ANEXOS

 Formato 01: Cronograma de Avance de Obra Valorizado

 Formato 02: Hoja de Tareo
 Formato 03: Acta de Entrega de Terreno
 Formato 04: Cuadro Resumen del Movimiento de Almacén-Ingreso-Egreso
 Formato 05: Valorización de Avance de Obra
 Formato 06: Resumen del Estado Financiero
 Formato 07: Manifiesto de Gastos
 Formato 08: Valorización de Aporte Comunal
 Formato 09: Acta de Terminación
 Formato 10: Acta Valorizada de Sobrantes de Obra
 Formato 11: Acta de Internamiento de Materiales Sobrantes
 Formato 12: Acta de Recepción de Obra
 Formato 13: Informe de Compromiso y Compatibilidad
 Formato 14: Ficha Mensual de Control Ambiental de Proyectos
 Formato 15: Informe Mensual de Supervisión

1
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 01
CRONOGRAMA DE AVANCE DE OBRA VALORIZADO
OBRA
FECHA DE INICIO DE MONTO TOTAL PRESUPUESTADO
OBRA
PERIODO
PARTIDAS 1º MES 2º MES 3º MES 4º MES
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
AVANCE MENSUAL (%) PROGRAMADO
EJECUCION
AVANCE ACUMULADO (%) PROGRAMADO
EJECUCION

Supervisor de Obra Residente de Obra

DNI DNI

2
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

Supervisor de Obra Residente de Obra Maestro de Obra O Tareador

DNI DNI DNI

3
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 03

ACTA DE ENTREGA DEL TERRENO

En la localidad ………………..........................................., del Distrito de Nuñoa, de la Provincia de Melgar,
del Departamento de Puno, siendo las…........... horas del día ........., del mes de ......................., de
……....., reunida la población beneficiaria, en el terreno donde se ejecutará el Proyecto
………………..............................................................................................., contando con la asistencia de
los abajo firmantes.
Se procedió a la entrega del Terreno a la …..........................…..……..………………………., por parte
……………………………………………………………………………………………………

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características:

(Describir señalando dimensiones y propiedades colindantes)

Asimismo, se verificó que el terreno es de libre disponibilidad y libre de Reclamo por parte de terceros.
En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, proceden a suscribirla :

Representantes de la Municipalidad

ALCALDE REGIDOR DE OBRAS

DNI: DNI:

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE

PROYECTOS
DNI: DNI:

JEFE DIUR ASESOR LEGAL DE LA

MUNICIPALIDAD
DNI: DNI:

Autoridades asistentes a la entrega del terreno

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
DNI: DNI:

Siguen firmas de los beneficiarios

4
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 04

CUADRO RESUMEN DEL MOVIMIENTO DE ALMACEN – ENTRADAS - SALIDAS

OBRA :

FECHA DE PRESENTACION :

PERIODO DE CONTROL: DEL ...../...../........ AL ..../...../......

MATERIAL UNID. Nº DE PECOSA INGRESOS INGRESO EGRESOS SALDO

FECHA CANTIDAD ACUMULADO FECHA PARTIDAS CANT.

RESIDENTE DE OBRA ALMACEN DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

5
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 05

VALORIZACION DE AVANCE DE OBRA No. .......

CORRESPONDIENTE AL MES DE ………………………

OBRA : FECHA DE PRESENTACION

AVANCES
PARTIDA DESCRIPCION PRESUPUESTO ANTE RIOR ACTUAL ACUMULADO SALDO
Unid. Metrado P.Unit Presup. Metrado Valorizado Metrado Valorizado Metrad Valorizado % Metrado Valorizado %
o
S/. S/. S/. S/. S/.

COSTO DIRECTO TOTAL

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

6
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 06

RESUMEN DEL ESTADO FINANCIERO

OBRA :
CORRESPONDIENTE AL MES DE

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

7
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 07

MANIFIESTO DE GASTOS

OBRA :

Correspondiente al mes de :

RUBRO (del Estado Financiero) : (*)

No de DOCUMENTO DETALLE IMPORTE OBSERVACIONES
Orden (**) Fecha Clase (***) No Razón Social o Nombre Concepto S/.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

TOTAL
(*) Llevar el Manifiesto de Gastos por cada CODIGO Y RUBRO del Estado Financiero.
(**) Anotar en orden cronológico la totalidad de documentos que acrediten los gastos efectuados.
(***) Clase: Factura, Comprobante, Recibo, Contrato, Declaración Jurada, etc.

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

8
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 08

VALORIZACION DE APORTE COMUNAL No. .........

OBRA:

FECHA DE PRESENTACION: ...................../............../..............

