Format Pengkajian Keperawatan Anak

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :

II. Informasi Klien dan Status Kesehatan

A. Identitas Klien
INFORMASI UMUM KLIEN

Nama:.......…........... Agama: ..................................... Pendidikan: ........................... No. RM:....................

Umur: ...................... Suku/Bangsa: ............................ Pekerjaan: .............................

Jenis kelamin: L P Tgl. MRS: ................................. Tgl. Pengkajian:....................

Alamat:
.................................................
.................................................
.................................................
..........................................

Status Rencana Pembiayaan:

Pribadi ASKES
JamKesMas GAKIN
Jaminan Perusahaan

Diagnosa Medis:
.................................................
.................................................
.................................................
......................................

B. Identitas Penanggung Jawab

INFORMASI UMUM PENANGGUNG JAWAB

Nama:.......…........... Agama: ...................................... Pendidikan: .................................

Umur: ...................... Status Marital:………………….. Pekerjaan: ...................................

Jenis kelamin: L P Suku/Bangsa: ............................ Hubungan dengan klien :………..

Alamat:
.................................................
.................................................
.................................................
..........................................
C. Identitas dan Karakteristik Keluarga (Orang tua dan tipe keluarga)

KARAKTERISTIK KELUARGA

Nama ayah/ibu:.......…............ Agama: ...................................... Pendidikan ayah/ibu:

...........................

Umur: ..................................... Status Marital:………………….. Pekerjaan ayah/ibu :

............................

Jenis kelamin: L P Suku/Bangsa: ............................ Bahasa sehari-hari :…….…………….

Tipe Keluarga :……………….

Alamat:
.................................................
.................................................
.................................................
................................

Status ekonomi keluarga (Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan
baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya, siapa yang bekerja
kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga )
Aktivitas rekreasi keluarga (diisi tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-
sama namun dengan menonton TV, mendengarkan radio juga merupakan aktivitas
rekreasi.)
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
(Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat melakukan pengkajian di kontak pertama
(pertemuan pertama) dengan klien).

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

(Disi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan dirasakan klien saat di rumah,
usaha mengurangi keluhan (diobati dengan apa, dibawa ke puskesmas/pelayanan kesehatan
lain), sampai kerumah sakit, menjalani perawatan/pengobatan kesehatan).

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

(Diisi tentang riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialaminya sekarang, diagnosis medis
penyakit yang pernah diderita, apakah dulu pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang
dirasakan sekarang, atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit sebelumnya :
infeksi lama, berulang).

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

(Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah anggota keluarga yang pernah atau sedang
mengalami sakit seperti yang klien alami sekarang. Adakah anggota keluarga yang mengalami
 penyakit yang berhubungan dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga
yang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,dsb) atau penyakit keturunan/genetik (kanker,
hipertensi, Diabetes Militus, dsb).

5. Genogram (minimal tiga generasi dan riwayat kesehatan keluarga)

6. Riwayat Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak
yang berusia 0-18 tahun)
(Diisi tentang riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak/intranatal dan post natal, masa
pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit saat balita, status gizi (hanya diisi bila
klien anak).

a. Riwayat Prenatal (kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)

b. Riwayat Intranatal (jenis persalinan, proses melahirkan)
c. Riwayat Penyakit/masalah yang pernah diderita selama kehamilan, melahirkan dan
post melahirkan
d. Riwayat psikologis selama hamil (bagaimana support sistem yang ada sekitar Ibu,
bentuknya ?, respon saat dinyatakan hamil?)
e. Riwayat Interaksi selama hamil (penerimaan ibu/suami/keluarga dalam
kehamilan,kegiatan selama hamil, pengaruh kehamilan dalam bermasyarakat)
f. Peran dan harapan setelah melahirkan (bagaimana harapan ibu ,suami dan keluarga?,
adakah harapan spesifik terhadap anak dan apa jika ada?)
g. Riwayat Imunisasi Klien (kelengkapan imunisasi dasar, ketepatan jadwal pemberian
imunisasi dasar BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak )
h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Klien (kemampuan sesuai usia, misal
duduk,berdiri, berjalan, berteman, sesuai millestone, Denver test (diisi jika klien
berusia > 6tahun)
i. Riwayat Alergi yang dialami klien (makanan, obat, debu, asap maupun zat lainnya
yang menimbulkan masalah kesehatan seperti asma, rhinitis alergika)
j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (obat anti inflamasi)
k. Riwayat jatuh (terutama riwayat jatuh mengenai bagian vertebra, lien/limpa)
l. Riwayat Pengasuhan Klien (orang yang merawat dari bayi-sebelum sakit)

E. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah (jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan sumber
air, sumber air minum yang digunakan, pembuangan sampah, limbah.)
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW (Karakteristik tetangga dan komunitas
setempat yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.)
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat (Waktu yang digunakan untuk
berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana interaksi keluarga
dengan masyarakat.)
4. Sistem pendukung keluarga (Jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang
dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan : asuransi kesehatan. Fasilitas mencakup
fasilitas fisik, fasilitas psikologis dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau
dukungan dari masyarakat setempat.)
F. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
2. 2.Struktur kekuatan keluarga (Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan
mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.)
3. 3.Struktur peran (peran semua anggota keluarga baik secara formal /informal. Dan
perubahannya karena kondisi sakit klien)
4. Nilai atau norma keluarga (mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.)
G. Pengkajian Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6
tahun wajib diisi poin 4-7 dengan form DDST II test)
1. Berat Badan
2. Tinggi Badan
3. Status Gizi (WHO) (BB/TB
4. Kehilangan BB dalam 6 bulan terakhir: < 5% 5-10% 10-20% >20%
5. Kemandirian/bergaul
6. Motorik Halus
7. Kognitif dan Bahasa
8. Motorik Kasar
H. Faktor Resiko
1. Riwayat merokok: Tidak Ya (sejak ............., jumlah batang/pak ........per hari,
berhenti sejak .......................................)
Lingkungan perokok: Tidak Ya

2. Riwayat reproduksi: Menarche <12 tahun: Tidak Ya

3. Diit: Konsumsi alkohol: Tidak Ya, sebanyak .................
4. Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan: Tidak Ya .................................................................
5. Riwayat penyakit : Hipertensi, sejak ......................... DM, sejak ....................................
6. Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak Ya (radiasi ionisasi, Zat-zat kimia
misalnya, benzen, arsen , produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida)
7. Terpapar radiasi (frekuensi sering terkena/terpapar radias) ya tidak

I. Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan Umum
Keadaaan Umum :………………………………….

Tingkat kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo-comatous Coma

GCS: E...M....V...

Orientasi terhadap: Waktu: Ya Tidak Tempat : Ya Tidak Orang: Ya Tidak

2.Kulit
(Diisi tentang data hasil pengkajian sistem integument/kulit, keadaan umum kulit,
kebersihan, integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor kulit, warna
kulit dan bentuk kelainan lain dari kulit. Jika klien mendapat kemoterapi krn kanker,
observasi adanya lesi, melepuh, reaksi urtikaria di seluruh tubuh)

3.Kepala dan Leher

(Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum
kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum. Jika klien mendapat
kemoterapi perhatikan adanya efek terhadap rambut, rontok, mudah jatuh, rontok, botak,
warna. Pengkajian leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe di belakang tulang mastoid pada kedua telinga: amati bentuk,
besar, mobilitas, konsistensi benjolan dan gambar kan bentuknya, ada/tidaknya
ketebatasan gerak leher dan kelainan lain tentang perubahan ukuran pada pasien sebelum
dan sesudah pengobatan)

4.Penglihatan dan Mata

(Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan fungsi system penglihatan, keadaan
mata secara umum,konjungtiva (apakah anemis, jaundice, peradangan atau trauma),
adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata, penggunaan
alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan saat melihat/membaca, efek dari obat
kemoterapi pada mata misal xeroftalmia/mata kering)

5.Penciuman dan Hidung

(Diisi tentang data hasil anatomi fisiologi hidung dan fungsi system penghidu/penciuman,
keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan,
secret/keluar darah/pus, kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan bentuk dan
kelainan lain, efek pengobatan (misal kemoterapi) terhadap fungsi hidung dan sistem
penghidu.)

