Você está na página 1de 38

9

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


MÉTODO DE ABORDAGEM
CENTRADO NA PESSOA

JOSÉ MAURO CERATTI LOPES

■■ INTRODUÇÃO
O bom médico trata a doença, mas o ótimo médico trata a pessoa que tem a
doença. (Sir William Osler)

Ao final de recente aula sobre a “abordagem centrada na pessoa”,1 um aluno perguntou: “Professor, por
que ao invés de estudar essas ‘coisas todas’ e utilizá-las de forma sistematizada, como o Sr. falou, eu
não posso ir aprendendo, criando e improvisando conforme vou trabalhando e adquirindo experiência?”

A pergunta do aluno representa o que a maioria dos médicos ainda pensa sobre as habilidades
de comunicação e a respectiva adoção de um modelo de abordagem que efetivamente contemple
e atenda às necessidades das pessoas que buscam ajuda, ou seja, centrado na pessoa. Menos
de 10% dos médicos têm contato ou estudam habilidades de comunicação e técnicas de consulta
durante a graduação. Depois de formados, a grande maioria, mesmo reconhecendo a importância
da falta desse conhecimento, não pretende fazer nada para supri-la.2

O fato de os médicos não investirem no desenvolvimento de habilidades de comunicação tem


uma importância significativa, pois mostra que a maioria, ao escolher a profissão, talvez não tenha
refletido conscientemente sobre o tipo de médico (independentemente de especialidade) que
deseja ser. Não pensar sobre isso acarreta na busca e na adoção de modelos profissionais de
prática da medicina que mais se aproximem de características de personalidade e contextos, e
não daquele que garante uma prática voltada às pessoas e às suas necessidades.

A identificação com um modelo de prática da medicina fica apenas relacionada a valores familiares,
traços de personalidade, de experiências de vida e de influências de modelos internalizados a partir de
pessoas, professores, livros, filmes, entre outras influências. Embora sejam aspectos significativos,
que contribuem de forma positiva ou não para moldar o médico e sua atuação profissional, não são
suficientes para desenvolver uma abordagem centrada na pessoa. A abordagem às pessoas e aos
seus problemas de saúde não deve ser apenas intuitiva, deve ser técnica.

Método de abordagem.indd 9 07/08/2015 11:47:47


10
A realização da consulta tem aspectos conceituais e metodológicos para torná-la efetiva,
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

qualificada e centrada na pessoa. Então, necessita-se de um método que garanta que essa
abordagem ocorra de forma sistematizada.

O ensino clínico tradicional nas escolas médicas enfatiza uma abordagem centrada na doença e,
por conseguinte, centrada no médico.3 De acordo com esse modelo tradicional, o médico “acerta”
ou “identifica” as queixas dos doentes e busca informações que irão ajudá-lo a interpretar a
doença da pessoa de acordo com seu próprio arcabouço de referência: os conceitos que domina
e o conhecimento científico.

É necessário romper com a formação tradicional em que predomina uma preocupação explícita
com o “saber científico” sobre a doença (seu diagnóstico e tratamento), deixando de lado o “saber
sobre a pessoa-que-busca-ajuda” e a sua experiência com a doença. Para isso, é essencial
aprofundar o estudo, construindo ou apresentando instrumentos ou metodologias a serem
incorporados na bagagem tecnológica médica.4

Os conceitos utilizados na língua inglesa disease e illness1 não encontram uma correspondência
etimológica em português. Portanto, optou-se por utilizar “doença” para disease por se tratar de
tradução já consagrada, e “experiência com a doença” para illness.5,6

O termo “doença” é uma construção teórica ou abstrata pela qual o médico busca explicar
os problemas das pessoas em termos de anormalidades de estrutura e/ou funções
de órgãos do corpo e de sistemas, incluindo desordens físicas e mentais. Já o termo
“experiência com a doença” refere-se à experiência pessoal da pessoa com sua saúde.

O trabalho diagnóstico explica aquilo que cada indivíduo com uma doença tem em comum com todos
os outros com a mesma enfermidade, mas a experiência com a doença de cada pessoa é única.1,5,6
Um modo simples e objetivo de diferenciar os termos “doença” e “experiência com a doença”: doença
é o que está no papel, enquanto experiência com a doença é o que está na pessoa.

O tipo de abordagem a ser utilizado no cuidado das pessoas por parte do médico deve
levar em conta aspectos culturais, pessoais e o tipo de problema ou situação que levou a
pessoa a procurar auxílio. Isso significa que o modelo de abordagem deve ser adaptado
a esses aspectos, mas, independentemente do modelo utilizado para cada situação, o
médico e a equipe devem ter sempre como pano de fundo o modelo centrado na pessoa.

Método de abordagem.indd 10 07/08/2015 11:47:47


11
■■ OBJETIVOS

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Ao final do artigo, o leitor será capaz de

■■ diferenciar a abordagem centrada na pessoa da abordagem centrada no modelo biomédico,


reconhecendo cada passo do método clínico que guia a abordagem centrada na pessoa;
■■ obter a participação ativa de quem está sendo atendido no processo de estabelecimento de
diagnóstico e tratamento, por meio da abordagem centrada na pessoa;
■■ decidir pela melhor abordagem a partir das necessidades do paciente;
■■ identificar e evitar as dificuldades que eventualmente possam estar presentes na condução da
abordagem centrada na pessoa.

■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Caso clínico

Atuação médica centrada Explorando saúde, doença


na pessoa e experiência da pessoa
com a doença
Abordagem centrada na pessoa
Entendendo a pessoa
Os componentes da abordagem como um todo, inteira
centrada na pessoa
Elaborando um projeto comum
ao médico e à pessoa para
Conclusão manejar os problemas

Intensificando a relação
médico-pessoa

Método de abordagem.indd 11 07/08/2015 11:47:48


12
■■ CASO CLÍNICO
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Paulo vem ao consultório de seu médico acompanhado pela esposa.

Médico: Boa tarde, Paulo. Entre. Sua esposa pode aguardar na sala de espera. Se for
preciso, iremos chamá-la. Sente-se.

Paulo: Está bem. Bom dia, Doutor.

Médico: Você veio fazer a revisão do seu problema pulmonar?

Paulo: Isso mesmo, Doutor.

Médico: Vejo que faz tempo que não realiza exames... Você está usando a medicação
corretamente?

Paulo: Isso mesmo, Doutor. Uso direitinho.

Médico: Vá até a mesa de exames, para que eu possa examiná-lo, verificar sua pressão,
escutar seu pulmão, coração...

(O médico examina Paulo e retorna à sua mesa de trabalho)

Médico: Bem, vou lhe pedir alguns exames e fazer novamente algumas recomendações.

Paulo: Doutor, estou com dor no peito e muita falta de ar...

Médico: Ah, sim? Conte-me como é essa dor. É em aperto? Piora quando realiza algum esforço?

Paulo: A dor iniciou há alguns dias, após a falta de ar ter piorado. É constante, em todo
peito e não piora com o esforço.

Médico: Bem, provavelmente é uma dor muscular. Vou lhe receitar um anti-inflamatório
não hormonal e paracetamol, e vamos ver se melhora.

Paulo: Está bem, Doutor.

Médico: Então estamos combinados...

(O médico levanta-se e prepara-se para abrir a porta)

Paulo: Ah! Doutor. Lembrei de mais uma coisa...

Médico: Olha, Paulo, já gastamos todo o tempo de consulta. Lembre-se de falar sobre
isso no início do próximo encontro.

A consulta se encerra com o médico orientando retorno em 15 a 20 dias para nova revisão.

Método de abordagem.indd 12 07/08/2015 11:47:48


13

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


ATIVIDADE

1. Descreva, conforme os conceitos de “doença” e “experiência com a doença”, qual a


forma de abordagem no caso clínico.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

■■ ATUAÇÃO MÉDICA CENTRADA NA PESSOA


Vários autores têm colocado que a tarefa principal da medicina no século XXI será a descoberta
da pessoa. A medicina terá de encontrar as origens da doença e do sofrimento e, com esse
conhecimento, desenvolver métodos para aliviar a dor, diminuir danos, reduzir o sofrimento e, ao
mesmo tempo, revelar o poder da própria pessoa, assim como nos séculos XIX e XX foi revelado
o poder do corpo e da mente.7

Uma atuação centrada na pessoa é considerada fundamental para um bom desempenho


de qualquer profissional da área da saúde, mas ao médico de família e comunidade (MFC)
é imprescindível para acompanhar as mudanças ocorridas na sociedade nos séculos XIX e
XX. Soma-se a essas mudanças a falência dos modelos convencionais da assistência e da
educação médica em dar conta das necessidades da prática diária, por serem incompletos
e pouco abrangentes. Com isso, torna-se necessário utilizar uma nova abordagem para
os problemas de saúde, de modo a reduzir a insatisfação das pessoas e a frustração dos
profissionais, proporcionando um cuidado adequado e significativo.6

Uma mudança importante é, atualmente, as pessoas desejarem mais igualdade no


relacionamento com seus médicos, esperando tomar parte ativa nas decisões sobre seu
cuidado de saúde. Algumas pessoas, porém, principalmente as idosas, ainda mantêm valores
tradicionais e preferem uma abordagem centrada no médico, geralmente expressa por frases
como “o doutor sempre sabe mais” ou “o senhor decide”. Essa posição deve ser respeitada,
embora existam evidências1 de que uma atuação centrada na pessoa, se comparada aos
modelos tradicionais, apresenta resultados mais positivos, tais como:

■■ aumenta a satisfação de pacientes e médicos;


■■ melhora a aderência aos tratamentos;
■■ reduz preocupações;
■■ reduz sintomas;
■■ diminui a utilização dos serviços de saúde;
■■ diminui queixas por má prática;
■■ melhora a saúde mental;
■■ reduz custos;
■■ melhora a situação fisiológica e a recuperação de problemas recorrentes.

Método de abordagem.indd 13 07/08/2015 11:47:48


14
Estudos realizados por Little1 mostram que mais de 75% das pessoas que consultam buscam aspectos
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

de uma abordagem centrada na pessoa. O estudo Patient-Centered Care and Outcomes,1 que analisou
consultas, mostra que 89% dos adultos expressam ideias sobre seus problemas; 72% expressam
expectativas sobre seu cuidado; 57% expressam problemas relacionados à função; 55% expressam
questões de família, ciclo de vida ou contexto e 42% expressam preocupações, medos ou raiva.

Outros estudos realizados8 reforçam a conclusão de que, em atenção primária à saúde, as


pessoas desejam fortemente um cuidado centrado na pessoa, com comunicação, parceria
e promoção da saúde. Mostram também que os médicos devem ser sensíveis e atentos a
quem tem preferência pela abordagem centrada na pessoa – indivíduos mais vulneráveis
psicossocialmente ou que estão se sentindo particularmente mal.