APORTE COMPROMETIDO AVANCES

CONCEPTO Unid. Cantidad Valor ANTE RIOR ACTUAL ACUMULADO %
Estimado Parcial Cantidad Valorizado Cantidad Valorizado Cantidad Valorizado
S/. S/. S/. S/.
1.0 ACTIVO FIJO
1.1 Terreno
1.2 Semoviente
1.3 Equipos
1.4 Infraestructura
1.5 Instalaciones
1.6 Herramientas
1.7 Otros
2.0 CAPITAL DE TRABAJO
2.1 Materiales de Construcción
2.2 Otros Materiales
2.3 Mano de Obra
a.- Calificada
b.- No Calificada
2.4 Tracción animal
2.5 Otros (Fletes, etc)
COSTO DIRECTO TOTAL

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

9
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 09

ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA

En la localidad de …………………………………, del Distrito de Nuñoa, Provincia de Melgar y

Departamento de Puno., siendo las...................... del día ........................ del mes de ........................., del
dos mil..............., reunidos conjuntamente los pobladores en general, las principales autoridades y los
representantes
del organismo ejecutor con la finalidad de suscribir el Acta de Terminación de Obra, de lo que declaramos
bajo juramento que en la fecha se ha culminado la obra
………………………………………………..............................................................................., tal como
exige los documentos del EXPEDIENTE TÉCNICO: los planos, especificaciones técnicas y la memoria
descriptiva, aprobada por la entidad que financia (Municipalidad), con los recursos provenientes de la
Municipalida Fondo de Compensación Municipal - Distrito de Nuñoa, (si es otra fuente también
especificar).

En fe de lo cual suscribimos el presente Acta de Terminación de Obra; siendo las........... ......., se dio por
terminada a Asamblea y cerrada el Acta. Firman los presentes.-

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA REGIDOR DE OBRAS

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI

REPRESENTANTE DE
(e)JEFE DIUR ALCALDE DISTRITAL
LOS BENEFICIARIOS
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI

SIGUEN FIRMAS DE LOS

BENEFICIARIOS

10
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO Nº 10

ACTA VALORIZADA DE SOBRANTES DE OBRA

OBRA: …………………………………………………………………………………………………..................

FECHA : …………………………………………….

Mediante el presente documento, los suscritos declaran, que luego de haber verificado el almacen de
obra se encontro los siguientes materiales y herramientas:

Nº MATERIAL Y/O HERRAMIENTA UND CANT P.UNIT. P.PARCIAL TOTAL S/.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
COSTO TOTAL VALORIZADO

SON : …………………………………………………………………………………………….NUEVO SOLES

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

ALMACEN DE OBRA

11
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO Nº 11

ACTA DE INTERNAMIENTO DE MATERIAL SOBRANTE

OBRA: …………………………………………………………………………………………………..................

FECHA : …………………………………………….

Mediante el presente documento, los suscritos declaran, que luego de haber verificado el almacen de
obra se encontro los siguientes materiales y herramientas, el mismo que se interna a almacen central de
la municipalidad.

Nº MATERIAL Y/O HERRAMIENTA UND CANT P.UNIT. P.PARCIAL TOTAL S/.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
COSTO TOTAL VALORIZADO

SON : …………………………………………………………………………………………….NUEVO SOLES

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

ALMACEN DE OBRA ALMACEN CENTRAL

12
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO N° 12

ACTA DE RECEPCIÓN DE OBRA

En la localidad.............................., del Distrito de Nuñoa, de la Provincia de Melgar, del Departamento de

Puno, siendo las…........... horas del día ........., del mes de ......................., de ……....., reunida el Comité
de Recepciòn y Verificación de Obra, designado con resolucion de Alcaldía Nº…….. conformado por:

1.- ……………………………….............................................................. . ……….……………

Presidente DNI

2.- ……………………………….............................................................. ..……………………

1er Miembro DNI

3.- ……………………………….............................................................. …………….………

2do Miembro DNI

Se Recepciona la Obra, “………………………………………………………………………..” ubicada en la

localidad de …………………… del distrito de Nuñoa, Provincia de Melgar y Departamento de Puno,
teniendo las siguientes características:

La presente obras se ejecutó de acuerdo a lo proyectado por el Expediente Técnico, por lo que queda
apto para su funcionamiento.

No habiendo mas puntos que observar se culmina la verificación de la Obra:

“………………………………………………………………………………….”, siendo las …………horas del
día ……. de …….…………del .........., firmando en señal de conformidad las personas presentes.