6. Pendengaran dan Telinga

(Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan
umum telinga, gangguan saat mendengar, ketulian, serumen, penggunaan alat bantu
dengar, adanya kelainan bentuk dan kelainan lain dari efek kemoterapi)

7.Mulut dan Gigi

(Diisi tentang data keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan
pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan bentuk dan fungsi : stomatitis,
gigi coklat, lecet pada mukosa buccal/pipi,mukosistis, kandidiasis)

8.Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Subjektif:

Keluhan sesak napas: Tidak Ya , Jantung berdebar-debar: Tidak Ya

Aktivitas mempengaruhi pernapasan: Tidak Ya Cegukan: Tidak Ya

Batuk: Tidak Ya Produksi sputum: Tidak ada Ada (karakteristik sputum: ............................

Objektif:

Tekanan darah: ....... mmHg Suhu: .......0C Nadi: ......x/menit Pernapasan: ......x/menit

CRT: < 3”  3”
 Irama napas: ........................ Retraksi dada: Tidak Ya , Edema: Tidak Ya, di .............

Bunyi napas: Vesikuler Bronkial Bronkovesikular Suara napas tambahan: Wheezing

Ronchi Cracles Biot

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil

inspeksi : perkembangan/akspansi dada, kesimetrisan dada

palpasi : kesimetrisan dada, taktil fremitus

perkusi : paru : resonan, adanya penumpukan secret/cairan/darah

auskultasi : pernafasan : suara nafas, jantung : bunyi jantung

Sirkulasi : warna ujung-ujung jari, bibir, kelembaban kulit, keluhan pusing,

pandangan kabur saat berubah posisi.

9.Abdomen

Diisi hasil pengkajian yang meliputi :

Inspeksi : kesimetrisan, pergerakan nafas, benjolan, warna kulit, asites.

Auskultasi : peristaltic usus per menit

Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya asites, konsistensi,ukuran
hepar, spleen/limpa, ren/ginjal (observasi hepatosplenomegali)

Perkusi : bunyi timpani,hipertimpani untuk perut kembung, pekak untuk jaringan padat

10.Daerah Vertebra (punggung, tulang belakang)

Diisi ada tidaknya keluhan nyeri, perubahan bentuk, kesimetrisan pada daerah tulang
belakang/vertebra, kelainan posisi tubuh : lordosis, kiposis atau shcoliosis)
11.Genetalia dan Reproduksi
(Diisi hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genital dan fungsi system reproduksi,
kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia. Keluhan dan gangguan pada sistem
reproduksi, efek apabila menggunakan obat kemoterapi apabila : menstruasi, nyeri)

12.Ekstremitas Atas dan Bawah

(Diisi hasil pengkajian ektremitas atas dan bawah, misal inersi infus terutama sebelum dan
setelah pemberian pengobatan, kemoterapi/citostatisika, keluhan dari efek kemoterapi,
pengguanan traksi/ spalk akibat trauma,dll).

Kekuatan otot: ........... ROM terbatas: Tidak Ya

Ekstremitas atas: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi

Ekstremitas bawah: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi

Kelumpuhan: Tidak Ya Tetraplegi Hemiplegia Paraplegia

 Kelemahan: Tidak Ya Tetraparese Hemiparese Paraparese

J. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual

1. Kebutuhan Rasa Nyaman
Subjektif:

Keluhan nyeri: Tidak ada Ada Lokasi di

.......................................................................................................................................................................................
..

Karakteristik nyeri:

Waktu timbul : Mendadak Bertahap Persisten Hilang timbul

Faktor pencetus: Gerak Batuk Makan dll. ................................................................

Penyebaran: Tidak ada Ada Sesuai dermatom Referred pain/nyeri menyebar tidak jelas

Faktor yang memperberat:

.......................................................................................................................................

Faktor yang memperingan:

......................................................................................................................................

Sifat: Nyeri nociceptive: Tidak Ya: Superfisial (tajam/pedih/panas/menyengat/berdenyut/lokasi jelas)

Dalam (tumpul/ berdenyut/ tegang/ menusuk/ lokasi jelas)

Viseral (tumpul, dalam, kolik; tajam berdenyut)

Nyeri neuropatik: Tidak Ya (seperti terbakar/tertusuk-tusuk/tertikam/sengatan listrik/disertai nyeri

dalam) Disertai baal/hilang rasa pada daerah nyeri: Tidak Ya

Disertai allodinia: Tidak Ya

Intensitas: Nyeri ringan (0–3) Nyeri sedang (4–6) Nyeri berat (7–10)

Objektif:

Riwayat kanker: Primer Metastase Pengobatan: Kemoterapi Radiasi Operasi

Pengobatan: Mendapat analgesik: Tidak Ya, jelaskan (jenis, dosis, efek samping .........................................