A percepção, por parte de quem é atendido, dos componentes da abordagem centrada na pessoa
pode ser medida com segurança e predizer diferentes resultados, de acordo com esses estudos.3
Se os médicos não proporcionam essa abordagem, a pessoa vai sentir-se menos satisfeita, menos
capaz e pode ter seus problemas agravados e com altas taxas de referência.

A melhor forma de avaliar a abordagem centrada na pessoa é por intermédio das


pessoas atendidas.9 A percepção dos profissionais geralmente é diferente e confunde
uma prática de “ver a pessoa como um todo” com uma abordagem centrada na pessoa.10

O MFC, para alcançar uma atuação de acordo com os princípios fundamentais que regem
essa especialidade, deve utilizar a abordagem centrada na pessoa como modelo para garantir
uma abordagem integral dos problemas de saúde das pessoas. Os princípios relacionados no
Quadro 11 são considerados fundamentais, pois, a partir deles, outros princípios ou objetivos
podem ser desenvolvidos na prática do MFC.

Quadro 1

OS PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE


O MFC é um profissional qualificado.
A medicina de família é influenciada por fatores da comunidade.
O MFC é o recurso de uma população definida.
A relação médico-pessoa é fundamental no desempenho do MFC.
Fonte: Adaptado de Mcwinney (1972).11

Os princípios da medicina de família e comunidade servem para orientar a prática e a formação


nessa especialidade e, dentro de uma evolução pedagógica, deram origem às competências que
definem a formação e o perfil profissional qualificado do MFC.

Apesar de todo o progresso, desenvolvimento tecnológico e conhecimento, o evento central da vida


profissional do médico, e especialmente do MFC, continua a ser a consulta e, por consequência,
ela torna-se o ato principal do seu processo de trabalho. Surge, então, como desafio para a
medicina contemporânea, integrar a medicina baseada em evidências, o atendimento centrado
na pessoa e o trabalho em equipe no processo de produção de cuidado.

Método de abordagem.indd 14 07/08/2015 11:47:48


15

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Para que ocorra essa integração, é necessário construir um modelo que, além de incorporar
esses diversos aspectos, se aproprie de elementos conceituais de outras áreas do conhecimento
e proporcione efetivamente uma ruptura com o modelo tradicional.

Para saber mais:

A abordagem centrada na pessoa tem como referenciais teóricos principais os relacionados


a seguir, os quais não serão aprofundados no presente artigo. Eles estão disponíveis em
“A Pessoa como Centro do Cuidado”:6

■■ cuidado;
■■ pessoa;
■■ modelos de abordagem médica;
■■ tecnologia na medicina;
■■ processo de trabalho em saúde;
■■ prática médica;
■■ consulta;
■■ processo de cuidar.

ATIVIDADE

2. Quanto à “doença” e à “experiência com a doença”, analise as afirmativas a seguir.

I – O termo “doença” é uma construção teórica ou abstrata pela qual o médico busca
explicar os problemas das pessoas em termos de anormalidades de estrutura e/ou
funções de órgãos do corpo e de sistemas, incluindo desordens físicas e mentais.
II – O termo “experiência com a doença” refere-se à experiência pessoal da pessoa
com sua saúde.
III – O trabalho diagnóstico explica aquilo que cada indivíduo com uma doença tem em
comum com todos os outros que também sofrem da mesma enfermidade, mas a
experiência com a doença de cada pessoa é única.

Quais afirmativas estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 15 07/08/2015 11:47:48


16
3. A abordagem centrada na pessoa
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

A) busca e adoção de modelos profissionais de prática da medicina que mais se


aproximem de características de personalidade do MFC e dos contextos.
B) rompe com a formação tradicional em que predomina uma preocupação explícita
com o “saber científico” sobre a doença (seu diagnóstico e tratamento), deixando de
lado o “saber sobre a pessoa-que-busca-ajuda” e a sua experiência com a doença.
C) deve ser apenas intuitiva; não precisa ser técnica.
D) é enfatizada no ensino clínico tradicional nas escolas médicas.
Resposta no final do artigo

4. Analise as afirmativas a seguir a respeito da atuação centrada na pessoa quando


comparada aos modelos tradicionais.

I – Há evidência de que atuação centrada na pessoa apresenta resultados mais


positivos, como o aumento da satisfação de pacientes e médicos e a diminuição
das queixas por má prática.
II – Apesar de gerar mais custos, por aumentar a utilização dos serviços de saúde, melhora
a situação fisiológica dos pacientes e a recuperação de problemas recorrentes.
III – Melhora a aderência aos tratamentos e reduz sintomas e preocupações.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

5. Qual das alternativas abaixo se refere à abordagem centrada na pessoa na prática


do MFC?

A) Pode ser considerada a prática de ver a pessoa como um todo.


B) A melhor forma de avaliá-la é por meio das pessoas atendidas.
C) Deve centrar-se na pessoa e não se deixar influenciar por fatores de comunidade.
D) Pode causar insatisfação aos pacientes e agravar seus problemas, uma vez que não
tem foco na doença e, sim, na pessoa.
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 16 07/08/2015 11:47:48


17
■■ ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


A ambivalência entre ver quem busca cuidado como pessoa ou como paciente, entre o discurso
de uma abordagem centrada na pessoa e uma prática centrada na doença ou no médico
está presente na história da medicina. É representada por um relato, no livro “The Cambridge
Illustrated History of Medicine”,12 de que, no final do século XVIII e início do XIX, a introdução
do pensamento científico e a sistematização dos mecanismos da doença – além das práticas
tradicionais pouco efetivas de lidar com a experiência com a doença com medicamentos da época
(infusões e laxativos) – fizeram com que os médicos se tornassem céticos quanto à possibilidade
de tratar as doenças com fármacos.

Esse ceticismo é denominado terapêutica niilista, que vem do vocábulo niilismo, significando
rejeição às crenças existentes. No caso da medicina, rejeição a todos os tipos de tratamentos
empíricos empregados na época.

A terapêutica niilista negou por completo, desacreditou os tratamentos empíricos propostos até
então. Os niilistas tiveram, na segunda metade do século XIX, poder e influência na medicina
acadêmica, “[...] ensinando a gerações de estudantes médicos que a real função da medicina
era acumular informações científicas sobre o corpo humano, mais do que curar”.12 O niilismo
terapêutico teve início em grandes centros médicos europeus por volta de 1840. Dietl12 disse:

A medicina como uma ciência natural não pode ter a tarefa de inventar panaceias
e descobrir cura milagrosa que enxote a morte, mas, em vez disso, deve ter de
descobrir as condições sob as quais as pessoas adoecem, melhoram e perecem
em um mundo dependente de uma doutrina na qual a condição humana está
baseada cientificamente sobre o estudo da natureza, da física e da química.

LEMBRAR
A ideia de ver o paciente como pessoa não é recente. Surgiu como doutrina no ano
de 1880 e estendeu-se até a Segunda Guerra Mundial, fazendo surgir o “médico
de cabeceira”, em contraponto ao movimento niilista (1841) que dominava as
academias médicas.

A ideia está bem representada por G. Ganby Robinson13, em seu livro “The Patient as a Person
– A study of the social aspects of illness”, com a primeira edição publicada em maio de 1939. Na
obra, o autor relata estudos de casos considerando as doenças não só clinicamente, mas também
sob seus aspectos biopsicossociais. É um trabalho interessante, no qual foram estudados 174
pacientes admitidos no Hospital Johns Hopkins com diversas patologias. Robinson13 talvez tenha
sido um dos primeiros a buscar explicitar a diferença entre “doença” e “experiência com a doença”,
e suas repercussões na prestação do cuidado médico.

Método de abordagem.indd 17 07/08/2015 11:47:48


18
Em 1910, o educador americano Abraham Flexner fez uma avaliação do ensino médico nos Estados
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Unidos e Canadá e concluiu que, das 155 faculdades de medicina existentes, 120 apresentavam
condições péssimas de funcionamento. O relatório de Flexner, “Medical Education in the United
States and Canada”, teve o efeito de um terremoto, e, nos anos seguintes, a quase totalidade das
instituições por ele criticadas fechou suas portas. O modelo proposto por Abraham Flexner foi
amplamente difundido pelo mundo, contando para isso com apoio da Fundação Rockefeller, da
qual um irmão de Flexner era diretor.

Com a supremacia do modelo proposto por Abraham Flexner, a partir de 1910, houve uma maior
valorização de hospitais e da tecnologia, considerados suficientes para resolver os problemas de
saúde, deixando-se de lado outros instrumentos da prática médica e a visão do paciente como
pessoa. Mas, afinal, como a medicina, como o médico vê a pessoa? Qual o uso prático que
o médico faz desse conceito? Qual sua repercussão na relação médico-pessoa quando se
refere aos seres humanos que se atende e nomeia pacientes?

Paciente é um papel a ser assumido pela pessoa quando está doente. A definição de paciente
traz nela implícita a definição de como deve se comportar uma pessoa que está doente.

A definição de paciente retira os aspectos volitivos, a autonomia da pessoa, determina


um comportamento, transforma a pessoa em um indivíduo e contrapõe-se à própria definição
de pessoa, dentro da abordagem dos problemas de saúde da pessoa-que-busca-ajuda e na
participação que se espera dela no cuidado à sua saúde.6 A esse fato é acrescido outro com um
grande simbolismo, que se pode dizer que o agrava, representado na prática médica pelo hábito
de nomear as pessoas pelo número do leito onde estão (“fui ver o 321”) ou pela doença que os
afeta (“atendi uma hepatite”).6

Parece que existe um consenso sobre o paciente e seu papel no processo de cuidar da saúde.
Inclusive os textos médicos que tratam das estratégias para aumentar a adesão das pessoas
aos tratamentos e a sua colaboração com eles ressaltam a relação médico-paciente como
fundamental, definindo inclusive papéis e tarefas pertinentes a cada um desses personagens.
Tais textos, porém, preocupam-se com o paciente sempre como alguém sofredor de uma ação,
por exemplo, a prescrição, e com os fatores que interferem na adesão do paciente ao tratamento.
Mesmo Stewart,1 que propõe uma nova abordagem da pessoa-que-busca-ajuda, vendo o
paciente como pessoa inteira, intitulou seu livro de “Medicina centrada no paciente”.6

LEMBRAR
Na definição de paciente relacionada à saúde,11 aparece o uso do vocábulo pessoa,
portanto “paciente” pressupõe “pessoa doente”, sem que com isso ela perca “[...]
independência, livre-arbítrio, ação de acordo com sua vontade e respeito aos
preceitos éticos”.

Ao longo do tempo, foram desenvolvidas diversas estruturas teóricas que podem ajudar os
médicos a entender o desenvolvimento individual das pessoas sob seus cuidados e proporcionar
explicações e previsões sobre seu comportamento.

Método de abordagem.indd 18 07/08/2015 11:47:49


19

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Entender a doença da pessoa é ver apenas uma dimensão de sua personalidade. Um diagnóstico
geral teria de levar em conta as pressões externas a que a pessoa é submetida, seu mundo
interior, suas relações com outras pessoas significativas e também a forma que tomou a sua
relação com o médico.

A pessoa que vai à consulta é pai, mãe, filho, avô e tem uma história a ser narrada, com certas
circunstâncias presentes e com uma expectativa de futuro. Tem relações, obrigações e uma
organização de vida que pode ser saudável ou não.

Uma personalidade saudável define-se por um sólido sentido de si mesma, autoestima positiva,
posição de independência e autonomia emparelhadas com a capacidade de relacionar-se e de ter
intimidade. Cada etapa do desenvolvimento vital tem suas próprias tarefas evolutivas e papéis a
cumprir, assim como riscos biológicos e psicossociais.

O contexto da pessoa doente inclui sua família, amigos, trabalho, religião, escola e
recursos de saúde. O reconhecimento desse contexto permite que o médico não veja os
problemas de saúde como eventos isolados, mas, sim, como uma resposta a, ou inseridos
em, crises vitais, estresse, hábitos inadequados, disfunção familiar, entre outros.

Entender a pessoa de modo abrangente, inteira, talvez seja o componente da abordagem


centrada na pessoa mais importante conceitualmente, pois se acredita que a maior dificuldade
dos médicos e do sistema de saúde seja entender aquele que está sob seus cuidados como
alguém que exerce um dos papéis a ser assumido por uma pessoa, sem desvinculá-la do mundo
no qual vive, integrando os conceitos de saúde, doença e experiência com a doença com seu
ciclo e contexto de vida.

LEMBRAR
No ciclo de vida da pessoa, deve-se considerar o desenvolvimento da própria
personalidade, bem como os vários estágios de desenvolvimento da família e suas
repercussões frente à doença.

As diversas denominações utilizadas para designar a pessoa-que-busca-ajuda para seus


problemas de saúde (paciente, usuário, cliente, indivíduo, sujeito, ator, entre outros) têm mudado
para adequar-se às concepções teóricas que orientam a organização e a gestão dos serviços,
bem como a formação dos profissionais num dado momento. Todas as denominações, de certa
forma, retiram ou não consideram os aspectos volitivos, os aspectos da vontade da pessoa,
fragmentando-a, colocando-a como alguém que sofre uma ação, não como um parceiro.

Para tornar efetiva a sua atuação, o médico (bem como qualquer outro profissional da saúde)
necessita utilizar um método de abordagem dos problemas de saúde que de fato promova
um cuidado eficaz o suficiente para gerar mudanças. Isso só é possível com a participação
corresponsável e intercessora da pessoa doente, estabelecendo as trocas na relação do
profissional com a pessoa.

Método de abordagem.indd 19 07/08/2015 11:47:49


20
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Para saber mais:

O vocábulo “médico” deriva do substantivo medicus, que, por sua vez, provém do verbo
mederi, cujo significado primário é pensar. Ou seja, na língua latina, confere-se ao médico,
antes de tudo, o atributo de pensador, e o pensamento por ele acionado é o ponto de partida
para a cura do paciente. A propósito, a etimologia de médico (mederi = pensar) explica um
sentido, hoje menos empregado na língua portuguesa, do verbo “pensar”, sentido esse de
curar ou tratar um ferimento. É interessante também observar que, no mesmo contexto
da prática terapêutica, o verbo mederi se relaciona com o verbo latino meditari, origem da
palavra meditar, que significa refletir, a fim de curar. (Simão de Miranda)

O método clínico centrado no paciente1 traz uma proposta de abordagem que considera o paciente
como uma pessoa, sugerindo mudanças na concepção do “clinicar”, com o médico dando poder ao
paciente e renunciando ao controle tradicional. Segundo Lown,14 em “A Arte Perdida de Curar”, o
médico e a pessoa devem “[...] tornar-se sócios, parceiros, e, para que haja parceria em medicina, o
sócio principal tem que ser o paciente, que não deve ser impedido de pronunciar a palavra decisiva,
a última palavra”. Considerando esse pensamento e a proposta do método clínico centrado no
paciente, o método deveria ser denominado método clínico de abordagem centrado na pessoa.6

A partir das reflexões feitas, talvez o caminho seja mudar o slogan de ver o paciente
como pessoa para ver a pessoa como paciente, pois a condição de doente é um dos
papéis que alguém assume sem deixar de lado os demais.

Desse momento em diante, irá deixar-se de usar o termo “paciente”, exceto em citações ou
reproduções, substituindo-o por pessoa. Busca-se, assim, causar a ruptura necessária com
uma abordagem médica voltada ao cuidado em seu sentido mais amplo, pois o termo “pessoa”
é autoexplicativo. Ele define a relação entre os profissionais e os doentes como uma relação
entre pessoas, envolvendo todos os aspectos que aproximam, afastam, facilitam e dificultam as
relações pessoais, considerando todos os contextos existentes.

LEMBRAR
A concepção de paciente como pessoa surgiu em 1880, mas foi Balint quem,
em 1970, trouxe o termo “medicina centrada no paciente” para contrastar com
“medicina centrada na doença”. Desde então, vários autores contribuíram para o
aperfeiçoamento do conceito.1

O departamento de medicina de família da Universidade de Western Ontário, Canadá, iniciou um


trabalho sobre a relação médico-paciente com a chegada do Dr. Ian McWhinney, em 1968. Seu
trabalho, esclarecendo a verdadeira razão de a pessoa procurar o médico,11 foi o estágio inicial para
explorar a amplitude de todos os problemas das pessoas, sejam físicos, sociais ou psicológicos,
e aprofundou o significado de sua representação. Moira Stewart, aluna de McWhinney, foi guiada
por esses objetivos e focou seus estudos na relação médico-paciente.1

Em 1981-1982, o Dr. Joseph Levenstein chegou ao Canadá como professor visitante de medicina
de família, vindo da África do Sul, para estimular o grupo de Toronto e compartilhar seu método
clínico centrado no paciente.

Método de abordagem.indd 20 07/08/2015 11:47:49


21

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


A história do método clínico centrado no paciente teve início quando o Dr. Levenstein,
num dia típico de trabalho, em seu consultório na África do Sul, atendendo 30 pessoas
com uma variedade de problemas, foi desafiado pela pergunta de uma estudante de
medicina: “Como o senhor sabe o que fazer com cada uma das pessoas atendidas?”.1

A pergunta da aluna foi motivada pelo fato de a abordagem do Dr. Levenstein ser diferente do que a
aluna havia observado até então no hospital, de modo que ela não conseguia reconhecer nenhum
padrão na técnica que ele usava.1 Ele explicou que o que fazia era baseado no seu conhecimento
prévio de cada pessoa, em saber a frequência das diferentes doenças na comunidade e no valor que
ele colocava na continuidade, no cuidado abrangente, na prevenção e na relação médico-pessoa.

O Dr. Levenstein imediatamente percebeu a sensação de frustração da estudante – sua resposta


não ajudou a aluna a entender seu método. Decidiu, então, gravar os atendimentos no consultório
e analisá-los. Ao final, ele revisou cerca de mil gravações de atendimentos e concluiu que sua
abordagem combinava uma abordagem tradicional com perguntas abertas e fechadas sobre
tudo o que a pessoa desejasse tratar.

O Dr. Levenstein encontrou, nas gravações, intervenções efetivas e não efetivas. Identificou
que as consultas nas quais percebeu as queixas e expectativas sobre a visita foram bem, mas
quando ele esqueceu ou não percebeu as “dicas” da pessoa sobre “sua agenda”, ou seja, quais
as verdadeiras razões ou objetivos pelos quais a pessoa o tinha procurado, a consulta foi menos
efetiva. Estava ali alguma coisa que poderia ser ensinada.

Em vez de motivar seus estudantes a terem mais cuidado, deixando-os confusos e ofendidos,
Joseph Levenstein pôde guiá-los para escutar as “dicas” das pessoas sobre suas queixas,
medos e expectativas e sobre por que elas procuravam o médico naquele momento particular.
Os fatores dessa abordagem foram a base para o denominado método centrado no paciente
(patient-centered method). Dr. Levenstein aprimorou seu entendimento do método na Western
Ontário University e ensinou-o a estudantes de medicina e residentes em medicina de família com
resultados encorajadores.

Dr. Levenstein ensinou o modelo em forma de curso e colaborou em pesquisas para medir o
impacto do método no cuidado das pessoas e no ensino médico. O método foi utilizado e
apresentado desde então em numerosos seminários, em diversos países do mundo. O feedback
dos participantes tem sido considerado para o aperfeiçoamento do método.

O método clínico de abordagem centrado no paciente2 (que se passa a denominar de


abordagem centrada na pessoa) tem quatro componentes:

■■ explorando a saúde, a doença e a experiência da pessoa com a doença;


■■ entendendo a pessoa como um todo, inteira;
■■ elaborando um projeto comum de manejo dos problemas;
■■ intensificando a relação médico-pessoa.

Os quatro componentes da abordagem centrada na pessoa são apresentados de forma


separada, mas na verdade estão estreitamente interligados, conforme representado no Quadro 2.
O médico habilidoso move-se com empenho para frente e para trás entre os quatro componentes,
seguindo as “deixas” ou “dicas” da pessoa. Essa técnica “de ir e vir” é o conceito-chave para
utilizar e ensinar da abordagem centrada na pessoa, e ela requer prática e experiência.

Método de abordagem.indd 21 07/08/2015 11:47:49


22
Quadro 2
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

COMPONENTES DA ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA


■■ Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença
•• representação da saúde para cada pessoa;
•• história, exame clínico, laboratório;
•• dimensão da doença (illness) – sentimentos, ideias, efeitos na função, expectativas.

■■ Entendendo a pessoa como um todo, inteira


•• a pessoa – história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento;
•• o contexto próximo – família, emprego, comunidade, suporte social;
•• o contexto distante – cultura, comunidade, ecossistema.

■■ Elaborando um projeto comum de manejo


•• problemas e prioridades;
•• objetivos do tratamento e do manejo;
•• papéis da pessoa e do médico.

■■ Intensificando a relação médico-pessoa


•• empatia;
•• autoconhecimento;
•• transferência e contratransferência.
Fonte: Stewart (2014).1

Existem alguns mitos sobre a abordagem centrada na pessoa que devem ser desfeitos. Por exemplo:

■■ toma mais tempo;


■■ foca primeiro nas questões psicossociais ao invés das doenças;
■■ requer concordância com as solicitações e demandas da pessoa;
■■ implica ser rígido e seguir uma abordagem padrão;
■■ é um quadro de tarefas que não necessita ser aplicado a cada visita.

Um questionamento frequente é o seguinte: como é possível praticar uma abordagem centrada


na pessoa dentro das condições de trabalho e de tempo para a consulta disponíveis na realidade
brasileira? Essa pergunta tem-se mostrado relevante, pois o tempo disponível para a consulta
pode ser um limitador da implementação.

O médico deve usar a continuidade e a longitudinalidade como ferramentas, desenvolver


habilidades para estabelecer prioridades, alocar recursos, trabalhar em equipe e
conhecer o fato de que, deixando-se uma pessoa falar por dois minutos sem interrupção,
serão obtidas 90% das informações necessárias para resolver seu problema.15

O uso adequado do tempo está contemplado dentro do primeiro e do quarto componentes da


abordagem centrada na pessoa, pois envolve técnica de consulta e relação médico-pessoa.
Estudos mostram que a abordagem centrada na pessoa pode ser implementada em consultas
com duração média variando entre 13 e 15 minutos.

Método de abordagem.indd 22 07/08/2015 11:47:49


23

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


ATIVIDADE

6. Sobre a terapêutica niilista, assinale a alternativa correta.

A) Reforçou a crença nos tratamentos empíricos propostos no século XIX.


B) Os niilistas tiveram, na segunda metade do século XIX, poder e influência na
medicina acadêmica.
C) Os niilistas ensinavam a gerações de estudantes médicos que a real função da medicina
era curar, mais do que acumular informações científicas sobre o corpo humano.
D) A medicina como uma ciência natural deve ter a tarefa de inventar panaceias e
descobrir cura milagrosa que enxote a morte.
Resposta no final do artigo

7. Quanto à ideia de ver o paciente como pessoa, assinale a alternativa correta.

A) É muito recente.
B) Surgiu como doutrina no ano de 1980.
C) Fez surgir o “médico de cabeceira”.
D) Surgiu como consequência do movimento niilista (1841) que dominava as
academias médicas.
Resposta no final do artigo

8. Sobre a definição do termo “paciente”, analise as ponderações a seguir.

I – O paciente não é um papel a ser assumido pela pessoa quando está doente.
II – Paciente não define como deve se comportar uma pessoa que está doente.
III – A definição de paciente reforça os aspectos volitivos, a autonomia da pessoa,
determina um comportamento, transforma a pessoa em um indivíduo.
IV – A definição se contrapõe à própria definição de pessoa, dentro da abordagem dos
problemas de saúde da pessoa-que-busca-ajuda e na participação que se espera
dela no cuidado à sua saúde

De acordo com o artigo, qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a II.
C) Apenas a IV.
D) A II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 23 07/08/2015 11:47:49


24
9. Assinale a alternativa que completa adequadamente a seguinte frase: “Uma
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

personalidade saudável se define”:

A) por um sólido sentido de si mesma, autoestima positiva, posição de independência


e autonomia emparelhadas com a capacidade de relacionar-se e de ter intimidade.
B) como cada etapa do desenvolvimento vital, pois cada uma tem suas próprias tarefas
evolutivas e papéis a cumprir, assim como riscos biológicos e psicossociais.
C) a partir do contexto da pessoa doente, mas sem incluir sua família, amigos, trabalho,
religião, escola e recursos de saúde.
D) a partir da perspectiva do médico ao ver os problemas de saúde como eventos
isolados.
Resposta no final do artigo

10. Em relação à ideia de ver a pessoa como paciente, analise as afirmativas a seguir.

I – A condição de pessoa é um dos papéis que um paciente assume sem deixar de


lado os demais.
II – Substituir o termo “paciente” por “pessoa” causa a ruptura necessária com uma
abordagem médica voltada ao cuidado em seu sentido mais amplo, pois o termo
“pessoa” é autoexplicativo.
III – Substituir o termo “paciente” por “pessoa” define a relação entre os profissionais e
os doentes como uma relação entre pessoas, envolvendo todos os aspectos que
aproximam, afastam, facilitam e dificultam as relações pessoais, considerando todos
os contextos existentes.

Quais afirmativas estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

■■ OS COMPONENTES DA ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA


Nesta seção serão abordados os componentes da abordagem centrada na pessoa.

EXPLORANDO SAÚDE, DOENÇA E EXPERIÊNCIA DA PESSOA COM A DOENÇA


Uma determinada doença é o que todos com essa patologia têm em comum, mas a
experiência com a doença de cada pessoa é única. (Sir William Osler)

Método de abordagem.indd 24 07/08/2015 11:47:49


25

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


O primeiro componente da abordagem centrada na pessoa trata da necessidade do médico de
perceber as necessidades e expectativas da pessoa que está buscando ajuda, e entendê-las,
utilizando o conceito de saúde e a sua representação para aquela pessoa específica.1

A partir desse primeiro componente da abordagem centrada na pessoa os médicos verão além
da doença, explorando a experiência com a doença das pessoas atendidas e suas concepções a
respeito de “ter saúde”.

LEMBRAR
O primeiro componente da abordagem centrada na pessoa, “explorando saúde,
doença e experiência da pessoa com a doença”, envolve o entendimento pelo
médico de três conceitos relacionados às pessoas: saúde, doença e experiência
com a doença. Esses conceitos são fundamentais para definir o locus da atenção
dispensada à pessoa acometida por uma patologia.

Pode-se dizer que “doença” é a descrição da patologia que está no papel,


independentemente de quem a sofre, enquanto “experiência com a doença” é a maneira
única como cada pessoa vivencia o adoecimento, e “saúde” representa as sensações
e percepções da pessoa sobre sua própria saúde, e os benefícios e barreiras para ela,
sendo um recurso para viver e para alcançar objetivos estabelecidos individualmente.1

A prestação de um cuidado efetivo requer assistência tanto para a experiência da pessoa com a
doença quanto para sua doença. O método médico convencional identifica a doença, mas o
entendimento da experiência com a doença requer uma abordagem adicional.

A abordagem centrada na pessoa tem foco na saúde, na doença e nas quatro principais
dimensões da experiência da pessoa com a doença:

■■ suas ideias sobre o que está errado com ela;


■■ seus sentimentos, principalmente medos sobre estar doente;
■■ seus problemas e como eles impactam as tarefas da vida diária;
■■ suas expectativas sobre o que deve ser feito.

O acréscimo do conceito de saúde e sua representação para cada pessoa são um diferencial
na terceira edição do método clínico centrado no paciente.1 O método clínico centrado no paciente
(MCCP) considera que os médicos devem ter presente que a definição de saúde é única para
cada pessoa, e envolve não somente a ausência de doença como também o significado de saúde
para a pessoa e sua habilidade de realizar suas aspirações, objetivos e propósitos em sua vida.

LEMBRAR
Deve-se perguntar à pessoa que busca atendimento “O que a palavra ‘saúde’
significa ou representa em sua vida?”, e essa questão deve ser adaptada à cultura e à
individualidade de cada pessoa. Com isso, vão revelar-se dimensões desconhecidas
da vida da pessoa para o médico, promovendo o conhecimento da pessoa.

Método de abordagem.indd 25 07/08/2015 11:47:49


26
Algumas das dimensões da pessoa que se revelam no MCCP são a percepção de
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

suscetibilidade da pessoa; sua percepção do estado de saúde e sua sensação de


bem-estar; suas atitudes em relação à consciência sobre saúde e comportamentos
saudáveis; sua percepção sobre os benefícios e barreiras que a saúde pode trazer para
sua vida; o grau com o qual a pessoa sente que pode criar sua própria saúde.

Pessoas muito doentes ou com multimorbidades podem ter suas aspirações sobre a saúde
exploradas em questões como, por exemplo, “O que realmente está preocupando você de tudo isso?
Existem coisas que você sente que são muito importantes, que você quer fazer agora? Coisas que
você fez ou que você começou e com as quais você teria uma sensação de bem-estar?”

A chave para a abordagem do primeiro componente é prestar atenção em “dicas” ou “sinais” da


pessoa relacionados aos aspectos anteriores. O objetivo é seguir a direção apontada pela pessoa
que consulta para entender a experiência de estar doente do ponto de vista dela.

LEMBRAR
Buscar um entendimento terapêutico da “experiência da pessoa com a doença”
requer habilidade do médico ao entrevistar, obtendo informações que o capacitem a
“entrar no mundo de quem busca ajuda”. Um exemplo de que isso não foi alcançado
no decorrer da consulta é o “comentário da maçaneta” (quando a pessoa, ao final da
consulta, diz algo como: “Ah! Doutor, tem mais uma coisa que eu ia esquecendo...”),
significando que o médico perdeu as dicas inicias ou que a pessoa finalmente reuniu
coragem para falar de um assunto difícil antes que fosse tarde.

A experiência com a doença tem apresentações diversas. Pessoas com a mesma doença podem
apresentar sofrimento e repercussões em sua função diferentes, pois a doença de cada pessoa é única.

Por vezes, pessoas com uma doença assintomática não se sentem doentes e
não aceitam ajuda ou não seguem o tratamento. Por outro lado, há pessoas que,
preocupadas com a possibilidade de ter algum problema, podem sentir-se doentes
sem ter doença alguma e buscam realizar exames ou mesmo tratamentos. Em
função desses dois aspectos, pessoas e médicos que reconhecem essas situações,
que conseguem ver a diferença e perceber o quanto isso é comum, estão menos
propensos a buscar desnecessariamente por uma patologia.1,5

Mesmo quando a doença está presente, a doença pode não explicar de modo adequado o
sofrimento, uma vez que a quantidade de aflição que a pessoa experimenta refere-se não só
à quantidade de dano tecidual, mas ao significado pessoal da experiência com a doença. Por
isso, dentro de uma abordagem centrada na pessoa, o médico deve obter de quem está doente a
resposta para estas perguntas:

■■ o que está preocupando mais você?


■■ quanto o que você está sentindo afeta sua vida?
■■ quais as repercussões nas funções/atividades que você desempenha?
■■ o que você pensa sobre isso? Quais seus medos em relação ao que está sentindo?
■■ quanto você acredita que eu posso ajudar?

Método de abordagem.indd 26 07/08/2015 11:47:49


27

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Agregado aos conceitos de “doença” e “experiência com a doença”, o conceito de “saúde” para
cada pessoa também assume importância essencial ao realizar-se uma abordagem centrada na
pessoa. Ao contextualizá-lo e ao englobar a percepção das pessoas do que saúde significa para
elas, podem-se entender as respostas a essas cinco perguntas e adequar as intervenções e os
objetivos de cuidado. Saúde aqui é definida como “um recurso para viver”.1

A partir das respostas às perguntas anteriores, serão evitadas as interações típicas centradas
no médico, nas quais o médico tem como primeira tarefa fazer o diagnóstico, em geral não
ouvindo a pessoa sobre suas próprias tentativas de dar sentido ao seu sofrimento.

Algumas vezes, as pessoas veem seus problemas da perspectiva da medicina; noutras,


aprenderam pela experiência que a voz da “vida comum” não tem valor em encontros médicos;
em outras situações, vão às consultas orientadas por objetivos e desejam que o encontro seja
breve e eficiente; pode ocorrer ainda de a estrutura desses encontros ser tal que a pessoa não
tenha oportunidade de usar a voz da “vida comum”.16

É necessária uma abordagem na qual o médico dê prioridade para a pessoa expor seu modo de
vida como base para entender, diagnosticar e tratar os problemas. Ao mesmo tempo, o profissional
deve realizar uma abordagem detalhada das queixas, sinais e sintomas, dentro da melhor técnica.

A história de uma experiência com a doença – a história da pessoa – tem dois


protagonistas: o corpo/mente e a pessoa. Através de um questionamento cuidadoso,
é possível separar os fatos que falam de um funcionamento corporal disfuncional da
patofisiologia que leva ao diagnóstico. Para fazer isso, os fatos sobre a disfunção do
corpo/mente devem ser separados daqueles que têm significados pessoais, os quais
darão ao médico a oportunidade de conhecer quem a pessoa é.

Pode-se dizer que as razões para uma pessoa ir ao médico costumam ser mais importantes
do que o diagnóstico, o qual frequentemente é óbvio ou já é conhecido por contatos anteriores.
A razão pode estar vinculada aos estágios que representam a experiência com a doença:
preocupação, desorganização, reorganização, e aos quais se deve estar atento.

Para compreender a experiência com a doença, é fundamental o médico estar atento às “dicas e
movimentos” durante a consulta, que geralmente a pessoa manifesta sobre as razões pelas quais
está indo ao médico naquele momento. Tais sinais podem ser verbais ou não verbais e podem
ser representados por expressões, sentimentos, gestos para entender ou explicar sintomas,
dicas que enfatizam preocupações particulares da pessoa, histórias pessoais que relacionam
a pessoa com condições médicas ou de risco, comportamento sugestivo de preocupações não
resolvidas ou expectativas.

LEMBRAR
Uma consulta pode ter um bom início com perguntas abertas, como:

■■ em que posso ajudá-lo?


■■ o que trouxe você aqui hoje?
■■ o que precipitou essa visita?

Método de abordagem.indd 27 07/08/2015 11:47:49


28
Acompanhando a pergunta inicial, deve-se adotar uma postura de interesse único à pessoa,
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

nos primeiros três a cinco segundos da consulta, assim se consegue criar vínculo. Deixando a
pessoa falar sem interrupções por cerca de dois minutos, obtém-se a maior parte das informações
necessárias (cerca de 90%) para manejar o problema.

Depois, pode-se complementar os dados obtidos nos momentos iniciais com as perguntas
objetivas que forem necessárias, sem que se esqueça de avaliar as quatro dimensões da
experiência com a doença: sentimentos, ideias da pessoa sobre o que está errado com ela,
efeito da doença sobre o funcionamento da pessoa e suas expectativas com relação ao médico.

LEMBRAR
A narrativa da experiência com a doença por parte da pessoa, recontando sua
história de doença, é importante, pois expandir o foco da entrevista da doença para
incluir a experiência da pessoa sobre o adoecer pode levar a um resultado rico,
mais significativo e produtivo para todos; mas isso em geral não acontece, pois os
médicos interrompem as pessoas precocemente na consulta e suas histórias não
são narradas, o que representa uma falha no tão necessário “ir e vir”.

Explorar a “doença” e a “experiência da pessoa com a doença” requer, além da abordagem


tradicional para chegar ao diagnóstico, prescrever medicamentos e requisitar exames, levar
em consideração como a doença está afetando aquela pessoa em particular e, a partir de
então, construir um entendimento integrado.

ENTENDENDO A PESSOA COMO UM TODO, INTEIRA


O segundo componente da abordagem centrada na pessoa, “entendendo a pessoa como
um todo”, é um entendimento integrado da pessoa inteira. Esse entendimento acontece
ao longo do tempo, à medida que o médico acumula uma miríade de informações sobre
aqueles que atende.

Esse conhecimento sobre quem é a pessoa que está sendo atendida vai além de diagnosticar
a doença e assistir à resposta à doença. O médico começa a conhecer a pessoa inteira e a sua
experiência com a doença em um determinado contexto de vida e estágio de desenvolvimento
pessoal. Muitas vezes, essas informações são obtidas antes mesmo de a pessoa adoecer.

O conhecimento da pessoa inclui família, trabalho, crenças e lutas nas várias crises do ciclo vital.
Doenças graves em um membro da família reverberam por todo o sistema familiar. Um médico que
entende a “pessoa inteira” pode reconhecer o impacto que a família exerce em melhorar, agravar
ou mesmo causar doenças em seus membros.

As crenças culturais e atitudes da pessoa também influenciam o cuidado. O uso desse segundo
componente pode auxiliar o médico a aumentar sua interação com a pessoa em períodos específicos.

Método de abordagem.indd 28 07/08/2015 11:47:49


29

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Conhecer a fase do ciclo de vida do paciente pode ajudar a entender sinais e sintomas pouco
17

definidos ou a perceber quando há reação exagerada e fora de contexto. Principalmente, pode


dar base para um entendimento da pessoa como um todo, de modo integral, e para aprofundar
o conhecimento do médico sobre a condição humana, especialmente quanto ao sofrimento e
à resposta ao adoecer. As doenças da pessoa são apenas uma dimensão dos papéis que ela
desempenha ao longo da vida, portanto são um recurso reduzido para entender a experiência com
a doença e o sofrimento.

LEMBRAR
Para conhecer a “pessoa inteira”, é necessário compreender o desenvolvimento
individual, saber o que é um desenvolvimento saudável (ter sentido do eu – self –,
possuir autoestima positiva, ter independência e autonomia, capacidade de relacionar-
se e ter intimidade) e saber, também, que a formação da personalidade surge como
resultado do modo como cada fase do desenvolvimento acontece e é negociada.

É fundamental, ainda, ter consciência de que as fases do desenvolvimento afetam a vida das
pessoas. Para isso, é preciso saber a posição em que a pessoa se encontra no ciclo de vida, as
tarefas que ela assume e o(s) papel(is) que desempenha. Tudo isso influencia o cuidado que a
pessoa busca e também aquele que presta o cuidado.

O ciclo de vida pessoal e familiar se refere às pessoas terem um passado, um presente e um


futuro, e à importância da família, pois cerca de um terço das pessoas vai acompanhada às
consultas, e o acompanhante é fonte de informações e recursos. Assim, devem-se obter respostas
para perguntas1 como:

■■ que tipos de doenças existem na família?


■■ em que ponto do ciclo vital familiar está a família?
■■ em que ponto do desenvolvimento está a pessoa?
■■ quais as tarefas da família e da pessoa?
■■ como a doença afeta as tarefas?
■■ como a família experienciou doenças?

A elaboração do genograma familiar17 como instrumento de conhecimento, interpretação


e intervenção é fundamental. A partir das informações familiares, associadas a outras,
comunitárias e ecológicas, pode-se entender o contexto. Considerar fatores contextuais
é uma marca registrada da abordagem médica centrada na pessoa. O contexto pode ser
dividido em próximo ou distante:

■■ o contexto próximo é imediato e específico, envolvendo família, previdência,


educação, emprego, lazer e apoio social;
■■ o contexto distante envolve comunidade, cultura, situação econômica, sistema de
saúde e geografia.

Método de abordagem.indd 29 07/08/2015 11:47:49


30
Todos esses aspectos relacionados possibilitam que o médico rompa com a abordagem na qual a
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

doença é uma entidade específica, com uma existência separada de quem a sofre. Eles permitem,
também, que o médico parta para uma visão ampliada – na qual o importante é entender os múltiplos
fatores e suas relações na causa da experiência com a doença, que é pessoal e subjetiva – fazendo
o diagnóstico da pessoa (os sentimentos, pensamentos, alterações nas atividades de alguém que se
sente doente) e instituindo uma abordagem terapêutica multifatorial e interdisciplinar.1,6

ATIVIDADE

11. Em relação aos quatro componentes da abordagem centrada na pessoa, correlacione


as colunas.

(1) Explorando a saúde, a doença e a ( ) A pessoa – história de vida, aspectos


experiência com a doença pessoais e de desenvolvimento;
(2) Entendendo a pessoa como um o contexto próximo – família,
todo, inteira emprego, comunidade, suporte
(3) Elaborando um projeto comum de social; o contexto distante – cultura,
manejo comunidade, ecossistema.
(4) Intensificando a relação médico- ( ) Representação da saúde para cada
pessoa pessoa; história, exame clínico,
laboratório; dimensão da doença
(illness) – sentimentos, ideias, efeitos
na função, expectativas.
( ) Empatia; autoconhecimento;
transferência e contratransferência.
( ) Problemas e prioridades; objetivos do
tratamento e do manejo; papéis da
pessoa e do médico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1–2–4–3
B) 2–1–4–3
C) 2–1–3–4
D) 3–1–4–2
Resposta no final do artigo

12. O primeiro componente da abordagem centrada na pessoa envolve o entendimento


pelo médico de três conceitos relacionados às pessoas. Assinale a alternativa que
apresenta esses três conceitos.

A) Paciente, doença e experiência com a doença.


B) Saúde, doença e experiência com a doença.
C) Paciente, saúde e experiência com a doença.
D) Paciente, saúde e doença.
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 30 07/08/2015 11:47:49


31

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


13. Em relação ao primeiro componente da abordagem centrada na pessoa (explorando
a saúde, a doença e a experiência da pessoa com a doença), analise as afirmativas
a seguir e marque com V as verdadeiras e F as falsas.

( ) Buscar um entendimento terapêutico da experiência da pessoa com a doença


requer habilidade do médico ao entrevistar, obtendo informações que o capacitem
a “entrar no mundo de quem busca ajuda”.
( ) A história de uma experiência com a doença – a história da pessoa – tem dois
protagonistas: o corpo e a mente.
( ) Não é possível separar os fatos que falam de um funcionamento corporal
disfuncional da patofisiologia que leva ao diagnóstico.
( ) A narrativa da experiência com a doença por parte da pessoa, recontando sua
história de doença, é importante, pois expandir o foco da entrevista da doença
para incluir a experiência da pessoa sobre o adoecer pode levar a um resultado
rico, mais significativo e produtivo para todos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V–F–V–F
B) F–V–F–V
C) V–F–F–V
D) F–V–V–F
Resposta no final do artigo

14. Mesmo quando a doença está presente, ela pode não explicar de modo adequado
____________________, uma vez que a quantidade de aflição que a pessoa
experimenta se refere não só à quantidade de dano tecidual, mas ao significado
pessoal ________________________________. Assinale a alternativa cujos termos
preenchem corretamente as lacunas da frase.

A) o sofrimento – da doença.
B) o diagnóstico – da experiência com a doença.
C) o diagnóstico – da doença.
D) o sofrimento – da experiência com a doença.
Resposta no final do artigo

15. Com relação à utilização da abordagem centrada na pessoa, é INCORRETO afirmar que

A) deve ser seguida como um protocolo, obedecendo à uma sequência na aplicação


dos componentes.
B) sua utilização deve levar em conta a pessoa que está sendo atendida e não necessita
ser utilizada em todos os atendimentos realizados.
C) não é de uso exclusivo em APS.
D) necessita de tempo de consulta, que torna sua aplicabilidade pelo MFC viável.
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 31 07/08/2015 11:47:50


32
16. Por que é importante traçar o genograma familiar na abordagem centrada na pessoa?
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

ELABORANDO UM PROJETO COMUM AO MÉDICO E À PESSOA PARA MANEJAR


OS PROBLEMAS
Escolhas finais pertencem aos pacientes, mas essas escolhas ganham significado,
riqueza e precisão se elas são resultado de um processo de mútua influência e
entendimento entre médico e pessoa.18

O terceiro componente da abordagem centrada na pessoa, “elaborando um


projeto comum ao médico e à pessoa para manejar os problemas”, representa o
compromisso mútuo entre médico e paciente de encontrar um projeto comum para
o enfrentamento dos problemas.

Desenvolver um plano efetivo de manejo requer do médico e da pessoa a busca por uma
concordância em três áreas principais:

■■ natureza dos problemas e prioridades;


■■ objetivos do tratamento;
■■ papéis do médico e da pessoa.

Em geral, médicos e pessoas doentes têm grandes divergências em cada uma dessas três áreas. O
processo de encontrar uma solução satisfatória envolve não só barganha e negociação, mas um
movimento em direção a um encontro de opiniões ou de um terreno comum. Essa estrutura
chama a atenção do médico para incorporar ideias, sentimentos, expectativas e preocupações da
pessoa ao planejar intervenções. Para isso, serve como ajuda responder às seguintes questões:

■■ qual vai ser o envolvimento da pessoa no plano terapêutico?


■■ quão realista é o plano no que se refere à percepção da pessoa de sua doença e experiência
com sua doença?
■■ quais são os desejos da pessoa e sua disposição para lidar com o problema?
■■ como cada parte (médico e pessoa) define seus papéis na interação?

Um fato de extrema importância é que, em geral, os médicos falham nessa busca


de um plano de intervenção conjunto com o paciente, e esse aspecto da abordagem
centrada na pessoa é essencial para evitar mal-entendidos sobre medicação e redução
de exames e encaminhamentos.

Método de abordagem.indd 32 07/08/2015 11:47:50


33

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Definir o problema a ser manejado é crucial, pois ter entendimento ou explicação sobre sintomas
físicos ou emocionais preocupantes é uma necessidade humana fundamental. Portanto, dar
uma denominação (nome, rótulo, designação) para o problema que a pessoa está enfrentando é
importante, pois

■■ ajuda a pessoa a entender a causa dos sintomas;


■■ fornece uma ideia do que esperar em termos de evolução do problema;
■■ permite dar informações sobre o prognóstico.

Também se deve levar em conta que as pessoas costumam formular uma hipótese sobre o que
têm antes de se apresentarem ao médico. Assim, cabe ao profissional explicar o problema e o
manejo recomendado de forma consistente com o ponto de vista da pessoa e que faça sentido nas
palavras dela, de forma que ela entenda e concorde com as recomendações.

As dificuldades de manejo surgem quando o médico e a pessoa têm ideias diferentes sobre o
problema. Por exemplo, o médico diagnostica hipertensão arterial sistêmica, mas a pessoa atribui
os níveis tensionais elevados ao fato de estar apressada ou trabalhando muito. Nesse processo
de entendimento e definição do problema, o médico deve evitar jargões e termos científicos e
estimular a pessoa a perguntar.

Uma vez estabelecida a concordância sobre qual é o problema, o passo seguinte é


definir objetivos e prioridades de manejo. Se o médico ignorar as expectativas e as
ideias da pessoa sobre como será o manejo, ele pode não entendê-la ou deixá-la
descontente por perceber uma falta de interesse. As pessoas podem ter dificuldades em
ouvir as recomendações, a menos que sintam que suas ideias e opiniões foram ouvidas
e respeitadas.

É importante ter cuidado para definir em que momento determinar o manejo. Para isso,
algumas questões devem ser observadas:

■■ buscar o momento adequado


•• “Você poderia me ajudar a entender o que nós poderíamos fazer juntos para colocar seu
diabete sob controle?”;
■■ encorajar a participação
•• “Eu estou interessado no seu ponto de vista, especialmente porque você é o único que vai
viver com nossas decisões sobre os tratamentos”;
■■ apurar o quanto a pessoa entendeu e concorda
•• “Você vê alguma dificuldade em fazer isso?”;
•• “Você precisa de mais tempo para pensar sobre isso?”;
•• “Existe algo que você gostaria de falar sobre esse tratamento?”.

Método de abordagem.indd 33 07/08/2015 11:47:50


34
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

LEMBRAR
Habitualmente, aquilo que os médicos definem como “não adesão” pode ser a
expressão da discordância sobre os objetivos do tratamento. Quando caminhos ou
opções diversas são igualmente efetivos, em geral não existem dilemas no processo
de estabelecimento do manejo por parte do médico; os dilemas surgem quando a
escolha da pessoa recai sobre um tratamento que o médico considera menos eficaz
ou mesmo inadequado.

Pode-se dizer que costumam ocorrer problemas na definição dos papéis entre o médico e a
pessoa quando

■■ a pessoa está buscando por uma autoridade médica que lhe diga o que está errado e o que
ela deve fazer; o médico, por outro lado, deseja uma relação mais igualitária, na qual ele e a
pessoa compartilhem a tomada de decisão;
■■ a pessoa deseja uma profunda e significativa relação com uma figura parental que faça por ela
o que os próprios pais não fizeram; o médico, por sua vez, deseja ser um cientista biomédico
que possa aplicar as descobertas da medicina moderna aos problemas das pessoas;
■■ a pessoa busca apenas assistência técnica do médico; o médico, entretanto, aprecia uma
abordagem holística e deseja conhecer o paciente como pessoa.

Para prestar um cuidado centrado na pessoa, deve-se estar atento a aspectos culturais,
ao tipo de problema e ao perfil da pessoa, e também ser flexível com relação à
abordagem que a pessoa busca ou de que necessita. O grau de participação da pessoa
na tomada de decisão irá variar, dependendo de suas capacidades emocionais e físicas.
O médico deve adaptar-se.

LEMBRAR
Outro aspecto importante a ser levado em conta, principalmente no trabalho em
equipe, é que, quando a pessoa está recebendo cuidado de múltiplos profissionais
de saúde, ela assume diferentes papéis e relacionamentos com cada um desses
profissionais.

O processo de estabelecer o projeto ou manejo consensual envolve estratégias, tais como o


médico definir e descrever o problema: “Você tem uma amigdalite...” ou “Existem possibilidades
de seus sintomas serem...”, e “O que nós vamos necessitar fazer é...”, proporcionando espaço
para a pessoa fazer perguntas: “O que você pensa?”. Diante de respostas como: “Eu não sei. Você
é o médico...”, o médico deve responder: “Sim, e vou dar a você informações e minha opinião, mas
suas ideias e desejos são importantes para fazer nosso plano conjuntamente”.

Ao final, o médico deve sumarizar, para confirmar o entendimento, o plano e os papéis. Quando as
divergências são grandes, pode-se utilizar uma grade5,6 e preenchê-la conjuntamente, pois essa
visualização permite um trabalho melhor na busca do manejo conjunto.

Método de abordagem.indd 34 07/08/2015 11:47:50


35

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


INTENSIFICANDO A RELAÇÃO MÉDICO-PESSOA
Quando os médicos veem a mesma pessoa, ao longo do tempo, com uma variedade de
problemas, eles adquirem um considerável conhecimento sobre ela e seu histórico. Tal
conhecimento pode ser útil no manejo de problemas futuros. A cada visita, no contexto
da continuidade do cuidado, os médicos esforçam-se para construir um relacionamento
com cada pessoa, como base para um trabalho conjunto e para explorar o potencial
curativo da relação médico-pessoa.

O médico deve reconhecer que diferentes pessoas requerem diferentes abordagens.

Galeano19 conta a seguinte história:

Um homem da aldeia de Neguá, no litoral da Colômbia, conseguiu subir aos céus.

Quando voltou, contou. Disse que tinha contemplado, lá do alto, a vida humana. E
disse que somos um mar de fogueirinhas.

– O mundo é isso – revelou. Um montão de gente, um mar de fogueirinhas.

Cada pessoa brilha com luz própria entre todas as outras. Não existem duas
fogueiras iguais. Existem fogueiras grandes e fogueiras pequenas e fogueiras
de todas as cores. Existe gente de fogo sereno, que nem percebe o vento, e
gente de fogo louco, que enche o ar de chispas. Alguns fogos, fogos bobos, não
alumiam nem queimam; mas outros incendeiam a vida com tamanha vontade que
é impossível olhar para eles sem pestanejar, e quem chegar perto pega fogo.

As descrições das diferentes visões das “gentes” e seus “fogos” resumem, de certo modo, o que foi
dito até agora sobre pessoa e sobre como o médico deve encarar a relação com os doentes, além de
introduzirem dois aspectos da Teoria da Resiliência. O primeiro se refere à potencialidade de cada
pessoa para desenvolver-se, e o segundo traz a ideia da diversidade, da diferença entre as pessoas.

Para saber mais:

O vocábulo “resiliência” tem sua origem no latim, do termo resilio, que significa voltar atrás, voltar
de um salto, ressaltar, rebotar. O termo foi adaptado para as ciências sociais para caracterizar
aquelas pessoas que, apesar de passarem por situações de grande risco ou estresse, se
desenvolvem psicologicamente sãs e vitoriosas.20 Em física e em engenharia, utiliza-se o
termo para a capacidade de certos metais de retornar à sua forma original mesmo depois de
submetidos à força ou pressão que os deforme.

Método de abordagem.indd 35 07/08/2015 11:47:50


36
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Uma consulta pode ser assim definida:

É um encontro entre duas pessoas, onde uma (o médico) está


disposta a ajudar outra (o doente) usando seu conhecimento
técnico para coletar informações através de perguntas adequadas,
realizar escuta ativa, realizar exame clínico pertinente, utilizando
as informações obtidas em parceria para implementar o cuidado à
saúde. Ambas têm papéis, expectativas e tarefas. (José M C Lopes)

O médico, ao prestar cuidado, deve agir em uma variedade de modos para alcançar as diferentes
necessidades de quem busca ajuda, “caminhando com” a pessoa e colocando a si mesmo e seu
relacionamento a trabalharem para mobilizar as forças da pessoa com propósitos curativos. Para
isso, o médico deve ter conhecimento sobre:

■■ quais são as características do relacionamento terapêutico;


■■ como compartilhar o poder;
■■ como estabelecer um relacionamento saudável e interessado;
■■ como desenvolver o autoconhecimento;
■■ como reconhecer e utilizar a transferência e a contratransferência.

No fortalecimento da relação médico-pessoa, é muito importante o profissional utilizar-se de


comportamentos que intensificam a relação:

■■ focalizando antes de iniciar o atendimento, tendo consciência de que está pronto para iniciar a
consulta e dedicar atenção sem disputas à pessoa que vai atender;
■■ estabelecendo uma conexão com a pessoa pelo desenvolvimento de rapport (harmonia) e um
acordo sobre as agendas de cada um;
■■ avaliando a resposta da pessoa à doença e ao sofrimento;
■■ comunicando-se com a pessoa de uma forma que promova o cuidado;
■■ usando o poder do toque, ao cumprimentar e ao examinar;
■■ utilizando o riso e o sorriso, de forma adequada e somente quando sentir-se seguro e
confortável para isso;
■■ mostrando postura empática por meio de escuta ativa, gestos, expressões e frases.

Outro aspecto que atualmente tem conexão direta com a relação médico-pessoa está relacionado
com o princípio primum nom nocere, com o qual o profissional se defronta intensamente diante
do arsenal tecnológico e das demandas trazidas pelas pessoas. Para exercer esse princípio,
deve conjugar a medicina baseada em evidências e a medicina centrada na pessoa. Para isso,
é importante conhecimento e adequada utilização dos conceitos de prevenção quaternária,
sobrediagnóstico, sobretratamento e segurança do paciente.

Método de abordagem.indd 36 07/08/2015 11:47:50


37

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


ATIVIDADE

17. Descreva os passos para a elaboração de um projeto de tratamento a partir da


abordagem centrada na pessoa.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

18. Reescreva a consulta do caso clínico 1, incluindo os diálogos, partindo de uma análise
crítica do que faltou segundo cada componente da abordagem centrada na pessoa.
Após, compare com o modelo proposto pelo autor que se encontra nas respostas ao
final do artigo.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

19. Qual dos itens NÃO representa o componente “elaborando um projeto comum ao
médico e à pessoa para manejar os problemas”?

A) Identificar a natureza dos problemas e prioridades.


B) Obter consenso nos objetivos do manejo.
C) Estimular a pessoa a se abster do processo de decisão.
D) Estabelecer os papéis do médico e da pessoa.
Resposta no final do artigo

20. Qual deve ser a conduta do médico ao perceber que o doente diverge nas decisões
do tratamento?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

Método de abordagem.indd 37 07/08/2015 11:47:50


38
21. Como a pessoa pode participar efetivamente na definição e no manejo de seus
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

problemas de saúde?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

22. Como intensificar a relação médico-pessoa?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

■■ CONCLUSÃO
A prestação do cuidado à saúde na sociedade atual está caracterizada pela busca de uma
integração entre a medicina baseada em evidências e a medicina centrada na pessoa, com
situações complexas que abrangem o despreparo dos médicos para cuidar e proporcionar
confiança às pessoas, os danos provocados por remédios ou tratamentos que deveriam curar, a
realização de cirurgias e de exames caros e desnecessários e o risco que esses aspectos trazem.
A implementação de um método de abordagem que privilegie a pessoa e sua autonomia na busca
de um cuidado significativo passa por fazer uma consulta que permita uma visão caleidoscópica
de quem está sendo atendido.

Na maioria das vezes, o motivo apresentado pela pessoa leva a um diagnóstico óbvio, sendo
de alta importância conhecer e entender as razões que a levaram ao médico e suas relações na
causa ou agravamento da doença. Isso somente será alcançado se for olhado para quem busca
ajuda de diversos ângulos, fazendo um diagnóstico da pessoa. Apesar de parecer simples e
óbvio, esse é o desafio que tem acompanhado o médico ao longo do tempo, e é essencial para
que se possa realizar uma intervenção terapêutica multifatorial e interdisciplinar.

Método de abordagem.indd 38 07/08/2015 11:47:50


39

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Deve ser levado em conta que envolver pessoas em decisões sobre sua saúde e cuidados de saúde
é relevante para todos os profissionais da área da saúde em todos os cenários. Centrar na pessoa é
crucial para um atendimento de boa qualidade, mas alcançar um verdadeiro cuidado centrado na
pessoa por meio dos serviços de saúde requer a transformação dos sistemas, bem como das atitudes,
existindo algumas recomendações estratégicas aos médicos para a superação desse desafio:

■■ envolver pessoas ou famílias nas decisões;


■■ manter pessoas ou famílias informadas;
■■ melhorar a comunicação com pessoas e famílias;
■■ dar às pessoas e às famílias aconselhamento e suporte;
■■ obter consentimento informado para aqueles procedimentos ou processos de maior risco ou
possibilidade de dano;
■■ obter retorno das pessoas e famílias e ouvir suas opiniões sobre o cuidado prestado;
■■ ser franco e leal quando efeitos colaterais ocorrerem.

O método clínico de abordagem centrado na pessoa tem sido usado não apenas para melhorar
o cuidado médico, mas também no ensino médico. Um ensino médico centrado no aluno é uma
maneira de proporcionar aos estudantes de medicina uma formação mais adequada às suas
necessidades de aprendizagem.

Também já se observa sua utilização por outras áreas da saúde, como fisioterapia, enfermagem,
odontologia, farmácia e nutrição. Isso demonstra a validade e a eficácia da aplicação desse método.

■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: Essa abordagem é centrada na doença (também pode ser denominada centrada no
médico), pois o foco está na doença/médico e não na pessoa e nas suas aspirações.

Atividade 2
Resposta: D
Comentário: Um modo simples e objetivo de diferenciar os termos “doença” e “experiência com a
doença”: doença é o que está no papel, enquanto “experiência com a doença” é o que está na pessoa.

Atividade 3
Resposta: B
Comentário: O ensino clínico tradicional nas escolas médicas enfatiza uma abordagem centrada na
doença e, por conseguinte, centrada no médico. De acordo com esse modelo tradicional, o médico
“acerta” ou “identifica” as queixas dos doentes e busca informações que irão ajudá-lo a interpretar a
doença da pessoa de acordo com seu próprio arcabouço de referência: os conceitos que possui e
o conhecimento científico. É necessário romper com essa formação tradicional em que predomina
uma preocupação explícita com o “saber científico” sobre a doença (seu diagnóstico e tratamentos),
deixando de lado o “saber sobre a pessoa-que-busca-ajuda” e a sua experiência com a doença.

Método de abordagem.indd 39 07/08/2015 11:47:50


40
Atividade 4
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Resposta: C
Comentário: Uma atuação centrada na pessoa, se comparada aos modelos tradicionais, apresenta
resultados mais positivos, tais como:

■■ aumenta a satisfação de pessoas e médicos;


■■ melhora a aderência aos tratamentos;
■■ reduz preocupações;
■■ reduz sintomas;
■■ diminui a utilização dos serviços de saúde;
■■ diminui queixas por má prática;
■■ melhora a saúde mental;
■■ reduz custos;
■■ melhora a situação fisiológica e a recuperação de problemas recorrentes.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Apesar de muitos médicos confundirem as duas práticas, “ver a pessoa como um
todo” não é o mesmo que uma abordagem centrada na pessoa. A medicina de família é influen-
ciada por fatores da comunidade, e o tipo de abordagem a ser utilizado pelo MFC no cuidado das
pessoas deve levar em conta aspectos culturais, pessoais e o tipo de problema ou situação que
levou a pessoa a procurar auxílio. Estudos demonstram que o método de abordagem centrado na
pessoa aumenta a satisfação de pacientes e médicos.

Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A terapêutica niilista negou por completo, desacreditou os tratamentos empíricos
propostos até o século XIX. Os niilistas tiveram, na segunda metade do século XIX, poder e
influência na medicina acadêmica, “[...] ensinando a gerações de estudantes médicos que a
real função da medicina era acumular informações científicas sobre o corpo humano, mais do
que curar”.12 O niilismo terapêutico teve início em grandes centros médicos europeus por volta
de 1840. Dietl12 disse: “A medicina como uma ciência natural não pode ter a tarefa de inventar
panaceias e descobrir cura milagrosa que enxote a morte [...]”.

Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A ideia de ver o paciente como pessoa não é recente. Surgiu como doutrina no ano
de 1880 e estendeu-se até a Segunda Guerra Mundial, fazendo surgir o “médico de cabeceira”, em
contraponto ao movimento niilista (1841) que dominava as academias médicas.

Atividade 8
Resposta: C
Comentário: O paciente é um papel a ser assumido pela pessoa quando está doente, portanto
o uso do termo “paciente” define como deve se comportar uma pessoa que está doente. Mas a
definição de paciente retira os aspectos volitivos, a autonomia da pessoa, determina um compor-
tamento, transforma a pessoa em um indivíduo e se contrapõe à própria definição de pessoa,
dentro da abordagem dos problemas de saúde da pessoa-que-busca-ajuda e na participação que
se espera dela no cuidado à sua saúde.6

Método de abordagem.indd 40 07/08/2015 11:47:50


41

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Atividade 9
Resposta: A
Comentário: Uma personalidade saudável define-se por um sólido sentido de si mesma, autoestima
positiva, posição de independência e autonomia emparelhadas com a capacidade de relacionar-se
e de ter intimidade. Cada etapa do desenvolvimento vital tem suas próprias tarefas evolutivas e
papéis a cumprir, assim como riscos biológicos e psicossociais. O contexto da pessoa doente
inclui sua família, amigos, trabalho, religião, escola e recursos de saúde. O reconhecimento desse
contexto permite que o médico não veja os problemas de saúde como eventos isolados, mas sim
como uma resposta a, ou inseridos em, crises vitais, estresse, hábitos inadequados, disfunção
familiar, entre outros.

Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As afirmativas II e III estão corretas. A afirmativa I está incorreta, pois talvez o caminho
seja mudar o slogan de ver o paciente como pessoa para ver a pessoa como paciente, pois a
condição de doente é um dos papéis que alguém assume sem deixar de lado os demais.

Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Ver Quadro 2.
COMPONENTES DA ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA
■■ Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença
•• representação da saúde para cada pessoa;
•• história, exame clínico, laboratório;
•• dimensão da doença (illness) – sentimentos, ideias, efeitos na função, expectativas.

■■ Entendendo a pessoa como um todo, inteira


•• a pessoa – história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento;
•• o contexto próximo – família, emprego, comunidade, suporte social;
•• o contexto distante – cultura, comunidade, ecossistema.

■■ Elaborando um projeto comum de manejo


•• problemas e prioridades;
•• objetivos do tratamento e do manejo;
•• papéis da pessoa e do médico.

■■ Intensificando a relação médico-pessoa


•• empatia;
•• autoconhecimento;
•• transferência e contratransferência.
Fonte: Stewart (2014).1

Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O primeiro componente da abordagem centrada na pessoa envolve o entendimento
pelo médico de três conceitos relacionados às pessoas: saúde, doença e experiência com a doença.