PRESIDENTE 1ER MIEBRO

DNI: DNI:

2DO MIEBRO SUPERVISOR DE

PROYECTOS
DNI: DNI:

RESIDENTE DE OBRA
DNI: DNI:

FORMATO N° 13
13
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

INFORME DE COMPROMISO Y COMPATIBILIDAD

Mediante la presente debo de manifestar que el Expediente Técnico denominado
“.....................................................................................................................” Ubicado en la Localidad
de…………………………., del Distrito de Nuñoa, Provincia de Melgar, Región Puno; que…….………es
concordante con la Ubicación, Presupuesto, Análisis de Costos Unitarios, Metrados, Especificaciones
Técnicas y tiempo de ejecución, convengo declarar que ….…………es compatible para la ejecución de la
presente obra:

Observaciones:

Nuñoa, …….. de ………………….del ……..

RESIDENTE SUPERVISOR DE
PROYECTOS
DNI: DNI:

14
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FORMATO Nº 14

15
 Municipalidad Distrital de Nuñoa

FICHA MENSUAL DE CONTROL AMBIENTAL DE PROYECTOS

PROYECTO

MONTO DE FINANCIAMIENTO :

UBICACIÓN
DEPTO.: DISTRITO

PROVINCIA LOCALIDAD

REGION GEOGRAFICA BENEFICIARIOS DIRECTOS

AVANCE FISICO ALCANZADO Altitud:

Descripcion del Proyecto

Estado Actual del Proyecto:

Descripción del medio ambiente, problemática ambiental y medidas de control

ambiental

Observaciones y Recomendaciones del Residente

Comentarios del Supervisor

..................................................... ...........................................
RESIDENTEDE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

16
 Guía de Ejecución de Proyectos de Infraestructura

FORMATO Nº 15

INFORME MENSUAL DE SUPERVISION

Obra :
Nombre del Supervisor:
Informe Nro. 03
Mes al que corresponde el informe : .…………………………………………………..

1. DEL ESTADO SITUACIONAL DE LA OBRA FINANCIADA

(Se requiere información cualitativa y cuantitativa de la obra)

1.1 DEL ASPECTO TÉCNICO

El supervisor de proyectos debe informar en relación al periodo reportado, lo siguiente:

- Avance físico programado acumulado :
Avance físico ejecutado acumulado :
Avance físico ejecutado :
Avance físico programado :
- Breve descripción de la obra ejecutada.
- Modificaciones al proyecto solicitadas a la Municipalidad
- Comentario u observaciones sobre la valorización realizada por el Residente de Obra
- Cumplimiento del cronograma de avance de obra y la fecha prevista de terminación.
(indicar si el proyecto está adelantado, normal o atrasado, en caso de atraso y/o paralización de obra, señalar las razones y las
medidas adoptadas para superar esta situación)
- Problemas técnico resueltos y/o pendientes de solucionar.
(problemas causas, efectos y recomendaciones o acciones tomadas, y notificaciones cursadas.)
- Pronunciamiento sobre la oportuna adaptación de medidas correctivas por parte del Residente de Obra.

1.2 DEL ASPECTO ECONOMICO

El Supervisor de la obra debe informar en relación al periodo reportado, lo siguiente:

Avance financiero acumulado :
Avance financiero del mes :
- Presentar el resumen del Estado financiero
- Comentario u observaciones sobre los Manifiesto de Gastos y el Estado Financiero de la Obra, elaborado por el
Residente de obra.
- Problemas resueltos y/o pendientes de solución.(problemas, causas, efectos y recomendaciones o acciones
tomadas y notificaciones cursadas)
- Pronunciamiento sobre la oportuna adopción de medidas correctivas por parte del Residente de Obra.

1.3 DEL ASPECTO ADMINISTRATIVO

El Supervisor de proyectos debe informar al periodo reportado lo siguiente:

- Análisis y desempeño del Residente de Obra (Pronunciamiento sobre el cumplimiento de sus funciones, cumplimiento del
coeficiente de participación para lo cual además deberá verificar las anotaciones del cuaderno de obra
- Gestiones ante la Municipalidad
- Problemas resueltos o pendientes de solución

1.4 DEL ASPECTO SOCIAL

El supervisor deberá informar en relación al periodo reportado, lo siguiente:

- Impacto Social de la obra en la zona
- Avance de gestión para la operación futura de la obra (Comunicación con ente que lo recibirá, comentarios y observaciones)
- Problemas resueltos o pendientes de solución

1.5 DEL ASPECTO AMBIENTAL

El supervisor deberá informar en relación al periodo reportado, lo siguiente:

- Cumplimiento de las medidas de mitigación
- Identificación de los impactos ambientales que se presentan durante la implementación del proyecto
- Problemas resueltos o pendientes de solución
1.6 PRONUNCIAMIENTO

17