Terapi komplementer: Tidak Ya, jelaskan ....................................................................................

Co-morbiditas: Tidak ada Ada: gangguan fungsi: Ginjal Hati Jantung Paru Kognitif

Nyeri kronik lain: Tidak ada Ada

2. Pola Aktivitas dan latihan (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : kebiasaan, aktivitas sehari-hari,bermain, olahraga, gangguan aktivitas
 Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan / minum *

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur *

Berpindah *

Ambulasi / ROM *

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

...............................................................................................................................

Di RS : kemampuan beraktivitas, termasuk bermain, olahraga, gangguan

aktivitas akibat perawatan dan pengobatan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

3. Pola istirahat dan tidur (lama tidur, gangguan tidur,kepuasan kualitas tidur)
Di rumah :
Di RS :
4. Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi/kognitif)
Di rumah :
Di RS :
5. Pola Persepsi diri ( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri,
Perasaan terhadap perubahan fisik yang dialami, Makna hidup, penyakit dan
kematian, Ada tidaknya perasaan tidak berdaya, kecemasan dan depresi)
Di RS :
6. Kebutuhan Personal Hygiene
Di rumah : (kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi,potong kuku (personal hygiene))
Di RS : (gambaran umum kebersihan klien, kemampuan untuk perawatan diri.)
7. Pola Nutrisi/Metabolik
 Di rumah : (kebiasaan makan dan minum, pantangan, makanan sebabkan alergi)
Di RS : (pola makan dan minum, gangguan makan, makanan yang disajikan)
8. Kebutuhan Maintenance Status Hidrasi
Di RS : (diisi kebutuhan dan jenis cairan yang diberikan selama dirawat di RS)
9. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : (kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat eliminasi)
Di RS : (pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi (obervasi output))
10. Pola Seksualitas dan reproduksi (Keluhan seksualitas, siklus menstruasi)
11. Pola peran dan hubungan (komunikasi, hubungan klien dengan orang lain,
kemampuan keuangan. Hubungan klien dengan orang lain,teman sekolah, hubungan
klien dengan keluarga, orang terdekat/paling bermakna, komunitas, hubungan klien
dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis klien saat sakit, )
12. Sistem nilai dan kepercayaan/ Kebutuhan Spiritual (pandangan klien tentang
agama/kepercayaan. Nilai yang dianut tentang kesehatan, Kepercayaan klien terhadap
tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang dideritanya, Nilai dan keyakinan keagamaan yang
dilakukan sejak sakit)
13. Harapan klien dan keluarga terhadap kondisi saat ini, pelayanan kesehatan
dan petugas kesehatan.
14. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (penerimaan klien dan kelauarga
terhadap penyakit yang diderita klien, Pengetahuan Klien dan Keluarga terhadap
perawatan , pengobatan, prognosis, penyakitnya)

15. Pola Manajemen Stress dan adaptasi/Koping pada anak dan Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang(faktor pencetus stres, dapat
fisik,biologis,ekonomi,lingkungan,pengobatan,dll)
- (Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan).
- (Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.)
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor.(Hal yang perlu dikaji
adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi/stressor)
c. Strategi koping yang digunakan (Strategi koping yang digunakan keluarga bila
menghadapi permasalahan.)
- Strategi adaptasi fungsional
- Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan
K. Pemeriksaan Penunjang (Diisi tentang pemeriksaan penunjang dilakukan seperti
pemeriksaan rontgen, biopsy, laboratorium, dll dari mulai Klien masuk sampai dengan
pasien pulang). Perhatikan nilai leukosit, hitung jenis leukosit, eritrosit, trombosit,
hematokrit, laju endap darah)

L. Terapi Farmakologi (Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien
(jenis obat, cara pemberian, waktu pemberian, dosis). Pada penyakit keganasan catat
setiap perubahan terapi pengobatan, obat sitostatisika termasuk fase kemoterapinya
(Remission induction, Consolidation/ Intensification atau Maintenance therapy) dicatat
sesuai dengan hari dan tanggal pemberian).
III. Analisa Data
No Data Masalah Kemungkinan
penyebab

3
IV. Diagnosa Keperawatan

1.
2.
3.
 NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)

 CATATAN PERKEMBANGAN

1. Diagnosa Keperawatan :
No. Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf