Lección 27: TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

Existen 4 grupos de problemas distintos que pueden requerir atención médica:

 Disfunción sexual: cualquier alteración o falta de satisfacción en la actividad sexual.
 Anormalidades de la preferencia sexual: intereses y actividades sexuales raras que se prefieren a la relación
heterosexual.
 Trastornos de la identidad sexual: el paciente siente una disfunción entre su sexo biológico y su sexualidad.
 Problemas psicológicos de los homosexuales.

CONDUCTA SEXUAL EN LA POBLACIÓN

Edad de la primera relación sexual

La edad es cada vez menor, lo cual se debe probablemente a la combinación: · tendencia a la madurez sexual más precoz
· actitud social hacia la sexualidad, cada vez más
permisiva
Aproximadamente un 20% mujeres y 30% hombres tienen alguna relación sexual antes de los 16 años, lo cual se suele asociar
con menor nivel de educación, clase social baja y ausencia de afiliación religiosa.

Frecuencia de la actividad sexual

Tabla página 294 (no merece mucho la pena)
La felación es la estimulación oral de los genitales masculinos y cunnilingus es la estimulación oral de los genitales femeninos.
El sexo oral es más frecuente en los grupos más jóvenes.

Orientación homosexual
El 96% de los hombres y 97% de las mujeres tienen experiencias u gustos (mayoritariamente o exclusivamente) heterosexuales
(orientación sexual en la que los pensamientos y sentimientos eróticos están dirigidos hacia una persona del otro sexo).
El 1% de los hombres y el 0,25% de las mujeres tienen experiencias y gustos homosexuales.
Sin embargo, el 6% de los hombres y el 3% de las mujeres refieren haber tenido alguna relación homosexual (más frecuente en
individuos en colegios de mismo sexosólo en los hombres, en internados y en los que pertenecen a clase social más favorecida).
Existe cierta evidencia de que una minoría de hombres homosexuales refieren haber tenido más parejas que hombres heteros.

DISFUNCIÓN SEXUAL

Frecuencia relativa de problemas sexuales en una consulta de disfunción sexual: · mujeres: - deseo sexual hipoactivo50%
- disfunción orgásmica20%
- vaginismo20%
- dispareunia5%
· hombres: - disfunción eréctil60%
- eyaculación precoz15%
- eyaculación retardada5%
- deseo sexual hipoactivo5%
Evaluación de las disfunciones sexuales

 A menudo muchos de los pacientes que tienen problemas sexuales refieren otros síntomas, porque les avergüenza revelar
explícitamente su problema (p.e.: ansiedad, depresión, insomnio o síntomas ginecológicos)es importante hacer unas
breves preguntas de rutina acerca del funcionamiento sexual a todos aquellos pacientes que refieran síntomas físicos o
psicológicos inespecíficos.
 Se ha de explicar que es necesario hacer preguntas sobre detalles íntimos de la vida sexual y luego preguntarlos con
empatía.
 Siempre que sea posible entrevistar a los dos miembros de la pareja, primero por separado y luego juntos.
 Hay que definir el problema: · sus características
· reciente o antiguo
· si sucede sólo con la pareja actual
 Valorar el deseo sexual en ambos miembros de la pareja
 Valorar la motivación para el tratamiento (quién tomo la iniciativa)
 Preguntar por la relación conyugal: aquellas parejas que carecen de una relación de cariño mutuo no suelen disfrutar de
una relación sexual plenamente satisfactoria. Muchas parejas dicen que sus problemas conyugales son la consecuencia de
sus problemas sexuales, pero la relación causal es justo al contrario.
 Preguntar por las relaciones sociales en general, especialmente los que se refieren a la timidez y la inhibición sexual.
 Al evaluar el desrrollo sexual y las experiencias sexuales hay que prestar especial atención a ciertas experiencias como el
abuso infantil, incestos y delitos sexuales que pueden ser fuente de ansiedad y malestar hacia el sexo muy duraderos.
  Historia médica: prestar especial atención a: · trastornos psiquiátricos actuales y pasados (especialmetne depresión)
· enfermedades físicas crónicas y sus tratamientos
· embarazos, partos y abortos
· consumo de alcohol y fármacos (como ISRS)
 Exploración física: es muy importante, puesto que las enfermedades físicas a menudo causan problemas sexuales
1. ¿Existen datos que indiquen la existencia de un tratstorno adrenal o de diabetes mellitus?
· distribución del vello; ginecomastia
· pulsos periféricos, presión arterial
· fondo de ojo (retinopatía)
· reflejos, especialmente el aquíleo
· sensibilidad periférica
2. ¿Hay alguna anomalía en los genitales?
· pene: anomalías congénitas, pulsos, prepucio, consistencia, placas, infección, secreción uretral
· testículos: tamaña, simetría, consistencia, sensibilidad
 Pruebas complementarias, dependiendo de los resultados de la historia y la exploración.

TRASTORNOS SEXUALES ESPECÍFICOS

Deseo sexual hipoactivo

Es más frecuente en mujeres.
 Deseo sexual hipoactivo primario: · el deseo sexual ha sido hipoactivo siempre
· causas: - puede ser el extremo de la diversidad biológica
-puede deberse al miedo, cuyo origen está en experiencias sexuales
desagradables (como abuso sexual) ocurridas en la infancia.
 Deseo sexual hipoactivo secundario: · el deseo sexual fue normal y después disminuyó.
· causas: - problemas generales en la relación de pareja
- trastornos físicos: · hipogonadismo
· angina o infarto precio
· epilepsia
· insuficiencia renal y diálisis
· hipotiroidismo
· mastectomía
· ooferectomía
· colostomía
· ileostomía
- fármacos: hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos
 Tratamiento: etiológico cuando se identifica la causa
· relación de pareja puee mejorar con terapia conyugal
· trastorno depresivo deben recibir el tratamiento habitual
· miedo o culpa causados por experiencias desagradables vividas en la infanciapsicoterapia
 no se puede incrementar el deseo sxual administrando hormonas

Disfunción eréctil masculina

Es la imposibilidad de conseguir una erección o de mantenerla el tiempo necesario para un coito satisfactorio
 Disfunción eréctil primaria: rara, generalmente de origen físico (p.e.: lesión neurológicao anormalidades de los cuerpos
cavernosos incapaces de retener la sangre)
 Disfunció eréctil secundaria a: · ansiedad hacia el desempeño de la sexualidad
· abuso de alcohol
· efectos secundarios de algunos fármacos: - antihipertensivos
- betabloqueantes
- diuréticos
- cimetidina
- antidepresivos tricíclicos
- IMAO
- antipsicóticos
· enfermedades físicas: - DM
- arterioesclerosis
- hiperprolactinemia
- neuropatía autonómica pélvica y cirugía rectal
· disminución de la función sexual relacionada con la edad
  La evaluación de una disfunción sexual debe identificar si es invariable (lo que sugiere una causa física o por fármacos) o
se presentatan sólo en determinadas circunstancias (sugiere causa psicológica). También preguntar por la existencia de
erecciones al despertarse y durante la amsturbaciónsi existenimprobable causa físisca.
 Tratameinto: combinar: · taratamiento psicológico: - técnicas de terapia sexual
-manejo de la ansiedad
· tratamiento de la causa física o retirada del fármaco se es posible
· tratamientos físicos: - inyecciones intracavernosas de relajantes de músculo liso (p.e.:PG E1,
papaverina)
- instrumentos de vacío
- inserción de prótesis semirígida mediante cirugía
· nuevo avance: fármaco llamado sildenafilo (ptente inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V)

Trastornos que cursan con molestias o dolor

El dolor en la relación sexual se da fundamentalmente en las mujeres.

Vaginismo
Es un espasmo doloroso de los músculos vaginales durante la relación sexual.
 Causas: · aversión a la relación sexual
· resultado de cicatrices dolorosas tras episiotomías y otros procedimientos
 Empeora: cuando el compañero sexual es inexperto o no tmoa en consideración a la mujer.
 Comienza por lo general cuando el hombre intenta la penetración, pero en los casos graves cuando la mujer intenta
introducir su propio dedo en la vaginacoito imposible en los casos graves
 Tratamiento: · explicar a la paciente lo que es y que se puede vencer con ejercicios de relajación
· se emplea una estrategia conductista gradual: - primero se emplean dibujosconocimiento de su anatomía
- una vez familiarizada y cómodaintroducir un dedo en
vagina y cuando no sea ningún problema introducir dos.
en muchas mujeres con esto se resuelve el problema
- en aquellas que tengan problemas de pasar de esto a la
penetración se puedn emplear dilatadores cada vez más
anchos
 El vaginismo debe ser separado de pérdida de lubrificación vaginal, que normalmente se debe a la ausencia de deseo
sexual, pero también puede deberse a efectos secundarios de distintos fármacos y trastornos físicos (p.e.: DM) (es más
frecuente en la menopausia). El tratamiento consiste en eliminar la causa y en emplear lubrificantes artificiales.

Dispareunia
Significa dolor durante el coito.
 Tras la penetración vaginal parcial: por: ·  secreción vaginal, que actua como lubrificante (ya sea por aversión al sexo o
Por preliminares insuficientes)
· cicatrices dolorosas
 Tras la penetración vaginal profunda: puede deberse a patología pélvica como endometriosis, EIP, quistes ováricos y
tumores. También puede ser debido a una menor lubrificación en los últimos estadios de un coito prolongado.
 Tratamiento: depende de la causa
· cuando es el resultado de factores psicológicos que alteran el deseo sexual se pueden emplear técnicas de
terapia sexual
· hay que derivar al paciente a un ginecólogo se las medidas habituales resultan ineficaces
 Dispareunia masculina: los pocos casos suponen eyaculación dolorosa, un trastorno raro causado habitualmente por
uretritis y prostatitis, auqneu no siempre se detecta la causa.

Disfunción orgásmica
En hombres consiste en la eyaculación precoz y eyaculación retardada y en la mujer en la anorgasmia.

Eyaculación precoz
Es la eyaculación habitual antes de la penetración o poco después, de tal manera que la mujer no consigue satisfacción sexual.
Es frecuente en lso hombres jóvenes durante sus primeras relaciones sexuales y generalmente mejora a medida que van
adquiriendo más experiencia
Para ayudar a que mejore está la técnica de parada-vuelta a empezar (parar cuando el hombre esté muy excitado)

Eyaculación retardada
Causas: · inhibición psicológica general en las relaciones con mujeresintentar la psicoterapia, aunque no clara su eficacia
· debida a fármacos (especialmente IMAO y antipsicóticos)conveniente reducir las dosis si es posible
Anorgasmia femenina
Durante el coito es frecuente, aunque la mayoría de las mujeres pueden llegar al orgasmo mediante estimulación del clítoris.
A la hora de solicitar tratamiento, depende de lo que la pareja considere anormal.
 Causas: · incapacidad de su pareja para excitarla o mostrarle afecto. Esta es la causa más probable si la mujer consigue
llegar al orgasmo masturbándose.
· otras: cansancio, trastorno depresivo, enfermedades físicas y efectos secundarios de los fármacos.
 Tratamiento: · primero se aborda cualquier causa remediable
·si no se encuentra la causa se ayuda a la mujer a exponer sus necesidades sexuales a su pareja, y a ésta se le
anima a responder (empleando terapia sexual si es necesario)
· si la relación conyugal es mala, se puede acudir a terapia conyugal.

Disfunción sexual en los discapacitados físicos

 Causas: · efectos directos de la discapacidad (p.e.: en las lesiones de la médula espinal pueden estar alteradas las fibras
nerviosas que inervan los genitales).
· efectos generales como dolor y cansancio
· miedo de que las relacioens sexuales puedan tener efectos adversos sobre su discapacidad
· falta de información sobre las actividades sexuales que pueden realizar
 Tratamiento: adaptar los métodos de tratamiento ya descritos

Tratamiento psicológico de las disfunciones sexuales

Este tipo de tratamiento atiende conjuntamente a los dos miembros de la pareja siempre que sea posible. Tiene 3 fases:
1. Mejorar la comunicación: objetivos: · ayudar a la pareja a que hable más libremente de sus problemas
· que cada miembro de la pareja comprenda cada vez mejor los deseos y
sentimientos del otro
·  favorecer que la pareja mantenga una relación general más afectuosa
2. Educación: · se centra en los aspectos relevantes de la respuesta sexual masculina y femenina (p.e.: la mujer necesita más
tiempo para excitarse y la importancia de los preliminares para conseguir una buena lubrificación).
· esta fase es a menudo la más importante en el tratamiento de la disfunción sexual
3. Actividades graduales: · comienza negociando con la pareja la prohibición (acordada por los dos) de mantener relaciones
sexuales completasen vez del coito se anima a la pareja a explorar el placer que pueden darse
medianet el contacto físico afectuoso (pueden acariciarse en cualquier sitio menos en los genitales)
· cuando lo consiguen hacer relajadamente, de forma que resulte placentero para los doscontacto
genital sin penetración
· si bienreanudar las relaciones sexuales
Las hormonas no tienen ningún papel en el tratamiento de las disfunciones sexuales, excepto cuando existe un trastorno
hormonal primario
Los resultados muestran que un tercio se curan y otro tercio obtiene una mejoría duradera.
Por logeneral los casos de deseo sexual hipoactivo tienen un pronóstico desfavorable.

TRASTORNO D LA PREFERENCIA SEXUAL (PARAFILIAS)

Se puede calificar una determinada preferencia sexual de anormal tomando como base tres criterios:
1. La mayoría de los individuos de una sociedad la considaran anormal
2. La preferencia sexual puede causar daños a otros (p.e.: prácticas sexuales sádicas)
3. La person que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias (p.e.: por el conflicot entre la preferencia y las
normas morales.
Los médicos pueden erse implicados en estos trastornos en tres circunstancias diferentes:
1. Un individuo con este trastorno puede solicitar ayuda
2. La pareja del individuo puede acudir al médico
3. Se solicita la opinión del médico cuando un sujeto ha cometido delitos (p.e.: exhibicionismo y actos sexuales
con niños)
La etiología de estos trastornos es desconocida

Trastornos de la preferencia del objeto sexual

Fetichismo
Un objeto inanimado constituye la única (o preferida) forma de llegar a la excitación sexual (p.e.: látex, ropa interior femenina)
A menudo el olor y la textura de los ogjetos es tan importante como su apariencia.
La mayoría son hombres y heterosexuales.

Transvestismo fetichista
La única forma (o la preferida) de llegar a la excitación sexual es ponerse ropa del otro sexo (casi forma especial de
fetichismo)
 Casi todo son hombres.
Sólo unos pocos van completamente vestidos de mujer y en estos hay que hacer el diagnóstco diferencial con el
transexualismola diferencia fundamenteal es que a estos útimos no les excita sexualmente ponerse ropa de mujer

Paidofilia
La única forma (o la preferida) de llegar a la excitación sexual es mediante actividades sexuales repetidas (o fantasías de esa
actividad) con niños prepuberales.
La mayoría son hombres y el contacto sexual puede implicar caricias, masturbación y coito completo con el consiguiente daño
al niño (el contacto puede ser con niños del mismo sexo o del contrario)

Trastornos de la preferencia del acto sexual

Supone variaciones en la conducta seguida para obtener excitación sexual.

Exhibicionismo
La excitación sexual se consigue enseñando de repente los genitales a un extraño que no está perparado para ello.
Casi todos los exhibicionistas son hombreshabitualmente buscan sorprender o disgustar a una mujer.
El acto generalmente sigue a un periodo de tensión creciente, que se alivia al realizarlo.
En su mayor parte pertenecen a uno de estos dos grupos: · hombres con un carácter inhibido que por lo general enseñan su
pene flácido y después se sienten muy culpables
· hombres con rasgos de personalidad agresivos que enseñn su pene
erecto mientras se masturban y después apenas se sienten culpables
Si el exhibicionismo empieza en la edd media o avanzada de la vida hay que considerar los diagnósticos de trastorno mental
orgánico, depresión y alcoholismo, ya que estos trastornos pueden liberar este patrón de conducta.

Voyeurismo
Significa que el medio preferido o único de excitarse sexualmetne es la contemplación de la actividad sexual de otros
La mayoría son hombres heterosexuales inhibidos.

Sadomasoquismo sexual
Es la preferencia sexual que implica humillación o daño a otros.
Masoquismoprefiere recibir este tipo de estimulación
Sadismoprefiere administrarlo él mismo
Los actos pueden ser puramente simbólicos y no hacer prácticamente daño, pero a veces producen heridas graves o mortales.
Es freecuente encontrar formas leves de conducta sadomasoquista y se les considera dentro de la actividad sexual normal.

Tratamiento de los trastornos de preferencia sexual

Evaluación
1. Identificar el problema y su evolución
2. Descartar trastornos mentales asociados (especialmente trastorno depresivo, alcoholismo, demencia y manía). Buscar esto
es especialmente importante cuando la conducta sexual anormal aparece por primera vez en la edad media de la vida o
más tarde
3. Evaluar el funcionamiento sexual normal
4. Considerar qué papel cumple la conducta sexual anormal en la vida del paciente, puesto que además de para conseguir la
excitación sexual este tipo de conductas pueden significar un método para afrontar la soledad, depresión o
ansiedadayudar al paciente a descubrir métodos de afrontamiento más adaptativos.
5. Valorar la motivación para el tratmiento.
Tratamiento
 Tratar las disfunciones sexuales
 Animar al paciente a que emplee la distracción para controlar las fantasías de la conducta sexual anormal mientras se
masturba, puesto que esas fantasías pueden reforzar y mantener el trastorno sexual
 Asesoramiento para: · aquellos sujetos que tienen problemas para entablar relación con miembros del sexo opuesto
· ayudar al paciente con los problemas que pueden surgir al abandonar la conducta sexual
anormales necesario que desarrolle otros intereses
· si la conducta era para afrontar la ansiedad o depresiónayudar a que desarrolle métodos de
afrontamiento más adaptativos
 Anti-andrógenos y estrógenos para  el deseo sexualno están claramente establecidos los beneficios de estos fármacos.
 Algunos incumplen la ley y ciertas sanciones como sentencias suspendidas o libertad condicional a veces ayudan al sujeto
a controlar su conducta

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL:TRANSEXUALISMO

 El sujeto está convencido de pertenecer al sexo contrario del que indican sus genitales externos y quiere vivir como un
miembro del sexo contrario.
La mayoría son hombres; la mayoría de mujeres que se visten como hombers y actuan como estos son homosexuales, no trans
En los verdaderos transexuales la convicción de que son mujeres está presente antes de la pubertad.
 Actitud del transexual: · practican el estilo femenino de hablar, gestos y andar
· eliminan el vello corporal
· intentan  el tamaño de sus senos con estrógenos o mediante cirugía
· incluso llegan a la cirugía para eliminar los genitales externos y construir una vagina artificial.
Las peticiones de este tipo de cirugía suelen ser muy decididas y persistentes
 Tratamiento: · lo lógico sería una psicoterapia, sin embargo ninguna formade psicoterapia ha demostrado ser eficaz
· reasignación de géneroresultados son buenos, pero la decisión sobre este tratamiento ha de ser lo más
individualizada posible, tomada conjuntamente por un psiquiatra y un cirujanoexpertos en el tema, además
del médico de cabecera.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS DE LOS HOMOSEXUALES

La homosexualidad no es un trastorno psiquiátrico, pero los homosexuales padecen problemas sexuales y emocionales.

Cómo ayudar a los homosexuales

Los hombres homosexuales acuden al médico por cuatro tipo de problemas:
1. Un hombre joven con escasa experiencia sexual que tiene pensamientos y sentimientos homosexuales puede pedir
consejo sobre si es homosexualpreguntar si tiene sentimientos y pensamientos heterosexuales y ver si ha decididosus
preferencias.
2. Aquellos que se han dado cuenta que son predominantemente homosexual y solicitan asesoramiento sobre las
consecuencias que tendrán en su vidaayudarles a que lo descubran ellos mismos; también se les puede poner en
contacto con grupos homosexuales de auto-ayuda.
3. Homosexuales establecidos que se deprimen o están ansiosos por la dificultad en sus relaciones
sexualesasesoramiento
4. Preocupación por la infección VIH/SIDA.requieren pruebas y tratamiento aducuado
Las mujeres homosexuales solicitan atención médica con menos frecuencia y es generalmente por problemas en su relación de
pareja, a menudo depresión o celos.