Método de abordagem.indd 41 07/08/2015 11:47:50


42
Atividade 13
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Resposta: C
Comentário: As afirmativas I e IV são verdadeiras. A II é falsa, pois a história de uma experiência
com a doença – a história da pessoa – tem dois protagonistas: o corpo/mente e a pessoa. A III é
falsa, pois por meio de um questionamento cuidadoso é possível separar os fatos que falam de um
funcionamento corporal disfuncional da patofisiologia que leva ao diagnóstico.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: Mesmo quando a doença está presente, ela pode não explicar de modo adequado
o sofrimento, uma vez que a quantidade de aflição que a pessoa experimenta refere-se não só à
quantidade de dano tecidual, mas ao significado pessoal da experiência com a doença.

Atividade 15
Resposta: A
Comentário: A abordagem centrada na pessoa deve ser utilizada num “ir e vir” constante entre os
seus componentes, sem necessidade de uma sequência rígida, exigindo do médico desenvolver
habilidade nesse sentido, bem como identificar o momento mais adequado para cada intervenção.
Alguns dos mitos associados à abordagem centrada na pessoa é o de que ela toma mais tempo,
mas estudos mostram que a abordagem centrada na pessoa pode ser implementada em consultas
com duração média variando entre 13 e 15 minutos. Embora existam evidências de que uma
atuação centrada na pessoa, se comparada aos modelos tradicionais, apresenta resultados mais
positivos, algumas pessoas, porém, principalmente as idosas, ainda mantêm valores tradicionais
e preferem uma abordagem centrada no médico, geralmente expressa por frases como “o doutor
sempre sabe mais” ou “o senhor decide”. Essa posição deve ser respeitada.

Atividade 16
Resposta: O genograma permite identificar doenças que se repetem na família e, principalmente,
conhecer a estrutura e o funcionamento familiar.

Atividade 17
Resposta: Identificação dos problemas e concordância do médico e da pessoa sobre eles,
definição de papéis do médico e da pessoa, estabelecimento de objetivos e elaboração conjunta
à do plano de manejo.

Atividade 18
Resposta: Exemplo de como o caso clínico poderia ser refeito a partir de uma abordagem
centrada na pessoa.
Paulo vai ao consultório de seu médico acompanhado pela esposa.
Dr. Gilson: Boa tarde, Paulo. Vejo que veio acompanhado hoje. Entrem e acomodem-se. Pode me
apresentar sua acompanhante?
Paulo: Esta é minha esposa Marta.
Dr. Gilson: Já nos vimos antes. Que bom que você veio. Em que posso ajudá-los hoje?
Paulo: Bem, Doutor, estou com uma piora da falta de ar há muitos dias, com muita dificuldade de
respirar, mesmo quando não faço nada, e para dormir então... Trabalhar nem se fala: não consigo mais.
Marta: É, Dr. Gilson, a situação piorou muito, e ele também está impossível de aguentar. Briga com
todo mundo, como se fossem culpados por ter fumado tanto tempo.
Dr. Gilson: Mais alguma coisa que gostariam de tratar hoje?
(Paulo balança a cabeça em sinal de negação).
Dr. Gilson: Não? (Se certifica o médico...).

Método de abordagem.indd 42 07/08/2015 11:47:50


43

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


Paulo: Não...
Dr. Gilson: Então, diga-me se tem mais algum sintoma ou sinal diferente desde as consultas anteriores...
Paulo: Não tenho nada...
Dr. Gilson: Tosse, escarro, febre, ou inchaço em alguma parte do corpo?
Paulo: Não tenho nada disso.
Dr. Gilson: Em que momentos percebe essa falta de ar? Tem alguma relação com o que a Marta falou?
Paulo: Na verdade tem. Todos saem para estudar ou trabalhar, e fico sozinho quase todo dia. e
isso me dá muito medo de ter alguma coisa e não ter ninguém por perto para me ajudar.
Dr. Gilson: E à noite?
Paulo: Tenho medo de dormir e não acordar mais.
Dr. Gilson: Gostariam de falar mais sobre isso?
Paulo: Não, acho que é isso mesmo (com lágrimas nos olhos).
Marta: Por enquanto, acho que é isso mesmo.
Dr. Gilson: Então vamos até a mesa de exames para que eu possa examiná-lo. Verificar sua
pressão, escutar seu pulmão, coração...
O médico examina Paulo e retorna à mesa de trabalho.
Dr. Gilson: Marta, gostaria de ficar um pouco a sós com o Paulo. Pode aguardar na sala de
espera? Em seguida te chamo para finalizarmos a consulta.
(Dr. Gilson aproveita para aprofundar a abordagem aos medos, angústias de Paulo, seu relaciona-
mento com a esposa e filhos. Ao finalizar, chama Marta novamente.)
Dr. Gilson: Bem, Paulo, diante de tudo que você me contou e do que encontrei no seu exame
clínico, acredito que a dor no peito que você sente possa ser muscular, em função da falta de ar
e dos seus medos e angústias, que também podem agravar a falta de ar. Esse diagnóstico faz
sentido para o senhor?
Dr. Gilson: Penso que pode ser. Tenho muita dificuldade em botar para fora o que sinto e, em
função do trabalho de caminhoneiro, tenho pouca intimidade com os filhos.
Médico: Entendo...
Paulo: Quero me sentir bem para aproveitar mais a família e não quero ser um peso para a Marta.
Dr. Gilson: Acho importante que conversem sobre isso entre o casal e depois que também conversem
com seus filhos, explicando esses sentimentos e medos. Marta, como você acha que poderia ajudar?
Marta: Acho que eu posso tentar facilitar essa aproximação do Paulo com as crianças.
Dr. Gilson: Ótimo! Façam isso e voltaremos a nos encontrar daqui a dois dias para conversar sobre
como você está se sentindo e o resultado das conversas. Na próxima consulta, se os filhos quiserem
vir, podem trazê-los. E, a partir de agora, se você concordar, sempre vamos destinar um tempo dos
encontros para falar dos assuntos que você julgue de interesse e sobre seus sentimentos.

Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Pelo contrário, nesse componente busca-se ao máximo a participação de quem está
buscando ajuda, como forma de aumentar sua aderência ao manejo.

Atividade 20
Resposta: Deve buscar junto à pessoa um entendimento das dificuldades, razões em realizar o trata-
mento, e, a partir daí, buscar apoio da família, da equipe e de outros recursos da rede disponíveis.

Atividade 21
Resposta: Entendendo sobre seus problemas de saúde e tendo claro qual seu papel no manejo
desses problemas.

Método de abordagem.indd 43 07/08/2015 11:47:50


44
Atividade 22
MÉTODO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA

Resposta: Utilizando habilidades de comunicação, tais como linguagem verbal e não verbal,
implementado uma atitude empática e reconhecendo suas emoções e as da pessoa que buscou
ajuda médica durante o atendimento, conseguindo estabelecer que tipo de médico aquela pessoa
necessita, e ter consciência do seu self.

■■ REFERÊNCIAS
1. Stewart M. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 3rd ed. Abingdon: United King-
don: Redcliffe Medical; 2014.

2. Feldman MD. Behavioral medicine: a guide for clinical practice. 4th ed. New York: McGrawHill; 2014.

3. Chin JJ. Doctor-patient relationship: from medical paternalism to enhanced autonomy. Singapore Med J.
2002 Mar;43(3):152-5.

4. Merhy EE. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as
reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface. 2000;(6):109-16.

5. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade. Porto Alegre: Artmed; 2012.

6. Lopes JMC. A pessoa como centro do cuidado: a abordagem centrada na pessoa no processo de produção
do cuidado médico em Serviço de Atenção Primária à Saúde [dissertação]. Porto Alegre: UFRGS; 2005.
Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/5873/000521470.pdf?sequence=1.

7. Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982 Mar;306(11):639-45

8. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C, et al. Observational study of effect of patient centred-
ness and positive approach on outcomes of general practice consultations. BMJ. 2001 Oct;323(7318):908-1

9. Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME. Measuring Patients’ Perceptions of Patient-Cen-
tered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine. Ann Fam Med. 2011 Mar-Apr;9(2):155-64.

10. Lopes JMC, Ribeiro JAR. A pessoa como centro do cuidado na prática do médico de família. Rev Bras
Med Fam Comunidade. 2015 Jan-Mar;10(34):1-13.

11. McWhinney IR. Beyond diagnosis: an approach to the integration of behavioral science and clinical medi-
cine. N Engl J Med. 1972 Aug;287(8):384-7.

12. Porter R. The Cambridge illustrated history of medicine. New York: Cambridge University Press; 2000.

13. Robinson GC. The patient as a person: a study of the social aspects of illness. 3rd ed. New York: Oxford
University Press; 1946.

14. Lown B. A arte perdida de curar. São Paulo: Fundação Petrópolis; 1997.

15. Jenkins L, Britten N, Barber N, Bradley CP, Stevenson FA. Consultations do not have to be longer. BMJ.
2002 Aug;325(7360):388.

16. Cassel EJ.The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982 Mar;306(11):639-45.

17. Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P. 10 minutos para a família: intervenções sistêmicas em atenção
primaria a saúde. Porto Alegre: Artmed; 2012.

Método de abordagem.indd 44 07/08/2015 11:47:50


45

| PROMEF | Ciclo 10 | Volume 2 |


18. Quill TE, Brody H. Physician recommendations and patient autonomy: finding a balance between physi-
cian power and patient choice. Ann Intern Med. 1996 Nov 1;125(9):763-9.

19. Galeano E. O livro dos abraços. Porto Alegre: L± 2003.

20. Rutter M. Resilience: some conceptual considerations. J Adolesc Health. 1993 Dec;14(8):626-31, 690-6.

■■ LEITURAS RECOMENDADAS
Anastasiou LG, Alves LP. Processos de ensinagem na universidade: pressupostos para as estratégias de
trabalho em aula. Joinville: Univille; 2003.

Boff L. Saber cuidar, ética do humano: compaixão pela terra. 9. ed. Petrópolis: Vozes; 2003.

Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra; 1996.

Helman CG. Cultura, saúde e doença. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.

McWhinney IR. Beyond diagnosis: an approach to the integration of behavioral science and clinical medicine.
N Engl J Med. 1972 Aug;287(8):384-7.

Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C, et al. Observational study of effect of pa-
tient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations. BMJ. 2001
Oct;323(7318):908-11.

Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997.

Como citar este documento

Lopes JMC. Método de abordagem centrado na pessoa. In: Sociedade Brasileira de


Medicina de Família e Comunidade; Augusto DK, Umpierre RN, organizadores. PROMEF
Programa de Atualização em Medicina da Família e Comunidade: Ciclo 10. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2015. p.9-45. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

Método de abordagem.indd 45 07/08/2015 11:47:50


Método de abordagem.indd 46 07/08/2015 11:47:50